BỆNH ÁN NHI KHOA I. HÀNH CHÍNH 1. Họ và tên bệnh nhi: KIỀU MINH xxx 2. Giới tính: Nam 3. Ngày sinh: 24092017. Tuổi: 07 tháng 4. Dân tộc: Kinh 5. Nghề nghiệp: Trẻ em 6. Địa chỉ: xxx Hà Nội 7. Nơi ở: nhà riêng 8. Họ và tên bố: Kiều Hồng xxx. Tuổi: 30 Nghề nghiệp: Điều dưỡng 9. Họ và tên mẹ: Hoàng Thị xxx. Tuổi: 27 Nghề nghiệp: Điều dưỡng 10. Họ tên địa chỉ người cần báo tin: mẹ Kiều Hồng xxx. SĐT : xxx. 11. Ngày vào viện: 10 giờ , ngày 10052018 12. Ngày làm bệnh án: 11052018. II. CHUYÊN MÔN 1.Lý do vào viện: Sốt, nôn, thóp phồng 2. Bệnh sử Cách vào viện 4 ngày , trẻ xuất hiện sốt cao từng cơn, nhiệt độ cao nhất 38,5◦C, trong cơn trẻ không co giật, không dùng thuốc hạ sốt kèm nôn sau bữa ăn, nôn ra thức ăn, nôn vọt, nôn không tăng lên khi thay đổi tư thế. Trẻ đi ngoài phân lỏng 23 lần một ngày, phân vàng không lẫn nhầy máu, không tanh nồng. Trẻ không ho, không chảy nước mũi, không khò khè. Ở nhà chưa đi khám, tự dùng men tiêu hóa có đỡ nôn và đi ngoài phân lỏng, sốt không giảm, trẻ bỏ ăn, quấy khóc nhiều. Gia đình thấy thóp trẻ phồng hơn => vào viện trong tình trạng: Tỉnh, quấy khóc. Sốt 37,5◦C Thóp phồng căng Hội chứng màng não (+) Tim đều tần số 100lp Phổi không ran Bụng mềm Hiện tại sau vào viện 1 ngày: Tỉnh, quấy, bú kém Sốt 38,5◦C Thóp phồng Nôn vọt sau ăn Đại tiện phân lỏng 4 lần, phân vàng. Tiểu trong. 3. Tiền sử A. Bản thân a. Sản khoa Trẻ là con thứ 1, đẻ thường, đủ tháng (39 tuần), trong quá trình mang thai mẹ không mắc bệnh gì, đẻ ra khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3500 gram. b. Dinh dưỡng Trong 6 tháng đầu trẻ bú sữa mẹ kết hợp sữa công thức, sau có ăn dặm thêm bằng bột tự nấu. Trong đợt bệnh này trẻ ăn uống kém. c. Phát triển Tinh thần: hơn 1 tháng tuổi trẻ biết hóng chuyện, biết nhìn theo vật sáng di động, 4 tháng tuổi biết hướng về, với theo đồ chơi. Hiện tại trẻ biết nhận mặt mẹ và người quen, bi bô . Vận động: 4 tháng tuổi trẻ biết lẫy, hiện tại 7 tháng đã ngồi vững , biết cầm nắm vật bằng cả 2 tay. Phát triển răng: mọc 2 răng. d. Tiêm phòng Trẻ được tiêm phòng: BCG, viêm gan B, 2mũi BHUVHGBL e. Bệnh tật: chưa phát hiện bệnh lý liên quan f. Dị ứng: chưa phát hiện B. Gia đình và xung quanh Chưa phát hiện bất thường. 4. Khám 1. Khám tổng quát a. Toàn thân Trẻ tỉnh, quấy khóc. SpO2: 98% khí trời Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 130lp Nhịp thở 42lp Nhiệt độ 38,5◦C Thể trạng: Trung bình. Cân nặng 7,5kg, chiều cao 68 cm. Kích thước vòng đầu 40 cm. vòng ngực 40 cm, vòng cánh tay 12cm b. Da, cơ, xương Da và phần phụ của da: + Da niêm mạc hồng. + Không xuất huyết dưới da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt phỏng. + Không phù, véo da bụng mất nhanh, bề dày mỡ dưới da bụng khoảng 7mm. + Lông bình thường, không rụng tóc, móng không khía, không dễ gãy. Cơ + Trương lực cơ bình thường, cân đối 2 bên + Vòng cánh tay 12 cm, Vòng đùi 18 cm Xương + Xương đầu: cân đối, thóp trước 2,2×1,2 cm. + Xương sườn cân đối, khoang liên sườn: không có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường, không giãn, không hẹp. + Xương cột sống: không gù vẹo. + Xương chi: không biến dạng, không dị tật, không có vòng cổ tay. c. Thần kinh Trẻ tỉnh, quấy khóc. Không kích thích vật vã. Thóp trước phồng Dấu hiệu màng não: cổ mềm, Kernig, Bruzinski không rõ Không có dấu hiệu thân kinh khu trú d. Tim mạch. Nhìn: Mỏm tim đập ở khoang liên sườn IV ngoài đường giữa đòn trái 1 cm. Sờ: Không có rung miu, không thấy ổ đập bất thường. Nghe: Nhịp tim đều, tần số 130 lần phút. T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại biên bắt rõ. e. Hô hấp. Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở 42 lần phút,không có rút lõm lõm lồng ngực, không tím tái, không có cơn ngừng thở, khoang liên sườn không giãn, không phập phồng cánh mũi. Sờ: rung thanh đều 2 bên. Gõ: gõ trong. Nghe phổi: rì rão phế nang rõ, không ran f. Tiêu hóa. Bụng mềm, không chướng, không có quai ruột nổi, không có dấu hiệu rắn bò Không có phản ứng thành bụng, không có cảm ứng phúc mạc. Gan, lách không to. Nhu động ruột bình thường. g. Thận – tiết niệu Vùng hông lưng không sưng, nóng, đỏ. Chạm thận (), bập bềnh thận (). Không có cầu bàng quang. Ấn các điểm niệu quản không đau. Bộ phận sinh dục ngoài bình thường. h. Khám cơ quan khác Chưa phát hiện bất thường 5. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam 7 tháng tuổi, tiền sử khoe mạnh, vào viện vì sốt, nôn, thóp phồng, bệnh diễn biến 5 ngày nay, qua hỏi bệnh, thăm khám và tham khảo hồ sơ bệnh án phát hiện triệu chứng sau: Trẻ tỉnh, quấy, bú kém, cân nặng 7,5 kg. Có hội chứng nhiễm trùng: sốt 38,5◦C Hội chứng màng não: thóp phồng, nôn vọt, đại tiện phân vàng lỏng, không nhầy 4 lầnngày Dấu hiệu màng não: cổ mềm, Kernig, Bruzinski không rõ Không có dấu hiệu thân kinh khu trú Không có dấu hiệu mất nước 6. Chẩn đoán sơ bộ Theo dõi viêm màng não nước trong 7. Chẩn đoán phân biệt Rối loạn tiêu hóa Xuất huyết não màng não Lao màng não Bệnh lý toàn thân nặng có biểu hiện thân kinh 8. Chỉ định cận lâm sàng Siêu âm ổ bụng Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi Sinh hóa máu: Ure, creatinin, glucose, điện giải đồ, GOT, GPT, CRP Chọc dịch não tủy, làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa( định lượng protein, glucose, clorua, phản ứng pandy), cấy tìm vi khuẩn 9. Kết quả(105) 1. Siêu âm ổ bụng chưa phát hiện bất thường 2. Huyết học: HC: 4,77 TL; HGB: 88 gL; HCT 0,277 ; MCV 58,1 fL; MCH 18,5pg BC: 9,8 GL; LYM 67,6% NEUT: 16,9% TC: 449 GL Có tình trạng thiếu máu nghĩ đến thiếu máu thiếu sắt 3. Sinh hóa: Glucose, Ure, creatinin, GOT, GPT, Điện giải đồ trong giới hạn bình thường. CRP: 0,2 mgdL 4. Chọc dịch não tủy Dịch trong, áp lực tăng, thủ thuật an toàn. Tế bào: HC 0,01 TL BC 0,03GL; BCTT 40% Bclympho 60% => đề xuất định lượng ferritin, transferin, PCR tìm virus 10. Chẩn đoán xác định Viêm màng não nước trong 11. Hướng điều trị Điều trị các rối loạn : cung cấp dinh dưỡng đầu đủ, chú ý bổ sung sắt trong khẩu phần, trẻ cần bổ sung nước,điện giải do có sốt, nôn, ỉa chaye 12. Tiên lượng. Dè dặt
BỆNH ÁN NHI KHOA I HÀNH CHÍNH Họ tên bệnh nhi: KIỀU MINH xxx Giới tính: Nam Ngày sinh: 24/09/2017 Tuổi: 07 tháng Dân tộc: Kinh Nghề nghiệp: Trẻ em Địa chỉ: xxx- Hà Nội Nơi ở: nhà riêng Họ tên bố: Kiều Hồng xxx Tuổi: 30 Nghề nghiệp: Điều dưỡng Họ tên mẹ: Hoàng Thị xxx Tuổi: 27 Nghề nghiệp: Điều dưỡng 10 Họ tên địa người cần báo tin: mẹ Kiều Hồng xxx SĐT : xxx 11 Ngày vào viện: 10 , ngày 10/05/2018 12 Ngày làm bệnh án: 11/05/2018 II CHUYÊN MÔN 1.Lý vào viện: Sốt, nơn, thóp phồng Bệnh sử Cách vào viện ngày , trẻ xuất sốt cao cơn, nhiệt độ cao 38,5◦C, trẻ không co giật, không dùng thuốc hạ sốt kèm nôn sau bữa ăn, nôn thức ăn, nôn vọt, nôn không tăng lên thay đổi tư Trẻ phân lỏng 2-3 lần ngày, phân vàng không lẫn nhầy máu, không nồng Trẻ không ho, khơng chảy nước mũi, khơng khò khè Ở nhà chưa khám, tự dùng men tiêu hóa có đỡ nơn ngồi phân lỏng, sốt khơng giảm, trẻ bỏ ăn, quấy khóc nhiều Gia đình thấy thóp trẻ phồng => vào viện tình trạng: - Tỉnh, quấy khóc - Sốt 37,5◦C - Thóp phồng căng - Hội chứng màng não (+/-) - Tim tần số 100l/p - Phổi không ran - Bụng mềm Hiện sau vào viện ngày: - Tỉnh, quấy, bú - Sốt 38,5◦C - Thóp phồng - Nơn vọt sau ăn - Đại tiện phân lỏng lần, phân vàng Tiểu Tiền sử A Bản thân a Sản khoa - Trẻ thứ 1, đẻ thường, đủ tháng (39 tuần), q trình mang thai mẹ khơng mắc bệnh gì, đẻ khóc ngay, cân nặng lúc đẻ 3500 gram b Dinh dưỡng - Trong tháng đầu trẻ bú sữa mẹ kết hợp sữa công thức, sau có ăn dặm thêm bột tự nấu - Trong đợt bệnh trẻ ăn uống c Phát triển - Tinh thần: tháng tuổi trẻ biết hóng chuyện, biết nhìn theo vật sáng di động, tháng tuổi biết hướng về, với theo đồ chơi Hiện trẻ biết nhận mặt mẹ người quen, bi bô - Vận động: tháng tuổi trẻ biết lẫy, tháng ngồi vững , biết cầm nắm vật tay - Phát triển răng: mọc d Tiêm phòng - Trẻ tiêm phòng: BCG, viêm gan B, 2mũi BH-UV-HG-BL e Bệnh tật: chưa phát bệnh lý liên quan f Dị ứng: chưa phát B Gia đình xung quanh - Chưa phát bất thường Khám Khám tổng qt a Tồn thân - Trẻ tỉnh, quấy khóc - SpO2: 98% khí trời - Dấu hiệu sinh tồn: Mạch 130l/p Nhịp thở 42l/p Nhiệt độ 38,5◦C - Thể trạng: Trung bình Cân nặng 7,5kg, chiều cao 68 cm - Kích thước vòng đầu 40 cm vòng ngực 40 cm, vòng cánh tay 12cm b Da, cơ, xương - Da phần phụ da: + Da niêm mạc hồng + Không xuất huyết da, không ban đỏ, không mụn mủ, không nốt + Không phù, véo da bụng nhanh, bề dày mỡ da bụng khoảng 7mm + Lơng bình thường, khơng rụng tóc, móng khơng khía, khơng dễ gãy - Cơ + Trương lực bình thường, cân đối bên + Vòng cánh tay 12 cm, Vòng đùi 18 cm - Xương + Xương đầu: cân đối, thóp trước 2,2×1,2 cm + Xương sườn cân đối, khoang liên sườn: khơng có chuỗi hạt sườn, khoang liên sườn bình thường, khơng giãn, khơng hẹp + Xương cột sống: không gù vẹo + Xương chi: không biến dạng, khơng dị tật, khơng có vòng cổ tay c Thần kinh - Trẻ tỉnh, quấy khóc - Khơng kích thích vật vã - Thóp trước phồng - Dấu hiệu màng não: cổ mềm, Kernig, Bruzinski không rõ - Khơng có dấu hiệu thân kinh khu trú d Tim mạch - Nhìn: Mỏm tim đập khoang liên sườn IV ngồi đường đòn trái cm - Sờ: Khơng có rung miu, khơng thấy ổ đập bất thường - Nghe: Nhịp tim đều, tần số 130 lần/ phút T1, T2 rõ, không nghe thấy tiếng tim bất thường Mạch ngoại biên bắt rõ e Hơ hấp - Nhìn: Lồng ngực cân đối, thở 42 lần/ phút,khơng có rút lõm lõm lồng ngực, khơng tím tái, khơng có ngừng thở, khoang liên sườn không giãn, không phập phồng cánh mũi - Sờ: rung bên - Gõ: gõ - Nghe phổi: rì rão phế nang rõ, khơng ran f Tiêu hóa - Bụng mềm, khơng chướng, khơng có quai ruột nổi, khơng có dấu hiệu rắn bò Khơng có phản ứng thành bụng, khơng có cảm ứng phúc mạc - Gan, lách không to - Nhu động ruột bình thường g Thận – tiết niệu - Vùng hơng lưng khơng sưng, nóng, đỏ - Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) - Khơng có cầu bàng quang - Ấn điểm niệu quản không đau - Bộ phận sinh dục ngồi bình thường h Khám quan khác Chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam tháng tuổi, tiền sử khoe mạnh, vào viện sốt, nơn, thóp phồng, bệnh diễn biến ngày nay, qua hỏi bệnh, thăm khám tham khảo hồ sơ bệnh án phát triệu chứng sau: - Trẻ tỉnh, quấy, bú kém, cân nặng 7,5 kg - Có hội chứng nhiễm trùng: sốt 38,5◦C - Hội chứng màng não: thóp phồng, nơn vọt, đại tiện phân vàng lỏng, không nhầy lần/ngày - Dấu hiệu màng não: cổ mềm, Kernig, Bruzinski không rõ - Khơng có dấu hiệu thân kinh khu trú - Khơng có dấu hiệu nước Chẩn đốn sơ Theo dõi viêm màng não nước Chẩn đốn phân biệt - Rối loạn tiêu hóa - Xuất huyết não- màng não - Lao màng não - Bệnh lý tồn thân nặng có biểu thân kinh Chỉ định cận lâm sàng - Siêu âm ổ bụng - Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi - Sinh hóa máu: Ure, creatinin, glucose, điện giải đồ, GOT, GPT, CRP - Chọc dịch não tủy, làm xét nghiệm tế bào, sinh hóa( định lượng protein, glucose, clorua, phản ứng pandy), cấy tìm vi khuẩn Kết quả(10/5) Siêu âm ổ bụng chưa phát bất thường Huyết học: - HC: 4,77 T/L; HGB: 88 g/L; HCT 0,277 ; MCV 58,1 fL; MCH 18,5pg - BC: 9,8 G/L; LYM 67,6% NEUT: 16,9% - TC: 449 G/L Có tình trạng thiếu máu nghĩ đến thiếu máu thiếu sắt Sinh hóa: - Glucose, Ure, creatinin, GOT, GPT, Điện giải đồ giới hạn bình thường - CRP: 0,2 mg/dL Chọc dịch não tủy Dịch trong, áp lực tăng, thủ thuật an toàn Tế bào: HC 0,01 T/L BC 0,03G/L; BCTT 40% Bclympho 60% => đề xuất định lượng ferritin, transferin, PCR tìm virus 10 Chẩn đốn xác định Viêm màng não nước 11 Hướng điều trị - Điều trị rối loạn : cung cấp dinh dưỡng đầu đủ, ý bổ sung sắt phần, trẻ cần bổ sung nước,điện giải có sốt, nôn, ỉa chaye 12 Tiên lượng Dè dặt ... trú - Khơng có dấu hiệu nước Chẩn đoán sơ Theo dõi viêm màng não nước Chẩn đoán phân biệt - Rối loạn tiêu hóa - Xuất huyết não- màng não - Lao màng não - Bệnh lý toàn thân nặng có biểu thân kinh... bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhi nam tháng tuổi, tiền sử khoe mạnh, vào viện sốt, nơn, thóp phồng, bệnh diễn biến ngày nay, qua hỏi bệnh, thăm khám tham khảo hồ sơ bệnh án phát triệu chứng... cân nặng 7,5 kg - Có hội chứng nhi m trùng: sốt 38,5◦C - Hội chứng màng não: thóp phồng, nơn vọt, đại tiện phân vàng lỏng, không nhầy lần/ngày - Dấu hiệu màng não: cổ mềm, Kernig, Bruzinski khơng