Bài giảng dành cho sinh viên y khoa, bác sĩ đa khoa, sau đại học. ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh. I. ĐỊNH N HĨA: - Viêm dạ dày (Gastritis): là những tổn thương vi thể t n họ của niêm mạc dạ dày thể hiện sự đáp ứng của niêm mạc dạ dày đối với các yếu tố tấn công. - Viêm mạn tính: khi ó ≥ 2-5 tế à y ph tương à và hoặ đại thực bào trong 1 vi t ường - i n t nh hoạt động: khi có sự xuất hiện của bạch cầu đa nhân t n ti u ản. - Loét dạ dày và tá tràng : là tình trạng tổn thương sâu phá v ớp ơ ni , làm mất tổ chức niêm mạc một cách có giới hạn ở phần ống tiêu hóa có bài tiết acid và pepsin. - hư v y h n đ án i dạ dày à dựa t n họ tuy nhi n h ng ta thường h h n đ án ở t dựa t n t iệu hứng â sàng h ặ tổn thương t n nội s i như v y à hưa đủ để uyết đ nh đi u t .
1 TIẾP CẬN CHẨN ĐOÁN TRẺ VIÊM O Á N T I PHỊNG KHÁM ThS BS Nguyễn Trọng Trí I - ĐỊNH N HĨA: Viêm dày (Gastritis): tổn thương vi thể t n họ niêm mạc dày thể đáp ứng niêm mạc dày yếu tố công - Viêm mạn tính: ó ≥ 2-5 tế y ph tương hoặ đại thực bào vi t ường - i n t nh hoạt động: có xuất bạch cầu đa nhân t n ti u ản Loét dày tá tràng : tình trạng tổn thương sâu phá v ớp ni , làm tổ chức niêm mạc cách có giới hạn phần ống tiêu hóa có tiết acid pepsin - hư v y h n đ án i h h n đ án dày dựa t n ởt họ nhi n h ng ta thường dựa t n t iệu hứng â sàng h ặ tổn thương t n nội s i v y hưa đủ để uyết đ nh u t II - NGUYÊN NHÂN: ó nhi u nguy n nhân gây i t dày tá t àng tr em Nhiễm khu n: Helicobacter pylori, lao, Herpes si p vi us vi us nấ VDD stress - VDD d thuố - Bệnh - háng vi iễn ần h gây VLDDTT III a st andida a i ans - tự n n-st hn id h ặ sin phi h ặ đánh giá t iệu hứng ệnh h ng h t p t ung H.pylori TIẾP CẬN KHÁM LÂM SÀNG: ti st ids d ứng để đ nh nguy n nhân - hường dấu hiệu â sàng t iệu hứng thự thể ệnh nàn ệnh nhi đến há hóa ói v t iệu hứng điển h nh uất huyết ti u áu h ặ ti u phân đ n hay ó hội hứng dày tá t àng điển hình đau ng v ng thư ng v đau i n uan n uống đau gây thứ giấ uổi tối th ệnh s há â đầy v t iệu hứng Đ hua ó ơn dày ơh ạ dài t đau : D u hi u b nh sử c nh báo uy d ần ởt " ng sàng ng để t au ng h ng ta dễ dàng ngh đến ệnh nhi n phần ớn ệnh nhi s đến há h i LDDTT ất ngh : < tuổi au v ng thư ng v đau i n uan đến n uống ơn đau thức giấc buổi tối Ói m a nặng S t cân không rõ nguyên nhân h t ng t ưởng h ng nguy n nhân Ói máu, tiêu máu Ti n s gia đ nh ó sống i ns d ung thư dày anh h uột h ặ người pylori ó s d ng thuố háng vi n n-st id h ặ ti id D u hi u khám lâm sàng c nh báo Ấn đau v ng thư ng v ấu hiệu thiếu áu da anh ni nh t hóng ặt D u hi u CLS c nh báo Máu n phân (+) CTM: Thiếu máu Hb giả g ài a ần h s ứa tuổi h ặ tìm dấu hiệu cảnh báo CLS khác dày): TPTNT, VS, Siêu âm b ng KS IV TIẾP CẬN XỬ N p p ứ k : t ởt ớn au ng khơng R/Phân Í BAN ĐẦU TRẺ NGHI VDD T I PHÒNG KHÁM: - Tr đến há N v t iệu hứng uất huyết ti u hóa nặng ó dấu hiệu số suy h hấp pv - Tr suy kiệt nặng đau - Tr - Tr đau ng h ng ó ối đau â ạn huyết động họ ng nặng, ảnh hưởng sinh hoạt n uống tr , đ u t ng ại t h ng đáp ứng thân nhân H n uống kém, nơn ói nhi u ng v LDDTT: ng ó sàng h ặ S h ng ó h đ nh nh p viện nội s i dày h ng hường h đ nh nội s i dày t ng ệnh s ần há t ó h đ nh ng h nh dấu hiệu ảnh - h đ nh nội s i h n đ án: au thư ng v i a hiếu dài nặng áu h ng S t ân h i dài nguy n nhân t ng t ưởng h ng nguy n nhân áu i u phân đ n áu n/phân i ns - Khi t ởt đau K dày/t ó h đ nh nội s i dày ng ạn đau h t ng ạn i an t ướ nội s i huyển h a i u hóa để h n ngày nội s i uyết đ H.pylori/phân nh hổ t h ti u hu n h n đ án nhiễ d ng thuố u t hi t py ó h đ nh nội s i i n n ệnh dày để t ánh ảnh hưởng ết uả t ướ ) hi s ng Tr Tr XH H ã ại trừ nguyên nhân khác Đ Tìm dấu hiệu cảnh báo Bệnh s ng mãn Tìm dấu hiệu cảnh báo khám Lâm sàng Có d u hi u c nh báo nguyên nhân thực thể C nc Đ ng c p B ng Ngoại khoa Đ ng mãn Tìm dấu hiệu cảnh báo C n lâm sàng Nguyên nhân DDTT Nguyên nhân DDTT Ch đ nh CLS phù h p để tìm nguyên nhân Td Bệnh lý DDTT (Viêm/Loét DDTT) Hội ch n chuyên khoa N nh chẩ ể xác * Tìm nguyên nhân gây tổn thương t y sang thương t n nội soi Nếu ngh nn d py i XN theo tiêu chuần ch n đ án ** i u tr theo mứ độ tổn thương t n nội soi b ng chứng nhiễm H.pylori (*) Trong tình khơng thực nội s i đư hướng dẫn x trí sau có ch đ nh nội soi ** ể tránh việc cho thuố t ước nội soi ảnh hưởng kết XN Hp, cho làm H.pylori/phân sau có ch đ nh nội soi DDTT H v : ng h àn ảnh h ng ta h ng thể thự nội s i dày sau hi ó h đ nh ó thể t sau: Tr theo dõi VDDTT n i soi XHTH h i chứng DDTT ển hình, nặng Khơng tri u chứng nặng Nh p vi n Cho thu c PPI N i soi bán khẩn Đ ều tr ngoại trú Không cho thu c PPI Sử d ng thu c ức chế H2 +/- thu c trung hòa acid +/- thu c b o v NM ì N - thuố ó thể s d ng t Ranitidin /gói t Su at g - ng nghi d g/ g/ngày hia - Ph spha ug đau g t ẩ tuổi t ng hi hờ nội s i: ần uống t ướ n / ần ngày - - t tuổi: - 20ml/ ần ngày tuổi gói ần/ngày t ướ n ần sau n 30' gưng PPI t tuần t ước nội soi t ướ ó s d ng Buổi sáng ngày nội soi dặn bệnh nhân nh n n uống ngưng thuố s ếu t nội s i dày ần thứ ẩ - Cấy dương t nh h ặ - Mô họ - Mô học (hoặc Clo test) - Mô học (hoặ - ần : d ng - ph t ẩ ần ghi s n phiếu pylori H.pylori t st : ng dương t nh h ặ Kháng nguy n phân t st H.pylori: thở ng dương t nh ng dương t nh - hiễ py i - Nhiễ py i - Nhiễm Hp + Thiếu máu thiếu s t kháng tr đ - Nhiễ ó t đường tiêu hóa ha/ ung thư dày p đư c ch n đ án ại trừ nguyên nhân khác ng phương pháp dựa mẫu sinh thiết mà khơng t đường ti u hóa u tr tiệt trừ Hp xem xét ó sang thương nốt, viêm phù n , sung huyết hoặ vi ướt mứ độ TB – nặng vi dày t n họ H.pylori: a Phác đồ tiệt trừ ban đầu: Thời gian u tr 14 ngày PPI + Amoxicillin + Imidazole Hoặc PPI + Amoxicillin + Clarithromycin Hoặc Bismuth salts + Amoxicillin + Imidazole ựa họn háng sinh t ng phá đ tiệt t an đầu n n dựa ti n s s d ng háng sinh t hấp t h ng n n họn đ s d ng a ith ại a i u u t ệnh h y in đầu tay b Liều lượng thuốc phác đồ diệt trừ H pylori: Am i i in a ith g- y in t nida g/ g/ngày tối đa g ần/ngày g/ g/ngày tối đa g ần/ngày g/ g/ngày tối đa g ần/ngày Bismuth (bismuth subsalicylate, bismuth subcitrate): 8mg/kg/ngày PPI Omeprazole hay Esomeprazole: 1-2mg/kg/ngày hia c ng n ần ng thuốc: Tất thuố n n đư c dùng hai lần/ngày PPI uống t ướ n t 30 phút, thuốc phải đư c uống nguy n vi n để tránh phá huỷ acid dày Nếu phải s d ng li u nh , cần chọn chế ph m chia nh li u (thuốc PPI bào chế theo công nghệ MUPS) Kháng sinh uống sau n ng phá đ có Bismuth, Bismuth uống sau n 01 d Chiến lược điều trị thay sau thất bại tiệt trừ: Khi thất ại tiệt t tốt dựa ết uả KS h ng ó ới u t th inh nghiệ PPI + Metronidazole + Amoxicillin + Bismuth PPI + Levofloxacin (Moxifloxacin) + Amoxicillin t Xử k kế v tuổi) NHp p kế ): Có kết qu n i soi Có loét DDTT Clo test (-) HpSA (-) Cho PPI Tái khám tu n Khơng có lt DDTT p ti t trừ Hp Hẹn tái khám tu n Duy trì PPI ủ - tu n Kết qu Mô học Hp (+) Hẹn tái khám tu n Cho thu c trung hòa acid +/- thu c b o v NM Clo test (+) +/- HpSA (+) Kết qu Mơ học có VDD S i soi nặ + ủ tiêu chuẩn nhi m Hp S i soi nhẹ + k ô ủ tiêu chuẩn nhi m Hp Hp (-) Ti t trừ Hp Đ nhân VDD khác Ti t trừ Hp ừng ti t trừ Hp Đ nhân VDD khác Đ ều tr PPI tu n Đã ợc chẩ ti t trừ Hp tuyế Ti t trừ lại p v c H.pylori 10 ể hứng t inh tiệt t thành ng ần tuần ngưng PPI t iể t a sau hi ngưng háng sinh tuần a Bệnh nhân loét đường tiêu hóa: - Lâm sàng ổn + XN Hp (- th d i â sàng tái há đ nh kỳ - - Lâm sàng ổn + XN Hp (+) th d i â sàng tái há đ nh kỳ tháng i tháng XN đánh giá ại H.pylori có triệu chứng lâm sàng tái phát - â sàng òn đau ng + XN Hp (- th d i â sàng t nguy n nhân đau b ng khác - â sàng òn đau ng + XN Hp (+): nội s i đánh giá ại cấy H.pylori, tiệt trừ Hp b ng phá đ th inh nghiệ b Bệnh nhân có loét đường tiêu hóa: - â sàng hết đau u t - â - tuần để sàng òn đau ng ng n n nội s i đánh giá ại sau hi h àn tất iệu t nh ứ ng và/h ặ tiệt t py i thành ng : nội soi kiểm tra + Cấy H.pylori, làm Kháng sinh đ V TÀI LIỆU THAM KHẢO: Costantino de Giacomo: Helicobacter pylori gastritis and peptic ulcer disease, Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition John T Boyle, MD: Abdominal pain, Texbook of Pediatric gastrointestinal disease, 4th edition Marion Rowland: Gastritis, Texbook of Pediatric gastrointestinal disease, 4th edition Miguel Saps and Carlo Di Lorenzo: Functional abdominal pain and other functional bowel disorders, Textbook of Pediatric Gastroenterology and Nutrition NASPGHAN: Chronic Abdominal Pain in Children: A Clinical Report of the American Academy of Pediatrics and the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition Journ al of Pediatric Gastroenterology and Nutrition 40:245–248 March 2005 Lippinco tt Williams & Wilkins, Philadelphia Evidence-based guidelines from ESPGHAN and NASPGHAN for Helicobacter pylori infection in children, J Pediatr Gastroenterol Nutr, 2011;53(2):230-43 Phá đ u t B II au ng n Phá đ u t B II 09: i t dày tá t àng ... dấu hiệu cảnh báo CLS khác dày): TPTNT, VS, Siêu âm b ng KS IV TIẾP CẬN XỬ N p p ứ k : t ởt ớn au ng không R/Phân Í BAN ĐẦU TRẺ NGHI VDD T I PHÒNG KHÁM: - Tr đến há N v t iệu hứng uất huyết ti u... (+) Kết qu Mơ học có VDD S i soi nặ + ủ tiêu chuẩn nhi m Hp S i soi nhẹ + k ô ủ tiêu chuẩn nhi m Hp Hp (-) Ti t trừ Hp Đ nhân VDD khác Ti t trừ Hp ừng ti t trừ Hp Đ nhân VDD khác Đ ều tr PPI... DDTT H v : ng h àn ảnh h ng ta h ng thể thự nội s i dày sau hi ó h đ nh ó thể t sau: Tr theo dõi VDDTT n i soi XHTH h i chứng DDTT ển hình, nặng Khơng tri u chứng nặng Nh p vi n Cho thu c PPI N