BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO A. Hành chính 1. Họ và tên: MAI HÀ x 2. Tuổi: 12 tuổi 3. Giới tính: Nữ 4. Nghề nghiệp: Học sinh 5. Dân tộc: Kinh 6. Địa chỉ: số 57 – Thạch bàn – Long xx 7. Địa chỉ liên hệ: Bồ Mai Xuân Sang xx 8. Ngày vào viện: 16h36 2632019 9. Ngày làm bệnh án: 342019 B. Chuyên môn I. Lý do vào viện: đau đầu, sốt cao II. Hỏi bệnh Cách vào viện 2 tuần, trẻ đột ngột xuất hiện đau đầu và vùng trán và thái dương 2 bên, đau liên tục âm ỉ, không đau nhói, không liên quan chấn thương; sốt cao kéo dài, nhiệt độ 3939,6°C; buồn nôn, nôn 2 lần không liên quan đến bữa ăn; kèm theo thỉnh thoảng có ho, ho có đờm trắng đục, trẻ không khó thở, không đau ngực, không co giật.Trẻ ăn uống kém, gầy sút 0,5kg1 tuần. Hôm sau, trẻ khám ngoại trú tại bệnh viện Đức Giang chẩn đoán sốt virus cho thuốc kháng sinh, hạ sốt (không rõ loại), điều trị 3 ngày không đỡ. Trẻ thấy đau đầu tăng, hạn chế các cử động cổ, kèm theo vẫn sốt 38,5 39°C, mệt mỏi nhiều, buồn nôn nhiều, không yếu liệt, đi khám tại bệnh viện Nhi Trung Ương, được chẩn đoán viêm màng não, điều trị 10 ngày kháng sinh không rõ loại thấy không đỡ, chọc dịch não tủy nghi lao nên chuyển bệnh viện Phổi Trung Ương. • Khám lúc vào viện: Trẻ tỉnh táo, glasgow 15 điểm Hội chứng màng não (+) Hội chứng nhiễm trùng (+) Run tay chân Phổi thông khí rõ, không có ran Tim đều, T1,T2 rõ Bụng mềm, gan lách không sờ thấy. • Hiện tại: sau 8 ngày điều trị Bệnh nhân tỉnh táo Không sốt, không ho, không đau đầu, không nôn Run 2 tay Bệnh nhân ăn uống được III. Tiền sử: 1. Bản thân: Sản khoa: Con thứ 2, đẻ mổ, cân nặng lúc sinh 3,2kg. Dinh dưỡng: Bình thường Phát triển: Bình thường Bệnh tật: Khỏe mạnh Không có tiền sử dị ứng với thuốc, đồ ăn, thời tiết Không có tiền sử chấn thương Tiêm phòng: Đủ mũi tiêm theo lịch tiêm chủng mở rộng Có tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao 2. Gia đình: Bố bị lao cột sống đã điều trị cách đây 10 năm. IV. Khám bệnh 1. Khám toàn thân: Bệnh nhân tỉnh Không sốt Thể trạng gầy, cân nặng: 41,5kg, chiều cao:154cm, BIM = 17,5 Da niêm mạc hồng Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp: 11070 mmHg Nhiệt độ: 37°C Mạch: 80 lầnphút Nhịp thở: 18 lầnphút. 2. Khám bộ phận: a. Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh táo, glasgow 15 điểm Hội chứng màng não (+): vạch màng não (+) tính, cổ cứng (), Kernig (), Bruziski () Các dây thần kinh sọ: chưa phát hiện bất thường Vận động: bệnh nhân không hạn chế vận động Cơ lực: Chi trên tay Phải 45; tay Trái 55 Chi dưới cơ lực 55 đều 2 bên Không tăng trương lực cơ Phản xạ gân xương bình thường, Babinski() Cảm giác bình thường Không rối loạn cơ tròn, đại tiểu tiện tự chủ b. Khám tim mạch Lồng ngực cân đối Mỏm tim ở khoang liên sườn V đường giữa đòn trái Nhịp tim đều, chu kì 80 lầnphút, T1, T2 rõ, không có tiếng tim bệnh lý c. Khám hô hấp Lồng ngực di độn theo nhịp thở, không có co kéo các cơ hô hấp phụ Nhịp thở đều, chu kì 18 lầnphút Rung thanh, rì rào phế nang đều, rõ 2 bên, không có ran d. Khám bụng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, không có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy e. Khám thận – tiết niệu: Hố lưng không đầy, không nóng đỏ Các điểm đau niệu quản ấn không đau Chạm thận (), bập bềnh thận () f. Khám cơ xương khớp: Bệnh nhân không gù vẹo, biến dạng cột sống Không có biến dạng khớp Không hạn chế vận động g. Các cơ quan khác: Hiện chưa phát hiện gì bất thường V. Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 12 tuổi, tiền sử khỏe mạnh có tiếp xúc với người bệnh lao, vào viện vì đau đầu, sốt cao. Bệnh diễn biến 2 tuần nay. Qua hỏi bệnh và thăm khám phát hiện các hội chứng và triệu chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao (+): sốt 3939,6°C, mệt mỏi, gầy sút cân, ăn uống kém Hội chứng màng não (+): tam chứng màng não, vạch màng não (+) Hội chứng thiếu máu () Hội chứng tăng áp lực nội sọ () Run 2 tay, cơ lực tay phải 45, tay trái 55 Ho có đờm trắng đục Cận lâm sàng tại bệnh viện Nhi Trung Ương: DNT > 900, 82% lympho, Pandy (+), protein 3,2 gl, glucose 4 mmoll Xquang phổi: nốt, hang thùy dưới phổi phải VI. Chẩn đoán sơ bộ Lao màng não – TD lao phổi chưa loại trừ Viêm phổi VII. Chẩn đoán phân biệt Viêm màng não mủ Viêm phổi Ung thư phổi VIII. Các xét nghiệm 1. Các xét nghiệm đã có 263 – 273: Công thức máu: HC 5Tl, Hb 99gl; Hct 34%, MCH 20pg, MCV 69 fl, MCHC 29 gdl BC 8,1 Gl, % Neut 70,3, % Lympho 16,3, %Mono 11 TC 481 Tl Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ Sinh hóa máu: CRP 30,8; Điện giải đồ: Na: 132 mmoll Đông máu cơ bản: fbrinogen 6,24 gl Xét nghiệm dịch não tủy: dịch màu vàng chanh, áp lực không tăng Sinh hóa: ADA 26,36 Ul; protein 3,21 gl; phản ứng Pandy (+); Clo 10,3 ; glucose 4,9 mmoll Tế bào: BC 1010, % Lympho 83 Vi sinh nuôi cấy () Xpert MTBRif () Xét nghiệm đờm: AFB đờm () Vi sinh nuôi cấy: () (263; 24) Xét nghiệm Quantiferon (+) CT ngực: đông đặc nhu mô, nốt thùy dưới phổi Phải 2. Đề xuất thêm xét nghiệm đánh giá lại : sau 8 ngày điều trị Công thức máu: HC, Hb; BC;TC Sinh hóa máu: chức năng gan: ASTALT; chức năng thận: urecreatinin, CRP Điện giải đồ: IX. Chẩn đoán xác định Lao màng não – lao phổi mới AFB () X. Điều trị Dexamethason 4mg 4 lọ tiêm bắp 9h Ceftazidin 1g10ml 4 lọ tiêm TM 9h, 21h Remecla 500mg 2 viên uống 9h, 21h ( Clarithromycin) Maltofer fol 0,35mg,375 mg 1 viênuống 9h ( sắt 3, acid folic) Mucosolvan 30mg 4 viên uống 9h, 19h (ambloxol – long đờm) Thuốc lao: Steptomycin 1g 23 lọ tiêm bắp 9h RH 0,25g3 viên uống 9h Z( Pyrazinamid) 0,5g 3 viên uống 9h Ethambutol 0,4g 2 viên uống 9h XI. Tiên lượng Gần: tiên lượng tốt, bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt, ăn uống được Xa: tốt, trẻ vẫn còn run tay nhưng điều trị phục hồi chức năng tốt, không để lại di chứng XII. Phòng bệnh Điều trị tích cực cho bệnh nhân, theo dõi sát điều trị Tập phục hồi chức năng hai tay cho trẻ càng sớm càng tốt Kiểm soát hành vi của bệnh nhân: Dùng khẩu trang hoặc che miệng bằng khăn khi ho, hắt hơi, nói chuyện với người khác Khạc đờm nếu có vào giấy và bỏ đúng nơi quy định Bồi dưỡng thể trạng cho bệnh nhân
BỆNH ÁN LAO MÀNG NÃO A Hành Họ tên: MAI HÀ x Tuổi: 12 tuổi Giới tính: Nữ Nghề nghiệp: Học sinh Dân tộc: Kinh Địa chỉ: số 57 – Thạch bàn – Long xx Địa liên hệ: Bồ Mai Xuân Sang - xx Ngày vào viện: 16h36 26/3/2019 Ngày làm bệnh án: 3/4/2019 B Chuyên môn I Lý vào viện: đau đầu, sốt cao II Hỏi bệnh Cách vào viện tuần, trẻ đột ngột xuất đau đầu vùng trán thái dương bên, đau liên tục âm ỉ, khơng đau nhói, khơng liên quan chấn thương; sốt cao kéo dài, nhiệt độ 39-39,6°C; buồn nôn, nôn lần không liên quan đến bữa ăn; kèm theo có ho, ho có đờm trắng đục, trẻ khơng khó thở, khơng đau ngực, không co giật.Trẻ ăn uống kém, gầy sút 0,5kg/1 tuần Hôm sau, trẻ khám ngoại trú bệnh viện Đức Giang chẩn đoán sốt virus cho thuốc kháng sinh, hạ sốt (không rõ loại), điều trị ngày không đỡ Trẻ thấy đau đầu tăng, hạn chế cử động cổ, kèm theo sốt 38,5 -39°C, mệt mỏi nhiều, buồn nôn nhiều, không yếu liệt, khám bệnh viện Nhi Trung Ương, chẩn đoán viêm màng não, điều trị 10 ngày kháng sinh không rõ loại thấy không đỡ, chọc dịch não tủy nghi lao nên chuyển bệnh viện Phổi Trung Ương Khám lúc vào viện: Trẻ tỉnh táo, glasgow 15 điểm Hội chứng màng não (+) Hội chứng nhiễm trùng (+) Run tay chân III IV Phổi thơng khí rõ, khơng có ran Tim đều, T1,T2 rõ Bụng mềm, gan lách không sờ thấy Hiện tại: sau ngày điều trị Bệnh nhân tỉnh táo Không sốt, không ho, không đau đầu, không nôn Run tay Bệnh nhân ăn uống Tiền sử: Bản thân: - Sản khoa: Con thứ 2, đẻ mổ, cân nặng lúc sinh 3,2kg - Dinh dưỡng: Bình thường - Phát triển: Bình thường - Bệnh tật: Khỏe mạnh Khơng có tiền sử dị ứng với thuốc, đồ ăn, thời tiết Khơng có tiền sử chấn thương - Tiêm phòng: Đủ mũi tiêm theo lịch tiêm chủng mở rộng - Có tiền sử tiếp xúc với người bệnh lao Gia đình: Bố bị lao cột sống điều trị cách 10 năm Khám bệnh Khám tồn thân: Bệnh nhân tỉnh Khơng sốt Thể trạng gầy, cân nặng: 41,5kg, chiều cao:154cm, BIM = 17,5 Da niêm mạc hồng Hạch ngoại vi không sờ thấy Tuyến giáp không to Dấu hiệu sinh tồn: Huyết áp: 110/70 mmHg Nhiệt độ: 37°C Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 18 lần/phút Khám phận: a Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh táo, glasgow 15 điểm Hội chứng màng não (+/-): vạch màng não (+) tính, cổ cứng (-), Kernig (-), Bruziski (-) Các dây thần kinh sọ: chưa phát bất thường Vận động: bệnh nhân không hạn chế vận động Cơ lực: Chi tay Phải 4/5; tay Trái 5/5 b c d e f g V Chi lực 5/5 bên Không tăng trương lực Phản xạ gân xương bình thường, Babinski(-) Cảm giác bình thường Khơng rối loạn tròn, đại tiểu tiện tự chủ Khám tim mạch Lồng ngực cân đối Mỏm tim khoang liên sườn V đường đòn trái Nhịp tim đều, chu kì 80 lần/phút, T1, T2 rõ, khơng có tiếng tim bệnh lý Khám hơ hấp Lồng ngực di độn theo nhịp thở, khơng có co kéo hơ hấp phụ Nhịp thở đều, chu kì 18 lần/phút Rung thanh, rì rào phế nang đều, rõ bên, khơng có ran Khám bụng Bụng cân đối, di động theo nhịp thở Bụng mềm, khơng có điểm đau khu trú Gan lách không sờ thấy Khám thận – tiết niệu: Hố lưng khơng đầy, khơng nóng đỏ Các điểm đau niệu quản ấn không đau Chạm thận (-), bập bềnh thận (-) Khám xương khớp: Bệnh nhân khơng gù vẹo, biến dạng cột sống Khơng có biến dạng khớp Không hạn chế vận động Các quan khác: Hiện chưa phát bất thường Tóm tắt bệnh án Bệnh nhân nữ 12 tuổi, tiền sử khỏe mạnh có tiếp xúc với người bệnh lao, vào viện đau đầu, sốt cao Bệnh diễn biến tuần Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: Hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao (+): sốt 39-39,6°C, mệt mỏi, gầy sút cân, ăn uống Hội chứng màng não (+): tam chứng màng não, vạch màng não (+) Hội chứng thiếu máu (-) Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-) Run tay, lực tay phải 4/5, tay trái 5/5 Ho có đờm trắng đục - Cận lâm sàng bệnh viện Nhi Trung Ương: DNT > 900, 82% lympho, Pandy (+), protein 3,2 g/l, glucose mmol/l X-quang phổi: nốt, hang thùy phổi phải VI Chẩn đoán sơ Lao màng não – TD lao phổi chưa loại trừ Viêm phổi VII Chẩn đoán phân biệt Viêm màng não mủ Viêm phổi Ung thư phổi VIII Các xét nghiệm Các xét nghiệm có 26/3 – 27/3: - Công thức máu: HC 5T/l, Hb 99g/l; Hct 34%, MCH 20pg, MCV 69 fl, MCHC 29 g/dl BC 8,1 G/l, % Neut 70,3, % Lympho 16,3, %Mono 11 TC 481 T/l Thiếu máu nhược sắc hồng cầu nhỏ - Sinh hóa máu: CRP 30,8; - Điện giải đồ: Na: 132 mmol/l - Đông máu bản: fbrinogen 6,24 g/l - Xét nghiệm dịch não tủy: dịch màu vàng chanh, áp lực khơng tăng Sinh hóa: ADA 26,36 U/l; protein 3,21 g/l; phản ứng Pandy (+); Clo 10,3 ; glucose 4,9 mmol/l Tế bào: BC 1010, % Lympho 83 Vi sinh nuôi cấy (-) Xpert MTB/Rif (-) - Xét nghiệm đờm: AFB đờm (-) Vi sinh nuôi cấy: (-) (26/3; 2/4) - Xét nghiệm Quantiferon (+) - CT ngực: đông đặc nhu mô, nốt thùy phổi Phải Đề xuất thêm xét nghiệm đánh giá lại : sau ngày điều trị - Công thức máu: HC, Hb; BC;TC - Sinh hóa máu: chức gan: AST/ALT; chức thận: ure/creatinin, CRP - Điện giải đồ: IX Chẩn đoán xác định Lao màng não – lao phổi AFB (-) X Điều trị Dexamethason 4mg *4 lọ tiêm bắp 9h Ceftazidin 1g/10ml* lọ tiêm TM 9h, 21h Remecla 500mg * viên uống 9h, 21h ( Clarithromycin) Maltofer fol 0,35mg,375 mg * viênuống 9h ( sắt 3, acid folic) Mucosolvan 30mg * viên uống 9h, 19h (ambloxol – long đờm) Thuốc lao: Steptomycin 1g* 2/3 lọ tiêm bắp 9h RH 0,25g*3 viên uống 9h Z( Pyrazinamid) 0,5g* viên uống 9h Ethambutol 0,4g * viên uống 9h XI Tiên lượng - Gần: tiên lượng tốt, bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt, ăn uống - Xa: tốt, trẻ run tay điều trị phục hồi chức tốt, không để lại di chứng XII Phòng bệnh Điều trị tích cực cho bệnh nhân, theo dõi sát điều trị Tập phục hồi chức hai tay cho trẻ sớm tốt Kiểm soát hành vi bệnh nhân: - Dùng trang che miệng khăn ho, hắt hơi, nói chuyện với người khác - Khạc đờm có vào giấy bỏ nơi quy định Bồi dưỡng thể trạng cho bệnh nhân ... mạnh có tiếp xúc với người bệnh lao, vào viện đau đầu, sốt cao Bệnh diễn biến tuần Qua hỏi bệnh thăm khám phát hội chứng triệu chứng sau: Hội chứng nhi m trùng, nhi m độc lao (+): sốt 39-39,6°C,... chứng màng não (+): tam chứng màng não, vạch màng não (+) Hội chứng thiếu máu (-) Hội chứng tăng áp lực nội sọ (-) Run tay, lực tay phải 4/5, tay trái 5/5 Ho có đờm trắng đục - Cận lâm sàng bệnh. .. Huyết áp: 110/70 mmHg Nhi t độ: 37°C Mạch: 80 lần/phút Nhịp thở: 18 lần/phút Khám phận: a Khám thần kinh Bệnh nhân tỉnh táo, glasgow 15 điểm Hội chứng màng não (+/-): vạch màng não (+) tính, cổ cứng