1. Tầm quan trọng của thiếu dịch – đủ dịch – dư dịch đối với bệnh nhân nặng 2. Các phương pháp đánh giá bù dịch 3. Giá trị áp dụng của các phương pháp đánh giá bù dịch ở trẻ em
DỊCH TRONG HỒI SỨC BBs Phùng Nguyễn Thế Nguyên Mục tiêu Trình bày loại dịch hồi sức Lựa chọn dịch thích hợp hồi sức sốc nhiễm khuẩn, sốt xuất huyết, tiêu chảy Loại dịch: điện giải Normal saline Lactate ringer ₋ 154 mEq/l Na, Cl ₋ 130 mEq/l natri, 109 mEq/l clorua, mEq/l kali, mEq/l Calci vaø 29 mEq/l lactate ₋ Haft life: 30 phút ₋ ¼ lưu lại tuần hồn ₋ Có thể toan chlor cao ₋ Haft life: 30 phút ₋ ¼ lưu lại tuần hồn ₋ Không gây toan chlor cao ₋ Không dùng K cao Loại dịch: keo ₋ Các loại dung dịch keo Albumine Gelatin Dextran Hes: hydroxy ethyl starch Dung dòch natrichlorua ưu trương Máu chế phẩm máu Albumine ₋ Chế phẩm: 5% 20%, 25% ₋ Dung dịch chống sốc: 5% ₋ Dung dịch bù albumine: 20%, 25% ₋ Thời gian bán hủy: 16 Giảm thể tích: 10-20 ml/kg (0,5-1 g/kg/liều tối đa g/kg/ngày); lặp lại Giảm albumin/thận hư: 1-2 g/kg/ngày (truyền giờ) Gelatin ₋ Trọng lượng phân tử trung bình: 35.000 dalton ₋ Thời gian lại lòng mạch ngắn (< giờ) khả tăng thể tích tuần hoàn ₋ Giảm chức tiểu cầu, hoạt hóa yếu tố von willebrand, giảm chất lượng cục máu đông ảnh hưởng lên trình polyme hóa monomer fibrine ₋ Phóng thích histamine masto cell phản ứng phản vệ cao Dextran Các chế phẩm: 6% dextran 70 6% dextran 60 10% dextran 40 Bồi hoàn thể tích lòng mạch tốt lâu lòng mạch có tính cao với nước (khoảng 20-25 ml/ g dextran) Tác dụng phụ: rối loạn đông máu lượng truyền > 1,5g/kg/ngày, gây phản ứng phản vệ phản ứng dạng phản vệ (thường gặp dung dòch keo), gây suy thận thể thiểu hay vô niệu Dextran ₋ Giảm yếu tố VIII yếu tố Von willebrand ₋ Dextran làm tăng ly giải fibrin Hydroxy ethyl starch Hes Nồng độ Trọng lượng phân tử trung bình Tỷ lệ thay Tỷ lệ C2/C6 Liều tối đa (ml/kg) HES 670/0.75 HES 600/0.7 HES 450/0.7 HeS 200/0.62 HES 200/0.5 6% Dung moâi 6% saline 6% saline 6% saline 6% saline 10% saline 6% saline 6% dung moâi * 10% dung moâi 6% saline 10% saline 6% dung moâi 6% dung moâi 670 600 450 200 200 200 130 130 130 130 130 130 70 0,75 0,7 0,7 0,62 0,5 0,5 0,42 0,42 0,42 0,40 0,40 0,4 0,5 4,5:1 5:1 5:1 9:1 5:1 5:1 6:1 6:1 6:1 9:1 9:1 9:1 3:1 20 20 20 20 33 20 50 50 33 50 33 50 20 HES 130/0.42 HES 130/0.42 HES 130/0.4 HES 130/0.4 HES 70/0.5 Hes ₋ 6% hay 10 % nồng độ, nồng độ đònh đònh osmol ₋ 6% xem dung dòch đẳng trương chế phẩm Hes 10% dung dòch ưu trương với khả tăng thể tích tuần hoàn lớn Chọn dịch hồi sức? Sốc nhiễm khuẩn: Dung dòch điện giải thường dung dòch hồi sức bệnh nhân thường kèm dịch đẳng trương nội ngoại bào bệnh nhân trụy mạch nặng, nhiều bác sỹ lựa chọn dung dòch keo Chọn loại dòch phải xem xét đến tình trạng bệnh nhân tình trạng suy thận, rối loạn đông máu có trước Chọn dịch hồi sức? Sốc nhiễm khuẩn: Theo Hiệp hội Nhi khoa Hoa Kỳ sau dùng dung dòch điện giải từ 20-60 ml/kg, cần thêm dòch đònh dung dòch keo Dung dòch keo đònh bệnh nhân có bệnh lý gây giảm áp lực keo suy dinh dưỡng, giảm protein, hội chứng thận hư Theo Djillali Annane, Eric Bellissant vaø Jean-Marc Cavaillon ngaøy dung dòch keo điện giải dùng riêng rẽ hay phối hợp Dòch: albumine hay điện giải ₋ Tỷ lệ tử vong albumine 4% & điện giải: giống ₋ 6997 bệnh nhân: sepsis, trauma, ARDS ₋ Tỷ lệ tử vong 28 ngày Chọn dịch hồi sức? ₋ Giảm thể tích: ₋ Dung dịch điện giải Chọn dịch hồi sức? ₋ Sốt xuất huyết: Loại dòch keo Albumine 5% Albumine 20% Gelatin Dextran 60; 6% Dextran 40; 10% HES 200/0.5; 6% HES 200/0.5; 10% HES 200/0.62; 6% Tăng thể Thời gian tích tối ña % 150 400 100 130 175 100 150 110 4-6 1-2 4-6 3-4 4 Nguy cô phản vệ 0,032 0,032 0,056 0,067 0,067 0,023 0,023 - sốc p lực keo Giới hạn mmHg liều ml/kg/ngày 20 74 24 26 170 26 74 28 Không có Không có Không có 20 20 33 20 20 Tốc độ cho dòch ₋ Sốc nhiễm khuẩn, giảm thể tích? • 20 ml/kg/5-10 phút • 5-10 ml/kg 5- 10 phút có vấn đề tim mạch Trong đầu: 60-80 ml/kg Tốc độ cho dòch ₋ Phương pháp cho: Bơm trực tiêm Bơm tiêm Chảy theo trọng lực Dòch: tốc độ ₋ 60 bệnh nhi, chia nhóm Dòch: tốc độ Bơm trực tiếp & túi áp lực: 20 ml/kg/5 phút Chảy theo trọng lực: 6,7 ml/kg/5 phút Không trẻ > 40 kg chảy 20 ml/kg/ phút với phương pháp đường truyền Dòch: tổng lượng thiếu Tổng dòch đầu: theo Hiệp Hội Tim Mạch Hoa Kỳ • 60-80 ml/kg • đến 200 ml/kg/giờ BV Nđ1 2010: 58,7% 20 ml/kg/giờ BV Nđ2 2003: 95% 20 ml/kg/giờ Viện Nhi 2005 23,2 ± 20,3 ml/kg/giờ Tốc độ cho dòch ₋ Sốt xuất hut: Lưu đồ sxh độ 3, Đánh giá sau hồi sức ₋ Huyết áp tâm thu bình thường? Huyết áp trung bình? ₋ Trương lực mạch (mạnh hay yếu, mạch ngoại biên có giống mạch trung tâm không)? ₋ Tưới máu da: chi ấm không, phục hồi da < giây? ₋ Tri giác bình thường không? ₋ Thể tích nước tiểu ≥ ml/kg/ End point sử dụng dòch ₋ Nhòp tim bình thường theo tuổi ₋ Phục hồi da < giây ₋ Trương lực mạch bình thường, khác biệt ngoại vi trung tâm ₋ Chi ấm ₋ Thể tích nước tiểu > ml/kg/giờ ₋ Tri giác bình thường End point sử dụng dòch ₋ Huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg ₋ Độ bão hòa oxy máu tónh mạch trung tâm ≥ 70% ₋ Thể tích nước tiểu ≥ ml/kg/ ₋ CVP từ -12 mmHg từ 12-15 mmHg bệnh nhân thở máy, tăng áp lực ổ bụng hay suy chức tim Endpoint: Dựa vào áp lực ưới máu Tuổi Giới hạn nhòp tim Giới hạn áp lực tưới máu Sơ sinh đủ tháng 120-180 55 Nhủ nhi (1-12 tháng) 120-180 60 < tuoåi 120-160 65 < tuoåi 100-140 65 7- 15 tuổi 90-140 65 p lực tưới máu = HA động mạch trung bình - CVP ... Sốc nhiễm khuẩn, giảm thể tích? • 20 ml/kg/5-10 phút • 5-10 ml/kg 5- 10 phút có vấn đề tim mạch Trong đầu: 60-80 ml/kg Tốc độ cho dòch ₋ Phương pháp cho: Bơm trực tiêm Bơm tiêm Chảy theo