SAN PHU KHOA - BéNH AN MINH HOA BENH AN CHUYEN DA 1 HANH CHÁNH - Ho vatén: Nguyén thi X, 23 tudi Nghề nghiệp: Làm ruộng Địa chỉ: Thôn 9 Xã Yên Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010 II.LÝ DO NHÂ P VIÊN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng ưới III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ungthư, ¡ truyền
2 Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa
3.Phụ khoa:
- _ Bất đầu thấy kinh năm 15 tuổi
- _ Chu kz kinh 28 ngày, đều - _ Số ngày hành kinh: 3-4 ngày - Lượng vừa -_ Màu đỏ sậm - _ Không mắc bệnh phụ khoa 4.Kế hoạch hóa gia đình: khôngáp ung 5 cản khoa:
- _ Knh cuối: 02/07/2009, dự kiến sinh ngày 09/04/2010
Trang 2- S&n phy mang thai 40 tuần( theo kinh cuối)
-_ Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kzZ tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 cua thai kz
- _ Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz
- _ ích lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trắn bụng ưới từng cơn, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVbKĐô Lương nhập viện
V.KHÁM LÂM SÀNGLÚC7g30 10/04/2010
1.Khám toàn thân
-_ Bạnh tỉnh, tiếp xúc tốt
- _ Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI=22.4, vóc áng cân đối - _ Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 372C
Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p -_ Nêm mạc hồng
-_ Không phù, không xuất huyết ưới da
-_ Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
-_ T1, T2rõ, nhịp đều, tần số 80l/p - _ Không có tiếng thổi bệnh lý 3.Khám phổi:
-_ Lồng ngực cân đối, ¡ động đều theo nhịp thở - _ Hrào phế nang rõ 2 bên
4.Khám bụng và chuyên khoa:
Trang 3- BCTC32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g Leopold:
o_ 1-Mông ở đáy tử cung
o_ 2-Bên phải: tứ chỉ, bên trái: lưng o 3-Dau & ha vi
o 42ban tay hvéng rangoai
Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt Con co: 030” —4 10”
028"-500
-_ Tim thai: nghe được 1 ổ 1⁄4 ưới rốn trái, 140l/p, đầu, rõ S.Khám khung chậu ngoài: bình thường
6.Khám âm hộ, tầng sinh môn:
- _ Âm hộ không viêm
- _ Tần snh môn chắc
7,Khám âm đạo
- _ Âm đạo trơn láng
G6 tử cung: Ngả trước, Mềm Xóa 50%- Mở 2cm
ối còn, đầu ối phồng
Trang 4o & khéng qua Yzgd v6 danh
Eo giữa:2 gai hông tù
EoO ưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
8 ắc cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý VI.TÓM TẢ T BÊNH ÁN:
Gần phụ 23 tuổi Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau bụng ưới
Qua khám lâm sàng thấy: Tổng trạng khá nh hiệu ổn định
Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng Ước lượng trọng lượng thai 2900g
2 cơn co tử cung trong 10p: 030” —4 10” 0°28" — 5'00’ Gð tử cung ngã trước, mềm, xóa 50% mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng Độ lọt -2 Bshop 6đ Tim thai:được 1 ổ 1⁄4 ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ VII.CHẢ N ĐOÁN:
Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn
VIII TIÊN LƯơNG:
Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tế bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng
Trang 5- _ Thể trạng khá
- _ Không mắc bệnh mạn tính
- _ Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
Trang 6- Cơn œ, tỉm thai, cổ tử cung
Theo dõi Giai đoạn tiêm thời ' Giai đoạn hoạt động
Trang 7SAN PHU KHOA - BENH AN MINH HOA
BENH AN HAU SAN I HANH CHANH: Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kién Gang Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010 II.LÝ DO NHÂ P VIÊN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng ưới III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ungthư, ¡ truyền 2 Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
3.Phụ khoa:
Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi Chu kz kinh 28 ngày, đều Số ngày hành kinh: 3-4 ngày Lượng vừa Màu đỏ sậm Không mắc bệnh phụ khoa 4,Kế hoạch hóa gia đình; khôngáp ung 5.Sản khoa:
Knh cuối: 09/07/2009, dự kiến sinh ngày 16/04/2010
Lấy chồng năm 24 tuổi
Trang 8IV.BENH SU:
Sản phy mang thai 39 tuần( theo kinh cuối)
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế,
tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 củathai kzZ Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz
Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt
hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVbKkiên Gang
nhập viện
cu nhập viện 30p sản phụ snh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p =
7, 5p =9 Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh
môn
Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường
Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn V.KHÁM LÂM SÀNGLÚC7g15 12/04/2007 1.Khám tổng trạng Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI =24, vóc áng cân đối Ñnh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 372C Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 201/p Niêm hồng Không phù
Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
-_ Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
Trang 9-_ Không âm thổi 3.Khám phổi:
- Lông ngực cân đối, ¡ động đầu theo nhịp thở -_ rào phế nang rõ 2 bên
4 Khám bụng và chuyên khoa:
-_ Bụng mềm, cầu bàng quang(-), ¡ động đều theo nhịp thở
-_ Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc - _ củn dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
- _ Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa
chảy thông
-_ Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g
-_ Dài khỏang 3cm
- Khau dabang chi silk véi 3 nét
- _ Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề 5.Knam be:
- _ Tổng trạng trung bình
-_ Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh
Trang 10- Phan xa nguyén phat tét
6/ Cac co quan khac: chua phat hién bệnh lý
VI.TÓM TA T BÊNH ÁN:
- Sn phy 24 tudi, tién thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối +
đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo
-_ cu nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được bé trai cân nặng 2900g, apgar
7/9
-._ Trong qúa trình sinh có cắt may tang sinh mén
- Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ 3, khám thấy - Gan phụ: © © O O Tổng trạng khá Niêm hồng nh hiệu ổn Bụng mềm Tử cung co hồi tốt
Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông
Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề -_ : RE hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô
VII.CHẨ N
z
Trang 11Hậu sản ngay thw 3- Sanh thuéng- Cat may tầng sinh môn, hiện tại chưa ghi nhận gì bất thường VII.HƯớ NGXỬ THÍ; Thuốc: Cefotaxim 19 02 lo (TMG 8 giờ Theo doi: San phu:
- _ dnh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,
- _ Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc - _ Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng
- _ Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng
hậu sản
- - 8n dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản
- _ Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú - Tinh trang vang da: sinh ly hay bệnh ly
-_ Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh l{ đường tiêu hóa và đường niệu - _ Fến: phát hiện nhiễm trùng rốn
Chăm sóc: ngày 1 lần
San phu:
- Vé sinh 4m hé va vét khau tang sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tang sinh môn bằng betadin 10%giữ khô,thay và
Trang 12Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngay 7 tai tram y tế địa phương Bé: -_ Tắm: gữ rốn khô - Chăm Sóc rốn: sát trùng rốn bảng dung dich Betadin 10% Tư vấn :
Hướng dẫn cho sản phụ biết:
Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra
huyết
Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử
Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc
Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón
Vệ sinh cá nhân: răng miệng
Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết
sữa
Tang sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ
Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:
Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uéng Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp
Trang 13- Nénsinhcon tht 2 cach lan này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn
IXTIÊN LƯƠ NG
1.Cần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường
2.Xa: khá o tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao
Dự phòng: Ki có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kz phat hiện bất thường củathai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ
kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi
Trang 14SAN PHU KHOA - BéNH AN MINH HOA
BENH AN HAU PHAU 1, HANH CHANH:
Họ và tên: Nguyễn Thị M, 29 tuổi
Nghề nghiệp: Nhân viên văn phòng Địa chỉ: Việt Yên, Bắc Giang
Nhập viện lúc 13g00 ngày 20/04/2010
II.LÝ DO NHÀ P VIÊN:
Thai 38 tuần (theo siêu âm 3 tháng giữa) + đau bụng dưới
III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ungthư, di truyền
2 Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
3.Phụ khoa:
Trang 15Knh cuối: quên
điêu âm 3 tháng giữa thai kz dự kiến sinh ngày 05/05/2010
Lấy chồng năm 23 tuổi
Tiền thai: 1001 (năm 2007 sanh thường 1 bé trai 3100g)
IV.BÊNH SỬ:
Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối)
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm
phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kZ Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 9kg trong suốt thai kZ
Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt
hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến Bệnh viện Đa khoa Bắc Giang nhập viện
Su nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p =
7, 5p =9 Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn
Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường
Trang 16Huyét ap: 110/70mmHg Nhip thở: 20l/p Niém mac héng
Không phù, không xuất huyết
Phản xạ gân xương, gân gối đầu 2 bên Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
Không âm thổi 3.Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, ¡ động đều theo nhịp thở H rào phế nang rõ 2 bên
4 Khám bụng và chuyên khoa:
Bụng mềm, cầu bàng quang(-), ¡ động đều theo nhịp thở Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc
Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa
chảy thông
Tâng sinh mơn: Vết khâu ở vị trÍ 7g
Dài khỏang 3cm
Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt
Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
5.Khám bé:
Tổng trạng trung bình
Trang 17- Tiéu dugc vao ngày đầu - Buvakhoc tot -_ Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p -_ Đầu tròn -_ Daniêm hồng - _ Hến và chân rốn khô -_ Không dị dạng
- Phan xa nguyén phat tét
6/ Cac co’ quan khac: chua phát hiện bệnh lý
VI.TÓM TÃ T BỆNH ÁN:
- Sn phy 29 tudi, tién thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối +
đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo
- _ —au nhập viện 30 phút, sản phụ snh được bé trai cân nặng 2900g, apgar 7/9
- _ Trong qúa trình sinh có cắt may tang snh môn
Trang 18o_ Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi o_ Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông
o_ Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề - _ : E hồng, khóc to, bú tốt, rốn khơ VII.CHỔ N_ĐỐN: Hậu sản ngày thứ 3- 3nh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa thấy gì bất thường VIILHUO NG XU’ TRI: Thuốc: Œfotaxim 1g 02 lọ (TMO 8 giờ Theo dõi: Sản phụ:
nh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,
Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc Vết khâu tầng snh môn phát hiện nhiễm trùng
Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng
hậu sản
Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản
Sr căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú
Trang 19Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh l{ đường tiêu hóa và đường niệu
Fốn: phát hiện nhiễm trùng rốn Chăm sóc ngày 1 lần
Sản phụ:
Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%giữ khô,thay và đặt băng vệ sinh sạch Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tai tram y tế địa phương Bé: -_ Tắm: gữ rốn khô - Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10% Tư vấn :
Hướng dẫn cho sản phụ biết:
Cac dau hiéu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra huyết
Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc
Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón Vệ sinh cá nhân: răng miệng
Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết
sữa
Trang 20- Qhungngira day du theo lich tiém chung quéc gia
Tu van vé ké hoach héa gia dinh:
- Lyachen cac bién phap tranh thai: Vien uéng Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp
- Tu van vé sinh dé:
- Nénsinh con ther 2 cach Ian nay it nhat 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe
sản phụ, nuôi ưỡng con tốt hơn
IXTIÊN LưƯợNG
1.Cần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa thấy gì bất thường
2.Xa: khá o tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao Phong bénh:
Khi có thai lần sau nên đi khám thai và siêu âm định kz dé phát hiện bất thường