IV.BỆNH SỬ: Sản phụ mang thai 39 tuần theo kinh cuối.. Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz
Trang 1SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN HẬU SẢN
I.HÀNH CHÁNH:
Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi
Nghề nghiệp: nội trợ
Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kiên Giang
Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010
II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng ưới III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền
2 Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa
3.Phụ khoa:
Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi
Chu kz kinh 28 ngày, đều
Số ngày hành kinh: 3-4 ngày
Lượng vừa
Màu đỏ sậm
Không mắc bệnh phụ khoa
4,Kế hoạch hóa gia đình; không áp ụng
5.Sản khoa:
Kinh cuối: 09/07/2009, dự kiến sinh ngày 16/04/2010
Lấy chồng năm 24 tuổi
Tiền thai: con so
Trang 2IV.BỆNH SỬ:
Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối)
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz
Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz
Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK kiên Giang nhập viện
Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p =
7, 5p = 9 Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh
môn
Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường
Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn
V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g15 12/04/2007
1.Khám tổng trạng
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc áng cân đối
Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p
Niêm hồng
Không phù
Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
Trang 3 Không âm thổi
3.Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ 2 bên
4.Khám bụng và chuyên khoa:
Bụng mềm, cầu bàng quang(-), i động đều theo nhịp thở
Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc
Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông
Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g
Dài khỏang 3cm
Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt
Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
5.Khám bé:
Tổng trạng trung bình
Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh
Tiểu được vào ngày đầu
Bú và khóc tốt
Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p
Đầu tròn
Da niêm hồng
Rốn và chân rốn khô
Không dị dạng
Trang 4 Phản xạ nguyên phát tốt
6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý
VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:
Sản phụ 24 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối + đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo
Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được bé trai cân nặng 2900g, apgar 7/9
Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn
Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ
3, khám thấy
Sản phụ:
o Tổng trạng khá
o Niêm hồng
o Sinh hiệu ổn
o Bụng mềm
o Tử cung co hồi tốt
o Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi
o Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông
o Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề
Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô
VII.CHẨ N
ĐOÁN:
Trang 5Hậu sản ngày thứ 3- Sanh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa ghi nhận
gì bất thường
VIII.HƯỚ NG XỬ TRÍ:
Thuốc:
Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ
Theo dõi:
Sản phụ:
Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,
Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc
Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng
Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản
Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản
Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú
Bé
Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý
Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh l{ đường tiêu hóa và đường niệu
Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn
Chăm sóc: ngày 1 lần
Sản phụ:
Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và đặt băng vệ sinh sạch
Trang 6 Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y
tế địa phương
Bé:
Tắm: giữ rốn khô
Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10%
Tư vấn :
Hướng dẫn cho sản phụ biết:
Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra huyết
Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử
Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc
Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón
Vệ sinh cá nhân: răng miệng
Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết sữa
Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh
Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ
Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia
Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:
Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp
Tư vấn về sinh đẻ:
Trang 7 Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn
IX.TIÊN LƯỢ NG
1.Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường 2.Xa: khá o tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao
Dự phòng: Khi có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kz phát hiện bất
thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi thai