BỆNH ÁN NHI LAO MÀNG NÃO

BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO A. Hành chính 1. Họ và tên: MAI HÀ x 2. Tuổi: 12 tuổi 3. Giới tính: Nữ 4. Nghề nghiệp: Học sinh 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: số 57 – Thạch bàn – Long xx 7. Địa chỉ liên hệ: Bồ Mai Xuân Sang xx 8. Ngày vào viện: 16h36 2632019 9. Ngày làm bệnh án: 342019 B. Chuyên môn I. Lý do vào viện: đau đầu, sốt cao II. Hỏi bệnh Cách vào viện 2 tuần, trẻ đột ngột xuất hiện đau đầu và vùng trán và thái dương 2 bên, đau liên tục âm ỉ, không đau nhói, không liên quan chấn thương; sốt cao kéo dài, nhiệt độ 3939,6°C; buồn nôn, nôn 2 lần không liên quan đến bữa ăn; kèm theo thỉnh thoảng có ho, ho có đờm trắng đục, trẻ không khó thở, không đau ngực, không co giật.Trẻ ăn uống kém, gầy sút 0,5kg1 tuần. Hôm sau, trẻ khám ngoại trú tại bệnh viện Đức Giang chẩn đoán sốt virus cho thuốc kháng sinh, hạ sốt (không rõ loại), điều trị 3 ngày không đỡ. Trẻ thấy đau đầu tăng, hạn chế các cử động cổ, kèm theo vẫn sốt 38,5 39°C, mệt mỏi nhiều, buồn nôn nhiều, không yếu liệt, đi khám tại bệnh viện Nhi Trung Ương, được chẩn đoán viêm màng não, điều trị 10 ngày kháng sinh không rõ loại thấy không đỡ, chọc dịch não tủy nghi lao nên chuyển bệnh viện Phổi Trung Ương. • Khám lúc vào viện: Trẻ tỉnh táo, glasgow 15 điểm Hội chứng màng não (+) Hội chứng nhiễm trùng (+) Run tay chân Phổi thông khí rõ, không có ran Tim đều, T1,T2 rõ Bụng mềm, gan lách không sờ thấy. • Hiện tại: sau 8 ngày điều trị Bệnh nhân tỉnh táo Không sốt, không ho, không đau đầu, không nôn Run 2 tay Bệnh nhân ăn uống được III. Tiền sử: 1. Bản thân: Sản khoa: Con thứ 2, đẻ mổ, cân nặng lúc sinh 3,2kg. Dinh dưỡng: Bình thường Phát triển: Bình thường Bệnh tật: Khỏe mạnh Không có tiền sử dị ứng với thuốc, đồ ăn, thời tiết Không có tiền sử chấn thương Tiêm phòng: Đủ mũi tiêm theo lịch tiêm chủng mở rộng Có tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao 2. Gia đình: Bố bị lao cột sống đã điều trị cách đây 10 năm. IV. Khám bệnh 1. Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh Không sốt Thể trạng gầy, cân nặng: 41,5kg, chiều cao:154cm, BIM = 17,5 Da niêm mạc hồng Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp: 11070 mmHg Nhiệt độ: 37°C Mạch: 80 lầnphút Nhịp thở: 18 lầnphút. 2. Khám bộ phận: a. Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh táo, glasgow 15 điểm Hội chứng màng não (+): vạch màng não (+) tính, cổ cứng (), Kernig (), Bruziski () Các dây thần kinh sọ: chưa phát hiện bất thường Vận động: bệnh nhân không hạn chế vận động Cơ lực: Chi trên tay Phải 45; tay Trái 55 Chi dưới cơ lực 55 đều 2 bên Không tăng trương lực cơ Phản xạ gân xương bình thường, Babinski() Cảm giác bình thường Không rối loạn cơ tròn, đại tiểu tiện tự chủ b. Khám tim mạch Lồng ngực cân đối Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái Nhịp tim đều, chu kì 80 lầnphút, T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý c. Khám hô hấp Lồng ngực di độn theo nhịp thở, không có co kéo các cơ hô hấp phụ Nhịp thở đều, chu kì 18 lầnphút Rung thanh, rì rào phế nang đều, rõ 2 bên, không có ran d. Khám bụng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy e. Khám thận – tiết niệu: Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Các điểm đau niệu quản ấn không đau Chạm thận (), bập bềnh thận () f. Khám cơ xương khớp: Bệnh nhân không gù vẹo, biến dạng cột sống Không có biến dạng khớp Không hạn chế vận động g. Các cơ quan khác: Hiện chưa phát hiện gì bất thường V. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 12 tuổi, tiền sử khỏe mạnh có tiếp xúc với người bệnh lao, vào viện vì đau đầu, sốt cao. Bệnh diễn biến 2 tuần nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao (+): sốt 3939,6°C, mệt mỏi, gầy sút cân, ăn uống kém Hội chứng màng não (+): tam chứng màng não, vạch màng não (+) Hội chứng thiếu máu () Hội chứng tăng áp lực nội sọ () Run 2 tay, cơ lực tay phải 45, tay trái 55 Ho có đờm trắng đục Cận lâm sàng tại bệnh viện Nhi Trung Ương: DNT > 900, 82% lympho, Pandy (+), protein 3,2 gl, glucose 4 mmoll Xquang phổi: nốt, hang thùy dưới phổi phải VI. Chẩn đoán sơ bộ Lao màng não – TD lao phổi chưa loại trừ Viêm phổi VII. Chẩn đoán phân biệt Viêm màng não mủ Viêm phổi Ung thư phổi VIII. Các xét nghiệm 1. Các xét nghiệm đã có 263 – 273: Công thức máu: HC 5Tl, Hb 99gl; Hct 34%, MCH 20pg, MCV 69 fl, MCHC 29 gdl BC 8,1 Gl, % Neut 70,3, % Lympho 16,3, %Mono 11 TC 481 Tl  Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Sinh hóa máu: CRP 30,8; Điện giải đồ: Na: 132 mmoll Đông máu cơ bản: fbrinogen 6,24 gl Xét nghiệm dịch não tủy: dịch màu vàng chanh, áp lực không tăng Sinh hóa: ADA 26,36 Ul; protein 3,21 gl; phản ứng Pandy (+); Clo 10,3 ; glucose 4,9 mmoll Tế bào: BC 1010, % Lympho 83 Vi sinh nuôi cấy () Xpert MTBRif () Xét nghiệm đờm: AFB đờm () Vi sinh nuôi cấy: () (263; 24) Xét nghiệm Quantiferon (+) CT ngực: đông đặc nhu mô, nốt thùy dưới phổi Phải 2. Đề xuất thêm xét nghiệm đánh giá lại : sau 8 ngày điều trị Công thức máu: HC, Hb; BC;TC Sinh hóa máu: chức năng gan: ASTALT; chức năng thận: urecreatinin, CRP Điện giải đồ: IX. Chẩn đoán xác định Lao màng não – lao phổi mới AFB () X. Điều trị Dexamethason 4mg 4 lọ tiêm bắp 9h Ceftazidin 1g10ml 4 lọ tiêm TM 9h, 21h Remecla 500mg 2 viên uống 9h, 21h ( Clarithromycin) Maltofer fol 0,35mg,375 mg 1 viênuống 9h ( sắt 3, acid folic) Mucosolvan 30mg 4 viên uống 9h, 19h (ambloxol – long đờm) Thuốc lao: Steptomycin 1g 23 lọ tiêm bắp 9h RH 0,25g3 viên uống 9h Z( Pyrazinamid) 0,5g 3 viên uống 9h Ethambutol 0,4g 2 viên uống 9h XI. Tiên lượng Gần: tiên lượng tốt, bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt, ăn uống được Xa: tốt, trẻ vẫn còn run tay nhưng điều trị phục hồi chức năng tốt, không để lại di chứng XII. Phòng bệnh Điều trị tích cực cho bệnh nhân, theo dõi sát điều trị Tập phục hồi chức năng hai tay cho trẻ càng sớm càng tốt Kiểm soát hành vi của bệnh nhân: Dùng khẩu trang hoặc che miệng bằng khăn khi ho, hắt hơi, nói chuyện với người khác Khạc đờm nếu có vào giấy và bỏ đúng nơi quy định Bồi dưỡng thể trạng cho bệnh nhân

BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO

A Hành chính

1 Họ và tên: MAI HÀ x

2 Tuổi: 12 tuổi

3 Giới tính: Nữ

4 Nghề nghiệp: Học sinh

5 Dân tộc: Kinh

6 Địa chỉ: số 57 – Thạch bàn – Long xx

7 Địa chỉ liên hệ: Bồ Mai Xuân Sang - xx

8 Ngày vào viện: 16h36 26/3/2019

9 Ngày làm bệnh án: 3/4/2019

B Chuyên môn

I Lý do vào viện: đau đầu, sốt cao

II Hỏi bệnh

Cách vào viện 2 tuần, trẻ đột ngột xuất hiện đau đầu và vùng trán và thái dương 2 bên, đau liên tục âm ỉ, không đau nhói, không liên quan chấn

thương; sốt cao kéo dài, nhiệt độ 39-39,6°C; buồn nôn, nôn 2 lần không liên quan đến bữa ăn; kèm theo thỉnh thoảng có ho, ho có đờm trắng đục, trẻ không khó thở, không đau ngực, không co giật.Trẻ ăn uống kém, gầy sút 0,5kg/1 tuần

Hôm sau, trẻ khám ngoại trú tại bệnh viện Đức Giang chẩn đoán sốt virus cho thuốc kháng sinh, hạ sốt (không rõ loại), điều trị 3 ngày không đỡ Trẻ thấy đau đầu tăng, hạn chế các cử động cổ, kèm theo vẫn sốt 38,5 -39°C, mệt mỏi nhiều, buồn nôn nhiều, không yếu liệt, đi khám tại bệnh viện Nhi Trung Ương, được chẩn đoán viêm màng não, điều trị 10 ngày kháng sinh không rõ loại thấy không đỡ, chọc dịch não tủy nghi lao nên chuyển bệnh viện Phổi Trung Ương

 Khám lúc vào viện:

Trẻ tỉnh táo, glasgow 15 điểm Hội chứng màng não (+) Hội chứng nhiễm trùng (+) Run tay chân

Phổi thông khí rõ, không có ran Tim đều, T1,T2 rõ

Bụng mềm, gan lách không sờ thấy

 Hiện tại: sau 8 ngày điều trị

Bệnh nhân tỉnh táo Không sốt, không ho, không đau đầu, không nôn Run 2 tay

Bệnh nhân ăn uống được

III Tiền sử:

1 Bản thân:

- Sản khoa: Con thứ 2, đẻ mổ, cân nặng lúc sinh 3,2kg

- Dinh dưỡng: Bình thường

- Phát triển: Bình thường

- Bệnh tật: Khỏe mạnh

Không có tiền sử dị ứng với thuốc, đồ ăn, thời tiết Không có tiền sử chấn thương

- Tiêm phòng: Đủ mũi tiêm theo lịch tiêm chủng mở rộng

- Có tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao

2 Gia đình:

Bố bị lao cột sống đã điều trị cách đây 10 năm

IV Khám bệnh

1 Khám toàn thân:

Bệnh nhân tỉnh

Không sốt

Thể trạng gầy, cân nặng: 41,5kg, chiều cao:154cm, BIM = 17,5

Da niêm mạc hồng

Hạch ngoại vi không sờ thấy

Tuyến giáp không to

Dấu hiệu sinh tồn:

Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37°C

Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 18 lần/phút

2 Khám bộ phận:

a Khám thần kinh

Bệnh nhân tỉnh táo, glasgow 15 điểm Hội chứng màng não (+/-): vạch màng não (+) tính, cổ cứng (-), Kernig (-), Bruziski (-)

Các dây thần kinh sọ: chưa phát hiện bất thường Vận động: bệnh nhân không hạn chế vận động

Cơ lực: Chi trên tay Phải 4/5; tay Trái 5/5

Chi dưới cơ lực 5/5 đều 2 bên Không tăng trương lực cơ

Phản xạ gân xương bình thường, Babinski(-) Cảm giác bình thường

Không rối loạn cơ tròn, đại tiểu tiện tự chủ

b Khám tim mạch

Lồng ngực cân đối Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái Nhịp tim đều, chu kì 80 lần/phút, T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý

c Khám hô hấp

Lồng ngực di độn theo nhịp thở, không có co kéo các cơ hô hấp phụ

Nhịp thở đều, chu kì 18 lần/phút Rung thanh, rì rào phế nang đều, rõ 2 bên, không có ran

d Khám bụng

Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy

e Khám thận – tiết niệu:

Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Các điểm đau niệu quản ấn không đau Chạm thận (-), bập bềnh thận (-)

f Khám cơ xương khớp:

Bệnh nhân không gù vẹo, biến dạng cột sống Không có biến dạng khớp

Không hạn chế vận động

g Các cơ quan khác: Hiện chưa phát hiện gì bất thường

V Tóm tắt bệnh án

Bệnh nhân nữ 12 tuổi, tiền sử khỏe mạnh có tiếp xúc với người bệnh lao, vào viện vì đau đầu, sốt cao Bệnh diễn biến 2 tuần nay Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau:

Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao (+): sốt 39-39,6°C, mệt mỏi, gầy sút cân, ăn uống kém

Hội chứng màng não (+): tam chứng màng não, vạch màng não (+) Hội chứng thiếu máu (-)

Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-)

Run 2 tay, cơ lực tay phải 4/5, tay trái 5/5

Ho có đờm trắng đục

- Cận lâm sàng tại bệnh viện Nhi Trung Ương:

DNT > 900, 82% lympho, Pandy (+), protein 3,2 g/l, glucose 4

mmol/l

X-quang phổi: nốt, hang thùy dưới phổi phải

VI Chẩn đoán sơ bộ

Lao màng não – TD lao phổi chưa loại trừ Viêm phổi

VII Chẩn đoán phân biệt

Viêm màng não mủ

Viêm phổi

Ung thư phổi

VIII Các xét nghiệm

1 Các xét nghiệm đã có 26/3 – 27/3:

- Công thức máu: HC 5T/l, Hb 99g/l; Hct 34%, MCH 20pg, MCV 69 fl, MCHC 29 g/dl

BC 8,1 G/l, % Neut 70,3, % Lympho 16,3,

%Mono 11

TC 481 T/l

 Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ

- Sinh hóa máu: CRP 30,8;

- Điện giải đồ: Na: 132 mmol/l

- Đông máu cơ bản: fbrinogen 6,24 g/l

- Xét nghiệm dịch não tủy: dịch màu vàng chanh, áp lực không tăng

Sinh hóa: ADA 26,36 U/l; protein 3,21 g/l; phản ứng Pandy (+); Clo 10,3 ; glucose 4,9 mmol/l

Tế bào: BC 1010, % Lympho 83

Vi sinh nuôi cấy (-) Xpert MTB/Rif (-)

- Xét nghiệm đờm:

AFB đờm (-)

Vi sinh nuôi cấy: (-) (26/3; 2/4)

- Xét nghiệm Quantiferon (+)

- CT ngực: đông đặc nhu mô, nốt thùy dưới phổi Phải

2 Đề xuất thêm xét nghiệm đánh giá lại : sau 8 ngày điều trị

- Công thức máu: HC, Hb; BC;TC

- Sinh hóa máu: chức năng gan: AST/ALT; chức năng thận: ure/creatinin, CRP

- Điện giải đồ:

IX Chẩn đoán xác định

Lao màng não – lao phổi mới AFB (-)

X Điều trị

Dexamethason 4mg *4 lọ tiêm bắp 9h

Ceftazidin 1g/10ml* 4 lọ tiêm TM 9h, 21h

Remecla 500mg * 2 viên uống 9h, 21h ( Clarithromycin)

Maltofer fol 0,35mg,375 mg * 1 viênuống 9h ( sắt 3, acid folic)

Mucosolvan 30mg * 4 viên uống 9h, 19h (ambloxol – long đờm)

Thuốc lao:

Steptomycin 1g* 2/3 lọ tiêm bắp 9h

RH 0,25g*3 viên uống 9h

Z( Pyrazinamid) 0,5g* 3 viên uống 9h

Ethambutol 0,4g * 2 viên uống 9h

XI Tiên lượng

- Gần: tiên lượng tốt, bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt, ăn uống được

- Xa: tốt, trẻ vẫn còn run tay nhưng điều trị phục hồi chức năng tốt, không để lại di chứng

XII Phòng bệnh

Điều trị tích cực cho bệnh nhân, theo dõi sát điều trị

Tập phục hồi chức năng hai tay cho trẻ càng sớm càng tốt

Kiểm soát hành vi của bệnh nhân:

- Dùng khẩu trang hoặc che miệng bằng khăn khi ho, hắt hơi, nói chuyện với người khác

- Khạc đờm nếu có vào giấy và bỏ đúng nơi quy định

Bồi dưỡng thể trạng cho bệnh nhân