bệnh án nhi viêm tai giữa cấp

BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhi: LÃ TRÂM xxx 2. Giới tính: Nữ 3. Ngày sinh: 04042018. Tuổi: 1 tháng 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Trẻ em 6. Địa chỉ: xxx Thanh Trì, Hà Nội. 7. Nơi ở: nhà riêng 8. Họ và tên bố: Lã Hữu xxx. Tuổi: 30 Nghề nghiệp: nhân viên công chức 9. Họ và tên mẹ: Trần Thị xxx. Tuổi: 26 Nghề nghiệp: giáo viên 10. Họ tên địa chỉ người cần báo tin: mẹ Trần Thị xxx. SĐT : xxx. 11. Ngày vào viện: 8 giờ 30 phút, ngày 01052018 12. Ngày làm bệnh án: 04052018. II. CHUYÊN MÔN 1.Lý do vào viện: Sốt 2. Bệnh sử Cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện sốt từng cơn, nhiệt độ cao nhất 38,5◦C, sốt nóng, không co giật, trong cơn uống thuốc hạ sốt paracetamol 150mg có đỡ, sau khoảng 8h lại lên cơn sốt. Trẻ không ho, không khò khè, lọc xọc đờm, không chảy nước mũi. Thỉnh thoảng trẻ trớ sau bú mẹ, trớ ra sữa. Trẻ bú kém kém, quấy khóc nhiều. Trẻ tiểu tiện vàng trong, không mùi lạ, đại tiên phân vàng. Ở nhà chưa điều trị kháng sinh gì, trẻ quấy khóc ngày càng nhiều, không đỡ sốt => vào viện trong tình trạng: Trẻ tỉnh, quấy khóc, sốt 38,3◦C. Da, niêm mạc hồng. Không ho, không chảy nước mũi. SpO2 96% Thóp phẳng Tim đều tần số 140lp Phổi không rales, nhịp thở 43lp Bụng mềm, không chướng. Phản xạ sơ sinh (+) Sau khi vào viện, ngày đầu trẻ còn sốt 38,8◦C, chảy dịch mủ từ trong tai (T), mũ vàng, đặc không hôi số lượng ít. Ngày thứ 2 điều trị đã không còn sốt. Hiện tại (45): Trẻ tỉnh Không sốt, nhiệt độ 37◦C Bú tốt hơn Không quấy khóc. Tai (T) chảy ít dịch mủ vàng, đặc, không hôi. Tai (P) khô, không chảy dịch. 3. Tiền sử A. Bản thân a. Sản khoa Trẻ là con thứ hai, đẻ mổ vì thiểu ối, đẻ non (36 tuần), không suy thai, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3600 gram. Trong quá trình mang thai, mẹ không mắc bệnh gì b. Dinh dưỡng Hiện tại trẻ bú mẹ hoàn toàn Trong đợt bệnh này trẻ ăn uống kém. c. Phát triển Tâm thần: trẻ biết nhìn theo vật di động trước mắt, khóc khi đói, khi đại tiểu tiện ướt bỉm. Vận động : phản xạ sơ sinh tốt d. Tiêm phòng Trẻ được tiêm phòng: BCG, viêm gan B e. Bệnh tật Không tiền sử dị ứng. Không dị tật bẩm sinh, chưa mặc bệnh lý liên quan. B. Gia đình và xung quanh Chưa phát hiện bất thường. 4. Khám 1. Khám tổng quát a. Toàn thân Trẻ tỉnh, không quấy. SpO2: 98% Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 135lp Nhịp thở 40lp Nhiệt độ 37◦C Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 4 kg, chiều cao 53 cm. Kích thước vòng đầu 33 cm. vòng ngực 32 cm. b. Da, cơ, xương Da và phần phụ của da: + Da niêm mạc hồng. + Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt phỏng. + Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng khoảng 8mm. + Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy. Cơ + Cơ đều, cân đối 2 bên, trương lực cơ bình thường + Vòng cánh tay 11 cm, Vòng đùi 14 cm Xương + Xương đầu: cân đối, thóp trước phẳng kích thước 2,52,8cm. + Xương lồng ngực: cân đối, không biến dạng. + Xương sườn, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường, không giãn, không hẹp. + Xương cột sống: không gù vẹo. + Xương chi: không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay. c. Tai mũi họng Tai (T) ướt, chảy dịch mủ vàng, đặc, không hôi, số lượng ít, ống tai không sưng nề. Tai (P) khô, không chảy dịch. Mũi: không chảy dịch Họng: hạn chế thăm khám do trẻ nhỏ => Nội soi tai mũi họng d. Tim mạch. Nhìn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 2 cm. Sờ: Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường. Nghe: Nhịp tim đều, tần số 135 lần phút. T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại biên bắt rõ. e. Hô hấp Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở 40 lần phút, không rút lõm lồng ngực, không có cơn ngừng thở, khoang liên sườn không giãn. Sờ: rung thanh đều 2 bên. Gõ: gõ trong. Nghe phổi rì rào phế nang rõ, không rales f. Tiêu hóa. Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc. Gan, lách không to. Nhu động ruột bình thường. g. Thận – tiết niệu Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ. Chạm thận (), bập bềnh thận (). Không có cầu bàng quang. Ấn các điểm niệu quản không đau. Bộ phận sinh dục ngoài bình thường. h. Thần kinh Trẻ tỉnh, không quấy khóc, không kích thích vật vã. Thóp trước không phồng Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Hội chứng màng não (). Phản xạ sơ sinh tốt i.Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nữ ,1 tháng tuổi, tiền sử mổ đẻ non 36 tuần do thiểu ối, không suy thai, vào viện vì sốt , bệnh diễn biến 6 ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện triệu chứng sau: Trẻ tỉnh, không quấy khóc, ăn kém, cân nặng 4 kg. Không có hội chứng nhiễm trùng không rõ Không có hội chứng thiếu máu Không có hội chứng vàng da Không có hội chứng màng não Phản xạ sơ sinh tốt Tai (T) ướt, chảy dịch mủ vàng, đặc, không hôi, số lượng ít, ống tai không sưng nề. Tai (P) khô, không chảy dịch. Mũi: không chảy dịch Họng: hạn chế thăm khám do trẻ nhỏ 6. Chẩn đoán sơ bộ Theo dõi viêm tai giữa cấp 7. Chẩn đoán phân biệt Bệnh lý viêm đường hô hấp, đường tiêu hóa, viêm nãomàng não, bệnh tự miễn gây sốt. 8. Chỉ định cận lâm sàng Công thức máu, sinh hóa máu glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, Ca, điện giải đồ, xét nghiệm vi sinh: lấy dịch mủ tai tìm vi khuẩn, Nội soi tai mũi họng, định lượng CRP, chụp Xquang ngực thẳng. 9. Kết quả đã có 1. Huyết học: HC: 3 TL; HGB: 100 gL; HCT: 0,283; BC: 9,09 GL; LYM 56% NEUT: 38% TC: 564 GL 2. Sinh hóa: CRP: 0,334 mgdL Các chỉ số glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, Ca, điện giải đồ trong giới hạn bình thường. 3. X Quang: Bóng tim không to, 2 phổi sáng đều, không có nốt mờ rải rác. 4, Nội soi tai mũi họng: Tai (T): màng nhĩ phồng, vỡ mủ Tai (p): màng nhĩ bình thường Mũi: Cuốn mũi nề, khe và sàn mũi sạch Vòm tổ chức VA đọng dịch Họng: Niêm mạc họng nề dịch 10. Chẩn đoán xác định: Viêm tai giữa cấp (T) vỡ mủ 11. Điều trị Chống bội nhiễm bằng kháng sinh Vệ sinh cơ thể đặc biệt tai mũi họng Điều trị các rối loạn khác: cung cấp dinh dưỡng, nếu trẻ sốt lại cần bổ sung nước,điện giải. 12. Tiên lượng. Dè dặt: trẻ nhỏ, đẻ non.

BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhi: LÃ TRÂM xxx Giới tính: Nữ Ngày sinh: 04/04/2018 Tuổi: tháng Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Trẻ em Địa chỉ: xxx Thanh Trì, Hà Nội Nơi ở: nhà riêng Họ tên bố: Lã Hữu xxx Tuổi: 30 Nghề nghiệp: nhân viên công chức Họ tên mẹ: Trần Thị xxx Tuổi: 26 Nghề nghiệp: giáo viên 10 Họ tên địa người cần báo tin: mẹ Trần Thị xxx SĐT : xxx 11 Ngày vào viện: 30 phút, ngày 01/05/2018 12 Ngày làm bệnh án: 04/05/2018 II CHUYÊN MÔN 1.Lý vào viện: Sốt Bệnh sử Cách vào viện ngày, trẻ xuất sốt cơn, nhiệt độ cao 38,5◦C, sốt nóng, không co giật, uống thuốc hạ sốt paracetamol 150mg có đỡ, sau khoảng 8h lại lên sốt Trẻ khơng ho, khơng khò khè, lọc xọc đờm, khơng chảy nước mũi Thỉnh thoảng trẻ trớ sau bú mẹ, trớ sữa Trẻ bú kém, quấy khóc nhiều Trẻ tiểu tiện vàng trong, không mùi lạ, đại tiên phân vàng Ở nhà chưa điều trị kháng sinh gì, trẻ quấy khóc ngày nhiều, khơng đỡ sốt => vào viện tình trạng: - Trẻ tỉnh, quấy khóc, sốt 38,3◦C - Da, niêm mạc hồng - Không ho, khơng chảy nước mũi - SpO2 96% - Thóp phẳng - Tim tần số 140l/p - Phổi không rales, nhịp thở 43l/p - Bụng mềm, không chướng - Phản xạ sơ sinh (+) Sau vào viện, ngày đầu trẻ sốt 38,8◦C, chảy dịch mủ từ tai (T), mũ vàng, đặc khơng số lượng Ngày thứ điều trị khơng sốt Hiện (4/5): - Trẻ tỉnh - Không sốt, nhiệt độ 37◦C - Bú tốt - Khơng quấy khóc - Tai (T) chảy dịch mủ vàng, đặc, khơng Tai (P) khô, không chảy dịch Tiền sử A Bản thân a Sản khoa - Trẻ thứ hai, đẻ mổ thiểu ối, đẻ non (36 tuần), khơng suy thai, đẻ khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3600 gram Trong q trình mang thai, mẹ khơng mắc bệnh b Dinh dưỡng - Hiện trẻ bú mẹ hoàn toàn - Trong đợt bệnh trẻ ăn uống c Phát triển - Tâm thần: trẻ biết nhìn theo vật di động trước mắt, khóc đói, đại tiểu tiện ướt bỉm - Vận động : phản xạ sơ sinh tốt d Tiêm phòng - Trẻ tiêm phòng: BCG, viêm gan B e Bệnh tật - Không tiền sử dị ứng - Không dị tật bẩm sinh, chưa mặc bệnh lý liên quan B Gia đình xung quanh Chưa phát bất thường Khám Khám tổng quát a Toàn thân - Trẻ tỉnh, không quấy - SpO2: 98% - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 135l/p Nhịp thở 40l/p Nhiệt độ 37◦C - Thể trạng: Trung bình Cân nặng kg, chiều cao 53 cm - Kích thước vòng đầu 33 cm vòng ngực 32 cm b Da, cơ, xương - Da phần phụ da: + Da niêm mạc hồng + Không xuất huyết da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt + Không phù, véo da bụng nhanh, bề dày mỡ da bụng khoảng 8mm + Lơng bình thường, khơng rụng tóc, móng khơng khía, không dễ gãy - Cơ + Cơ đều, cân đối bên, trương lực bình thường + Vòng cánh tay 11 cm, Vòng đùi 14 cm - Xương + Xương đầu: cân đối, thóp trước phẳng kích thước 2,5*2,8cm + Xương lồng ngực: cân đối, không biến dạng + Xương sườn, khoang liên sườn: khơng có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường, khơng giãn, khơng hẹp + Xương cột sống: không gù vẹo + Xương chi: không biến dạng, khơng dị tật, khơng có vòng cổ tay c Tai mũi họng - Tai (T) ướt, chảy dịch mủ vàng, đặc, khơng hơi, số lượng ít, ống tai không sưng nề Tai (P) khô, không chảy dịch - Mũi: không chảy dịch - Họng: hạn chế thăm khám trẻ nhỏ => Nội soi tai mũi họng d Tim mạch - Nhìn: Mỏm tim đập khoang liên sườn IV ngồi đường đòn trái cm - Sờ: Khơng có rung miu, khơng thấy ổ đập bất thường - Nghe: Nhịp tim đều, tần số 135 lần/ phút T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại biên bắt rõ e Hô hấp - Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở 40 lần/ phút, khơng rút lõm lồng ngực, khơng có ngừng thở, khoang liên sườn không giãn - Sờ: rung bên - Gõ: gõ - Nghe phổi rì rào phế nang rõ, khơng rales f Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng, khơng có quai ruột nổi, khơng có dấu hiệu rắn bò - Khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc - Gan, lách khơng to - Nhu động ruột bình thường g Thận – tiết niệu - Vùng hơng lưng khơng sưng, nóng, đỏ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Khơng có cầu bàng quang - Ấn điểm niệu quản khơng đau - Bộ phận sinh dục ngồi bình thường h Thần kinh - Trẻ tỉnh, khơng quấy khóc, khơng kích thích vật vã - Thóp trước khơng phồng - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú - Hội chứng màng não (-) - Phản xạ sơ sinh tốt i.Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nữ ,1 tháng tuổi, tiền sử mổ đẻ non 36 tuần thiểu ối, khơng suy thai, vào viện sốt , bệnh diễn biến ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh tham khảo hồ sơ bệnh án phát triệu chứng sau: - Trẻ tỉnh, khơng quấy khóc, ăn kém, cân nặng kg - Khơng có hội chứng nhiễm trùng khơng rõ - Khơng có hội chứng thiếu máu - Khơng có hội chứng vàng da - Khơng có hội chứng màng não - Phản xạ sơ sinh tốt - Tai (T) ướt, chảy dịch mủ vàng, đặc, không hơi, số lượng ít, ống tai khơng sưng nề Tai (P) khô, không chảy dịch - Mũi: không chảy dịch - Họng: hạn chế thăm khám trẻ nhỏ Chẩn đoán sơ Theo dõi viêm tai cấp Chẩn đốn phân biệt Bệnh lý viêm đường hơ hấp, đường tiêu hóa, viêm não-màng não, bệnh tự miễn gây sốt Chỉ định cận lâm sàng Công thức máu, sinh hóa máu glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, Ca, điện giải đồ, xét nghiệm vi sinh: lấy dịch mủ tai tìm vi khuẩn, Nội soi tai mũi họng, định lượng CRP, chụp Xquang ngực thẳng Kết có Huyết học: - HC: T/L; - BC: 9,09 G/L; - TC: 564 G/L HGB: 100 g/L; LYM 56% HCT: 0,283; NEUT: 38% Sinh hóa: - CRP: 0,334 mg/dL - Các số glucose, ure, creatinin, GOT, GPT, Ca, điện giải đồ giới hạn bình thường 3 X Quang: Bóng tim khơng to, phổi sáng đều, khơng có nốt mờ rải rác 4, Nội soi tai mũi họng: - Tai (T): màng nhĩ phồng, vỡ mủ - Tai (p): màng nhĩ bình thường - Mũi: Cuốn mũi nề, khe sàn mũi - Vòm tổ chức VA đọng dịch - Họng: Niêm mạc họng nề dịch 10 Chẩn đoán xác định: Viêm tai cấp (T) vỡ mủ 11 Điều trị - Chống bội nhiễm kháng sinh - Vệ sinh thể đặc biệt tai mũi họng - Điều trị rối loạn khác: cung cấp dinh dưỡng, trẻ sốt lại cần bổ sung nước,điện giải 12 Tiên lượng Dè dặt: trẻ nhỏ, đẻ non  ... thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nữ ,1 tháng tuổi, tiền sử mổ đẻ non 36 tuần thiểu ối, khơng suy thai, vào viện sốt , bệnh diễn biến ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh tham khảo hồ sơ bệnh án phát triệu... lượng ít, ống tai khơng sưng nề Tai (P) khô, không chảy dịch - Mũi: không chảy dịch - Họng: hạn chế thăm khám trẻ nhỏ Chẩn đoán sơ Theo dõi viêm tai cấp Chẩn đốn phân biệt Bệnh lý viêm đường hơ... họng nề dịch 10 Chẩn đoán xác định: Viêm tai cấp (T) vỡ mủ 11 Điều trị - Chống bội nhi m kháng sinh - Vệ sinh thể đặc biệt tai mũi họng - Điều trị rối loạn khác: cung cấp dinh dưỡng, trẻ sốt