Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. I. ĐẠI CƯƠNG II. CHẨN ĐOÁN III. CÁC TÌNH HUỐNG THƯỜNG GẶP
TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TS PHAN HỮU NGUYỆT DIỄM I ĐẠI CƯƠNG II CHẨN ĐOÁN III CÁC TÌNH HUỐNG THƯỜNG GẶP I.ĐẠI CƯƠNG: 1.1Cấu trúc chức màng phổi: Khoang màng phổi: -Nằm phổi thành ngực chứa lớp dòch mỏng khoảng 0,1-0,2ml/kg - Làm hệ thống đệm phổi thành ngực - Thanh mạc bao bọc- phổi tạng - thành ngực, hoành trung thất thành 1.2.Bệnh nguyên TDMP: BÌNH THƯỜNG -Dòch vào phổi từ:- mao mạch thành -tổ chức kẻ tạng - khoang phúc mạc qua lổ nhỏ hoành -Dòch rút qua hệ thống bạch mạch thành tạng Hệ bạch huyết tái hấp thu nước, hồng cầu protein khoang màng phổi TDMP xuất khi: -quá nhiều dòch sản xuất khoang MP -khả hấp thu hệ bạch huyết bò giảm sút Dòch di chuyển khoang màng phổi theo đònh luật Starling: Dòch di chuyển = k[(HP c – HP ip) –(COPc- COPip)] k HP COP c ip = hệ số khuếch tán # tính thấm mao mạch = áp lực thủy tónh = áp lực keo = mao mạch = màng phổi Cơ chế Thay đổi đònh luật Starling Tăng hệ số k Nguyên nhân Tính chất dòch Nhiễn trùng phổi-màng phổi, SLE, Dòch tiết VKDT, Sarcoidosis,u bướu, nhồi máu phổi, viêmgan siêu vi Tăng áp lực thuỷ tónh/mm Bù dư dòch, suy tim sung huyết, cao áp tónh mạch Dòch thấm Tăng áp lực thuỷ tónh/mph Sau chọc dò màng phổi Dòch thấm Giảm áp lực keo máu Giảm albumine máu, HCTH, xơ gan Tăng áp lực keo mph Nhồi máu phổi Dòch tiết Tăng dòch vào nhiều Xơ gan có ascites,thẩm phân phúc mạc Dòch thấm Giảm lưu thông bạch huyết ( bệnh lý hạch, khiếm khuyết tắc ống ngực, dày màng phổi thành) Lao, lymphoma;chiếu xạ trung thất, viêm màng tim, tràn dòch dưởng trấp Dòch tiết, dòch thấm dưỡng trấp Vỡ bạch huyết vòm hoành Viêm t, áp-xe hoành Dòch tiết Thoát mạch ( vascular leak) Chấn thương, vỡ mạch u bướu, bệnh rối loạn đông máu Máu Bất thường hệ bạch huyết II.CHẨN ĐOÁN: 2.1 Chẩn đoán có tràn dòch: 2.1.1.Lâm sàng: Cơ năng: ho khan,đau ngực, khó thở± sốt Thực thể: hội chứng ba giảm / điển hình Tràn dòch- lượng -rãnh liên thùy - khu trú khó phát khám lâm sàng 2.1.2 X quang: XQ phổi thẳng: có tối thiểu 400ml DMP phát XQ -mờ góc sườn hoành, bóc tách màng phổi -TDMP lượng nhiều:mờ đồng ½ hay toàn phổi; đẩy lệch trung thất XQ phổi tư nằm nghiêng giúp: -phát lượng dòch (50ml) -khảo sát lượng dòch ( bề dầy lớp dòch 10mm chọc dò được) -đặc tính dòch ( dòch không thay đổi theo tư cần nghó đến TDMPkhu trú) -quan sát nhu mô bên TDMP khu trú III.CÁC TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG THƯỜNG GẶP -VMMP -Tràn dòch dưỡng trấp -Tràn dòch màng phổi lao -TDMP NT hoành TRÀN DỊCH DƯỢNG TRẤP I.CHẨN ĐOÁN: DMP -màu vàng rơm sơ sinh ( straw color) trước bú sữa sau chuyển thành dòch đục sữa -mỡ toàn phần >400mg/dl, triglyceride >1.1mmol/l -lymphocyte: >2000tb/ µl, chiếm 80-90% /tb -protein > 30g/ l II.NGUYÊN NHÂN: Trẻ sơ sinh: -Chấn thương lúc sinh -Bất thường hệ bạch huyết Trẻ lớn -Chấn thương: hậu phẫu lồng ngực -Không chấn thương: lao hạch trung thất, ký sinh trùng thuyên tắc tm đòn trái,túi phình đm chủ ngực,túi phình lymphangioma ống ngực ung thư vùng ống ngực, vùng tónh mạch đòn Điều trò: -Nội khoa: -dd đường miệng: MCT - dd đường tónh mạch giai đoạn TD dõng trấplượng nhiều - chọc dò màng phổi để giải áp, đặt ODL? - sử dụng Somatostatin hay Octreotide -Ngoại khoa: - gây dầy dính màng phổi ( pleurodesis) - cột ống ngực - đặt shunt dẫn lưu từ màng phổi xuống ổ bụng Chỉ đònh ngoại khoa khi: - TD kéo dài > tuần - lượng dòch >100ml/ng - điều trò bảo tồn dẫn lưu không hiệu sau tuần LAO MÀNG PHỔI -Tràn dòch dòch tiết viêm VT lao xâm nhập vào MP thể mẫn với protein VT lao lần nhiễm trước -TDMP vỡ ổ lao hay hang lao từ phổi vào màng phổi ( quan niệm cổđiển) Cận lâm sàng để chẩn đoán lao màng phổi: Công thức máu, bạch cầu bình thường Tốc độ máu lắng tăng trung bình Phản ứng lao tố dương Sinh hóa dòch màng phổi sinh thiết màng phổi Phản ứng PCR lao dòch màng phổi dương tính Lao màng phổi biến chứng lao nguyên phát -Tràn dòch trẻ em < tuổi sau tuổi -TDMP thường kèm với hình ảnh bệnh lý nhu mô phổi -Xuất tháng sau nhiễm lao -Xảy bên phải nhiều bên trái -TC:đau lói ngực, sốt, khó chòu, biếng ăn suy nhược Sốt tự hết sau tuần không điều trò - tràn dòch mức độ trung bình từ 1/3 đến ½ phế trường - Thgian tái hấp thu dòch: từ - tuần chưa có thuốc kháng lao từ - tuần có điều trò Lao màng phổi biến chứng lao phổi lao phổi -Vỡ hang lao vào màng phổi gây tràn khí, TDMP đưa đến mủ màng phổi.-X quang phổi :hình hang nhu mô BK (+) /đàm -p xe cạnh cột sống lưng lao cột sống bên TDMP, đôi -Lao xương sườn gây TDMP, lúc đầu dòch sau nhanh chóng thành mủ Điều trò: -Chọc hút tháo dòch, đặt ống dẫn lưu có tràn mủ, tràn khí màng phổi -Thuốc kháng lao tổng quát phối hợp với cortisone để tránh dày dính MP có chẩn đoán xác đònh -Phục hồi chức hô hấp TDMP nhiễm trùng hoành p xe hoành: Thường thũng loét dày, viêm ruột thừa, viêm đường mật, ung thư dày hay đại tràng Dòch MP : vi khuẩn mà có tế bào viêm xuyên hoành, chẩn đoán chậm nhiễm khuẩn Vi khuẩn thường gặp Coli, strepto cocci, loại sinh hơi, Staphylocoque tạo mủ p xe amip: áp xe gan xâm lấn vào phổi tạo áp xe phổi amip TDMP, tổn thương thường đáy phổi phải, hay bên trái bên, bên trái gây mủ màng tim Điều trò nội khoa sớm mang lại kết tốt Viêm tụy cấp -20% bn VTC có TDMP -thường bên trái > phải -do MP tiếp xúc với dòch bao quanh tụy giàu enzyme đếán MP ngang qua hệ bạch huyết vòm hoành -bên cạnh triệu chứng viêm tụy có TC màng phổi -chẩn đoán xác đònh dựa vào DMP tăng cao bất thường amylase , glucose bình thøng, tbào chủ yếu đa nhaân ... bạch huyết ( bệnh lý hạch, khiếm khuyết tắc ống ngực, d y màng phổi thành) Lao, lymphoma;chiếu xạ trung thất, viêm màng tim, tràn dòch dưởng trấp Dòch tiết, dòch thấm dưỡng trấp Vỡ bạch huyết vòm... thấm mao mạch = áp lực th y tónh = áp lực keo = mao mạch = màng phổi Cơ chế Thay đổi đònh luật Starling Tăng hệ số k Nguyên nhân Tính chất dòch Nhiễn trùng phổi -màng phổi, SLE, Dòch tiết VKDT,... THƯỜNG GẶP -VMMP -Tràn dòch dưỡng trấp -Tràn dòch màng phổi lao -TDMP NT hoành TRÀN DỊCH DƯỢNG TRẤP I.CHẨN ĐOÁN: DMP -màu vàng rơm sơ sinh ( straw color) trước bú sữa sau chuyển thành dòch đục