bệnh án nhi Viêm phế quản phổi

BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên: NGUYỄN NHƯ xxx. Mã BN: 18018860 2. Giới tính: Nữ 3. Ngày sinh: 18062016 Tuổi: 23 tháng 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Trẻ em 6. Địa chỉ: Số 817, Vĩnh Hưng, Hoàng Mai, Hà Nội. 7. Họ và tên bố: Nguyễn Ngọc Sáng. Tuổi: 30 Nghề nghiệp: Kinh doanh 8. Họ và tên mẹ: Nguyễn Thị Hoa. Tuổi: 28 Nghề nghiệp: Nội trợ 9. Họ tên địa chỉ người cần báo tin: bố Nguyễn Ngọc Sáng. SĐT : xxx 10. Thời gian vào viện: 16 giờ 55 phút, ngày 30052018 11. Thời gian làm bệnh án: 20 giờ, ngày 30052018. II. CHUYÊN MÔN 1.Lý do vào viện: Ho, thở nhanh. 2. Bệnh sử Theo lời kể của mẹ trẻ, cách vào viện 3 ngày, trẻ xuất hiện sốt nóng, nhiệt độ cao nhất là 38,5oC; dùng thuốc hạ sốt 2 lần cách nhau 6 tiếng kết hợp chườm ấm, hết sốt sau 1 ngày, sau khi hết sốt, trẻ xuất hiện ho húng hắng 23 tiếng sau đó ho thành cơn, lọc xọc đờm, mỗi cơn khoảng 10s, cách 23 tiếng có một cơn ho, ho tăng lên về đêm và gần sáng, không thay đổi theo tư thế, ho tăng dần, trong cơn ho trẻ không tím tái, thỉnh thoảng trẻ trớ sau ho nhiều, trớ ra thức ăn lẫn đờm trắng, đặc, kèm theo chảy nước mũi màu trắng trong. Sáng ngày vào viện, trẻ ho tăng lên, nôn trớ sau mỗi cơn ho, thở khò khè, thở nhanh, ăn kém, mệt nhiều, đại tiểu tiện bình thường => vào bệnh viện Tình trạng lúc vào viện: Trẻ tỉnh, mệt. Trẻ tự thở, thở rít, không tím tái, không có cơn ngừng thở. Ho lọc xọc đờm, từng cơn, mỗi cơn khoảng 15s, khoảng 10 phút 1 cơn. Chảy nước mũi trắng trong. Phổi rale rít, rale ẩm to nhỏ hạt 2 bên. Không bị tiêu chảy, tiểu tiện bình thường. Trẻ được chỉ định: solumedrol 20mg pha 100ml Glucose 5% truyền TMC, Biocetum 500mg tiêm TMC Khí dung: Ventolin 2.5mg x 1 ống 2.5ml, Pulmicort 500mcg x 1 ống Hiện tại Trẻ tỉnh, mệt, thở oxy kính 1Lphút. Ho, khò khè thành cơn, mỗi cơn khoảng 15s, 30 phút 1 cơn. Đại tiểu tiện bình thường. 3. Tiền sử A. Bản thân a. Sản khoa Con thứ hai, đẻ thường, 36 tuần, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 2500 gram. b. Dinh dưỡng Trẻ được bú mẹ ngay sau sinh, bú sữa mẹ hoàn toàn trong 6 tháng đầu, cai sữa vào 18 tháng. Hiện tại ăn cơm, cháo và sữa bột. Trong đợt bệnh này trẻ ăn uống kém, ăn ít cháo, chủ yếu uống sữa. c. Phát triển Tinh thần, vận động: bình thường. Phát triển răng: Mọc đủ răng. d. Tiêm phòng Trẻ được tiêm phòng: BCG, viêm gan B, đã tiêm đủ 3 mũi 5 trong 1. e. Bệnh tật Không tiền sử dị ứng. Không dị tật bẩm sinh. B. Gia đình và xung quanh Đợt này xung quanh không có ai mắc bệnh giống trẻ. Gia đình: Bố hút thuốc lá. 4. Khám 1. Khám toàn thân a. Toàn thân Trẻ tỉnh, mệt, SpO2: 94%, thở oxy kính 1Lphút Sốt 37,6oC. Thể trạng: Cân nặng 10 kg (1SD), chiều cao 90 cm. Kích thước vòng đầu 46 cm. vòng ngực 47cm. b. Da, cơ, xương Da và phần phụ của da: + Da niêm mạc hồng, môi se, lưỡi bẩn, mắt hơi trũng. + Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt phỏng. + Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng khoảng 3mm. + Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy. Cơ + Cơ đều, cân đối 2 bên, trương lực cơ bình thường + Vòng cánh tay 12 cm Xương + Xương đầu: tròn. + Xương lồng ngực: cân đối, không biến dạng. + Xương sườn, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường. + Xương cột sống: không gù vẹo. + Xương chi: không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay. c. Hô hấp. Lồng ngực cân đối, khó thở, thở nhanh: 64 lần phút, có rút lõm lồng ngực nhẹ, không tím tái, không có cơn ngừng thở, khoang liên sườn không giãn, di động ngực bụng cùng chiều khi thở. Sờ: rung thanh đều 2 bên. Gõ: gõ trong. Nghe phổi: ít ran rít, nhiều ran ẩm to hạt, nhỏ hạt rải rác hai bên phổi. d. Tim mạch. Nhìn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV giao đường giữa đòn trái. Sờ: Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường. Nghe: Nhịp tim đều, tần số 130 lần phút. T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại biên bắt rõ. e. Tiêu hóa. Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc. Gan, lách không to. Nhu động ruột bình thường. f. Thận – tiết niệu Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ. Chạm thận (), bập bềnh thận (). Không có cầu bàng quang. Ấn các điểm niệu quản không đau. g. Thần kinh Trẻ tỉnh, mệt. Không có dấu hiệu cứng gáy, dấu hiệu Kernig, vạch màng não () Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. h. Khám cơ quan khác Khám họng + Họng hơi đỏ + Amidan không to, không sung huyết, không chấm mủ Tai không chảy mủ. i.Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án Trẻ nữ, 23 tháng tuổi, vào viện vì ho, thở nhanh, bệnh diễn biến 3 ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện các triệu chứng và hội chứng sau: Trẻ tỉnh, mệt, ăn kém, cân nặng 10 kg. Hội chứng nhiễm trùng: sốt, mô se, lưỡi bẩn. Hội chứng suy hô hấp: khó thở, thở nhanh: 64 lần phút, có rút lõm lồng ngực nhẹ, SpO2: 94%, thở oxy kính 1Lphút, không tím tái. Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: chảy nước mũi trắng trong, ho từng cơn, mỗi cơn khoảng 10s, sau cơn ho trẻ không tím tái, trớ nhiều đờm trắng lẫn thức ăn, khò khè nhiều Phổi ran rít ở hai phế trường, có nhiều ran ẩm to hạt và nhỏ hạt 2 phế trường. Họng đỏ Tim đều, nhịp tim 130 lầnphút Bụng mềm, không chướng. 6. Chẩn đoán sơ bộ: Viêm phế quản phổi – viêm họng 7. Chỉ định cận lâm sàng Công thức máu, sinh hóa máu,CRP, Xquang tim phổi, xét nghiệm vi sinh: lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm tìm virus, vi khuẩn. 9. Kết quả HC: 4.58 TL; HGB: 120 gL; ( Không thiếu máu) BC: 13,28 GL; NEUT: 66.1% TC: 313 GL 10. Chẩn đoán xác định: Viêm tiểu phế quản – Viêm họng. 11. Điều trị 1. Nguyên tắc điều trị Chống suy hô hấp Chống bội nhiễm Điều trị rối loạn nước 2. Điều trị cụ thể: Kháng sinh: Biocectum 1gngày tiêm TMC Khí dung: Pulmicort, Combivent x 2 lầnngày Solu – medrol 20mg tiêm TMC Cho trẻ nằm nơi thoáng mát, hút đờm dãi, tránh suy hô hấp, vỗ rung. Bù nước và điện giải. Duy trì SpO2 > 95% 12. Tiên lượng. Dè dặt .Trẻ có sốt nhẹ, thở nhanh 64 lần phút, có rút lõm lồng ngực, ho lọc xọc đờm, bị nôn trớ sau cơn ho, khò khè nhiều , phổi nhiều ran rít, có ít ran ẩm. .

BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên: NGUYỄN NHƯ xxx Mã BN: 18018860 Giới tính: Nữ Ngày sinh: 18/06/2016 Tuổi: 23 tháng Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Trẻ em Địa chỉ: Số 8/17, Vĩnh Hưng, Hoàng Mai, Hà Nội Họ tên bố: Nguyễn Ngọc Sáng Tuổi: 30 Nghề nghiệp: Kinh doanh Họ tên mẹ: Nguyễn Thị Hoa Tuổi: 28 Nghề nghiệp: Nội trợ Họ tên địa người cần báo tin: bố Nguyễn Ngọc Sáng SĐT : xxx 10 Thời gian vào viện: 16 55 phút, ngày 30/05/2018 11 Thời gian làm bệnh án: 20 giờ, ngày 30/05/2018 II CHUYÊN MÔN 1.Lý vào viện: Ho, thở nhanh Bệnh sử Theo lời kể mẹ trẻ, cách vào viện ngày, trẻ xuất sốt nóng, nhiệt độ cao 38,5oC; dùng thuốc hạ sốt lần cách tiếng kết hợp chườm ấm, hết sốt sau ngày, sau hết sốt, trẻ xuất ho 2-3 tiếng sau ho thành cơn, lọc xọc đờm, khoảng 10s, cách 2-3 tiếng có ho, ho tăng lên đêm gần sáng, không thay đổi theo tư thế, ho tăng dần, ho trẻ không tím tái, trẻ trớ sau ho nhiều, trớ thức ăn lẫn đờm trắng, đặc, kèm theo chảy nước mũi màu trắng Sáng ngày vào viện, trẻ ho tăng lên, nôn trớ sau ho, thở khò khè, thở nhanh, ăn kém, mệt nhiều, đại tiểu tiện bình thường => vào bệnh viện Tình trạng lúc vào viện: - Trẻ tỉnh, mệt - Trẻ tự thở, thở rít, khơng tím tái, khơng có ngừng thở - Ho lọc xọc đờm, cơn, khoảng 15s, khoảng 10 phút - Chảy nước mũi trắng - Phổi rale rít, rale ẩm to nhỏ hạt bên - Không bị tiêu chảy, tiểu tiện bình thường Trẻ định: solu-medrol 20mg pha 100ml Glucose 5% truyền TMC, Biocetum 500mg tiêm TMC Khí dung: Ventolin 2.5mg x ống 2.5ml, Pulmicort 500mcg x ống Hiện - Trẻ tỉnh, mệt, thở oxy kính 1L/phút - Ho, khò khè thành cơn, khoảng 15s, 30 phút - Đại tiểu tiện bình thường Tiền sử A Bản thân a Sản khoa - Con thứ hai, đẻ thường, 36 tuần, đẻ khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 2500 gram b Dinh dưỡng - Trẻ bú mẹ sau sinh, bú sữa mẹ hoàn toàn tháng đầu, cai sữa vào 18 tháng - Hiện ăn cơm, cháo sữa bột - Trong đợt bệnh trẻ ăn uống kém, ăn cháo, chủ yếu uống sữa c Phát triển - Tinh thần, vận động: bình thường - Phát triển răng: Mọc đủ d Tiêm phòng - Trẻ tiêm phòng: BCG, viêm gan B, tiêm đủ mũi e Bệnh tật - Không tiền sử dị ứng - Không dị tật bẩm sinh B Gia đình xung quanh - Đợt xung quanh khơng có mắc bệnh giống trẻ - Gia đình: Bố hút thuốc Khám Khám tồn thân a Toàn thân - Trẻ tỉnh, mệt, SpO2: 94%, thở oxy kính 1L/phút - Sốt 37,6oC - Thể trạng: Cân nặng 10 kg (-1SD), chiều cao 90 cm - Kích thước vòng đầu 46 cm vòng ngực 47cm b Da, cơ, xương - Da phần phụ da: + Da niêm mạc hồng, môi se, lưỡi bẩn, mắt trũng + Không xuất huyết da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt + Không phù, véo da bụng nhanh, bề dày mỡ da bụng khoảng 3mm + Lơng bình thường, khơng rụng tóc, móng khơng khía, khơng dễ gãy - Cơ + Cơ đều, cân đối bên, trương lực bình thường + Vòng cánh tay 12 cm - Xương + Xương đầu: tròn + Xương lồng ngực: cân đối, khơng biến dạng + Xương sườn, khoang liên sườn: khơng có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường + Xương cột sống: không gù vẹo + Xương chi: không biến dạng, khơng dị tật, khơng có vòng cổ tay c Hơ hấp - Lồng ngực cân đối, khó thở, thở nhanh: 64 lần/ phút, có rút lõm lồng ngực nhẹ, khơng tím tái, khơng có ngừng thở, khoang liên sườn không giãn, di động ngực bụng chiều thở - Sờ: rung bên - Gõ: gõ - Nghe phổi: ran rít, nhiều ran ẩm to hạt, nhỏ hạt rải rác hai bên phổi d Tim mạch - Nhìn: Mỏm tim đập khoang liên sườn IV giao đường đòn trái - Sờ: Khơng có rung miu, khơng thấy ổ đập bất thường - Nghe: Nhịp tim đều, tần số 130 lần/ phút T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại biên bắt rõ e Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng, khơng có quai ruột nổi, khơng có dấu hiệu rắn bò Khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc - Gan, lách khơng to - Nhu động ruột bình thường f Thận – tiết niệu - Vùng hơng lưng khơng sưng, nóng, đỏ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Khơng có cầu bàng quang - Ấn điểm niệu quản không đau g Thần kinh - Trẻ tỉnh, mệt - Không có dấu hiệu cứng gáy, dấu hiệu Kernig, vạch màng não (-) - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú h Khám quan khác - Khám họng + Họng đỏ + Amidan không to, không sung huyết, không chấm mủ - Tai không chảy mủ i.Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Trẻ nữ, 23 tháng tuổi, vào viện ho, thở nhanh, bệnh diễn biến ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh tham khảo hồ sơ bệnh án phát triệu chứng hội chứng sau: - Trẻ tỉnh, mệt, ăn kém, cân nặng 10 kg - Hội chứng nhiễm trùng: sốt, mô se, lưỡi bẩn - Hội chứng suy hơ hấp: khó thở, thở nhanh: 64 lần/ phút, có rút lõm lồng ngực nhẹ, SpO2: 94%, thở oxy kính 1L/phút, khơng tím tái - Hội chứng viêm long đường hô hấp trên: chảy nước mũi trắng trong, ho cơn, khoảng 10s, sau ho trẻ khơng tím tái, trớ nhiều đờm trắng lẫn thức ăn, khò khè nhiều Phổi ran rít hai phế trường, có nhiều ran ẩm to hạt nhỏ hạt phế trường Họng đỏ Tim đều, nhịp tim 130 lần/phút Bụng mềm, khơng chướng Chẩn đốn sơ bộ: Viêm phế quản phổi – viêm họng Chỉ định cận lâm sàng Cơng thức máu, sinh hóa máu,CRP, Xquang tim phổi, xét nghiệm vi sinh: lấy dịch tỵ hầu làm xét nghiệm tìm virus, vi khuẩn Kết - HC: 4.58 T/L; HGB: 120 g/L; ( Không thiếu máu) - BC: 13,28 G/L; NEUT: 66.1% - TC: 313 G/L 10 Chẩn đoán xác định: Viêm tiểu phế quản – Viêm họng 11 Điều trị Nguyên tắc điều trị - Chống suy hô hấp - Chống bội nhiễm - Điều trị rối loạn nước Điều trị cụ thể: - Kháng sinh: Biocectum 1g/ngày tiêm TMC - Khí dung: Pulmicort, Combivent x lần/ngày - Solu – medrol 20mg tiêm TMC - Cho trẻ nằm nơi thống mát, hút đờm dãi, tránh suy hơ hấp, vỗ rung - Bù nước điện giải - Duy trì SpO2 > 95% 12 Tiên lượng Dè dặt Trẻ có sốt nhẹ, thở nhanh 64 lần/ phút, có rút lõm lồng ngực, ho lọc xọc đờm, bị nôn trớ sau ho, khò khè nhiều , phổi nhiều ran rít, có ran ẩm  ... khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Trẻ nữ, 23 tháng tuổi, vào viện ho, thở nhanh, bệnh diễn biến ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh tham khảo hồ sơ bệnh án phát triệu chứng hội chứng sau:... trớ nhi u đờm trắng lẫn thức ăn, khò khè nhi u Phổi ran rít hai phế trường, có nhi u ran ẩm to hạt nhỏ hạt phế trường Họng đỏ Tim đều, nhịp tim 130 lần/phút Bụng mềm, không chướng Chẩn đoán sơ... 313 G/L 10 Chẩn đoán xác định: Viêm tiểu phế quản – Viêm họng 11 Điều trị Nguyên tắc điều trị - Chống suy hô hấp - Chống bội nhi m - Điều trị rối loạn nước Điều trị cụ thể: - Kháng sinh: Biocectum