bệnh án minh hoạ lao màng phổi

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. bệnh án minh hoạ lý thuyết về bệnh lao màng phổi hành chínhlý do nhập việnbệnh sử tiền căncận lâm sàng biện luậnchẩn đoánđiều trị

BỆNH ÁN MINH HỌA I HÀNH CHÍNH:  Họ tên: NGUYỄN NGỌC V  Nam, 40 tuổi  Nghề nghiệp: phóng viên  Địa chỉ: 96/4A Phan Tây Hồ, P.7, Q.Phú Nhuận, TpHCM  Nhập viện: 10h ngày 11/09/2013  Khoa: A3 Phòng: Giường: 33 II LÝ DO NHẬP ViỆN: khó thở III BỆNH SỬ: Cách NV tháng:  BN cảm thấy mệt mỏi, ăn uống kém, thức giấc ban đêm (1 lần/ đêm), có vã mồ hôi trộm  hay sốt nhẹ chiều (5-6h), có vã mồ hơi, BN khơng đo nhiệt độ, sốt tự giảm, BN không cần uống thuốc,  kèm ho đàm ít, đàm trắng trong, khơng hơi, khơng vấy máu, ho đàm nhiều vào buổi sáng, ho không liên quan đến thay đổi tư  BN không điều trị gì, vận động bình thường, khơng đau ngực, nặng ngực, khó thở Cách NV tháng:   BN cảm thấy mệt mỏi, ăn ngủ kém, hay sốt chiều, ho đàm  BN khám BV Phạm Ngọc Thạch  ∆ TDMP lao MP, AFB (-)  chọc 20ml dịch màu vàng chanh  cho nhà, điều trị phác đồ: 2SEHRZ/1HRZE/5H3R3E3 (RHZ:4, E:3, S:1) (từ 22/05 ) BN cảm thấy bớt nặng ngực, khó thở khơng hết BN bắt đầu thấy nặng ngực (P), lúc ho nhiều cảm giác nặng ngực hơn, đau nhói ngực (P), đau nông, không lan Nặng ngực không thay đổi theo tư thế, hít sâu Kèm cảm giác khó thở ít, BN làm Cách NV tuần:  BN đột ngột thấy khó thở nhiều hơn, khó thở thì, nằm nghiêng (P) bớt khó thở hơn, kèm cảm giác nặng ngực nhiều hơn, tăng hít sâu, ho nhiều BN 10m khó thở nhiều hơn, phải ngồi nghỉ  BN sốt nhẹ chiều, ho khạc đàm trong, mệt mỏi nhiều hơn, ăn ngủ  BN tái khám BV PNT  chẩn đoán TDMP lao MP  chọc dò MP rút 300ml dịch vàng  BN bớt khó thở, nặng ngực  BN cho nhà uống thuốc tiếp   Ngày NV, BN cảm thấy khó thở, nặng ngực trở lại  khám  NV BV Phạm Ngọc Thạch Quá trình bệnh, BN sụt 4kg/2th (22/05: 61kg  29/8: 57kg), tiêu bình thường, tiểu đỏ sau uống thuốc, sau vài lần tiểu nước tiểu vàng trong, khơng gắt buốt, vận động tứ chi giới hạn bình thường  Tình trạng lúc NV: • BN tỉnh, tiếp xúc tốt • Nặng ngực, ho nhiều có đàm • T = 37, HA = 120/80, M = 96 l/ph, SpO2 = 96%, CN = 57kg • Khám RRPN giảm phổi (P)  Diễn tiến sau NV: • BN nặng ngực, khó thở, ho đàm IV TiỀN CĂN 1- Bản thân   Đã chủng ngừa BCG lúc nhỏ (tay trái có sẹo lành tốt)  Thốt vị đĩa đệm cách tháng, ∆ BV CTCH  Chỉ định mổ phải điều trị xong lao mổ  BS cho thuốc nhà uống, dặn hạn chế vận động    Chưa ghi nhận tiền bệnh lý nội ngoại khoa khác: ĐTĐ, THA, HIV, Bệnh gan, thận BN chẩn đoán điều trị lao phổi-màng phổi (T) cách 14 năm, BV Nguyễn Tri Phương, uống thuốc tháng, khỏi hẳn, phác đồ điều trị lao cũ 2RZE/6HE Không hút thuốc lá, không tiền dị ứng thuốc/thức ăn Uống rượu bia: 2- Gia đình   Người thân, bạn bè xung quanh khơng có nhiễm lao Chưa ghi nhận bất thường khác: ung thư IX- CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI (P) TỰ DO, LƯỢNG ÍT DO LAO PHỔI-MÀNG PHỔI (P) X- CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI (P) TỰ DO, LƯỢNG ÍT DO K MÀNG PHỔI XI- BIỆN LUẬN Bệnh nhân khám có hội chứng ba giảm, do:   TDMP, dày dính MP, xẹp phổi Khám thấy Lồng ngực cân đối, khoảng gian sườn không hẹp, kèm theo Xquang có hình ảnh tràn dịch MP, khơng có dấu xẹp phổi, khơng kéo lệch trung thất + SÂ chọc dịch MP 300 ml dịch TDMP (P) Nguyên nhân tràn dịch màng phổi là: dịch thấm dịch tiết -Dịch thấm : thường bên, nguyên nhân : tim,thận, gan, suy dinh dưỡng.Ở bệnh nhân này, tràn dịch đáy phổi P , khám lâm sàng không phát bất thường quan trên không phù hợp -Dịch tiết: thường nguyên nhân: lao màng phổi, K màng phổi, Viêm mủ màng phổi,… lao màng phổi:bệnh nhân có $ nhiễm lao chung, nên nghĩ nhiều Tuy nhiên K màng phổi loại trừ dấu hiệu mệt mỏi, chán ăn, sốt nhẹ $ nhiễm lao chung không đặc hiệu, gặp K màng phổi  Chọc dịch MP làm XN Sinh hóa, Tế bào, cấy dịch MP để phân biệt Viêm mủ màng phổi: bệnh kéo dài tháng,bệnh nhân khơng sốt cao, khơng có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc nên không phù hợp BN có HC nhiễm lao chung, ho đàm kéo dài, XQ phổi phát nhiều tổn thương dạng nốt mờ/ lao phổi cũ  nghĩ có lao phổi  đề nghị soi đàm trực tiếp tìm AFB, cấy đàm, làm KSĐ, CTM XII- ĐỀ NGHỊ CẬN LÂM SÀNG CLS chẩn đoán:  Chọc dịch MP, làm XN sinh hóa, đặc điểm TB, TB học, cấy dịch  Soi đàm trực tiếp tìm AFB, cấy đàm, làm KSĐ  Protein máu, LDH máu CLS thường quy:  CTM  Ion đồ máu  AST, ALT, BUN, creatinine máu, TPTNT CẬN LÂM SÀNG CHẨN ĐOÁN 1/Dịch màng phổi: sinh hóa, tế bào, vi sinh ( soi, cấy tìm BK), cell block Dịch màng phổi (16/5): 20ml Màu sắc : Vàng chanh Glucose : 5,2 mmol/L Protein : 5,3 g/L LDH : 414 UI/L ADA : 63,5 UI/L (0-24) Dịch màng phổi (29/8): 300ml Màu sắc : Vàng chanh Glucose : 2,6 mmol/L Protein : 55 g/L LDH : 461 UI/L ADA : 77,5 UI/L Tế bào học: lành tính (2 TB lạ) Sinh hóa máu Na+ 136 mmol/l/L 135-145 K+ 3.3 mmol/L 3.5-5.1 Ca 2.2 mmol/L 2.2-2.5 Cl- 103 mmol/L 95-110 Creatinine 79 umol/L 55-110 Glucose 8.9 mmol/L 3.6-6.3 AST 13 U/L 9-48 ALT 34 U/L 5-45 Bilirubin Total 7.0 umol/L 5-19 Bilirubin Direct 2.6 umol/L 0-5.1 Bilirubin Indirect 4.4 umol/L 3-13.9 Tiêu chuẩn Light: Dịch màng phổi có LDH cao (bt/ht =230-460 UI/L) + Protein tăng cao (bt/ht = 65-80 g/l) dịch tiết Dịch tiết có đặc điểm:  Dịch màu vàng chanh  ADA cao >40  Glucose = 46,8 mg/dl