Vai trò của độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm trong đánh giá đáp ứng với bù dịch trong sốc nhiễm khuẩn

Theo dõi huyết động là một vấn đề quan trọng trong điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Ngày nay, các phương pháp theo dõi huyết động ít xâm lấn ngày càng được khuyến cáo sử dụng nhiều hơn, trong đó, có thể sử dụng độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để theo dõi cung lượng tim, gián tiếp đánh giá đáp ứng với bù dịch.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học VAI TRÒ CỦA ĐỘ BÃO HÒA OXY MÁU TĨNH MẠCH TRUNG TÂM TRONG ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG VỚI BÙ DỊCH TRONG SỐC NHIỄM KHUẨN Lê Hữu Thiện Biên*, Huỳnh Quang Đại*, Mai Anh Tuấn*, Nguyễn Vinh Anh*, Lê Minh Khôi*, Đỗ Hồng Anh*, Nguyễn Thị Diễm Hà*, Lê Thanh Chiến*, Vũ Đình Thắng*, Đỗ Quốc Huy*, Trương Ngọc Hải*, Phan Thị Xuân*, Phạm Thị Ngọc Thảo*, Phan Vũ Anh Minh**, Nguyễn Mạnh Tuấn***, Đặng Vạn Phước**** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Theo dõi huyết động vấn đề quan trọng điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Ngày nay, phương pháp theo dõi huyết động xâm lấn ngày khuyến cáo sử dụng nhiều hơn, đó, sử dụng độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để theo dõi cung lượng tim, gián tiếp đánh giá đáp ứng với bù dịch Phương pháp: Tiến cứu quan sát, khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Đại học Y Dược khoa Săn sóc đặc biệt bệnh viện Chợ Rẫy, từ tháng 02/2015 đến tháng 09/2015 Nghiệm pháp bù dịch nhanh thực theo phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết 2012 Bệnh nhân xem có đáp ứng với bù dịch thể tích nhát bóp tăng > 15% sau bù dịch Đo độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm trước sau làm nghiệm pháp bù dịch nhanh Kết quả: thời gian từ 02/2015 đến 09/2015 có 35 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn nghiên cứu với tuổi trung bình 64,37 ± 14,24, điểm APACHE II 18,79 ± 7,28, điểm SOFA 6,37 ± 3,55 Có 10 bệnh nhân đáp ứng với bù dịch (28,57%) Giá trị ScvO2 trước nghiệm pháp bù dịch bệnh nhân có đáp ứng khơng có đáp ứng 75,67 ± 8,76% 74,95 ± 7,95% (p=0,82) Trong số bệnh nhân có ScvO2 trước bù dịch < 70% (22,86%), nhóm có đáp ứng bù dịch có ScvO2 tăng gần 5%, nhóm khơng có đáp ứng tăng 80 tuổi (5) Có hội chứng nguy kịch hơ hấp cấp (ARDS), (6) Có thay đổi liều thuốc vận mạch thời gian làm nghiệm pháp bù dịch nhanh (7) Có tình trạng tăng Kali máu > 5.0 mEq/L Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu quan sát Thực khoa Hồi Sức, bệnh viện Chợ rẫy bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM, từ tháng 02/2015 đến tháng 09/2015 Phương pháp thực nghiên cứu: tất bệnh nhân đưa vào nghiên cứu thực thủ thuật thu thập số liệu theo bước: Đặt catheter tĩnh mạch chủ tĩnh mạch đòn catheter động mạch quay; chụp Xquang ngực thẳng, xác định vị trí đầu tận catheter tĩnh mạch trung tâm nằm tĩnh mạch chủ trên; Đo thông số: nhịp tim, huyết áp tâm thu, huyết áp trung bình áp suất tĩnh mạch trung tâm, ScvO2, độ bão hòa oxy máu động mạch (SaO2), cung lượng tim (CLT), thể tích nhát bóp (TTNB), hemoglobine; Bệnh Nhiễm Nghiệm pháp truyền dịch nhanh bị ngưng lại có triệu chứng gợi ý bị q tải tuần hồn (ví dụ: khó thở, có bọt hồng, ran phổi tăng, độ bão hòa oxy giảm) Phương tiện thực nghiên cứu Monitor EV-1000: đo áp suất tĩnh mạch trung tâm, CLT, TTNB Monitor Nihon Kohden BSM-5362: đo nhịp tim, huyết áp động mạch trung bình Máy Stat Profile pHOx Plus M: đo ScvO2, SaO2 Thơng tin ghi nhận Tuổi, giới tính Nguyên nhân gây sốc nhiễm khuẩn, chia thành nhóm chính: hơ hấp, tiết niệu, ổ bụng, máu, ngồi da, không rõ Điểm APACHE II ngày đầu vào khoa Hồi sức Điểm SOFA trước thực nghiệm pháp truyền dịch nhanh Thuốc vận mạch sử dụng: dopamine, dobutamine, norepinephrine, epinephrine, terlipressin Tình trạng hơ hấp (thở tự nhiên/thở máy) Ngay trước sau thực nghiệm pháp truyền dịch nhanh: nhịp tim, huyết áp trung bình, áp suất tĩnh mạch trung tâm, TTNB, CLT, ScvO2, SaO2 Bệnh nhân/thân nhân đồng ý đặt catheter động mạch catheter tĩnh mạch trung tâm ngồi khơng cần giấy đồng ý tham gia nghiên 349 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 cứu số liệu ghi nhận thủ thuật can thiệp định lâm sàng thường quy Định nghĩa thông số Nhiễm khuẩn huyết nặng: nhiễm khuẩn huyết có kèm theo suy quan giảm tưới máu mô nhiễm khuẩn huyết (tụt huyết áp < 90/60 mmHg, tăng lactate máu > mmol/L, thiểu niệu < 0.5 mL/kg/giờ) Sốc nhiễm khuẩn: tình trạng tụt huyết áp nhiễm khuẩn huyết tiếp diễn sau bù dịch đủ Khi đo áp suất tĩnh mạch trung tâm, điểm zero đường nách tư nằm thẳng Bệnh nhân xem có đáp ứng với nghiệm pháp truyền dịch nhanh TTNB tăng ≥ 15% sau làm nghiệm pháp Bệnh nhân xem không đáp ứng với nghiệm pháp truyền dịch nhanh TTNB tăng < 15% sau làm nghiệm pháp có triệu chứng gợi ý q tải tuần hồn làm nghiệm pháp Phân tích thống kê: Các số liệu thu thập nhập liệu phân tích chương trình STATA 10.0 Số liệu trình bày dạng trung bình  độ lệch chuẩn Sai biệt p < 0,05 xem có ý nghĩa thơng kê KẾT QUẢ Trong thời gian 02/2015 đến 09/2015 có 35 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn thực nghiệm pháp bù dịch nhanh bệnh viện Chợ Rẫy bệnh viện Đại học Y Dược Đa số bệnh nhân tình trạng sốc nhiễm khuẩn (68,6%) đường vào thường gặp đường tiêu hóa (42,9%) Bệnh nhân bù dịch giai đoạn sớm nhiễm khuẩn huyết nhiên có 10 bệnh nhân đáp ứng với bù dịch (28,6%) Đặc điểm bệnh nhân trình bày bảng Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Đặc điểm Tuổi (năm) (trung bình ± độ lệch chuẩn) Giới (nam) số trường hợp (tỷ lệ) Độ nặng nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết nặng (số trường hợp/tỷ lệ) Sốc nhiễm khuẩn (số trường hợp/tỷ lệ) Đường vào nhiễm khuẩn huyết Hơ hấp (số trường hợp /tỷ lệ) Tiêu hóa (số trường hợp /tỷ lệ) Tiết niệu (số trường hợp /tỷ lệ) Ngoài da (số trường hợp /tỷ lệ) Đường vào khác (số trường hợp /tỷ lệ) Số ngày sốc nhiễm khuẩn trước bù dịch (trung bình ± độ lệch chuẩn) Mức độ nặng bệnh APACHE II (trung bình ± độ lệch chuẩn) SOFA (trung bình ± độ lệch chuẩn) Số liệu 64,1 ± 12,4 24 (68,6%) 11 (31,4%) 24 (68,6%) (25,7%) 15 (42,9%) (14,3%) (14,3%) (2,8%) 1,5 ± 0,8 18,8 ± 7,3 6,4 ± 3,5 Bảng 2: Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có khơng có đáp ứng với bù dịch Đặc điểm Đáp ứng bù dịch (n=10) Không đáp ứng bù dịch (n=25) Giới tính (nam/nữ) 9/1 (90,00%/10,00%) 15/10 (60,00%/40,00%) Tuổi (năm) 53,90 ± 13,08 68,56 ± 12,62 Độ nặng nhiễm khuẩn huyết - Nhiễm trùng nặng (20,00%) (36,00%) - Sốc nhiễm trùng (80,00%) 16 (64,00%) Số ngày nhiễm khuẩn huyết trước bù dịch (ngày) 1,60 ± 0,97 1,50 ± 0,72 Thở máy (22/35) (70,00%) 15 (60,00%) - Vt (mL/kg) 7,00 ± 1,00 7,14 ± 0,69 - PEEP (cmH2O) 5,43 ± 0,79 7,27 ± 3,58 - MAP (cmH2O) 9,71 ± 1,11 14,33 ± 4,98 APACHE II 19,33 ± 6,56 18,60 ± 7,64 SOFA 5,71 ± 2,14 6,60 ± 3,95 ScvO2 trước bù dịch (%) 75,67 ± 8,76 74,95 ± 7,95 Thời gian nằm ICU (ngày) 8,40 ± 6,47 10,67 ± 8,40 Thời gian nằm viện (ngày) 20,80 ± 14,70 18,00 ± 11,21 Tử vong (62,50%) (31,82%) Số liệu trình bày dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn số ca (tỷ lệ %) 350 P 0,08 0,004 0,36 0,74 0.58 0,80 0,20 0,03 0,80 0,58 0,82 0,59 0,66 0,13 Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 Nghiên cứu Y học Bù dịch làm tăng đáng kể thể tích nhát bóp cung lượng tim nhóm có đáp ứng với bù dịch, nhiên không làm thay đổi đáng kể độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm Sự thay đổi nồng độ hemoglobine độ bão hòa oxy máu động mạch khơng thay đổi đáng kể trước sau bù dịch (bảng 3) Nói chung bệnh nhân bù dịch giai đoạn sớm sốc nhiễm khuẩn Nhóm bệnh nhân có đáp ứng với bù dịch có tỷ lệ sốc nhiễm khuẩn cao so với nhóm bệnh nhân khơng đáp ứng với bù dịch, nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (bảng 2) Bảng 3: Các thông số huyết động trước sau bù dịch bệnh nhân có khơng đáp ứng với bù dịch Đáp ứng (n=10) Không đáp ứng (n=25) Các thông số huyết động Trước bù dịch Sau bù dịch P Trước bù dịch Sau bù dịch P Huyết áp tâm thu (mmHg) 111,3 ± 12,1 140,9 ± 14,2 0,0001 110,3 ± 20,1 118,9 ± 18,6 0,002 Huyết áp trung bình (mmHg) 79,4 ± 13,2 94,4 ± 13,6 0,0004 72,8 ± 11,5 78,7 ± 11,5 0,001 Thể tích nhát bóp (mL) 54,6 ± 13,2 69,5 ± 14,4 < 0,0001 50,3 ± 24,3 49,8 ± 21,5 0,78 Cung lượng tim (L/phút) 6,2 ± 1,9 7,6 ± 2,0 < 0,0001 5,3 ± 2,6 5,3 ± 2,1 0,87 ScvO2 (%) 75,7 ± 8,8 76,3 ± 7,6 0,76 74,7 ± 8,0 74,5 ± 7,9 0,86 Hemoglobine (g/dL) 10,0 ± 2,5 10,3 ± 2,3 0,69 9,8 ± 1,9 9,5 ± 1,6 0,40 Hematocrit (%) 29,9 ± 7,5 30,9 ± 6,6 0,61 29,1± 5,6 28,2 ± 4,4 0,34 SaO2 (%) 99,3 ± 0,5 99,2 ± 0,7 0,54 98,5 ± 1,4 98,5 ± 1,3 0,95 Số liệu trình bày dạng giá trị trung bình ± độ lệch chuẩn Giá trị ScvO2 trước bù dịch nhóm đáp ứng không đáp ứng bù dịch 75,7 ± 8,8 75,0 ± 8,0 (p = 0,82) Giá trị ScvO2 trước bù dịch thay đổi ScvO2 sau bù dịch (ΔScvO2) khơng có giá trị tiên đốn đáp ứng bù dịch (bảng 4) Ở nhóm có ScvO2 trước bù dịch < 70%, nhóm có đáp ứng bù dịch có ScvO2 tăng trung bình gần 5%, nhóm khơng đáp ứng bù dịch tăng trung bình 4% cho phép tiên đoán đáp ứng bù dịch với độ xác cao AUC 0,90 Trong nghiên cứu này, chúng tơi khơng có tương quan 352 ScvO2 thay đổi thể tích nhát bóp, hay nói cách khác ScvO2 khơng tiên đốn đáp ứng với bù dịch Điều giải thích nguyên nhân sau: (1) cung lượng tim nghiên cứu cao so với nghiên cứu Giraud Kuiper, (2) sốc nhiễm khuẩn bù dịch làm tăng tỷ lệ trích oxy triệt tiêu tác dụng tăng ScvO2 sau bù dịch(8), (3) số bệnh nhân nghiên cứu chưa cho phép phát tương quan thay đổi độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch thay đổi cung lượng tim Tuy nhiên bệnh nhân có ScvO2 < 70% chúng tơi nhận thấy có tương quan thay đổi ScvO2 thay đổi cung lượng tim sau bù dịch với ScvO2 > 2,5% cho phép tiên đoán đáp ứng với bù dịch với độ nhạy 100% đặc hiệu 80% Như bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch thấp (và cung lượng tim thấp), lượng oxy cung cấp cho mô vượt q điểm tới hạn khơng bị ảnh hưởng tỷ lệ trích oxy có tương quan độ bão thay đổi độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch thay đổi cung lượng tim KẾT LUẬN Trên bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết nặng/sốc nhiễm khuẩn có độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ban đầu < 70%, sau bù dịch mà độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm khơng tăng 2,4% có khả bệnh nhân đáp ứng với bù dịch cần cân nhắc sử dụng biện pháp điều trị khác để ổn định huyết động TÀI LIỆU THAM KHẢO Boyd JH RJ, Nakada TA et al (2011), "Fluid resuscitation in septic shock: a positive balance and elevated central venous pressure are associated with increased mortality" Critical care medicine 39, 259 Cecconi M P A, Rhodes A (2011), "What is fluid challenge" Current opinion in critical care 17, 290 De Backer DCO, Donadello K (2015), "Pathophysiology of microcirculatory dysfunction and the pathogenesis of septic shock" Virulence, 5, 73 Giraud RSN, Gayet-Ageron A (2011), "ScvO2 as a marker to define fluid responsiveness" Journal of Trauma 70, 802 Chuyên Đề Nội Khoa II Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số * 2016 10 Grisson CKMA, Lanken PN (2009), "Association of physical examination with pulmonary artery catheter parameters in acute lung injury" Critical care medicine, 37, 3720 Kelm DJPJ, Cartin-Ceba R et al (2015), "Fluid overload in patiens with severe sepsis and septic shock treated with early-goal-directed therapy is associated with increased acute need for fluid-related medical interventions and hospital death" Shock, 43, 68 Kuiper ANTR, Groeneveld ABJ (2013), "Mixed venous O saturation and fluid responsiveness after cardiac and major vascular surgery" Journal of Cardiothoracic Surgery 8, 189 Lagoa CEFL, Cruz RJ (2004), "Effects of volume resuscitation on splanchnic perfusion in canine model of severe sepsis induced by live Escherichia coli infusion" Critical care 8, R221 Maddirala SKA (2010), "Optimizing hemodynamic support in septic shock using central and mixed oxygen saturation" Critical care clinic 26, 323 Nemeth MTK, Demeter G et al (2014), "Central venous oxygen saturation and carbon dioxide gap as resuscitation targets in a hemorrhagic shock" Acta Anesthesiol Scand 58, 611 Bệnh Nhiễm 11 12 13 14 Nghiên cứu Y học Reinhart KKH, Hartog C, Bredle DL (2004), "Continuous central venous and pulmonary artery oxygen saturation monitoring in the critically ill" Intensive care medicine 30, 1572 Trzeciak SRE (2005), "Clinical manifestations of disordered microcirculatory perfusion in severe sepsis" Critical Care 9, S20 Velissaris DPP, Vincent JL (2011), "High mixed venous oxygen saturation levels not exclude fluid responsiveness in critically ill septic patients" Critical care 15, R177 Wiener RS WH (2007), "Trends in the use of pulmonary artery catheter in the United States, 1993-2004" JAMA, 298, 423 Ngày nhận báo: 20/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 30/11/2015 Ngày báo đăng: 01/03/2016 353 ... khả tiên đoán đáp ứng với bù dịch( 13) Khác với độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trước bù dịch khơng có giá trị tiên đốn đáp ứng với bù dịch, thay đổi độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch sau bù dịch cho thấy... nhân nhiễm khuẩn huyết nặng /sốc nhiễm khuẩn, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung Bệnh Nhiễm Giá trị tiên đoán dương tâm trước bù dịch thay đổi độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm sau bù dịch. .. huyết nặng /sốc nhiễm khuẩn có độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm ban đầu < 70%, sau bù dịch mà độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm khơng tăng 2,4% có khả bệnh nhân đáp ứng với bù dịch cần