Tiểu luận sản phụ khoa bệnh án minh họa

-_ Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kzZ tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 cua thai kz.. - _ ích lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trắn bụng ướ

SAN PHU KHOA - BéNH AN MINH HOA

BENH AN CHUYEN DA

1 HANH CHÁNH

- Ho vatén: Nguyén thi X, 23 tudi

Nghề nghiệp: Làm ruộng

Địa chỉ: Thôn 9 Xã Yên Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An

Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010

II.LÝ DO NHÂ P VIÊN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng ưới

III.TIỀN SỬ:

1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ungthư, ¡ truyền

2 Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa

3.Phụ khoa:

- _ Bất đầu thấy kinh năm 15 tuổi

- _ Chu kz kinh 28 ngày, đều

- _ Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

- Lượng vừa

-_ Màu đỏ sậm

- _ Không mắc bệnh phụ khoa

4.Kế hoạch hóa gia đình: khôngáp ung

5 cản khoa:

- _ Knh cuối: 02/07/2009, dự kiến sinh ngày 09/04/2010

-_ Lấy chồng năm 22 tuổi

- _ Tiên thai: con so

IV.BÊNH SỬ:

- S&n phy mang thai 40 tuần( theo kinh cuối)

-_ Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kzZ tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 cua thai kz

- _ Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz

- _ ích lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trắn bụng ưới từng cơn, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVbKĐô Lương nhập viện

V.KHÁM LÂM SÀNGLÚC7g30 10/04/2010

1.Khám toàn thân

-_ Bạnh tỉnh, tiếp xúc tốt

- _ Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI=22.4, vóc áng cân đối

- _ Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 372C

Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p

-_ Nêm mạc hồng

-_ Không phù, không xuất huyết ưới da

-_ Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên

Tuyến giáp không to, hạch không to

2.Khám tim:

-_ T1, T2rõ, nhịp đều, tần số 80l/p

- _ Không có tiếng thổi bệnh lý

3.Khám phổi:

-_ Lồng ngực cân đối, ¡ động đều theo nhịp thở

- _ Hrào phế nang rõ 2 bên

4.Khám bụng và chuyên khoa:

-_ Tử cung hình trứng, trục dọc

- BCTC32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g

Leopold:

o_ 1-Mông ở đáy tử cung

o_ 2-Bên phải: tứ chỉ, bên trái: lưng

o 3-Dau & ha vi

o 42ban tay hvéng rangoai

Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt

Con co: 030” —4 10”

028"-500

-_ Tim thai: nghe được 1 ổ 1⁄4 ưới rốn trái, 140l/p, đầu, rõ S.Khám khung chậu ngoài: bình thường

6.Khám âm hộ, tầng sinh môn:

- _ Âm hộ không viêm

- _ Tần snh môn chắc

7,Khám âm đạo

- _ Âm đạo trơn láng

G6 tử cung: Ngả trước, Mềm Xóa 50%- Mở 2cm

ối còn, đầu ối phồng

-_ Ngôi đầu, cao

Độ lọt -2

Chi sé Bishop 6 điểm

8.Khám tiểu khung

- Eotrén

o_SÈ không chạm mỏm nhô

o & khéng qua Yzgd v6 danh

Eo giữa:2 gai hông tù

EoO ưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm

Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

8 ắc cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý

VI.TÓM TẢ T BÊNH ÁN:

Gần phụ 23 tuổi Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau bụng ưới

Qua khám lâm sàng thấy:

Tổng trạng khá

nh hiệu ổn định

Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

Ước lượng trọng lượng thai 2900g

2 cơn co tử cung trong 10p: 030” —4 10”

0°28" — 5'00’

Gð tử cung ngã trước, mềm, xóa 50% mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng

Độ lọt -2

Bshop 6đ

Tim thai:được 1 ổ 1⁄4 ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ

VII.CHẢ N ĐOÁN:

Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn

VIII TIÊN LƯơNG:

Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tế bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng

snh thuận lợi)

- _ Thể trạng khá

- _ Không mắc bệnh mạn tính

- _ Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng

- _ Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ

- _ tử cung mềm, ngả trước

- _ Xóa ở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời

-_ lTrọng lượng không to

- _ Tim thai bình thường

-_ Ối chưavỡ

- Ngôi đầu

IX Hư ớNGXỬ TRÍ:

1/Xét nghiệm thường qui:

- CIM, Nhém mau

HbsAg, HIV,HOV,VDHL

TQ,TŒKFibrinogen,tỉ lệ Frothombin

- TPINT

- Monitoring

2/ Theo dõi

-_ nh hiệu, nước tiểu 4 giờ

- Cơn œ, tỉm thai, cổ tử cung

Theo dõi Giai đoạn tiêm thời ' Giai đoạn hoạt động

Xóa mở cổ tửcung 4giờ/ lần Tuy thuộc cơn co

- Tinh trang di

- Ngôi thai

- Kếu thế

Độ lọt

SAN PHU KHOA - BENH AN MINH HOA

BENH AN HAU SAN

I HANH CHANH:

Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi

Nghề nghiệp: nội trợ

Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kién Gang

Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010

II.LÝ DO NHÂ P VIÊN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng ưới

III.TIỀN SỬ:

1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ungthư, ¡ truyền

2 Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa

3.Phụ khoa:

Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi

Chu kz kinh 28 ngày, đều

Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

Lượng vừa

Màu đỏ sậm

Không mắc bệnh phụ khoa

4,Kế hoạch hóa gia đình; khôngáp ung

5.Sản khoa:

Knh cuối: 09/07/2009, dự kiến sinh ngày 16/04/2010

Lấy chồng năm 24 tuổi

Tién thai: con so

IV.BENH SU:

Sản phy mang thai 39 tuần( theo kinh cuối)

Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế,

tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 củathai kzZ

Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz

Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt

hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVbKkiên Gang

nhập viện

cu nhập viện 30p sản phụ snh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p =

7, 5p =9 Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh

môn

Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường

Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn

V.KHÁM LÂM SÀNGLÚC7g15 12/04/2007

1.Khám tổng trạng

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI =24, vóc áng cân đối

Ñnh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 372C

Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 201/p

Niêm hồng

Không phù

Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên

-_ Tuyến giáp không to, hạch không to

2.Khám tim:

-_ T1, T2rõ, nhịp đều, tần số 80l/p

-_ Không âm thổi

3.Khám phổi:

- Lông ngực cân đối, ¡ động đầu theo nhịp thở

-_ rào phế nang rõ 2 bên

4 Khám bụng và chuyên khoa:

-_ Bụng mềm, cầu bàng quang(-), ¡ động đều theo nhịp thở

-_ Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc

- _ củn dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

- _ Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa

chảy thông

-_ Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g

-_ Dài khỏang 3cm

- Khau dabang chi silk véi 3 nét

- _ Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề

5.Knam be:

- _ Tổng trạng trung bình

-_ Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh

- _ Tiểu được vào ngày đầu

-_ Bi và khóc tốt

- Nhip thé 401/p, nhịp tim 120l/p

- Đầu tròn

-_ Daniêm hồng

-_ Fốnvà chân rốn khô

-_ Không dị dạng

- Phan xa nguyén phat tét

6/ Cac co quan khac: chua phat hién bệnh lý

VI.TÓM TA T BÊNH ÁN:

- Sn phy 24 tudi, tién thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối +

đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo

-_ cu nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được bé trai cân nặng 2900g, apgar

7/9

-._ Trong qúa trình sinh có cắt may tang sinh mén

- Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ

3, khám thấy

- Gan phụ:

©

©

O

O

Tổng trạng khá

Niêm hồng

nh hiệu ổn

Bụng mềm

Tử cung co hồi tốt

Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông

Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề

-_ : RE hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô

VII.CHẨ N

z

DOAN:

Hậu sản ngay thw 3- Sanh thuéng- Cat may tầng sinh môn, hiện tại chưa ghi nhận

gì bất thường

VII.HƯớ NGXỬ THÍ;

Thuốc:

Cefotaxim 19 02 lo (TMG 8 giờ

Theo doi:

San phu:

- _ dnh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,

- _ Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc

- _ Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng

- _ Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng

hậu sản

- - 8n dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản

- _ Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú

- Tinh trang vang da: sinh ly hay bệnh ly

-_ Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh l{ đường tiêu hóa và đường niệu

- _ Fến: phát hiện nhiễm trùng rốn

Chăm sóc: ngày 1 lần

San phu:

- Vé sinh 4m hé va vét khau tang sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tang sinh môn bằng betadin 10%giữ khô,thay và

đặt băng vệ sinh sạch

Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngay 7 tai tram y

tế địa phương

Bé:

-_ Tắm: gữ rốn khô

- Chăm Sóc rốn: sát trùng rốn bảng dung dich Betadin 10%

Tư vấn :

Hướng dẫn cho sản phụ biết:

Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra

huyết

Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử

Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc

Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón

Vệ sinh cá nhân: răng miệng

Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết

sữa

Tang sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh

Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ

Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia

Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:

Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uéng Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp

Tư Vấn Về sinh đẻ:

- Nénsinhcon tht 2 cach lan này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn

IXTIÊN LƯƠ NG

1.Cần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường

2.Xa: khá o tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao

Dự phòng: Ki có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kz phat hiện bất

thường củathai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ

kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi

thai

SAN PHU KHOA - BéNH AN MINH HOA

BENH AN HAU PHAU

1, HANH CHANH:

Họ và tên: Nguyễn Thị M, 29 tuổi

Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng

Địa chỉ: Việt Yên, Bắc Giang

Nhập viện lúc 13g00 ngày 20/04/2010

II.LÝ DO NHÀ P VIÊN:

Thai 38 tuần (theo siêu âm 3 tháng giữa) + đau bụng dưới

III.TIỀN SỬ:

1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ungthư, di truyền

2 Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa

3.Phụ khoa:

- _ Bắt đầu thấy kinh năm 18 tuổi

- Chu kz kinh 28 ngày, đều

- _ Số ngày hành kinh: 3-4 ngày

- Lượng vừa

-_ Màu đỏ sâm

- _ Không mắc bệnh phụ khoa

4,Kế hoạch hóa gia đình: khôngáp uụng

5.San khoa:

Knh cuối: quên

điêu âm 3 tháng giữa thai kz dự kiến sinh ngày 05/05/2010

Lấy chồng năm 23 tuổi

Tiền thai: 1001 (năm 2007 sanh thường 1 bé trai 3100g)

IV.BÊNH SỬ:

Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối)

Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm

phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kZ

Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 9kg trong suốt thai kZ

Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt

hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang nhập viện

Su nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p =

7, 5p =9 Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn

Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường

Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sanh môn

V.KHÁM LÂM SÀNG:

1.Khám tổng trạng

Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt

Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI =24, vóc áng cân đối

đình hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 372C

Huyét ap: 110/70mmHg Nhip thở: 20l/p

Niém mac héng

Không phù, không xuất huyết

Phản xạ gân xương, gân gối đầu 2 bên

Tuyến giáp không to, hạch không to

2.Khám tim:

T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p

Không âm thổi

3.Khám phổi:

Lồng ngực cân đối, ¡ động đều theo nhịp thở

H rào phế nang rõ 2 bên

4 Khám bụng và chuyên khoa:

Bụng mềm, cầu bàng quang(-), ¡ động đều theo nhịp thở

Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc

Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa

chảy thông

Tâng sinh môn: Vết khâu ở vị trÍ 7g

Dài khỏang 3cm

Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt

Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề

5.Khám bé:

Tổng trạng trung bình

Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh

- Tiéu dugc vao ngày đầu

- Buvakhoc tot

-_ Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p

-_ Đầu tròn

-_ Daniêm hồng

- _ Hến và chân rốn khô

-_ Không dị dạng

- Phan xa nguyén phat tét

6/ Cac co’ quan khac: chua phát hiện bệnh lý

VI.TÓM TÃ T BỆNH ÁN:

- Sn phy 29 tudi, tién thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối +

đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo

- _ —au nhập viện 30 phút, sản phụ snh được bé trai cân nặng 2900g, apgar 7/9

- _ Trong qúa trình sinh có cắt may tang snh môn

- _ Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ

3, khám thấy

- in phy:

o Tổng trạng khá o

Niêm mạc hồng o

nh hiệu ổn

o Bungmém

o_ Tử cung co hồi tốt

o_ Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi

o_ Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông

o_ Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề

- _ : E hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô

VII.CHỔ N_ĐOÁN:

Hậu sản ngày thứ 3- 3nh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa thấy gì bất thường

VIILHUO NG XU’ TRI:

Thuốc:

Œfotaxim 1g 02 lọ (TMO 8 giờ

Theo dõi:

Sản phụ:

nh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,

Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc

Vết khâu tầng snh môn phát hiện nhiễm trùng

Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng

hậu sản

Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản

Sr căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú

Tình trạng vàng da: sinh ly hay bệnh lý