HÀNH CHÍNH, LÝ DO NHẬP VIỆN, BỆNH SỬ, TIỀN CĂN, KHÁM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ
BỆNH ÁN I/ PHẦN HÀNH CHÁNH - Họ tên: CB Lưu Thị Như - SN : 15/10/2008 lúc 6h45nam - Đ/c : khóm - TT Tiểu Cần - Tiểu Cần - Trà Vinh - Ngày vào viện : 13h 15/10/2008 - Họ tên bố : Đặng Văn Liu - Tuổi : 28 NN : Buôn bán TĐHV : 12/12 - Họ tên mẹ : Lưu Thị Như – Tuổi : 24 NN : Buôn bán TĐHV : 9/12 - LDVV : BVĐK Trà Vinh chuyển ∆ : non tháng - suy hô hấp II / BỆNH SỬ Bé nam , non tháng # 33 tuần ( theo siêu âm), sanh thường lúc 6h45 15/10/08 BVĐK Trà Vinh , CNLS 1700 gr ,không rõ Apgar sau sanh Sau sanh bé khóc yếu , phản xạ , thở nhanh ∆ : non tháng – suy hô hấp , xử trí : tiêm vitamin K1 → BVNĐ (theo yêu cầu ngừời nhà) III/ TIỀN CĂN - Con 2/2 , PARA 1102 - Mẹ có khám thai , có chích ngừa uốn ván đủ mũi - Mẹ khơng mắc bệnh lí thời gian mang thai - Mẹ không bị sốt trước , sau sanh, thời gian ối vỡ #4h , nước ối , không hôi - Chị gái : sanh thường , khoẻ mạnh IV/ DIỄN TIẾN BỆNH TG DIỄN TIẾN 15/10 * TTLVV(KCC) : 13h - Bé nằm yên , t : 36 oC - Môi hồng / oxy , SpO2 : 97% - Mạch mu chân rõ 145l/ph - Thở nhanh , co lõm ngực 75l/ph - Tim rõ - Phổi thô - Bụng mềm , rốn tươi ∆ : TD bệnh màng / sơ sinh non tháng XỬ TRÍ X Quang phổi → KHSSS ( XQ phổi : hình ảnh BMT độ III ) TG DIỄN TIẾN 15/10 * HSSS: CN 1.66kg 14h15 - Bé lừ đừ , t : 36oC N1 - Môi hồng vừa / oxy , SpO2 : 80% , chi tím - Chi ấm , mạch rõ 145l/ph - Thở nhanh 88l/ph, co lõm ngực nặng - Tim - Phổi thô - Bụng mềm , rốn tươi - Thóp phẳng - Cường vừa XN Dextrostix : 103mg% ∆ : Bệnh màng / sanh non 33 tuần XỬ TRÍ - Nằm đầu cao 30o/ Warmer 36.5oC - Thở NCPAP P= cmH2O FiO2 :60%-100% - DT: Dextrose 5% : 30ml Dextrose 10% : 30ml Calcichlorua 10% : 01ml TTM 4.5ml/h ( %G #7.5%, K= 3.3mg/kg/ph V=65 ml/kg/24h, E= 16.5kcal/kg/24 ) - KS : Cefotaxim + Ampicillin - Nhịn , dẫn lưu DD - XN : CTM , KMĐM, Dextrotix - TD TG DIỄN TIẾN 15/10 - Bé nằm yên 16h - Thở rút lõm ngực nặng , SpO2 90%/ FiO2 100% - Tim - Phế âm - Bụng mềm * KMĐM pH= 7.244 PCO2 = 52.1 mmHg HCO3 = 22.0 mmol/l - ( PO2 =56.9 mmHg , BEecf = -5.2 mmol/l , AaPDO2 =315.5 mmHg) XỬ TRÍ - Đặt NKQ , thở máy Stephanie + Mode : PC + RR : 60 l/ph + I/E : 1/1 + PIP/PEEP : 15/6 cmH2O + FiO2 : 60% - Đặt catheter ĐM quay → TD HAĐM xâm lấn - Morphin 0.2mg(TDD) → morphin 1.7mg + Dextrose 5% : 25ml TTM 1ml/h ( 40μmg/kg/h) - Seduxen 0.4mg(TMC) TG 15/10 16h DIỄN TIẾN - Bé nằm yên XỬ TRÍ - Heparin 25UI + NaCl 0.9% - Thở rút lõm ngực nặng , 50ml TTM 01ml/h SpO2 90%/ FiO2 100% - Chụp XQ phổi thẳng - Tim - CB bơm surfactant - Phế âm - Bụng mềm * KMĐM pH= 7.244 PCO2 = 52.1 mmHg HCO3- = 22.0 mmol/l ( PO2 =56.9 mmHg , BEecf = -5.2 mmol/l , AaPDO2 =315.5 mmHg) TG 15/10 17h DIỄN TIẾN - Bé nằm yên - Môi nồng / thở máy , SpO2 92% - HAĐMTB = 29 mmHg - Chi ấm , mạch rõ - Tim - Phổi phế âm - Bụng mềm * XQ phổi : NKQ mức 9cm * Sau bơm curosurf SpO2 99% HAĐMTB : 28 mmHg XỬ TRÍ - Cố định lại NKQ mức cmH2O - Curosurf 0.120g/lọ 02lọ (bơm qua NKQ) - DT ↓ 02ml/h - PIP ↑ 18 cmH2O FiO2 ↓ 50% - XN : KMĐM TG DIỄN TIẾN 15/10 19h - Bé nằm yên - Môi hồng / thở máy SpO2 99% - Chi ấm , mạch rõ HAĐMTB= 34 mmHg - Tim - Phổi phế âm - Bụng mềm * KMĐM : pH = 7.248 , PCO2 = 53.3 mmHg , HCO3-= 22.7 mmol/l ( PO2 : 156.2 mmHg, BEecf = -4.4 mmol/l, AaPDO2= 144.7 mmHg) * CTM : Hct : 34.8% , BC: 12.8 k/μl, TC 314 k/μl XỬ TRÍ FiO2 ↓ 40% RR ↓ 40l/ph I/E :1/2 TG 16/10 8h40 N2 DIỄN TIẾN - CN 1.66kg - Bé nằm yên - Môi hồng / thở máy , SpO2 : 93% , HAĐMTB : 30mmHg - Không có nhịp tự thở - Tim - Phổi phế âm hai bên - Bụng mềm - Thóp phẳng - Cường vừa - Dẫn lưu DD dịch * Vnhập = 63ml XỬ TRÍ - Nằm đầu cao 30o/ Warmer t: 36.5oC - Thở máy Stephanie + Mode : AC + RR : 40l/ph + I/E : ½ + FiO2 25% + PIP/PEEP : 16/6 cmH2O - Heparin TTM 1ml/h - Morphin TTM 0.7ml/h → 16h 0.5ml/h - DT : Dextrose 10% : 55ml Calcichlorua 10% : 01ml TTM 02ml/h (%G : 10%, K= 2mg/kg/ph,V = 50ml/kg/24h, E = 11 kcal/kg/24h ) TG 16/10 8h40 N2 DIỄN TIẾN - CN 1.66kg - Bé nằm yên - Môi hồng / thở máy , SpO2 : 93% , HAĐMTB : 30mmHg - Khơng có nhịp tự thở - Tim - Phổi phế âm hai bên - Bụng mềm - Thóp phẳng - Cường vừa - Dẫn lưu DD dịch * Vnhập = 63ml XỬ TRÍ - KS : cefotaxim + Ampicillin - Vitamin E 400 đv: 01giọt (u) - Nước cất 02ml x (G)/3h * XN : KMĐM , Hct , Dextrostix TG 16/10 N2 9h30 DIỄN TIẾN * KQXN XỬ TRÍ - Ngưng DT cũ , pha lại - Dextrostix : 232mg% Dextrose 5% : 50ml - Hct : 45% Natrichlorua 0.9% :10ml - KMĐM Calcichlorua 10% : 01ml + pH = 7.262 TTM 02ml/h (%G : 4% , + PCO2 = 32.9mmHg k= 0.8mg/kg/ph , + HCO3- = 14.5mmol/l E =05kcal/kg/24h ) ( BEecf : -12.4mmol/l , - Natribicarbonat 4.2% PO2 = 133.7 mmHg , 2.5ml x (TMC) / cách 1h AaPDO2 = - 10.2 mmHg ) - PIP ↓ 15cmH2O * XN : KMĐM, Dextrostix / 13h TG 16/10 N2 13h DIỄN TIẾN - Bé nằm yên - Môi hồng/ thở máy - HAĐMTB = 35mmHg - Chi ấm , mạch rõ -Tim - Phổi phế âm hai bên - Bụng mềm - Chưa tiểu *KQXN:Dextrostix : 202mg% - KMĐM : pH = 7.38 PCO2 = 36.7 mmHg HCO3- = 21.2 mmol/l ( BEecf=-3.8mmol/l, PO2=84.6 mmHg AaPDO2=54 mmHg) XỬ TRÍ - ↓ DT 01ml/h ( k = 0.4mg/kg/ph) - Sữa Pregestimil 02ml x (G) / 3h *XN : Dextrostix 15h: 121mg% 21h: 121mg% TG 17/10 N3 8h DIỄN TIẾN XỬ TRÍ - Nằm đầu cao 30o/Warmer t - Bé nằm yên, CN : : 36.5oC 1.66kg - Thở máy Stephanie - Môi hồng / thở máy + Mode AC + RR = SpO2 99% 40l/ph + I/E=1/2 + FiO2 = 25% - Chi ấm , mạch rõ + PIP/PEEP = 15/6cmH2O - Phù chi - Ngưng morphin - Thở hoàn toàn theo máy - Heparin TTM 1ml/h - Tim - DT: Aminoplasma10% : - Phổi thơng khí rõ 2bên 10ml Dextrose 10% : - Bụng mềm 30ml - Thóp phẳng Natrichlorua 17.4% : * Vnhập = 69 ml 02ml Kalichlorua 10% : Vxuất = 50 ml 1.5ml TG 17/10 N3 8h DIỄN TIẾN XỬ TRÍ - DT: Aminoplasma10% : 10ml - Mơi hồng / thở máy Dextrose 10% : 30ml SpO2 99% Natrichlorua 17.4% : - Chi ấm , mạch rõ 02ml - Phù chi Kalichlorua 10% : - Thở hoàn toàn theo máy 1.5ml Calcichlorua10% : - Tim 02ml - Phổi thơng khí rõ 2bên Dextros30% : - Bụng mềm 05ml - Thóp phẳng TTM 02ml/h (%G 9%, K= 1.8mg/kg/phút * Vnhập = 69 ml V = 63ml/kg/24h , Vxuất = 50 ml E = 22kcal/kg/24h ) - KS : cefotaxim+ Ampicillin - Bé nằm yên * KQXN - CRP : 0.8 mg/l - Ion đồ : Na+: 134mmol/l K+: 6.9 mmol/l Ca++: 1.1mmol/l - KMĐM : pH = 7.314 PCO2 = 42.3 mmHg HCO3-=21 mmol/l BEecf = -5.1mmol/l PO2 = 88mmHg AaPDO2 = 44.8 mmHg V/ TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI 8h 18/10/08 N4 - Bé tỉnh , CN : 1.66kg - Môi hồng / thở máy , SpO2 : 96% - Tiểu 120ml (# 3ml/kg/h) ( Vnhập=101ml) - Ăn sữa tiêu - Chi ấm , mạch rõ 136 lần /phút - Thở hoàn toàn theo nhịp máy - Phù nhẹ chi - Tim - Phổi thơng khí rõ bên - Bụng mềm, khơng chướng , rốn khơ - Thóp phẳng - Cường VI/ CHẨN ĐOÁN SHH nặng – Bệnh màng / sơ sinh non tháng 33 tuần có tăng đường huyết đường huyết ổn định VII/ ĐIỀU TRỊ - Nằm đầu cao 30o/ nằm Warmer t : 36.5oC - Thở máy Stephanie + Mode AC + RR = 35l/ph + I/E = ½ + FiO2 = 21% + PIP/PEEP = 15/6 cmH2O - DT : Aminoplasma : 15ml Natrichlorua 17.4% : 02ml Kalichlorua 10% : 00ml Calcichlorua 10% : 2ml Dextrose 10% : 60 ml Dextrose 30% : 10 ml TTM 3.5ml/h ( %G 10%, K= 3.5mg/kg/ph, V= 80ml/kg/24h, E= 38 Kcal/kg/24h) - KS : cefotaxim + Ampicillin - Caffein 7% 0.008g (TB) - Sữa Pregestimil 06ml x (G) / cách 3h - TD : sinh hiệu , SpO2 /3h Xuất nhập , CN /24h VIII/ TIÊN LƯỢNG dè dặt ... uốn ván đủ mũi - Mẹ không mắc bệnh lí thời gian mang thai - Mẹ khơng bị sốt trước , sau sanh, thời gian ối vỡ #4h , nước ối , không hôi - Chị gái : sanh thường , khoẻ mạnh IV/ DIỄN TIẾN BỆNH TG... tháng # 33 tuần ( theo siêu âm), sanh thường lúc 6h45 15/10/08 BVĐK Trà Vinh , CNLS 1700 gr ,không rõ Apgar sau sanh Sau sanh bé khóc yếu , phản xạ , thở nhanh ∆ : non tháng – suy hơ hấp , xử... 97% - Mạch mu chân rõ 145l/ph - Thở nhanh , co lõm ngực 75l/ph - Tim rõ - Phổi thô - Bụng mềm , rốn tươi ∆ : TD bệnh màng / sơ sinh non tháng XỬ TRÍ X Quang phổi → KHSSS ( XQ phổi : hình ảnh