bệnh án nhi Viêm phế quản – Bệnh lỵ

BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhi: LÊ CAO HÀ xxx 2. Giới tính: Nữ 3. Ngày sinh: 31052017. Tuổi: 12 tháng 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Trẻ em 6. Địa chỉ: Số xxx Long Biên, Hà Nội. 7. Họ và tên bố: Lê Văn xx. Tuổi: 36 Nghề nghiệp: Tự do 8. Họ và tên mẹ: Cao Thị x. Tuổi: 30 Nghề nghiệp: Tự do 9. Họ tên địa chỉ người cần báo tin: mẹ Cao Thị xx. SĐT : xx. 10. Ngày vào viện: 21 giờ 15 phút, ngày 27052018 11. Ngày làm bệnh án: 29052018. II. CHUYÊN MÔN 1.Lý do vào viện: Sốt, ho. 2. Bệnh sử Cách vào viện 5 ngày, trẻ xuất hiện ho, ban đầu ho húng hắng sau đó ho thành cơn, lọc xọc đờm, ho tăng dần, nhiều về đêm và sang, trong cơn ho trẻ không tím tái kèm nôn 1 lần sau ho ra thức ăn và đờm màu trắng. Trẻ được đưa đi khám ở Bệnh viện tư được chẩn đoán Viêm họng, viêm phế quản được kê đơn thuốc về uống Azithromycin không rõ liều. Sau đó 2 ngày, trẻ xuất hiện nôn sau ăn khoảng 45 lầnngày kèm đi ngoài phân lỏng có nhầy,ít máu, số lượng 1 lần. Cách vào viện nửa ngày, trẻ xuất hiện sốt liên tục 37,7℃ và được chườm ấm kèm thở khò khè, ho đờm nhiều, bú kém, quấy khóc nhiều, đại tiểu tiện bình thường. Trẻ được đưa vào Bệnh viên Thanh Nhàn trong tình trạng: Trẻ tỉnh, quấy khóc, bú kém. Trẻ tự thở, không tím tái, Sốt 38,7℃ , nhịp thở 52 lần phút. Ho lọc xọc đờm, theo cơn, mỗi cơn khoảng 15s, ko rõ tính chất đờm. Khò khè nhiều Rút lõm lồng ngực nhẹ. Phổi ran rít, ngáy, ran ẩm to hạt 2 bên. Họng đỏ nhẹ. Tim đều. Bụng mềm. Đại, tiểu tiện bình thường. 3. Tiền sử A. Bản thân a. Sản khoa Trẻ là con thứ hai, đẻ thường, đủ tháng (39 tuần), đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3050 gram. b. Dinh dưỡng Trẻ được bú mẹ ngay sau sinh, bú sữa mẹ hoàn toàn trong 5 tháng đầu, sau đó bú them sữa ngoài, ăn bột từ lỏng đến đặc dần. Hiện tại trẻ ăn cháo và vẫn bú mẹ. Trong đợt bệnh này trẻ ăn uống kém. c. Phát triển Tinh thần: 2 tháng tuổi trẻ biết hóng chuyện, biết nhìn theo vật sáng di động, 4 tháng tuổi biết hướng về, với theo đồ chơi. Hiện tại trẻ nói bập bẹ: a, ma, ba,… biết nhận mặt mẹ và người quen.. Vận động: 4 tháng tuổi trẻ biết lẫy từ ngửa sang sấp, 4,5 tuổi biết lẫy từ sấp sang ngửa, hiện tại đã ngồi được nhưng chưa vững, dễ đổ, đưa tay với và cầm được đồ vật bằng lòng bàn tay. Phát triển răng: Hiện tại trẻ chưa mọc răng. d. Tiêm phòng Trẻ được tiêm phòng: trong tháng đầu được tiêm BCG và viêm gan B, đã tiêm đủ 3 mũi 5 trong 1, uống vaccine bại liệt đủ 3 lần lần lượt vào tháng thứ 2,3,4 sau sinh. e. Bệnh tật Không tiền sử dị ứng. Không dị tật bẩm sinh. Bệnh lỵ cách 1 tháng, tự điều trị bằng Biseptol. B. Gia đình và xung quanh Xung quanh không có ai mắc bệnh giống trẻ. Gia đình: Chưa phát hiện bất thường. 4. Khám 1. Khám tổng quát a. Toàn thân Trẻ tỉnh, mệt, mắt trũng, quấy khóc, SpO2: 94%. Không sốt, nhiệt độ 37,3℃, mạch 114 chu kỳphút, nhịp thở 58 lầnphút. Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 8 kg, chiều cao 77 cm. Kích thước vòng đầu 45 cm. vòng ngực 47 cm. b. Da, cơ, xương Da và phần phụ của da: + Da niêm mạc hồng. + Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt phỏng. + Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng khoảng 3mm. + Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy. Cơ + Cơ đều, cân đối 2 bên, trương lực cơ bình thường Xương + Xương đầu: tròn, thóp trước 0,7×1 cm. + Xương lồng ngực: cân đối, không biến dạng. + Xương sườn, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường, không giãn, không hẹp. + Xương cột sống: không gù vẹo. + Xương chi: không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay. c. Hô hấp. Nhìn: Lồng ngực cân đối, khó thở, thở nhanh: 58 lần phút, có rút lõm lồng ngực nhẹ, không tím tái, không có cơn ngừng thở, khoang liên sườn không giãn, di động ngực bụng cùng chiều khi thở. Sờ: rung thanh đều 2 bên. Gõ: gõ trong. Nghe phổi: ran rít, ran ngáy, ran ẩm to hạt hai bên. d. Tim mạch. Nhìn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 12 cm. Sờ: Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường. Nghe: Nhịp tim đều, tần số 114 lần phút. T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại biên bắt rõ, đều 2 bên. e. Tiêu hóa. Bụng cân đối, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò Ấn mềm, không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc. Gan, lách không to. Đại tiện phân vàng không nhầy, không máu, số lượng 1 lầnngày. f. Thận – tiết niệu Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ. Chạm thận (), bập bềnh thận (). Ấn các điểm niệu quản không đau. Không có cầu bàng quang. Bộ phận sinh dục ngoài bình thường. g. Thần kinh Trẻ tỉnh, mệt, không kích thích vật vã. Thóp trước không phồng Không có dấu hiệu thần kinh khu trú. Hội chứng màng não (). h. Khám cơ quan khác Khám họng + Niêm mạc họng hơi đỏ + Amidan không to, không sung huyết, không chấm mủ i.Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nữ, 12 tháng tuổi, tiền sử con lần 2, đẻ thường, đủ tháng, vào viện vì ho, sốt, bệnh diễn biến 5 ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện triệu chứng sau: Toàn thân: Trẻ tỉnh, mệt, mắt trũng, quấy khóc, bú kém, ăn trớ, cân nặng 8 kg. Hội chứng nhiễm trùng: sốt 38,7oC. Hội chứng thiếu máu () Cơ năng: trẻ ho từng cơn, có đờm trắng. Sốt 38,7 ℃. Nôn 45 lần ngày, nôn thức ăn sau ăn. Đi ngoài phân lỏng kèm nhầy, máu 1 lần. Thực thể: Họng hơi đỏ. Amidan không to. Rút lõm lồng ngực nhẹ. Phổi có ran rít, ran ngáy, ram ẩm to hạt 2 bên. Bụng không chướng, ấn mềm. 6. Chẩn đoán sơ bộ: Theo dõi viêm phế quản Bệnh lỵ 7. Cận lâm sàng Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: HC: 4,97 TL; HGB: 120 gL; HCT 35,8 % MCV: 72fl; MCHC: 335gl BC: 12,14 GL; LYM 49,4% NEUT: 36,4% TC: 238 GL Sinh hóa máu: các chỉ số nằm trong giới hạn bình thường. Điện giải đồ: Na 130 mmoll; K 3,0 mmoll; Cl 94 mmoll; Mg 0,6 mmoll Xquang ngực thẳng: vài nốt mờ 2 bên, ứ khí. Đề xuất xét nghiệm: CRP, lấy dịch tỵ hầu xét nghiệm tìm vi khuẩn. Lấy phân soi tìm bạch cầu, hồng cầu. Cấy phân tìm vi khuẩn lỵ. 8. Chẩn đoán phân biệt Viêm tiểu phế quản: trẻ có sốt, quấy khóc, bú kém, có dấu hiệu viêm long đường hô hấp trên, khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực => làm bilan viêm và chụp Xquang tim phổi để chẩn đoán. 9. Chẩn đoán xác định: Viêm phế quản – Bệnh lỵ 10. Điều trị 1. Nguyên tắc điều trị Chống suy hô hấp. Hạ sốt khi nhiệt độ hơn 38,5; chườm ấm nếu dưới 38,5. Chống bội nhiễm. Điều trị mất nước. Điều trị lỵ. 12. Tiên lượng. Dè dặt 13. Phòng bệnh Bảo đảm vệ sinh môi trường xung quanh trẻ sạch sẽ. Không cho trẻ tiếp xúc với người bị măc các bệnh cần cách li, không tiếp xúc với khói thuốc. khói bếp, bụi nhà… Cung cấp đủ dinh dưỡng cho trẻ. Tiêm chủng đúng theo lịch. Gặp bác sĩ khi có dấu hiệu bất thường để điều trị đúng.

BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhi: LÊ CAO HÀ xxx Giới tính: Nữ Ngày sinh: 31/05/2017 Tuổi: 12 tháng Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Trẻ em Địa chỉ: Số xxx Long Biên, Hà Nội Họ tên bố: Lê Văn xx Tuổi: 36 Nghề nghiệp: Tự Họ tên mẹ: Cao Thị x Tuổi: 30 Nghề nghiệp: Tự Họ tên địa người cần báo tin: mẹ Cao Thị xx SĐT : xx 10 Ngày vào viện: 21 15 phút, ngày 27/05/2018 11 Ngày làm bệnh án: 29/05/2018 II CHUYÊN MÔN 1.Lý vào viện: Sốt, ho Bệnh sử Cách vào viện ngày, trẻ xuất ho, ban đầu ho sau ho thành cơn, lọc xọc đờm, ho tăng dần, nhiều đêm sang, ho trẻ khơng tím tái kèm nơn lần sau ho thức ăn đờm màu trắng Trẻ đưa khám Bệnh viện tư chẩn đoán Viêm họng, viêm phế quản kê đơn thuốc uống Azithromycin khơng rõ liều Sau ngày, trẻ xuất nôn sau ăn khoảng 4-5 lần/ngày kèm ngồi phân lỏng có nhầy,ít máu, số lượng lần Cách vào viện nửa ngày, trẻ xuất sốt liên tục 37,7và chườm ấm kèm thở khò khè, ho đờm nhiều, bú kém, quấy khóc nhiều, đại tiểu tiện bình thường Trẻ đưa vào Bệnh viên Thanh Nhàn tình trạng: - Trẻ tỉnh, quấy khóc, bú - Trẻ tự thở, khơng tím tái, Sốt 38,7 , nhịp thở 52 lần/ phút - Ho lọc xọc đờm, theo cơn, khoảng 15s, ko rõ tính chất đờm - Khò khè nhiều - Rút lõm lồng ngực nhẹ Phổi ran rít, ngáy, ran ẩm to hạt bên - Họng đỏ nhẹ - Tim - Bụng mềm Đại, tiểu tiện bình thường Tiền sử A Bản thân a Sản khoa - Trẻ thứ hai, đẻ thường, đủ tháng (39 tuần), đẻ khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3050 gram b Dinh dưỡng - Trẻ bú mẹ sau sinh, bú sữa mẹ hồn tồn tháng đầu, sau bú them sữa ngoài, ăn bột từ lỏng đến đặc dần Hiện trẻ ăn cháo bú mẹ - Trong đợt bệnh trẻ ăn uống c Phát triển - Tinh thần: tháng tuổi trẻ biết hóng chuyện, biết nhìn theo vật sáng di động, tháng tuổi biết hướng về, với theo đồ chơi Hiện trẻ nói bập bẹ: a, ma, ba,… biết nhận mặt mẹ người quen - Vận động: tháng tuổi trẻ biết lẫy từ ngửa sang sấp, 4,5 tuổi biết lẫy từ sấp sang ngửa, ngồi chưa vững, dễ đổ, đưa tay với cầm đồ vật lòng bàn tay - Phát triển răng: Hiện trẻ chưa mọc d Tiêm phòng - Trẻ tiêm phòng: tháng đầu tiêm BCG viêm gan B, tiêm đủ mũi 1, uống vaccine bại liệt đủ lần vào tháng thứ 2,3,4 sau sinh e Bệnh tật - Không tiền sử dị ứng - Không dị tật bẩm sinh - Bệnh lỵ cách tháng, tự điều trị Biseptol B Gia đình xung quanh - Xung quanh khơng có mắc bệnh giống trẻ - Gia đình: Chưa phát bất thường Khám Khám tổng quát a Toàn thân - Trẻ tỉnh, mệt, mắt trũng, quấy khóc, SpO2: 94% - Khơng sốt, nhiệt độ 37,3, mạch 114 chu kỳ/phút, nhịp thở 58 lần/phút - Thể trạng: Trung bình Cân nặng kg, chiều cao 77 cm - Kích thước vòng đầu 45 cm vòng ngực 47 cm b Da, cơ, xương - Da phần phụ da: + Da niêm mạc hồng + Không xuất huyết da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt + Không phù, véo da bụng nhanh, bề dày mỡ da bụng khoảng 3mm + Lơng bình thường, khơng rụng tóc, móng khơng khía, khơng dễ gãy - Cơ + Cơ đều, cân đối bên, trương lực bình thường - Xương + Xương đầu: tròn, thóp trước 0,7×1 cm + Xương lồng ngực: cân đối, không biến dạng + Xương sườn, khoang liên sườn: khơng có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường, khơng giãn, khơng hẹp + Xương cột sống: không gù vẹo + Xương chi: không biến dạng, khơng dị tật, khơng có vòng cổ tay c Hơ hấp - Nhìn: Lồng ngực cân đối, khó thở, thở nhanh: 58 lần/ phút, có rút lõm lồng ngực nhẹ, khơng tím tái, khơng có ngừng thở, khoang liên sườn không giãn, di động ngực bụng chiều thở - Sờ: rung bên - Gõ: gõ - Nghe phổi: ran rít, ran ngáy, ran ẩm to hạt hai bên d Tim mạch - Nhìn: Mỏm tim đập khoang liên sườn IV ngồi đường đòn trái 1-2 cm - Sờ: Khơng có rung miu, không thấy ổ đập bất thường - Nghe: Nhịp tim đều, tần số 114 lần/ phút T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại biên bắt rõ, bên e Tiêu hóa - Bụng cân đối, khơng chướng, khơng có quai ruột nổi, khơng có dấu hiệu rắn bò - Ấn mềm, khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc - Gan, lách không to - Đại tiện phân vàng không nhầy, không máu, số lượng lần/ngày f Thận – tiết niệu - Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Ấn điểm niệu quản khơng đau Khơng có cầu bàng quang - Bộ phận sinh dục ngồi bình thường g Thần kinh - Trẻ tỉnh, mệt, khơng kích thích vật vã - Thóp trước khơng phồng - Khơng có dấu hiệu thần kinh khu trú Hội chứng màng não (-) h Khám quan khác - Khám họng + Niêm mạc họng đỏ + Amidan không to, không sung huyết, không chấm mủ i.Các quan khác chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nữ, 12 tháng tuổi, tiền sử lần 2, đẻ thường, đủ tháng, vào viện ho, sốt, bệnh diễn biến ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh tham khảo hồ sơ bệnh án phát triệu chứng sau: Toàn thân: - Trẻ tỉnh, mệt, mắt trũng, quấy khóc, bú kém, ăn trớ, cân nặng kg - Hội chứng nhiễm trùng: sốt 38,7oC - Hội chứng thiếu máu (-) Cơ năng: trẻ ho cơn, có đờm trắng Sốt 38,7 Nơn 4-5 lần/ ngày, nơn thức ăn sau ăn Đi ngồi phân lỏng kèm nhầy, máu lần Thực thể: - Họng đỏ Amidan không to - Rút lõm lồng ngực nhẹ Phổi có ran rít, ran ngáy, ram ẩm to hạt bên - Bụng khơng chướng, ấn mềm Chẩn đốn sơ bộ: Theo dõi viêm phế quản- Bệnh lỵ Cận lâm sàng - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi: HC: 4,97 T/L; HGB: 120 g/L; HCT 35,8 % MCV: 72fl; MCHC: 335g/l BC: 12,14 G/L; LYM 49,4% NEUT: 36,4% TC: 238 G/L - Sinh hóa máu: số nằm giới hạn bình thường - Điện giải đồ: Na 130 mmol/l; K 3,0 mmol/l; Cl 94 mmol/l; Mg 0,6 mmol/l - Xquang ngực thẳng: vài nốt mờ bên, ứ khí - Đề xuất xét nghiệm: CRP, lấy dịch tỵ hầu xét nghiệm tìm vi khuẩn Lấy phân soi tìm bạch cầu, hồng cầu Cấy phân tìm vi khuẩn lỵ Chẩn đốn phân biệt - Viêm tiểu phế quản: trẻ có sốt, quấy khóc, bú kém, có dấu hiệu viêm long đường hơ hấp trên, khó thở, thở nhanh, rút lõm lồng ngực => làm bilan viêm chụp Xquang tim phổi để chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Viêm phế quản – Bệnh lỵ 10 Điều trị Nguyên tắc điều trị - Chống suy hô hấp Hạ sốt nhiệt độ 38,5; chườm ấm 38,5 Chống bội nhiễm - Điều trị nước Điều trị lỵ 12 Tiên lượng Dè dặt 13 Phòng bệnh - Bảo đảm vệ sinh môi trường xung quanh trẻ - Không cho trẻ tiếp xúc với người bị măc bệnh cần cách li, khơng tiếp xúc với khói thuốc khói bếp, bụi nhà… - Cung cấp đủ dinh dưỡng cho trẻ - Tiêm chủng theo lịch - Gặp bác sĩ có dấu hiệu bất thường để điều trị  ... thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nữ, 12 tháng tuổi, tiền sử lần 2, đẻ thường, đủ tháng, vào viện ho, sốt, bệnh diễn biến ngày nay, qua hỏi bệnh, khám bệnh tham khảo hồ sơ bệnh án phát triệu chứng... để chẩn đoán Chẩn đoán xác định: Viêm phế quản – Bệnh lỵ 10 Điều trị Nguyên tắc điều trị - Chống suy hô hấp Hạ sốt nhi t độ 38,5; chườm ấm 38,5 Chống bội nhi m - Điều trị nước Điều trị lỵ 12 Tiên... phòng: tháng đầu tiêm BCG viêm gan B, tiêm đủ mũi 1, uống vaccine bại liệt đủ lần vào tháng thứ 2,3,4 sau sinh e Bệnh tật - Không tiền sử dị ứng - Không dị tật bẩm sinh - Bệnh lỵ cách tháng, tự