Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. I. ĐẠI CƯƠNG 1. Định nghĩa Tiêu chảy là tình trạng tăng lượng dịch đột ngột trong phân, biểu hiện bằng tiêu phân lỏng ≥ 3 lần trong vòng 24 giờ Tiêu chảy cấp khi thời gian tiêu chảy < 14 ngày 2. Nguyên nhân Tiêu chảy cấp hầu hết do siêu vi; một số nguyên nhân khác như : nhiễm trùng, tác dụng phụ kháng sinh, nhiễm trùng ngoài ruột và một số nguyên nhân ít gặp khác. - Nhiễm trùng đường ruột do các tác nhân gây bệnh: + Virus: Rotavirus, Astroviruses, Adenoviruses, Parvoviruses, Noroviruses, Caliciviruses
TIÊU CHẢY CẤP ThS BS Nguyễn Trọng Trí I ĐẠI CƯƠNG Định nghĩa Tiêu chảy tình trạng tăng lượng dịch đột ngột phân, biểu tiêu phân lỏng ≥ lần vòng 24 Tiêu chảy cấp thời gian tiêu chảy < 14 ngày Nguyên nhân Tiêu chảy cấp hầu hết siêu vi; số nguyên nhân khác : nhiễm trùng, tác dụng phụ kháng sinh, nhiễm trùng ruột số nguyên nhân gặp khác - Nhiễm trùng đường ruột tác nhân gây bệnh: + Virus: Rotavirus, Astroviruses, Adenoviruses, Parvoviruses, Noroviruses, Caliciviruses + Vi trùng: Bacillus anthracis, Bacillus cereus, Brucella abortus, B melitensis, B suis, Campylobacter jejuni, Clostridium botulinum, E coli, Listeria monocytogenes, Salmonella spp, Shigella spp, Staphylococcus aureus, Vibrio cholerae, Yersinia enterocolytica… + Ký sinh trùng: Cryptosporidium, Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Toxoplasma gondii… - Nhiễm trùng ngồi ruột: Nhiễm trùng hơ hấp, nhiễm trùng tiểu, nhiễm trùng huyết… - Các nguyên nhân khác: Dị ứng thức ăn, tiêu chảy thuốc, rối loạn trình tiêu hố – hấp thụ, viêm ruột hố trị, xạ trị, bệnh lí ngoại khoa (viêm ruột thừa, lồng ruột…) II LÂM SÀNG Bệnh sử: Cần đánh giá bệnh nhi toàn diện, ý khai thác triệu chứng bệnh đường tiêu hố ngồi đường tiêu hoá bệnh lý kèm - Đánh giá q trình bệnh trẻ có dấu hiệu nguy hiểm tồn thân khơng - Hỏi triệu chứng Ho Khó thở - Đánh giá triệu chứng tiêu chảy: Khởi phát bệnh, thời gian tiêu chảy kéo dài, số lần tiêu/ngày, số lượng phân, tính chất phân : có đàm, máu - Hỏi sốt - Hỏi triệu chứng kèm: Nơn ói, đau bụng - Thuốc dùng: kháng sinh, thuốc làm giảm nhu động ruột - Dịch tễ học: ý yếu tố nguy gây tiêu chảy suy dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân, bú bình, an tồn thực phẩm Ti n sử: Chú ý yếu tố nguy gây tiêu chảy suy dinh dưỡng, vệ sinh cá nhân, bú bình, an tồn thực phẩm, nguồn nư c, cách x lý phân Khám lâm sàng: Mục tiêu khám lâm sàng bệnh nhi Tiêu chảy cấp nhằm đánh giá vấn đ sau - - - - - a : Trẻ có dấu hiệu nặng cần cấp cứu không: Suy hô hấp Sốc, cách đánh giá sinh hiệu, tổng trạng tiếp xúc trẻ Trẻ có dấu hiệu nước: + Tri giác: vật vã kích thích li bì, khó đánh thức, tri giác + Cân nặng: lượng dịch tương đương % trọng lượng thể + Mắt trũng + Uống háo hức, khát không uống được, uống kém, + Dấu véo da chậm ( >2 giây) chậm ( < giây) Trẻ có dấu hiệu biến chứng khác khơng: + Rối loạn điện giải: co giật, li bì, hôn mê, bụng chư ng, liệt ruột, giảm trương lực cơ… + Rối loạn kiềm toan: thở nhanh sâu + Hạ đường huyết: vã mồ hôi, da nhợt, nhịp tim nhanh, run giật chi, rối loạn tri giác, co giật, mê + Suy thận cấp: tiểu ít, phù, cao huyết áp, lừ đừ Trẻ có nguy thất bại đường uống không: + Không uống rối loạn tri giác viêm lt miệng nặng + Nơn ói nhiều liên tục + Liệt ruột, chư ng bụng nhiều + Tốc độ thải phân cao: tiêu phân lỏng nhiều nư c > lần/giờ từ 15 - 20ml phân/kg/giờ cân phân + Bất dung nạp thành phần Glucose gói ORS: biểu tốc độ thải phân cao uống dung dịch ORS b hi m tr ng đường ti u hóa: Cần phân biệt nhóm tác nhân virus vi trùng, số dấu hiệu lâm sàng gợi ý tiêu chảy tác nhân vi trùng + Tiêu chảy phân có máu + Tiêu phân trắng đục nư c vo gạo, hôi, tốc độ thải phân cao, nhanh chóng nư c, gợi ý vi trùng tả + Sốt cao liên tục kèm hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc + Trẻ nhập viện bệnh cảnh nặng có nhiều biến chứng: nư c, toan chuyển hóa, rối loạn điện giải + Trẻ < tháng tuổi, đặc biệt có nư c địa SDD nặng hi m tr ng ngồi đường ti u hố, mà tiêu chảy triệu chứng kèm Do cần thăm khám tồn diện hệ quan để tìm dấu hiệu: + Suy dinh dưỡng nặng + Nhiễm trùng nặng: viêm phổi, viêm tai giữa, nhiễm trùng huyết, sởi + Bệnh Tay chân miệng III CẬN LÂM SÀNG - Xét nghiệm bản: - - + Huyết đồ + Phân: soi phân nghi ngờ tiêu chảy tác nhân vi trùng, nghi ngờ tả, nhiễm trùng nặng + Cấy phân: có tiêu chảy máu đại thể soi phân có máu vi thể HC (+), BC (++) Xét nghiệm đánh giá mức độ nặng biến chứng: CRP, Ion đồ, CN thận, đường huyết, khí máu động mạch, X –quang bụng đứng không s a soạn… lâm sàng nghi ngờ có biến chứng Xét nghiệm khác: + Siêu âm bụng loại trừ lồng ruột tiêu máu, đau bụng, chư ng bụng, ói nhiều IV CHẨN ĐỐN Chẩn đốn bệnh TCC nên bao gồm: Tiêu chảy cấp tác nhân gì: virus, vi trùng tác nhân khác Phân độ nước: Mất nư c nặng (10-15%) Có Mất nư c (6-10%) Có dấu hiệu sau: Có dấu hiệu sau: Li bì mê Kích thích, vật vã Mắt trũng Mắt trũng Không uống uống Nếp véo da chậm (>2 giây) Khát nư c, uống háo hức Nếp véo da chậm (< giây) Không nư c (3-5%) Khơng có đủ dấu hiệu phân loại nư c, nư c nặng Biến chứng khác (nếu có): - Rối loạn điện giải: tăng giảm Natri, Kali máu - Rối loạn toan kiềm : thường toan chuyển hóa - Hạ đường huyết - Suy thận cấp Nguy thất bại đường uống (nếu có) Bệnh lý khác kèm (nếu có) V TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN - Trẻ nư c > 5% - Trẻ khơng nư c có nguy thất bại đường uống, có biến chứng nặng khác tiêu chảy có bệnh lý nặng khác kèm - Tiêu chảy nặng nư c dù điều trị đường uống - Các định khác: bệnh kèm chưa rõ, nghi ngờ bệnh ngoại khoa, trẻ có nguy cao diễn tiến nặng (SDD, trẻ có bệnh kèm viêm phổi, tim bẩm sinh, hậu môn tạm hồi tràng, bệnh mạn tính, béo phì khó đánh giá tình trạng nư c…) VI ĐIỀU TRỊ: Mục tiêu u trị: - Dự phòng nư c chưa nư c - Điều trị nư c có dấu hiệu nư c - Giảm thời gian, mức độ tiêu chảy đợt tiêu chảy tương lai bổ sung kẽm - Dự phòng suy dinh dưỡng Nguyên tắc u trị - Bù nư c điện giải: Nếu trẻ có dấu hiệu sốc nư c nặng, cần bù dịch qua đường truyền TM theo phác đồ C Các trường hợp lại, để chọn phác đồ bù dịch phù hợp cần phối hợp đánh giá yếu tố sau đây: Mức độ nư c trẻ, Nguy thất bại đường uống Biến chứng nặng khác kèm (Hạ đường huyết nặng, Toan chuyển hoá Rối loạn điện giải nặng ) + Mức độ nư c: giúp chọn phác đồ bù dịch A, B hay C + Nguy thất bại đường uống và/hoặc biến chứng nặng khác: giúp chọn đường bù dịch (đường uống hay đường truyền tĩnh mạch) - X trí kịp thời biến chứng - Điều trị đặc hiệu có định - Phòng ngừa lây lan Phác đồ u trị cụ thể: - P ÁC ĐỒ A : ề ị o ẻ k ô mấ , k ô ấ bạ k ó bế ứ k + Cho trẻ uống thêm dịch (càng nhiều tốt trẻ muốn): Bú mẹ tăng cường ORS giảm áp lực thẩm thấu: