KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA NHĨ LƯỢNG TRONG VIÊM TAI GIỮA CẤP Ở TRẺ EM doc

Chính vì vậy, để góp phần giải quyết những tồn tại trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Khảo sát vai trò của nhĩ lượng trong viêm tai giữa cấp ở trẻ em” với các mục tiêu chuyên biệt:

KHẢO SÁT VAI TRÒ CỦA NHĨ LƯỢNG TRONG VIÊM TAI GIỮA

CẤP Ở TRẺ EM

Tóm tắt

Mục tiêu : đánh giá vai trò cuả nhĩ lượng đồ trong chẩn đoán và theo dõi

Viêm tai giữa cấp ở trẻ em

Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu : nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Kết quả : Nghiên cứu nhĩ đồ ở 93 tai của 76 bệnh nhi bị VTG cấp trước và

sau điều trị, theo dõi 3 tháng, chúng tôi ghi nhận: trước điều trị, hầu hết nhĩ đồ thay đổi theo hướng nghi ngờ hay có ứ dịch tai giữa (91,4%), nhĩ đồ chủ yếu là týp

B (48,4%) Sau kết thúc điều trị, nhĩ đồ chủ yếu chuyển từ týp B sang týp AS,

màng nhĩ trở về bình thường (31,2%) hay bất thường (68,8%) vẫn có thể có ứ dịch tai giữa kéo dài Trong đó 74 tai (79,6%) cần theo dõi ứ dịch tai giữa sau VTG cấp có: 17 tai (23%) ứ dịch tai giữa cấp; 50 tai (67,6%) ứ dịch tai giữa bán cấp và 7 tai (9,4%) ứ dịch tai giữa mạn

Kết luận : nhĩ lượng đồ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán và theo dõi

VTG cấp ở trẻ em

Summary

Objectives : to assess the role of the tympanometry to diagnosis and

follow-up of acute otitis media in children

Study design: descriptive study as serial cases

Results : We assessed tympanometry of 93 ears of 76 patients with acute

otitis media before and after treatment 3 months We found that almost tympanometry was suspected to have effusion or to have effusion (91,4%) Type B made up nearly 50% After treatment, the majority of tympanometry type B tranfomed type As The ears with normal (31,2%) or abnormal (68,8%) tympanic mambrane still may be to have effusion in the middle ear In 74 ears (79,6%) with persistent middle ear effusion after an episode acute otitis media, there were 17 ears (23%) effusion persisting for less than 3 weeks, 50 ears (67,6%) effusion persisting for 3 weeks to 3 months and 7 ears (9,4%) effusion persisting for longer than 3 months

Conclusion: Tympanometry plays a important role to diagnosis and

follow-up of acute otitis media in children

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm tai giữa cấp (VTG cấp) ở trẻ em là bệnh lý thường gặp đứng hàng thứ hai sau nhiễm trùng hô hấp trên (Hoekelman, 1977) (18) Cho đến nay, có hai vấn

đề lớn chưa giải quyết triệt để trong điều kiện thực tiễn ở Việt Nam đó là:

– Chẩn đoán VTG cấp chủ yếu dựa vào lâm sàng, thiếu các thử nghiệm có tính khách quan, nên thiếu chính xác và dễ bỏ sót bệnh

– Sau viêm VTG cấp thường có ứ dịch tai giữa Dịch này không có triệu chứng, không gây ra sự khó chịu ở trẻ nên dễ bỏ qua

Một trong những cận lâm sàng mang tính khách quan dùng để chẩn đoán và theo dõi ứ dịch tai giữa có hiệu quả và ít tốn kém đang được đề cập đến hiện nay

đó là đo nhĩ lượng Thực tế tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Nhi Đồng 1, có rất nhiều trường hợp trẻ bị viêm tai giữa cấp đến khám và điều trị, chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng và điều trị cho đến khi trẻ không còn triệu chứng cơ năng Việc theo dõi tình trạng ứ dịch tai giữa sau viêm tai giữa cấp chưa thật sự được tiến hành một cách thường qui

Chính vì vậy, để góp phần giải quyết những tồn tại trên, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu: “Khảo sát vai trò của nhĩ lượng trong viêm tai giữa cấp ở trẻ em”

với các mục tiêu chuyên biệt:

§ Nhĩ lượng đồ tương ứng với các giai đoạn lâm sàng của VTG cấp

§ Sự thay đổi của nhĩ lượng đồ và màng nhĩ sau kết thúc điều trị VTG cấp

§ Nhĩ lượng đồ theo dõi ứ dịch tai giữa sau VTG cấp

2.PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu:

Những bệnh nhân đến khám và điều trị tại phòng khám Tai Mũi Họng của bệnh viện Nhi Đồng 1, hội đủ các điều kiện sau:

– Trẻ trong độ tuổi từ 1 đến 15 tuổi, hợp tác tốt trong nghiên cứu

– Khởi phát cấp tính của sốt và/ hoặc đau tai một bên hay hai bên

– Khám lâm sàng ghi nhận có thay đổi về màng nhĩ

– Không thủng màng nhĩ hay chảy mủ tai

– Không có các biến chứng của viêm tai giữa cấp

– Bệnh nhân chưa điều trị gì trước đó

– Tiền căn không đau tai tái phát nhiều lần

– Không có phẫu thuật tai giữa hay xương chũm

– Không có dị dạng vùng đầu mặt cổ

Phương pháp nghiên cứu

Phương pháp tiền cứu mô tả hàng loạt ca

Khám và chẩn đoán

- Làm vệ sinh ống tai ngoài; ghi lại thực trạng màng nhĩ bằng đèn soi tai có kính phóng đại và phân loại giai đoạn VTG cấp; nội soi tai chụp hình lưu

- Giải thích cho thân nhân bệnh nhi rõ vàđưa vào nhóm nghiên cứu; làm hồ

sơ nghiên cứu

Đo nhĩ lượng

- Khởi động máy đo nhĩ lượng

- Dùng đèn pin nhỏ soi tai để xác định hướng của ống tai ngoài

- Chọn nút cao su gắn vào đầu máy đo nhĩ lượng vừa khít với cửa tai ngoài

- Bấm máy đo, in ra giấy, ghi hồ sơ lưu

Điều trị viêm tai giữa cấp

Theo phác đồ của Guideline 2005 với kháng sinh Amoxicilline / clavulanic

acid Thời gian điều trị: 7 – 10 ngày; Hẹn bệnh nhân tái khám theo định kỳ

Theo dõi ứ dịch tai giữa

- Sau điều trị 7 - 10 ngày, đo lại nhĩ lượng đồ và chia thành 2 nhóm:

§ Nhóm theo dõi ứ dịch tai giữa: kết quả nhĩ đồ bất thường

§ Nhóm không theo dõi ứ dịch tai giữa: nhĩ đồ bình thường

- Theo dõi liên tục trong 3 tháng;

- Mỗi lần tái khám bệnh nhân được kiểm tra tình trạng màng nhĩ và đo nhĩ lượng

Đánh giá kết quả

Màng nhĩ

* Màng nhĩ bình thường: trắng mờ, bóng, lõm dạng nón, đỉnh ở rốn nhĩ, tam giác sáng rõ, vị trí ¼ trước dưới

* Màng nhĩ bất thường: hồng, đỏ, đục, dày, mất tam giác sáng

* Màng nhĩ theo các giai đoạn VTG cấp

· Giai đoạn sung huyết: Có nhiều mạch máu dọc theo cán búa hay quanh khung nhĩ

· Giai đoạn xuất tiết: màng nhĩ màu hồng hay đỏ, dày, phồng nhẹ, mất tam giác sáng

· Giai đoạn ứ mủ: màng nhĩ phồng ra, màu vàng úa, dày

Nhĩ đồ

Theo phân loại của Bluestone (9), Nozza (26), Margolis và Hunter (23), Fowler

và Shanks (15), đã đưa ra như sau:

· Nhĩ đồ bình thường Dạng nhĩ đồ: týp A; C: 0,6®1,5 ml; P: -150 ®+50 daPa; G:80–159daPa; V:0,4®0,9 cm3

· Nhĩ đồ nghi ngờ ứ dịch Dạng nhĩ đồ: týp AS hay A; C:>0,1® <0,6 ml; P: -150®+50 daPa; G và V: bình thường

· Nhĩ đồ có ứ dịch tai giữa:

Một trong các dạng sau

+ Dạng nhĩ đồ: týp B; C: # 0,1 ml; G: tù hoặc dẹt; V: bình thường

+ Dạng nhĩ đồ: týp C1; P: - 200 ® -150 daPa; V: bình thường

+ Dạng nhĩ đồ: týp C2; P: - 400 ® -200 daPa; V: bình thường

+ Nhĩ đồ áp lực dương cao; P: > + 50 daPa; V: bình thường

Phân loại ứ dịch tai giữa (9)

- Ứ dịch tai giữa cấp: < 3 tuần, nhĩ đồ trở về bình thường

- Ứ dịch tai giữa bán cấp: 3 tuần ® 3 tháng nhĩ đồ trở về bình thường

- Ứ dịch tai giữa mạn: nhĩ đồ có ứ dịch tai giữa > 3 tháng

KẾT QUẢ

Tuổi

Tuổi thường gặp là 3 tuổi

nhất

Lớn nhất

Trung bình

Tổng

Giới

Giới Số bệnh nhân

Tỷ lệ%

Tổng 76 100%

Tai bệnh

Viêm tai giữa cấp

Số

ca

Tỷ lệ%

Triệu chứng cơ năng

Triệu chứng cơ năng

Số

ca

Tỷ lệ%

76

89,5%

76

47,4%

76

6,6%

Triệu chứng thực thể

Giai đoạn VTG cấp

Số

ca

Tỷ lệ%

Nhĩ đồ trước điều trị

Dạng nhĩ đồ Số

ca

Tỷ lệ%

dương cao

Bình thường

Nghi

ứ dịch

Ứ dịch

Tổng

8 (8,6%)

29 (31,2%)

56 (60,2%)

93 (100%)

Nhĩ đồ theo giai đoạn lâm sàng của VTG cấp

Kết quả nhĩ đồ Giai

đoạn

VTG cấp

ngờ

Ứ dịch

Tổng

Xung huyết

(17,2%)

Xuất tiết

(58,1%)

mủ (24,7%)

(8,6%)

29 (31,2%)

56 (60,2%)

93 (100%)

Hình ảnh màng nhĩ sau điều trị

Màng nhĩ

lệ%

Bình thường

Bất thường

Màng nhĩ sau điều trị theo giai đoạn VTG cấp

Màng nhĩ sau điều trị

Bình thường

Bất thường

Tổng

xung huyết

Gđ xuất tiết

điều trị

Gđ

ứ mủ

(31,2%)

64 (68,8%)

93

Dạng nhĩ đồ sau điều trị

Trước điều trị Sau điều trị Dạng

ca

Tỷ lệ%

Số

ca

Tỷ lệ%

C2 4 4,3% 2 2,2%

P

dương cao

Nhĩ đồ trước và sau điều trị

Nhĩ

đồ

Bình thường

Nghi

ứ dịch

Ứ dịch

Trước điều trị

8 (8,6%)

29 (31,2%)

56 (60,2%)

Sau điều trị

19 (20,4%)

36 (38,7%)

38 (40,9%)

Thời gian theo dõi ứ dịch tai giữa

nhất

Dài nhất

Trung bình

Thời gian ứ dịch tai giữa

Ngắn nhất

Dài nhất

Trung bình

Thời gian ứ dịch tai giữa theo giai đoạn VTG cấp

Giai đoạn

VTG cấp

Ứ dịch cấp

(<

3 tuần)

Ứ dịch bán cấp (3 tuần – 3 thg)

Ứ dịch mạn

(>

3 tháng)

Tổng

Xung huyết

Xuất tiết

Ứ

mủ

(23%)

50 (67,6%)

7 (9,4%)

74

BÀN LUẬN

Nhĩ đồ trong chẩn đoán VTG cấp

Nhĩ lượng đồ có vai trò quan trọng trong chẩn đoán bệnh lý tai giữa, nhất là trong viêm tai giữa cấp và ứ dịch tai giữa, vì có giá trị khách quan và là phương pháp khảo sát sự di động của màng nhĩ và chức năng tai giữa; có độ nhạy và độ chuyên biệt cao(6) (28) (42) (45) Theo ASHA guideline ngoài biểu đồ của nhĩ đồ, còn 2 yếu tố quan trọng không thể thiếu trong đánh giá kết quả của nhĩ đồ đó là đỉnh của nhĩ đồ và độ rộng của nhĩ đồ (5) Trong lô nghiên cứu của chúng tôi, khoảng 70% trường hợp VTG cấp có nhĩ đồ thay đổi, nhĩ đồ thay đổi rất đa dạng, trong đó nhĩ đồ týp B chiếm tỷ lệ nhiều nhất (48,4%).Có khoảng 30% (28 tai) nhĩ đồ týp A, tuy nhiên trong số này chỉ

có 8 tai là đạt tiêu chuẩn nhĩ đồ bình thường: độ thông thuận > 0,6 ml; 20 tai còn lại

có hình dạng týp A nhưng độ thông thuận hơi thấp từ 0,2 – 0,6 ml nằm trong nhóm nghi ngờ có ứ dịch để tiếp tục theo dõi Trong các giai đoạn của VTG cấp, biểu hiện

có dịch trong tai giữa trên nhĩ đồ có thể là týp B, C1, C2 và áp lực dương cao điều này chứng tỏ rằng dịch trong tai giữa có từ rất sớm khi bị viêm tai giữa cấp Qua nghiên cứu ghi nhận > 90% nhĩ đồ thay đổi theo hướng nghi ngờ hay có ứ dịch tai giữa trong các giai đoạn lâm sàng của VTG cấp ở trẻ em

Sự thay đổi của nhĩ đồ và màng nhĩ sau kết thúc điều trị VTG cấp

Sau khi kết thúc điều trị chỉ có 29 tai (31,2%) màng nhĩ trở về bình thường, số còn lại 64 tai (68,8%) màng nhĩ tuy có thay đổi theo chiều hướng giảm dần nhưng vẫn chưa hoàn toàn bình thường Viêm tai giữa giai đoạn sung huyết, sau điều trị, đa

số màng nhĩ trở về bình thường rất nhanh; giai đoạn xuất tiết có tỉ lệ màng nhĩ bất

thường sau điều trị khá cao, trong khi đó những tai ở giai đoạn ứ mủ không có tai nào màng nhĩ trở về bình thường Màng nhĩ sau điều trị chậm trở về bình thường có lẽ là một dấu hiệu dự báo có ứ dịch tai giữa Như vậy, sau điều trị, bệnh nhi có thể hết hoàn toàn triệu chứng cơ năng song điều này không có nghĩa là màng nhĩ trở về bình thường, nói cách khác, hết triệu chứng cơ năng không có nghĩa là không có ứ dịch tai giữa Nhĩ đồ trong lô nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận chỉ có 20% số tai trở về bình thường sau điều trị, số còn lại (80%) nhĩ đồ vẫn nghi ngờ hay có ứ dịch tai giữa

Nhĩ lượng đồ theo dõi ứ dịch tai giữa sau VTG cấp

Teele và cộng sự qua nghiên cứu ghi nhận tỉ lệ: sau VTG cấp 2 tuần 70% trẻ có ứ dịch tai giữa, 40% sau 1 tháng, 20% sau 2 tháng và chỉ 10% sau 3 tháng

(39)

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 74 tai (79,6%) cần theo dõi ứ dịch tai giữa sau điều trị 7 – 10 ngày; theo dõi bằng nhĩ đồ liên tục trong 3 tháng chúng tôi ghi nhận như sau:

- 17 tai (22,9%) có thời gian ứ dịch < 3 tuần, nói cách khác là ứ dịch tai giữa cấp

- 50 tai (67,6%) có thời gian ứ dịch tai giữa trong khoảng từ 3 tuần đến 3 tháng, hay còn gọi là ứ dịch bán cấp

- 7 tai (9,5%) có thời gian ứ dịch tai giữa > 3 tháng, hay còn gọi là ứ dịch mạn tính Kết quả ứ dịch mạn tính cần can thiệp đặt ống thông nhĩ của chúng tôi tương tự như kết quả của các tác giả khác

So sánh kết quả theo dõi ứ dịch tai giữa của chúng tôi với các tác giả khác cho thấy: tổng số tai cần theo dõi ứ dịch tai giữa sau 7 – 10 ngày điều trị là 74 tai (79,6%), kết quả này tương tự như các tác giả khác Theo dõi những tháng sau đó, các nghiên cứu khác cho thấy tỉ lệ ứ dịch tai giữa giảm dần theo từng tháng, nghiên cứu của chúng tôi có tỉ lệ ứ dịch tai giữa trong thời gian từ 3 tuần đến 3 tháng là 50 tai (67,6%), tỉ lệ của chúng tôi cao hơn rất nhiều so với các tác giả khác vì chúng tôi thống kê số bệnh nhân không còn dịch tai giữa trong khoảng thời gian từ 3 tuần đến 3 tháng vào chung một nhóm, nhóm ứ dịch tai giữa bán cấp, cho nên tỉ lệ cao hơn các tác giả khác Nghiên cứu của Teele cho thấy tỉ lệ ứ dịch tai giữa sau 2 tuần là 70%, tỉ lệ ứ dịch tai giữa sau 3 tháng là 10%, như vậy tỉ

lệ ứ dịch tai giữa trong khoảng 3 tuần đến 3 tháng là 60% Kết quả chúng tôi thu được cũng tương tự như vậy

Theo dõi mối tương quan giữa các giai đoạn lâm sàng của viêm tai giữa cấp

và ứ dịch tai giữa mạn cho thấy:

- Viêm tai giữa cấp giai đoạn xung huyết: hấu hết là ứ dịch tai giữa cấp (< 3 tuần), trong 8 tai ở giai đoạn xung huyết có 6 tai (75%) ứ dịch cấp và 2 tai (25%) ứ dịch bán cấp (từ 3 tuần đến 3 tháng) Không có tai nào trong giai đoạn xung huyết chuyển thành ứ dịch tai giữa mạn (> 3 tháng)

- Viêm tai giữa cấp giai đoạn xuất tiết: hầu hết là ứ dịch tai giữa bán cấp, trong tổng số 44 tai ở giai đoạn xuất tiết có 10 tai (22,7%) ứ dịch cấp, trong khi đó

có 3 tai (6,8%) ứ dịch tai giữa mạn, số còn lại là 31 tai (70,5%) ứ dịch tai giữa bán cấp

- Viêm tai giữa cấp giai đoạn ứ mủ: trong tổng số 22 tai viêm tai giữa cấp giai đoạn ứ mủ chỉ có duy nhất 1 tai (4,5%) ứ dịch tai giữa cấp mà thôi, số ca ứ dịch tai giữa bán cấp là 17 tai (77,3%), trong đó có 4 tai (18,2%) ứ dịch tai giữa mạn Như vậy, trong các giai đoạn của viêm tai giữa cấp, giai đoạn ứ mủ cho tỉ lệ

ứ dịch tai giữa mạn cao nhất

KẾT LUẬN

Về sự thay đổi của nhĩ đồ tương ứng với các giai đoạn lâm sàng của VTG cấp

- Trong VTG cấp, hầu hết nhĩ đồ thay đổi theo hướng nghi ngờ hay có ứ dịch tai giữa

- Nhĩ đồ rất đa dạng, chủ yếu là týp B và týp A

- Nhĩ đồ thay đổi theo tương quan thuận về độ nặng với giai đoạn lâm sàng của VTG cấp

Về sự thay đổi của nhĩ đồ và màng nhĩ sau khi kết thúc điều trị VTG cấp

Sau khi kết thúc điều trị, màng nhĩ thay đổi theo 2 hướng:

§ Màng nhĩ trở về bình thường chủ yếu trong giai đoạn xung huyết

§ Màng nhĩ bất thường chủ yếu trong giai đoạn xuất tiết và giai đoạn ứ mủ

Nhĩ đồ chủ yếu chuyển từ týp B sang týp AS

Nhĩ đồ thay đổi không tương ứng với hình ảnh lâm sàng của màng nhĩ:

§ Màng nhĩ trở về bình thường: vẫn có ứ dịch hay nghi ngờ ứ dịch tai giữa

§ Nhóm màng nhĩ bất thường: hầu hết là có ứ dịch hay nghi ngờ ứ dịch tai giữa

§ Có tương quan thuận giữa các giai đoạn lâm sàng của VTG cấp với ứ dịch tai giữa

Về nhĩ lượng đồ trong theo dõi ứ dịch tai giữa sau viêm tai giữa cấp

§ Sau điều trị viêm tai giữa cấp, nếu nhĩ đồ bất thường, nên theo dõi đến 3 tháng

§ VTG cấp giai đoạn xung huyết, chủ yếu là ứ dịch tai giữa cấp

§ Ứ dịch tai giữa mạn chủ yếu gặp trong VTG cấp giai đoạn xuất tiết và ứ mủ