Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. bệnh án sinh viên thực hiện, minh hoạ 1 trường hợp lao màng não. hành chánhlý do nhập việnbệnh sửtiền căncận lâm sàngchẩn đoánđiều trị
BỆNH ÁN MINH HỌA TỔ 23- Y09D I HÀNH CHÍNH • Họ tên: TRẦN ANH P • Giới tính: Nữ, tuổi : 12,5 th, SN :7/8/2012 • Địa chỉ: tỉnh Bình Phước • Thời gian nhập viện:17g 30’, 19/08/2013 • Giường 15, phòng 14, khoa lao nhi, BV lao Phạm Ngọc Thạch III LÝ DO NHẬP VIỆN: Yếu nửa người (P) IV BỆNH SỬ • Mẹ bé khai: - Cách nhập viện ngày, mẹ bé thấy bé hay sốt nhẹ chiều (37.5-38◦ C) Bé bị ói lần có lẫn nhớt trắng, lượng khoảng 100ml, (khơng liên quan bữa ăn), sau ói mẹ thấy bé lừ đừ, chơi ngày thường - Cách nhập viện ngày, bé lừ đừ nhiều hơn, yếu 1/2 người (P), nên người nhà đưa vào khám BV Nhi Đồng 2, bé co giật toàn thân lần, giật méo miệng bên phải gồng cứng ½ người bên (P) Bé chụp XQ phổi, điều trị liều claforan chuyển bệnh viện Phạm Ngọc Thạch với chẩn đốn : lao màng não/lao phổi - Q trình bệnh: bé khơng quấy khóc, bé ăn uống, tiêu tiểu bình thường, sụt 1,6kg / 2.5 tháng • Thời điểm nhập viện: - yếu ½ người (P), lơ mơ, nuôi ăn qua sonde dày - mạch (110 lần/phút), thở (30 lần/phút), spO2 98% - CN= 8.4kg, CC= 82cm, số Karnofsky 60% - phổi • Diễn tiến bệnh: vào ngày thứ sau nhập viện bé hết sốt, rút sonde dày, bé tỉnh táo, không quấy khóc, bú được, tiêu tiểu bình thường V TIỀN CĂN Gia đình: Chưa ghi nhận bệnh lao Bản thân: • Sản khoa: 2/2, sanh thường, thiếu tháng ( # tháng), CNLS: #2kg mẹ chưa ghi nhận bệnh lý khác lúc mang thai, q trình mang thai mẹ khám thai chích ngừa đầy đủ Sau sanh bé khóc to • Dinh dưỡng: bú mẹ hoàn toàn đến tháng thứ bú sữa + cháo , bữa/ ngày • Chủng ngừa: bé chưa chủng ngừa, khơng có sẹo BCG • Tâm thần vận động: bé tập , biết đứng chựng, biết phát âm từ tiếng trở lên bà ơi, mẹ ơi… VI KHÁM: 9G00, 12/9/2013 Tổng qt: • Bé tỉnh • Mơi hồng • chi ấm, mạch rõ • mắt không trũng • dấu véo da nhanh • hạch ngoại biên khơng sờ chạm • thóp trước # 1- cm2 • Sinh hiệu: • mạch rõ, tim đều: 120lần/phút , thở: 30 l/p, nhiệt độ: 37°C • cân nặng: (8.4) kg, chiều dài: 82 cm • CN/T: 8.4/10# 84% • CC/T: 82/75 # 109% • CN/CC: 8.4/11.5 # 73% • Suy dinh dưỡng cấp mức độ nhẹ CƠ QUAN: a Đầu – mặt –cổ : • cân xứng, khơng dị tật • kết mạc mắt khơng vàng • mắt khơng trũng • Mũi – họng : sạch, khơng đỏ • Tai sạch, khơng chảy nước vàng b Ngực : • cân đối, di động theo nhịp thở • không co lõm ngực • phổi không ran • Tim: đều,T1 T2 rõ, không âm thổi, harzer (-) c Bụng : • mềm • gan, lách khơng sờ chạm d Tứ chi:cân đối, không biến dạng, không dị tật e Cơ quan sinh dục: không phát bất thường e Thần kinh: • co cứng gáy (-) • yếu lit ẵ ngi (P) mộo ming tai (P) nghe yếu VII TÓM TẮT BỆNH ÁN: Bé gái, 12 tháng tuổi, nhập viện yếu ½ người (P), bệnh ngày *TTCN: • Sốt nhẹ chiều • Ọc sữa lẫn nhớt trắng • co giật • yếu ½ người (P) *TCTT: ─ yếu ½ người (P) ─ Co cứng gáy (-) ─ Bú *TC: chưa chích ngừa lao VII ĐẶT VẤN ĐỀ: • Co giật • Yếu nửa người (P) + Triệu chứng dây thần kinh VII • Hội chứng nhiễm lao chung • Hội chứng màng não VII CHẨN ĐỐN 1.chẩn đốn sơ bộ: lao màng não 2.chẩn đốn phân biệt : • viêm màng não mủ • Viêm màng não siêu vi IX BIỆN LUẬN Trẻ 12 tháng tuổi, có co giật kèm sốt 38 ◦ C, ói => nghĩ nhiều có nhiễm trùng hệ TK trung ương, thường gặp viêm màng não Sau bệnh nhi nhanh chóng biểu dấu hiệu thần kinh : yếu nửa người P, co gồng cứng tay phải, chân phải, liệt mặt bên phải => ủng hộ chẩn đoán viêm màng não , loại trừ co giật sốt •Các nguyên nhân viêm màng não : • Viêm màng não giang mai : lây từ mẹ, thường xuất năm sau nhiễm, thường khơng sốt => loại trừ • Viêm màng não nấm : thường gặp địa suy giảm miễn dịch, trẻ khỏe mạnh từ lúc sinh => khơng nghĩ • Viêm màng não mủ : Bệnh thường cấp tính.(1-7 ngày ) Sốt cao 39oC, dấu màng não rõ, Thường có tử ban xuất huyết da Khơng ghi nhân đường vào bn (da, tai, họng, …) => Ít nghĩ tới • Viêm não siêu vi : bệnh cấp tính, xuất sau cảm lạnh, ho, sổ mũi, sau mắc sởi/tay chân miệng, xuất theo mùa , chẩn đốn loại trừ=> nghĩ • Viêm màng não lao : trẻ có hội chứng nhiễm lao chung : sốt chiều, sụt cân ( từ kg 8.4 kg 1,5 tháng ), trẻ không tiếp xúc với nguồn lây chưa chích ngừa BCG nên khả nhiễm lao cao nguy mắc lao thể nặng cao => nghĩ nhiều => đề nghị CLS: CTM, DNT, IDR, XQ phổi thẳng, CT Scan não X CẬN LÂM SÀNG: CTM( 19/8/2013) WBC 9.12 4.6-10.2 K/uL NEU 5.7 (62.4%) 2.0- 6.9 ( 37 - 60%) EOS 0.014 ( 0.15 % ) 0.01- 0.7 ( - %) BASO 1.02 ( 0.093 % ) 0.01- 0.2 ( - %) LYM 2.34 ( 25.6 % ) 0.6- 3.4 ( 10 - 50 %) MONO 0.983 ( 10.8 % ) 0.01- 0.9 ( – 12 %) RBC 4.43 4.04 – 6.13 M/uL HEMOGLOBIN 7.04 12.2 – 16.5 g/dL HCT 24.2 37.7 – 53.7 % MCV 54.6 85 -95 f/L MCH 15.9 26- 32 pg PLT 398 150- 450 K/uL => thiếu máu HC nhỏ nhược sắc mức độ Trung bình Sinh hóa: • CRP 20.7g/L => tăng, chứng tỏ có tượng viêm • AST 26 mEq/L • ALT mEq/L • Glucose 7.0 mmol/l 3.DNT: • Trắng • TB 15/mm3 • Lym 100% • Pro 2.28 g/l • Glucose 6.7 mmol/l • Clo 115 mmol/l • BKTT : 0- AFB • Cấy MGIT : ( - ) • Xpert : có VKL & khơng kháng RIF • Tạp trùng : cấy không mọc, VK (-), BC 1+ => công thức dịch não tủy cho thấy protein tăng cao (BT 0,2-0,45 g/l),bạch cầu lympho tăng gợi ý lao màng não ( nhiên cần coi lại đường,vì lao màng não glucose thường giảm 2,5 mmol/dl 80% trường hợp,BT 2,4-4,2 mmol/dl) Dịch gợi ý lao màng não dịch đục viêm màng não mũ Xpert có vi khuẩn lao giúp chẩn đoán xác định lao màng não XQ PHỔI THẲNG Kết xquang phổi - Bờ trái rõ, đám mờ 1/3 phổi (P), làm nham nhở bờ tim (P), không đồng nhất, bờ không rõ, không gây co kéo quan lân cận, không gây phản ứng màng phổi Kết luận - Thâm nhiễm 1/3 (P) Cảm nghĩ: - Viêm phổi CT-SCAN: não thất IV, não thất III, não thất bên giãn nhẹ=> não úng thủy nhẹ XI CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: lao màng não/ viêm phổi XII ĐIỀU TRỊ: Nguyên tắc điều trị : •Kháng lao phối hợp sớm : đủ liều lượng, đủ thời gian, liên tục •Corticoid : Dexamethasone •Chống phù não •Chăm sóc chế độ dinh dưỡng hợp lý •Cụ thể : Phác đồ: RHZE/ 4HR từ ngày 20/8/2013 • RH : 100/50 mg/ngày • Z : 250 mg/ngày • E: 200 mg/Ngày • Các thuốc sử dụng lúc lần vào buổi sáng trước ăn • _Dexamethason 4mg ½ ống x (TM) tuần đầu • _ tập vật lý trị liệu • _ đặt thông dày nuôi ăn ngày đầu Theo dõi chức gan, thận, khám mắt, thị lực đề phòng biễn chứng sử dụng kháng sinh thuốc kháng lao XIII TIÊN LƯỢNG Nặng, nguy có di chứng tâm thần vận động cần kiên trì điều trị kháng lao, tích cực tập vật lý trị liệu ... đường,vì lao màng não glucose thường giảm 2,5 mmol/dl 80% trường hợp,BT 2,4-4,2 mmol/dl) Dịch gợi ý lao màng não dịch đục viêm màng não mũ Xpert có vi khuẩn lao giúp chẩn đoán xác định lao màng não XQ... chẩn đoán viêm màng não , loại trừ co giật sốt •Các nguyên nhân viêm màng não : • Viêm màng não giang mai : lây từ mẹ, thường xuất năm sau nhiễm, thường khơng sốt => loại trừ • Viêm màng não nấm... phản ứng màng phổi Kết luận - Thâm nhiễm 1/3 (P) Cảm nghĩ: - Viêm phổi CT-SCAN: não thất IV, não thất III, não thất bên giãn nhẹ=> não úng thủy nhẹ XI CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: lao màng não/ viêm