Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. Bù lượng dịch và điện giải đã mất. • Cung cấp dịch và điện giải cho nhu cầu hàng ngày. • Bù lượng dịch và điện giải sẽ tiếp tục bị mất.
Bù dịch điện giải bệnh tiêu chảy cấp ThS BS Nguyễn Trọng Trí Mục tiêu điều trị • Bù lượng dịch điện giải • Cung cấp dịch điện giải cho nhu cầu hàng ngày • Bù lượng dịch điện giải tiếp tục bị Khám lâm sàng Nhận định tình trạng cần cấp cứu: SUY HƠ HẤP, SHOCK Đánh giá tình trạng nước Đánh giá biến chứng khác: hạ đường huyết, rối loạn điện giải, rối loạn toan kiềm, suy thận cấp, suy dinh dưỡng… Đánh giá bệnh nhiễm trùng khác kèm Đánh giá nguy thất bại bù dịch đường uống Các bước quan trọng cần đánh giá Tình trạng huyết động học bệnh nhi nào? Thể tích dịch thiếu? Có rối loạn áp suất thẩm thấu máu: nước đẳng trương, ưu trương hay nhược trương? Có rối loạn thăng kiềm toan? Có rối loạn K+/máu? Chức thận nào? Xác định điều trị Trẻ có cần điều trị cấp cứu chống sốc? Nếu huyết động học ổn định: Trẻ bù dịch qua đường uống hay đường truyền tĩnh mạch? A Xác định thể tích dịch điện giải cần bù: Dịch Dịch nhu cầu hàng ngày Dịch tiếp tục B Xác định loại dịch truyền C Xác định tốc độ bù dịch Chỉ định bù dịch đường TM Mất nước nặng Có nước: Thất bại bù dịch qua đường uống: trẻ nơn ói nhiều, tốc độ thải phân cao, không uống được, bụng chướng nhiều Kèm biến chứng nặng: rối loạn toan kiềm, rối loạn điện giải, hạ đường huyết nặng… Sau phác đồ B lần mà trẻ nước Khơng nước: thất bại liệu pháp bù dịch qua đường uống và/hoặc có biến chứng nặng khác Xác định thể tích dịch điện giải cần bù 24 giờ? Đánh giá tình trạng huyết động học Thể tích dịch thiếu Rối loạn áp suất thẩm thấu máu Rối loạn toan kiềm Rối loạn Kali/máu Chức thận Bù dịch đường tĩnh mạch Bù dịch đường uống GĐ 1: Điều trị cấp cứu Nếu huyết động học không ổn định, điều trị cấp cứu loại nước Mất nước, nước nặng, sốc: LR or NS 0.9% 20 – 30 ml/kg 30 phút đầu Lặp lại liều huyết động học chưa ổn định Xem xét dd keo không đáp ứng sau liều bolus 20ml/kg dịch điện giải Co giật hạ Na+ máu: 10 -12ml/kg NaCl 3% 60 phút Chú ý trừ lượng dịch điện giải dùng hồi sức ban đầu tính tốn V dịch thiếu giai đoạn bù trì GĐ 2: Bù dịch thiếu, dịch trì dịch tiếp tục Dung dịch ORS Bù dịch thiếu: Không Mất nước : 50ml/kg Có Mất nước : 75 – 100ml/kg Dịch trì: trẻ bú mẹ tiếp tục bú mẹ nhiều lâu hơn, trẻ ăn dặm tiếp tục ăn trước bị bệnh Dịch tiếp tục mất: 10ml/kg ORS sau lần tiêu lỏng GĐ 2: ĐỐI VỚI MẤT NƯỚC ĐẲNG TRƯƠNG Na+ 130 – 149mEq/L Dịch thiếu: V dịch thiếu = % nước × cân nặng Na+ thiếu = V dịch thiếu × 0.6 × [Na+]/dịch ngoại bào K+ thiếu = V dịch thiếu × 0.4 × [K+]/dịch nội bào Dịch điện giải nhu cầu: tính theo pp Holiday – Segar Dịch tiếp tục mất: tính lượng điện giải tùy theo loại dịch thể bị Nếu lượng đáng kể nên đo lường bù lại -8 GĐ 2: ĐỐI VỚI MẤT NƯỚC NHƯỢC TRƯƠNG Na+ 130 mEq/L Dịch thiếu: V dịch thiếu = % nước × cân nặng Na+ thiếu = V dịch thiếu × 0.6 × [Na+]/dịch ngoại bào Na+ thêm = {[Na+]/mong muốn - [Na+]/đo được}× 0.6 × CN K+ thiếu = V dịch thiếu × 0.4 × [K+]/dịch nội bào Dịch điện giải nhu cầu: tính theo pp Holiday – Segar Dịch tiếp tục mất: tính lượng điện giải tùy theo loại dịch thể bị Nếu lượng đáng kể nên đo lường bù lại -8 GĐ 2: ĐỐI VỚI MẤT NƯỚC ƯU TRƯƠNG Na+ > 150 mEq/L Dịch thiếu: V dịch thiếu = % nước × cân nặng V1 nước tự thiếu = 4ml/kg × {[Na+]/đo - [Na+]/mong muốn}× CN V2 nước có điện giải thiếu = V dịch thiếu – V1 nước tự thiếu Na+ thiếu = V2 × 0.6 × [Na+]/dịch ngoại bào K+ thiếu = V2× 0.4 × [K+]/dịch nội bào Dịch điện giải nhu cầu: tính theo pp Holiday – Segar Dịch tiếp tục mất: tùy theo loại dịch thể bị Nếu lượng đáng kể nên đo lường bù lại -8 Loại dịch truyền? Nồng độ Na+ máu Na+ 130 mEq/L Na+ 130 – 150 mEq/L Na+ >150 mEq/L Nồng độ Na+ dịch truyền sau 100 – 130 mEq/L 55 – 65 mEq/L 25 – 45 mEq/L Loại dịch truyền D NS (D5 ½ NS) Na + 154 mEq/L D ½ Normal Saline Na + 77 mEq/L D ¼ Normal Saline Na + 34 mEq/L Thơng thường khơng có hạ K+ máu, nồng độ K+ dịch bù từ 20 – 25 mEq/L đủ Dung dịch nhược trương nên dùng bù dịch trì Tính tốn chưa kể lượng dịch tiếp tục dành cho bệnh nhi có chức thận bình thường Tốc độ truyền? Mất nước đẳng trương V dịch thiếu Na+ thiếu đầu 16 Bù ½ lượng thiếu tính tốn Bù ½ lượng thiếu lại 16 24 K+ thiếu Dịch nhu cầu Mnước nhược trương V dịch thiếu Na+ thiếu Thêm vào lượng thiếu tính tốn, chia 24 giờ đầu 16 Bù ½ lượng thiếu tính tốn Bù ½ lượng thiếu lại 16 1/3 dịch nhu cầu 2/3 dịch nhu cầu đầu 16 24 Na+ thêm K+ thiếu Dịch nhu cầu Mất nước ưu trương Nước tự thiếu V nước có điện giải thiếu Na+ thiếu Bù ½ lượng thiếu 24 đầu Bù ½ lượng thiếu đầu 24 Bù ½ lượng thiếu lại Bù ½ lượng thiếu lại 16 K+ thiếu Dịch nhu cầu Thêm vào lượng thiếu tính tốn, chia 48 Bù Kali Ba nguyên tắc bù kali: a.Cho K+ bắt đầu bệnh nhân tiểu chức thận đảm bảo tốt b.Sự bồi hoàn K+ phải hoàn tất từ từ 48 c.Tốc độ truyền K+ không vượt 4mEq/kg/ngày để không vượt tốc độ lấy K+ tế bào Nồng độ K+ dịch truyền tối đa 40mEq/L, tốc độ truyền 0,1 – 0,3 mEq/kg/giờ Nếu có rối loạn nhịp tim, yếu liệt hơ hấp, nồng độ K+/dịch truyền tối đa 80mEq/L, tốc độ tối đa 0,5mEq/kg/giờ (cần theo dõi nhịp tim = monitor) Thơng thường khơng có hạ K+ máu, nồng độ K+ dịch bù từ 20 – 25 mEq/L đủ Điều chỉnh rối loạn toan kiềm • Kiểu rối loạn toan kiềm điển hình tiêu chảy toan chuyển hóa anion gap bình thường (do HCO3-) • Quyết định bù toan cần dựa vào: Toan chuyển hóa bù? Tự giới hạn? Chức thận nào? Toan chuyển hóa nặng cần điều trị tức khơng? • Hầu hết toan chuyển hóa bn tiêu chảy nước có khuynh hướng tự điều chỉnh dần bù dịch hiệu khơng cần thiết thêm HCO3 vào q trình điều trị • Toan chuyển hóa nặng ( pH < 7.2, HCO3 < 8mEq/L) cần bù toan song song với bù dịch Khi ngưng truyền dịch • Tăng cân, ổn đònh cân nặng so với cân nặng lúc nhập viện đặc biệt tiêu chảy tiến triển • Sinh hiệu ổn đònh, dấu hiệu nước giảm • Tăng lượng nước tiểu – giảm tỉ trọng nước tiểu < 1.010 • Cải thiện toan chuyển hóa lúc đầu thay đổi • Cải thiện tính tăng ni tơ máu Áp dụng lâm sàng Phác đồ WHO: Điều trị bù dịch ngắn hạn • Bn ăn uống qua đường miệng • Mất nước đẳng trương • Chủ yếu bù lượng dịch dịch tiếp tục • Tốc độ truyền dựa vào: % nước lượng dịch tiếp tục (Tốc độ thải phân + ói) • Loại dịch truyền: khởi đầu nên dùng LR NS, sau trì D ½ NS Áp dụng lâm sàng Tính tốn theo Harriet – Lane: • Thiết kế điều trị 24 – 48 cho trường hợp • Bù dịch hồn tồn qua đường tĩnh mạch • Có rối loạn áp suất thẩm thấu máu nặng • Bù dịch mất, dịch tiếp tục dịch nhu cầu Redrawn from Roberts KB: Fluids and electrolytes: parenteral fluid therapy Pediatr Rev 2001;22:380–387 Nhu cầu dịch – điện giải hàng ngày Modified from Kliegman RM, Behrman RE, HB Jenson, et al: Nelson Textbook of Pediatrics, 18th ed Philadelphia, WB Saunders, 2007 Mức độ thiếu nước điện giải nước nặng Tiêu chảy nước H2O (ml/kg) Na+ mEq/L K+ mEq/L Cl- mEq/L Nhược trương Na+130mEq/L 100 - 120 10 - 15 - 15 10 - 12 Đẳng trương Na+130 - 150mEq/L 100 - 120 - 10 - 10 - 10 Ưu trương Na+ > 150mEq/L 100 - 120 2-4 0-6 0-3 Data from Hellerstein S: Fluid and electrolytes: Clinical aspects Pediatr Rev 1993;14(3):103–115 Tài liệu tham khảo • • • • Fluids and electrolytes - Elizabeth Quaal Hines, MD – The harriet lane handbook 19th Approach to the child with acute diarrhea - Hania Szajewska and Jacek Z Mrukowicz – Texbook of pediatric gastroenterology and nutrition 2005 Bù dịch điện giải bệnh nhân tiêu chảy – Bài giảng SĐH - ThS Nguyễn Hoài Phong Rối loạn điện giải toan kiềm – phác đồ điều trị Nhi khoa 2009 – BV Nhi Đồng I ...Mục tiêu điều trị • Bù lượng dịch điện giải • Cung cấp dịch điện giải cho nhu cầu hàng ngày • Bù lượng dịch điện giải tiếp tục bị Khám lâm sàng Nhận định... Trẻ bù dịch qua đường uống hay đường truyền tĩnh mạch? A Xác định thể tích dịch điện giải cần bù: Dịch Dịch nhu cầu hàng ngày Dịch tiếp tục B Xác định loại dịch truyền C Xác định tốc độ bù dịch. .. 20ml/kg dịch điện giải Co giật hạ Na+ máu: 10 -12ml/kg NaCl 3% 60 phút Chú ý trừ lượng dịch điện giải dùng hồi sức ban đầu tính tốn V dịch thiếu giai đoạn bù trì GĐ 2: Bù dịch thiếu, dịch trì dịch