Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. bệnh án mẫu sinh viên thực hiện để minh hoạ 1 trường hợp lao trên cơ địa HIV hành chánhlý do nhập việnbệnh sử tiền căncận lâm sàng biện luận điều trị
Bệnh Án Lao-HIV I - Hành : Bệnh nhân : Khương Hoàng N Nam 32tuổi Nghề nghiệp : Thợ hàn Địa : 152/43 ĐBP Q.Bình Thạnh TPHCM NV lúc : 9g ngày 11/9/2013 Tại: Giường 39 phòng số 6, khoa A5 II- Lí nhập viện : Khó thở + Mệt III- BỆNH SỬ : Bệnh nhân khai Cách nhập viện tháng,bệnh nhân thấy khó thở, mệt, sốt ớn lạnh chiều, ho khan đơi lúc có đàm, ăn uống kém, sụt cân (42->35kg), nên tự khám tổ chống lao quận Bình Thạnh,với chẩn đốn lao phổi điều trị SHRE công 32 liều Cách nhập viện 2-3 ngày bệnh nhân vàng da,vàng mắt,khó thở nên đến tái khám tổ chống Lao Bình Thạnh chuyển BV PNT Tình trạng lúc nhập viện: - Tổng trạng: gầy,suy kiệt (BMI=13.4) - BN tỉnh, tiếp xúc - Thở đều, ho khan - Ăn ngủ kém, tiêu tiểu bình thường - Vàng kết mạc mắt - Mạch: 100 l/p Ha: 100/60 mmHg Nhịp thở: 22 l/p Nhiệt độ: 38 IV- TIỀN CĂN : Bản thân : Nội khoa: Năm 2003, chẩn đoán lao phổi- màng phổi BV Phạm Ngọc Thạch điều trị trại cai nghiện với phác đồ phòng chống lao chung tháng, khỏi Tháng năm 2012, điều trị HIV với thuốc ARV:TENOFOVIR.300mg,8v,1v/ngày/lần; LAMIVUDIN 150mg; EFAVIRENZ 600mg, 8v, tối uống 1v Không tiền truyền máu Cai nghiện từ năm 2003 Không tiền dị ứng Không rượu bia,thuốc Gia đình : Chưa ghi nhận bất thường Trong gia đình chưa khám điều trị Lao Bệnh nhân chưa lập gia đình V- KHÁM : 1.TỔNG QUÁT : - BN tỉnh, tiếp xúc - Sinh hiệu : Mạch: 90 l/ph NT: 20l/ph HA: 100/60 mmHg NĐ: 37,5oC - Da niêm nhợt, kết mạc mắt vàng - Khơng phù, khơng nước, móng bóng - Bầm vết chích - Cân nặng: 35kg Chiều cao: 165cm BMI= 13.4 Thể trạng gầy, suy kiệt Đầu mặt cổ : - Lưỡi dơ, nấm miệng Khí quản khơng di lệch Tuyến giáp khơng to Bên P: Hạch Cơ ức đòn chũm 1*2cm,mật độ chắc, di động, giới hạn rõ, ấn không đau Lồng ngực : Cân đối,di động theo nhịp thở, không co kéo hô hấp phụ, khoang liên sườn không dãn rộng - Tim : T1, T2 đều, rõ, không âm thổi Tần số 90l/ph - Phổi : Độ di động lồng ngực Rung rõ hai phế trường Gõ bên phổi Âm phế bào thô Khơng ran Biện luận: - Ở bệnh nhân có Hội chứng nhiễm lao chung: Sốt kéo dài , tăng chiều, tối Ho khan Sụt cân nhanh 10% trọng lượng thể tháng Ăn uống Bệnh nhân có tiền Lao trước Nghĩ nhiều Lao phổi Ngồi ra, Bệnh nhân có kèm theo ho đàm trắng kéo dài kèm theo sốt, địa HIV chuyển sang giai đoạn AIDS nên nghĩ có Lao bội nhiễm vi khuẩn khác không loại trừ viêm phổi Pneumocystis jiroveci Đề nghị CLS: X quang ngực thẳng, Soi đàm TT tìm AFB, cấy đàm; VS, TST Thiếu máu: Bn có biểu lâm sàng: Da niêm nhợt Móng bóng bệnh nhân có tình trạng thiếu máu mãn nghĩ do: Cơ địa nhiễm HIV chuyển sang giai đoạn AIDS tình trạng chán ăn, mệt mỏi kéo dài suốt thời gian bệnh Có thể tác dụng phụ thuốc chống lao điều trị(SRHE) izoniazid(giảm HC,TC,BC toan) hay rifampicin (gây tan HC,giảm TC) Vàng kết mạc mắt Bn vàng kết mạc mắt,đau hạ sườn (P),ăn uống kém,sụt cân nghĩ nhiều viêm gan nguyên nhân sau: Bệnh nhân có khả viêm gan dùng thuốc kháng lao Bệnh nhân có tiền tiêm chích ma túy nằm vùng dịch tễ nên đề nghị tầm soát viêm gan siêu vi B,C VIII- KẾT QUẢ CLS : CTM : (11-09-2013 VÀ 1309-2013) WBC(K/µ 7,26 l) 8,77 RBC(M/µl 3,34 ) 4,05 Neu(%) 79,8 87,8 HGB(g/dl) 6,9 8,84 Lym(%) 4,09 5,9 HCT(%) 28,2 Eos(%) 0,343 0,257 21,8 MCV(fl) 65,3 MCH(pg) 20,7 MCHC(g/ 31,6 Baso(%) 1,66 1,89 Mono(% 14,1 ) 4,16 Neu 5,79 7,7 Lym 0,297 0,518 Mono 1,02 0,365 Eos 0,025 0,023 69,8 21,8 31,3 dl) PLT(K/µl) 122 98,9 có thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.HGB bn < g% nên Bn truyền đơn vị HC lắng 450ml(12/9/13) tình trạng thiếu máu cải thiện BC Lympho giảm mạnh phù hợp với bệnh cảnh suy giảm miễn dịch bn Neu, Mono tăng thể tình trạng nhiễm khuẩn bệnh nhân phù hợp bệnh cảnh lâm sàng Tiểu cầu giảm nghĩ nhiều tác dung phụ thuốc kháng lao AST 261 9-48 u/L ALT 77 5-45 u/L Bili TT 213,7 5-19 umol/L Bili direct 104,4 0-5,1 umol/L Na+ 120 135-145 mmol/L K+ 3,6 3,5-5,1 mmol/L Ca++ 1,7 2,2-2,5 mmol/L Cl- 94 95-110 mmol/L Glucose 5,6 3,6-6,3 mmol/L Cre 66 55-110 mmol/L HBsAg + BK đàm TT 4/100 AFB(+) •Chỉ số ALT, AST, Bili tăng cao biểu thình trạng tổn thương tế bào gan phù hợp với lâm sàng.HbsAg(+) nên nghĩ nhiều viêm gan siêu vi B,nhưng vẫn không loại trừ viêm gan thuốc.Đề nghị làm thêm xn IgM_anti HBc để xác định •Xét nghiệm BK đàm AFB(+):đề nghị cấy làm KSĐ Chẩn đoán xác định Lao phổi tái phát-thiếu máu-viêm gan siêu vi B/AIDS Điều trị Nguyên tắc Điều trị đặc hiệu Tiếp tục phát đồ điều trị lao Ngưng ARV đến chức gan thận trở bình thường Điều trị viêm gan siêu vi B Điều trị hỗ trợ Điều trị thiếu máu Cân điện giải Dinh dưỡng nâng cao tổng trạng Tư vấn,giải thích,hỗ trợ,nâng đỡ tinh thần Điều trị cụ thể: * Lao : phác đồ tiếp tục điều trị liều công theo phác đồ • Rifampicin 150mg (viên) x lần uống • Isoniazid 100 mg (viên) x lần uống • Ethambutol 400mg (viên) x lần uống • Streptomycine 15mg/kg/lần tiêm bắp * Uống 30 phút lần, buổi sáng, trước ăn khoảng HIV: bệnh nhân này có số Lympho bào trong máu thấp,TCD4+