SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA part 2 pps

SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN HẬU SẢN I.HÀNH CHÁNH: Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Vĩnh Thuận, Kiên Giang Nhập viện lúc 11g00 ngày 10/04/2010 II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 39 tuần (theo kinh cuối) + đau trằn bụng ưới III.TIỀN SỬ: 1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền 2. Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa 3.Phụ khoa:  Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.  Chu kz kinh 28 ngày, đều.  Số ngày hành kinh: 3-4 ngày  Lượng vừa  Màu đỏ sậm  Không mắc bệnh phụ khoa 4,Kế hoạch hóa gia đình; không áp ụng 5.Sản khoa:  Kinh cuối: 09/07/2009, dự kiến sinh ngày 16/04/2010  Lấy chồng năm 24 tuổi  Tiền thai: con so IV.BỆNH SỬ:  Sản phụ mang thai 39 tuần( theo kinh cuối).  Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai k z .  Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai k z .  Cách lúc nhập viện 1 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, ra nhớt hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK kiên Giang nhập viện.  Sau nhập viện 30p sản phụ sinh được 1 bé trai cân nặng 2900g, Apgar 1p = 7, 5p = 9. Trong quá trình sinh có cắt may tầng sinh môn.  Diễn biến những ngày đầu hậu sản bình thường  Hiện tại hậu sản ngày thứ 3: sản phụ tự tiểu, ăn ngủ được,sản dịch giảm dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g15 12/04/2007 1.Khám tổng trạng  Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt  Chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc áng cân đối  Sinh hiệu: Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37 o C Huyết áp: 110/70mmHg Nhịp thở: 20l/p  Niêm hồng  Không phù  Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên  Tuyến giáp không to, hạch không to 2.Khám tim:  T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p  Không âm thổi 3.Khám phổi:  Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở  Rì rào phế nang rõ 2 bên 4.Khám bụng và chuyên khoa:  Bụng mềm, cầu bàng quang(-), i động đều theo nhịp thở  Tử cung: đáy trên vệ 10cm, mật độ chắc  Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi  Vú: 2 vú căng, không đau, không tấy đỏ, núm vú không tụt vào trong, sữa chảy thông  Tầng sinh môn: Vết khâu ở vị trí 7g.  Dài khỏang 3cm  Khâu da bằng chỉ silk với 3 nốt  Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề 5.Khám bé:  Tổng trạng trung bình  Tiêu phân su vào giờ thứ 8 sau sinh  Tiểu được vào ngày đầu  Bú và khóc tốt  Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p  Đầu tròn  Da niêm hồng  Rốn và chân rốn khô  Không dị dạng  Phản xạ nguyên phát tốt 6/Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:  Sản phụ 24 tuổi, tiền thai con so, vào viện vì thai 39 tuần theo kinh cuối + đau trằn bụng + ra nhớt hồng âm đạo.  Sau nhập viện 30 phút, sản phụ sinh được bé trai cân nặng 2900g, apgar 7/9.  Trong qúa trình sinh có cắt may tầng sinh môn  Những ngày đầu hậu sản diễn tiến bình thường.Hôm nay hậu sản ngày thứ 3, khám thấy  Sản phụ: o Tổng trạng khá o Niêm hồng o Sinh hiệu ổn o Bụng mềm o Tử cung co hồi tốt o Sản dịch lượng vừa, màu hồng nhạt, không hôi o Vú: 2 vú lên sữa, chảy thông o Vết khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề  Bé: Bé hồng, khóc to, bú tốt, rốn khô  VII.CHẨ N ĐOÁN: Hậu sản ngày thứ 3- Sanh thường- Cắt may tầng sinh môn, hiện tại chưa ghi nhận gì bất thường. VIII.HƯỚ NG XỬ TRÍ: Thuốc: Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ Theo dõi: Sản phụ:  Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu,  Tình trạng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc  Vết khâu tầng sinh môn phát hiện nhiễm trùng  Sự co hồi tử cung phát hiện tử cung co hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản  Sản dịch phát hiện nhiễm trùng hậu sản  Sự căng và tiết sữa: phát hiện viêm tắc tuyến vú Bé  Tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh lý  Bú và tiêu tiểu; phát hiện bệnh l{ đường tiêu hóa và đường niệu  Rốn: phát hiện nhiễm trùng rốn Chăm sóc: ngày 1 lần Sản phụ:  Vệ sinh âm hộ và vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar pha loãng, sát trùng vết khâu tầng sinh môn bằng betadin 10%,giữ khô,thay và đặt băng vệ sinh sạch  Cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y tế địa phương. Bé:  Tắm: giữ rốn khô  Chăm sóc rốn: sát trùng rốn bằng dung dịch Betadin 10% Tư vấn : Hướng dẫn cho sản phụ biết:  Các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra huyết  Uống nhiều nước, ăn nhiều bữa,đủ chất, tránh kiêng cử  Nghỉ ngơi và ngủ đủ giấc  Vận động nhẹ: tránh bế sản dịch và táo bón  Vệ sinh cá nhân: răng miệng  Chăm sóc vú: lau sạch đầu vú trước và sau khi cho bé bú, nên cho bé bú hết sữa.  Tầng sinh môn: rửa sạch và lau khô sau khi đi vệ sinh  Cách cho trẻ bú đúng, cho trẻ bú đủ.  Chủng ngừa đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia Tư vấn về kế hoạch hóa gia đình:  Lựa chọn các biện pháp tránh thai: Viên uống Progestin đơn thuần, viên uống tránh thai kết hợp.  Tư vấn về sinh đẻ:  Nên sinh con thứ 2 cách lần này ít nhất 2 năm vì đảm bảo cho sức khỏe sản phụ, nuôi dưỡng con tốt hơn. IX.TIÊN LƯỢ NG 1.Gần: Tạm ổn do hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi nhận bất thường 2.Xa: khá o tương lai sản khoa không có thai kz nguy cơ cao Dự phòng: Khi có thai lần sau nên khá thai và siêu âm định kz phát hiện bất thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào lúc khoảng 8 tuần sau khi trễ kinh để phát hiện những bất thường của thai: thai ngoài tử cung,dị dạng thai, tuổi thai . SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA BỆNH ÁN HẬU SẢN I.HÀNH CHÁNH: Họ và tên: LÂM THỊ THẢO, 25 tuổi Nghề nghiệp: nội trợ Địa chỉ: Vĩnh. nhận bệnh lý nội ngoại khoa 3 .Phụ khoa:  Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi.  Chu kz kinh 28 ngày, đều.  Số ngày hành kinh: 3-4 ngày  Lượng vừa  Màu đỏ sậm  Không mắc bệnh phụ. phụ khoa 4,Kế hoạch hóa gia đình; không áp ụng 5 .Sản khoa:  Kinh cuối: 09/07 /20 09, dự kiến sinh ngày 16/04 /20 10  Lấy chồng năm 24 tuổi  Tiền thai: con so IV.BỆNH SỬ:  Sản