TIẾP cận CHẨN đoán NGUYÊN NHÂN VÀNG DA Ứ MẬT Ở TRẺ NHỎ , ĐH Y DƯỢC TP HCM

Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. I. ĐẠI CƯƠNG II. NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC BƯỚC TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NGUYÊN NHÂN III. MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN

NGUYÊN NHÂN VÀNG DA

Ứ MẬT Ở TRẺ NHỎ

GVHD: Thạc sĩ Nguyễn Trọng Trí BSNT 2014-2017 Văn Thị Thu Hương

DÀN BÀI

• I ĐẠI CƯƠNG

• II NGUYÊN NHÂN VÀ CÁC BƯỚC TIẾP CẬN CHẨN

ĐOÁN NGUYÊN NHÂN

• III MỘT SỐ NGUYÊN NHÂN THƯỜNG GẶP

$ Allagie

Rối loạn chuyển hóa

+ Galactosemia +Thiếu α-1- antitrypsin +Tyrosinemia

Bất thường bài tiết mật

+PFIC +$ Dubin- Johnson

Khác

Bệnh gan sau nuôi ăn TM Viêm gan sơ sinh

Nhiễm(+)

Virus VT KST

NGOÀI GAN

teo đường mật ngoài gan

Nguyên nhân gây vàng da ứ mật ở trẻ nhỏ:

CÁC BƯỚC TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN NGUYÊN

NHÂN

1 Galactosemia

ĐẠI CƯƠNG

• RL chuyển hóa Glactose

• Gồm 3 thể bệnh: GALT, GALK, GALE.

• Thể GALT là thể bệnh chính, hay gặp nhất, tổn thương

nhiều cơ quan, trong đó có gan.

SINH LÝ BỆNH

Chuyển hóa Galactose

SINH LÝ BỆNH- THỂ GALT

xảy ra do thiếu men Galactose-1-phosphate uridyl transferase

Men galactose-1-phosphate uridyl transferase còn có trong vi khuẩn (Escherichia coli, Saccharomyces cerevisiae), nấm men, và tất cả tế bào động vật có vú (gan)

SINH LÝ BỆNH- THỂ GALT

• thiếu men Galactokinase

không biến đổi

galactose thành galctose-1-phosphate

• Hậu quả duy nhất là đục

thủy tinh thể

SINH LÝ BỆNH- THỂ GALK

• thiếu men Uridine

diphosphate galactose 4-epimerase (ở bước 3)

• tổn thương chỉ tại hồng

cầu, gây bệnh cảnh tán huyết.

LÂM SÀNG THỂ GALT

• Triệu chứng cấp+ triệu chứng mạn.

• Tổn thương đa cơ quan ( gan, thủy tinh thể, thận,thần

kinh, buồng trứng)

LÂM SÀNG THỂ GALT

• xảy ra sau vài ngày được bú sữa mẹ hoặc sữa có

lactose

oTri giác: kích thích, co giật

oNôn ói, tiêu lỏng.

oKhó nuôi do trẻ từ chối sữa và các sản phẩm từ sữa oChậm tăng cân :hầu như tất cả các trẻ.

oHạ đường huyết, tăng NH3, toan chuyển hóa.

oNhiễm trùng huyết do E.coli

LÂM SÀNG THỂ GALT

Đục thủy tinh thể

• Đa phần xuất hiện 2 tuần sau sinh

• Nếu Sớm ngay sau sinh/mẹ uống sữa có lactose trong

LÂM SÀNG THỂ GALT

• Nếu ngưng sữa có lactose trong 3-10 ngày đầu sau

sinh thì tổn thương gan, thận, thủy tinh thể có thể

được cải thiện, trở về bình thường,tiên lượng rất tốt.

• Tuy nhiên dù đã ngưng sữa có lactose nhưng biến

chứng lên thần kinh và suy chức năng buồng trứng vẫn không thay đổi

LÂM SÀNG THỂ GALT

Thần kinh

• 50 %

• Rối loạn nói.

• Thiểu năng trí tuệ

Suy chức năng buồng trứng

• 20%: vô kinh nguyên phát,

• 10 % có kinh muộn (> 22 tuổi), nhưng sau đó vô kinh thứ

phát

• Do RL các hormon sinh dục của trục hạ đồi, tuyến yên

• Trẻ nam không bị ảnh hưởng

CHẨN ĐOÁN- THỂ GALT

• Cần nghĩ tới thể GALT ở trẻ có vàng da ứ mật kèm

toan chuyển hóa, suy thận, nhiễm trùng huyết do Gr (-) sau bú sữa có lactose

loại trừ teo đường mật ngoài gan và viêm gan do siêu vi

• Tiêu chuẩn vàng định lượng men Galactose-1-phosphate uridyl transferase trong hồng cầu

• âm tính giả ở bệnh nhân đã truyền máu

CHẨN ĐOÁN- THỂ GALT

• Định lượng Galactose-1-phosphate trong hồng cầu:

• (+) > 2 mg/dL

• không bị ảnh hưởng bởi truyền máu.

• Định lượng Galactitol trong nước tiểu:

• Bất thường khi tỉ lệ Galactitol / Creatinin > 78 mmol/

mol.

NewBorn Screening test Chẩn đoán trước sinh

2 Teo đường mật ngoài gan-Biliary Atresia- BA

ĐẠI CƯƠNG

• xơ hóa tiến triển đường mật ngoài gan teo hoàn toàn

• nguyên nhân nhiều nhất gây vàng da ứ mật, cũng như

trong chỉ định ghép gan ở trẻ em.

• Gồm hai thể bệnh

• BA mắc phải hay BA chu sinh :80-90%.

• BA phôi thai chỉ :10-20%.

Sinh lý bệnh

Phân loại BA chu sinh

tiêu chuẩn Kasai

CHẨN ĐOÁN

1.LÂM SÀNG-BA chu sinh

• Các đặc điểm bắt buộc phải có

Thời gian khởi phát bệnh.

Giai đoạn phát triển bình thường trước vàng da

Không kèm di tật BS khác

• Vàng da xuất hiện sớm ngay sau sinh, không có giai đoạn

bình thường trước vàng da.

• Cơ địa sinh non, nhẹ cân.

• Thường đi kèm với di tật bẩm sinh

LÂM SÀNG-BA phôi thai

2.Siêu âm bụng

• Thời điểm siêu âm

Sau nhịn đói >= 4h

Sau ăn 60-90 phút

• Dấu hiệu gợi ý

Dấu dây chằng tam giác: rất đặc hiệu

 không có túi mật, túi mật nhỏ, túi mật không co thắt

Kết hợp 3 dấu hiệu : DC tam giác, TM bất thường,

TM giảm khả năng co thắt giá trị tiên đoán (+) > 90%

“ triangular cord” sign

(+) khi bề dày ở mặt cắt dọc >4mm

Dấu DC tam giác -“triangular cord”

sign

“triangular cord” sign (+)

“triangular cord” sign (-)

negative predictive value 90%

Hình dạng , kích thước túi mật

Hình dạng , kích thước túi mật

• Bình thường đói , TM có L>=15mmTM ngắn khi L<15mm.

• Sau ăn TM co thắt tối đa với CI % 70-90%TM

không/ giảm co thắt CI% < 50 %

• Những dấu hiệu gợi ý BA:

 Không có túi mật

 Túi mật có hiện diện nhưng kích thước nhỏ, không có thành rõ ràng.

 Túi mật không co thắt sau bữa ăn.

• TM bình thường cũng không loại trừ có BA

3.Giải phẫu bệnh- Sinh thiết gan

• Chỉ định: cho hầu như tất cả các trẻ có nghi ngờ BA

• Không sinh thiết gan ở trẻ nhỏ hơn 2 tuần tuổi

• Các đặc điểm mô học

Giai đoạn đầu :

otổn thương chủ yếu ở khoảng cửa, còn tiểu thùy

gan ít tổn thương

oKhoảng cửa giãn rộng, phù nề.

oTăng sinh đường mật

Giai đoạn muộn Viêm, xơ hóa và teo ĐM

Hình ảnh dịch mật tắc lòng ống mật có giá trị rất cao trong gợi ý BA

Giải phẫu bệnh- Sinh thiết gan

• Hình ảnh dịch mật tắc lòng ống mật

4.Mổ thám sát và Chụp hình đường mật trong lúc mổ

• Chỉ định: khi giải phẫu bệnh gợi ý có BA hoặc trường hợp vẫn chưa loại trừ được BA.

• Đây là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán BA

3 Hội chứng

Alagille-Alagille syndrome (AGS)

ĐẠI CƯƠNG

• AGS là một $ gồm tình trạng giảm sản ĐM trong gan,

kèm các dị tật khác

• tim mạch, xương, mắt, khuôn mặt, thận, thần kinh.

• Di truyền theo NST thường trội.

• ĐB gen Jagged1 (JAG1) /NST 20

• Lưu ý: Mức độ biểu hiện $ thay đổi rất đa dạng, phụ

thuộc vào loại đột biến gen

Sinh lý bệnh

• Gen JAG1 có nhiệm vụ tổng hợp các thụ thể xuyên

màng trong con đường tín hiệu Notch

• Con đường tín hiệu Notch đóng vai trò trong quá trình

phát triển và biệt hóa của hầu hết các tế bào

• RL con đường tín hiệu này RL biệt hóa tế bào gốcRL

hình thành các hệ tim mạch, thận, xương

• Tùy vào ĐB loại thụ thể khác nhau mà ảnh hưởng hình

thành các hệ cơ quan khác nhau

LÂM SÀNG

LÂM SÀNG-GAN

• Là biểu hiện chính, tần suất là 90%.

• Vàng da xuất hiện:1st năm đầu (3 tháng đầu), mức độ

thay đổi tùy theo mức độ teo ĐM

• TC suy tế bào gan rất hiếm xảy ra trong năm đầu

• Gan thường to, cứng

• Lách to hiếm gặp tại thời điểm khởi phát

LÂM SÀNG- TIM MẠCH

• TẦN SUẤT 90%

LÂM SÀNG-KHUÔN MẶT

LÂM SÀNG- CỘT SỐNG

LÂM SÀNG-THẬN

• Tần suất 44%

• Các bất thường:

 Thiểu sản thận, thận teo,thận móng ngựa

 Tắc khúc nối bể thận-niệu quản

 Niệu quản đôi-bifid ureter

 Hẹp động mạch thận

• Suy thận sớm (do các bất thường )

LÂM SÀNG – MẮT

• Dấu “posterior embryotoxon”: vòng Schwalbe ở chỗ

nối giữa giác mạc và mống mắt.

• TS 89% (nhưng có thể xảy ra 8-15% người bình

thường)

CHẨN ĐOÁN

SINH THIẾT GAN

• Để tỉ lệ này có giá trị thì lưu ý các điểm sau:

Không áp dụng ở trẻ sinh non.

Phải đủ số lượng khoảng cửa, tốt nhất là 20 (chấp nhận

từ 5-7 khoảng cửa ).

Không tính các tiểu quản mật, chỉ tính các ỐM lớn tại

khoảng cửa.

4 Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis Bệnh ứ mật trong gan, tiến triển, có gia đình.

ĐẠI CƯƠNG

• Rl bài tiết các thành phần trong dịch mật, với cấu trúc

đường mật hoàn toàn bình thường.

• Gồm 3 thể bệnh: PFIC 1, PFIC 2, PFIC 3 với nguyên

nhân và biểu hiện lâm sàng khác nhau.

• Tiên lượng bệnh rất kém thường diễn tiến suy gan, xơ

gan rất sớm vì không có điều trị triệt để

Sinh lý bệnh

Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis 1

Sinh lý bệnh

• PFIC1 xảy ra do ĐB gen ATP8B1, mã hóa ra protein FIC-1

• Chức năng protein FIC-1 chưa được biết.

• Gen ATP8B1 còn hiện diện ở tế bào biểu mô đường tiêu

hóa, tụy và ốc tai

Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis 1

PFIC 1 (bệnh Byler), đặc trưng bởi:

Vàng da xh rất sớm, kèm ngứa dữ dội Diễn tiến nhanh xơ gan, suy tế bào gan.

Kèm các tổn thương ngoài gan

o viêm tụy tái đi tái lại

oTiêu chảy kéo dài, tái lại oĐiếc dẫn truyền

oChậm lớn.

Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis 2

• Vàng da kèm ngứa cũng xh sớm như PFC1

• Nồng độ γGT bình thường hoặc thấp

• Phân biệt với PFC1 vì không biểu hiện ngoài gan

Progressive Familial Intrahepatic Cholestasis 3

• PFIC3 xảy ra do ĐB gen ABCB4, mã hóa protein

bơm MDR3.

• Gây giảm tiết Phospholipid giảm nồng độ

lipoprotein X/máu cholesterol/ máu bình thường

• Vàng da xảy ra muộn hơn, ít ngứa hơn 2 thể còn lại

• nồng độ γGT cao

• Sỏi đường mật, sỏi túi mật.

5 VIÊM GAN do CMV

• thuộc nhóm Herpesvirus.

• Trẻ có thể nhiễm CMV tại các thời điểm

oNhiễm trùng bào thai

oGiai đoạn chu sinh

oTrong quá trình chăm sóc

oGiai đoạn thiếu niên: STD (lây qua QHTD)

CMV- nhiễm trùng bào thai

• Phụ nữ có thai nhiễm CMV có thể truyền cho thai qua

nhau.

• Mẹ nhiễm lần đầu thì nguy cơ truyền cao hơn tái nhiễm

(40% vs 1%)

• Đa phần không triệu chứng , chỉ có 5-15 % có triệu

chứng ngay sau sinh ( phụ thuôc thời điểm nhiễm )

CMV- nhiễm trùng bào thai

• Sinh non, nhẹ cân

CMV –CHẨN ĐOÁN

• Xét nghiệm :nuôi cấy

• Xét nghiệm miễn dịch: IgM-CMV, IgG-CMV

• Xét nghiệm sinh học phân tử: PCR-CMV

CMV –CHẨN ĐOÁN

Nuôi cấy,phân lập virus

• Là TIÊU CHUẨN VÀNG

• Mẫu: nước tiểu, nước bọt, dịch não tủy nuôi cấy trong tế

bào fibroblast/ người

• Nhược điểm:

• tốn thời gian

• Không ∆ được giai đoạn bệnh

CMV –CHẨN ĐOÁN

Xét nghiệm miễn dịch

• IgM –CMV:

• (+) sau 2 tuần có triệu chứng và tồn tại nhiều tháng

• (+) giúp gợi ý đang nhiễm CMV

• IgG-CMV:

• (+) 1 thời điểm không có giá trị cao

 “ hiệu giá KT” sau 4 tuần.

6 Bệnh gan do nuôi ăn tĩnh mạch

Parenteral nutrition–associated liver disease (PNALD)

SINH LÝ BỆNH

Yếu tố CNLS-Tuổi thai

• LBW là yếu tố nguy cơ của PNALD

• PNALD xảy ra 50% trẻ ss có CNLS <1.000 g vs 7% trẻ sơ

sinh CNLS > 1.500 g.

• Tuổi thai cũng là yếu tố nguy cơ của PNALD

• 2/3 trẻ sinh non có CNLS <2000g bị vàng da ứ mật sau 2

tuần nuôi ăn tĩnh mạch.

• Nguyên nhân do

chức năng gan chưa hoàn thiện

chu trình gan ruột chưa phát triển.

Yếu tố CNLS-Tuổi thai

Acid lithocholic gây độc cho TB gan và ỐM

Hội chứng ruột ngắn và PNALD

• là nguy cơ quan trọng của PNALD.

• 30-60% trẻ hội chứng ruột ngắn bị PNLAD

• Cơ chế :

tăng nguy cơ nhiễm trùng, đặc biệt với

các nhóm (Klebsiella, Escherichia coli, enterococci, Candida).

Nhiễm trùng

• Ở những trẻ có đường ruột bình thường, khi bị nhiễm

trùng thì vàng da ứ mật chỉ thoáng qua.

• Ở những trẻ hội chứng ruột ngắn, khi nhiễm trùng dễ

vàng da ứ mật và tiến triền PNALD nặng hơn.

• Ứ mật thường liên quan tới nhiễm trùng thường do vi

khuẩn Gr (-), đặc biệt là E.coli.

• Các nội độc tố của vi khuẩn Gr (-) như

lipopolysaccharide và peptidoglycan-polysaccharide,

sẽ hoạt hóa bạch cầu và cả tế bào Kupffer tiết (TNF)-α

và IL-2 gây viêm và tổn thương tế bào gan.

Thiếu nuôi ăn đường miệng

Loại sữa nuôi ăn đường miệng

• trẻ hội chứng ruột ngắn nếu được nuôi bằng sữa mẹ

hoặc sữa thủy phân đến mức acid amin thì thời gian ngưng được nuôi ăn tĩnh mạch sẽ ngắn hơn trẻ

được nuôi bằng sữa công thức bình thường.

7 VIÊM GAN SƠ SINH VÔ CĂN

IDIOPATHIC NEONATAL HEPATITIS

ĐẠI CƯƠNG

• Là chẩn đoán khi chưa tìm được nguyên nhân cụ thể

• Chia làm hai dạng

Có tính chất gia đình và không có tính gia đình.

Familial form thường vàng da tiến triển hoặc tái phát nhiều lần hơn Non- familial form

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

• Đa phần sinh non, WBL ( ngầm biểu thị tình trạng đột

biến gen BS hoặc NT bào thai)

• Sinh thiết gan có hình ảnh gợi ý: tế bào gan khổng lồ-

giant cell

TÓM LẠI