Tóm tắt Luận án tiến sĩ Y học: Vai trò độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn

Luận án được nghiên cứu với mục tiêu nhằm xác định giá trị độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK. Xác định giá trị nồng độ và độ thanh thải lactate máu động mạch để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK

I HỌ Ư H NH PH H H MINH

RƯƠNG ƯƠNG IỂN

AI RÒ BÃO HÒA OXY

M U ĨNH M CH TRUNG TÂM THANH THẢI LACTATE M U NG M CH RONG IÊN LƯ NG NHIỄM KHUẨN HUY T

Vào hồi giờ … phút, ngày … tháng … năm ……

Có thể tìm hiểu luận án tại:

- Thư viện Quốc gia Việt Nam

- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM

- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM

ẶT VẤN Ề

Nhiễm khuẩn huyết (NKH) và sốc nhiễm khuẩn (SNK) hiện nay vẫn là thách thức cho các bác sĩ nội khoa và hồi sức Tỉ vệ tử vong có thể lên tới 40 - 75% trong các trường hợp có suy đa cơ quan

Diễn tiến từ nhiễm khuẩn đến NKH và SNK, cũng như nguyên nhân hình thành và tiến triển của suy đa cơ quan là một quá trình phức tạp Rối loạn chức năng tế bào do thiếu oxy mô là yếu tố quan trọng khởi phát suy đa cơ quan Để đánh giá tình trạng tưới máu, cung cấp và tiêu thụ oxy mô, các thông số như độ bão hòa oxy trong máu tĩnh mạch trộn (SvO2) và nồng độ lactate máu động mạch phản ánh gián tiếp các quá trình này

Tuy nhiên, để đo được SvO2 cần tiến hành thủ thuật xâm lấn đặt catheter động mạch phổi, điều này không phải lúc nào cũng có thể tiến hành được trên bệnh nhân nguy kịch Một số nghiên cứu trên thế giới nghiên cứu thay thế chỉ số SvO2 bằng chỉ số độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) Tuy nhiên kết quả còn thay đổi ở nhiều mức độ bàn luận khác nhau, và ở Việt Nam chưa có nhiều công trình nghiên cứu về lĩnh vực này

Lactate máu động mạch một trong những dấu chỉ điểm sự hiện diện của tình trạng sốc gây ra sự giảm tưới máu các cơ quan Tuy nhiên sự biến thiên nồng độ lactate máu động mạch trong NKH và SNK cũng như khả năng tiên lượng của độ thanh thải lactate máu động mạch chưa được nghiên cứu và đăng tải nhiều trên thế giới cũng như trong nước

Xuất phát từ những thực tế trên tôi tiến hành nghiên cứu: “Vai trò độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate

máu động mạch trong tiên lượng nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn” với mục tiêu nghiên cứu:

1 Xác định giá trị độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK

2 Xác định giá trị nồng độ và độ thanh thải lactate máu động mạch để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK

 ính cấp thiết của đề tài:

Tỉ lệ tử vong trong NKH và SNK còn rất cao, ngay cả ở các nước có nền y học phát triển Việc theo dõi diễn tiến, đáp ứng điều trị cũng như tiên lượng trong NKH và SNK là rất quan trọng Xác định được giá trị của độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch để theo dõi và tiên lượng bệnh nhân NKH và SNK là rất cần thiết, giúp tập trung nguồn nhân lực cứu chữa làm giảm tỷ lệ tử vong, đồng thời có thêm công cụ để tiên lượng

và giải thích tư vấn cho thân nhân bệnh nhân

 Những đóng góp mới của luận án:

Kết quả nghiên cứu cho thấy, với từng giá trị riêng lẻ của độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm và độ thanh thải lactate máu động mạch có giá trị tiên lượng sống còn ở bệnh nhân NKH và SNK, ở các thời điểm khác nhau (mỗi sáu giờ) tại các điểm cắt khác nhau của quá trình theo dõi và điều trị Qua đó, có thể lấy đó làm mục tiêu từng giai đoạn trong hồi sức nhóm bệnh nhân này Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy, khi phối hợp điểm cắt đồng thời hai giá trị ScvO2 và độ thanh thải lactate máu động mạch cũng có giá trị tiên lượng tử vong ở bệnh nhân NKH và SNK

 ố cục của luận án:

Luận án gồm 126 trang, trong đó Đặt vấn đề và Mục tiêu nghiên

02 trang, Tổng quan tài liệu 35 trang, Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 20 trang, Kết quả 31 trang, Bàn luận 36 trang, Kết luận và kiến nghị 02 trang Luận án có 111 tài liệu tham khảo, trong đó có 05 tài liệu tiếng Việt, 106 tài liệu tiếng Anh 05 phụ lục, 43 bảng, 04 hình, 06 sơ đồ và 09 biểu đồ

HƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn

1.1.1 ịnh nghĩa

ịnh nghĩa của ACCP/SCCM:

- Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS) là đáp ứng viêm lan rộng đối với nhiều tác động lâm sàng trầm trọng Hội chứng này về mặt lâm sàng được nhận biết dựa vào sự hiện diện của hai hay nhiều hơn các tiêu chuẩn sau:

+ Nhiệt độ > 380C hoặc < 360C

+ Tần số tim > 90 lần/phút

+ Tần số hô hấp > 20 lần/phút hoặc PaCO2 < 32mmHg

+ Số lượng bạch cầu > 12000/mm3 hoặc > 10% dạng chưa trưởng thành

- Nhiễm khuẩn huyết là sự đáp ứng của cơ thể đối với sự nhiễm khuẩn Do đó, trong nhiễm khuẩn huyết dấu hiệu lâm sàng của SIRS

sẽ hiện diện cùng với bằng chứng xác định của sự nhiễm khuẩn

- Nhiễm khuẩn huyết nặng: Nhiễm khuẩn huyết được xem là nặng khi nó đi kèm với rối loạn chức năng cơ quan, giảm tưới máu,

hoặc hạ huyết áp Biểu hiện của giảm tưới máu có thể bao gồm sự nhiễm toan do lactic, thiểu niệu hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp

- Sốc nhiễm khuẩn là nhiễm khuẩn huyết có hạ huyết áp dù đ được bồi hoàn dịch đầy đủ kèm theo có bất thường tưới máu mà có thể bao gồm sự nhiễm toan do lactic, thiểu niệu, hoặc rối loạn trạng thái tâm thần cấp

Hạ huyết áp được định nghĩa là khi huyết áp tâm thu <90mmHg hoặc giảm  40mmHg so với giá trị ban đầu mà không có những những nguyên nhân nào khác gây hạ huyết áp

- Rối loạn chức năng đa cơ quan là sự thay đổi chức năng cơ quan ở những bệnh nhân bệnh cấp tính, trong đó sự cân bằng nội môi không thể được duy trì nếu không được can thiệp

1.1.2 Sinh lý bệnh gây rối loạn huyết động trong nhiễm khuẩn huyết

1.1.2.1 Mất cân bằng nội môi

1.1.2.2 Rối loạn chức năng nội mô

1.1.2.3 Rối loạn chức năng tuần hoàn và tim mạch

Sơ đồ 1.1 Sự mất cân bằng cung-cầu oxy trong nhiễm khuẩn huyết

1.1.2.4 Rối loạn chức năng tim

1.1.2.5 Rối loạn chức năng mạch máu và giảm thể tích tuần hoàn

Hình 1.1 Tóm tắt sinh lý bệnh ảnh hưởng lên huyết động và tưới

máu mô trong nhiễm khuẩn huyết

1.1.2.6 Rối loạn chức năng vi tuần hoàn

1.1.2.7 Rối loạn chức năng nội tiết

Sơ đồ 1.2 Minh họa cơ chế sinh lý kiểm soát phóng thích và phản

hồi ngược của trục hạ đồi-tuyến yên

1.2 ộ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (SCVO 2 )

1.2.1 Phân phối oxy (Oxygen Delivery: DO 2 )

DO2 = Q x CaO2 x 10

1.2.2 Nhu cầu oxy

1.2.3 Tiêu thụ oxy (Oxygen Consumption: VO 2 )

1.2.4 Mối quan hệ giữa phân phối và tiêu thụ oxy

1.2.5 Ngƣỡng phân phối oxy nguy kịch (the critical delivery oxygen)

1.3 SvO 2 và ScvO 2

1.3.1 ộ bão hòa oxy tĩnh mạch trộn

Hình 1.3 Phân phối và tiêu thụ oxy

1.3.2 ộ bão hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 )

Độ b o hòa oxy tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) là một hỗn hợp của máu tĩnh mạch từ phần trên cơ thể, trong khi SvO2 phản ánh cân bằng oxy trong toàn bộ cơ thể ScvO2 phản ánh những thay đổi trong phân phối oxy, hoặc thay đổi trong tiêu thụ phần trên cơ thể và n o

1.3.3 Các yếu tố có thể tác động trên sự khác biệt giữa SvO 2 và ScvO 2

Sự khác biệt sinh lý giữa ScvO2 và SvO2 là không hằng định và

có thể bị ảnh hưởng bởi một số điều kiện bao gồm: (i) gây mê; (ii) chấn thương đầu nghiêm trọng; (iii) phân phối lại tưới máu diễn ra trong sốc, và (iv) shunt vi tuần hoàn hoặc chết tế bào

1.3.4 Theo dõi song song của SvO 2 và ScvO 2

Theo đặc tính sinh lý của ScvO2, không thể thay thế chính xác ScvO2 cho SvO2 được

Một số nghiên cứu khác trên động vật đ được thực hiện để chứng minh độ tin cậy của ScvO2 như là một thay thế cho SvO2

1.4 Nồng độ lactate và độ thanh thải lactate máu động mạch 1.4.1 Nồng độ lactate máu

Lactate được sản xuất từ sự phân huỷ glucose và chuyển hoá phần lớn tại gan và ít hơn ở thận Lactate được sản xuất trong bào tương theo phản ứng sau:

Pyruvate + NADH + H+ = Lactate + NAD+

1.4.2 Lactate nhƣ là dấu hiệu của bệnh nguy kịch

Những nghiên cứu cho rằng, sự gia tăng tỷ lệ tử vong tuyến tính trên nồng độ lactate khoảng 1 mmol /L, và mối liên hệ này là độc lập với rối loạn chức năng cơ quan hoặc sự hiện diện của sốc Ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết, nồng độ lactate huyết thanh lớn hơn

4 mmol/L được sử dụng như một dấu hiệu của bệnh nặng có nguy cơ

tử vong cao

1.4.3 ộ thanh thải lactate máu (Lactate clearance)

Độ thanh thải lactate:

Cl lactate: Độ thanh thải lactate máu động mạch

Lactate T0 : Nồng độ lactate đo tại thời điểm nhập hồi sức Lactate Tn: Nồng độ lactate đo ở giờ thứ n sau nhập hồi sức

1.4.4 Lactate nhƣ một dấu hiệu của stress trong chuyển hoá

Sơ đồ 1.5 Các con đường chuyển hoá glucose

1.5 Các nghiên cứu về độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm

và độ thanh thải lactate máu động mạch

Cl Lactate = Lactate T n - Lactate T 0

Lactate T 0 X 100

HƯƠNG 2:

I Ư NG PHƯƠNG PH P NGHIÊN ỨU

2.1 ối tu ợng nghi n cứu

na m 2001 và cập nhật 2012 nhập vào khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy

2.1.4 i u chuẩn loại hỏi nghiên cứu

 Bẹ nh nhân là phụ nữ có thai

 Bẹ nh nhân đ có ngu ng tim tru ớc khi vào khoa HSCC do bẹ nh lý

co bản hoạ c nhiễm khuẩn huyết quá nạ ng

 Bẹ nh lý ung thu giai đoạn cuối

 Suy thạ n mạn giai đoạn cuối

 Xo gan mức đọ Child C

 Suy tủy

 Di chứng bệnh lý trước đây ảnh hưởng đến tri giác

 Bẹ nh nhân không đặt được catheter tĩnh mạch trung tâm

2.2 Phu o ng pháp nghi n cứu

2.2.1 hiết ế nghi n cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang phân tích

2.2.2 Phu o ng pháp tính cỡ mẫu

ng thức tính cỡ mẫu:

Z: trị số từ phân phối chuẩn (1,96 cho khoảng tin cậy 95%)

α: xác suất sai lầm loại 1(khi bác b giả thuyết H0)

chọn α = 0,05, Z = 1,96


p: tỉ lệ tử vong của những bệnh nhân NKH nặng và SNK

Công thức trên (1) ước tính cỡ mẫu dựa vào các kết quả của nghiên cứu trước Tôi chọn tỷ lệ tử vong cao nhất để có cỡ mẫu lớn

nhất Do đó, p = 0,352 được lựa chọn

d: đọ chính xác (hay sai số cho ph p) : /- 12%

Từ đó cỡ mẫu ước tính:

n = 0,352(1-0,352) x 1.962/0.122= 60,85


Vậy cỡ mẫu nghiên cứu cần tối thiểu 61 bệnh nhân

2.3 Tiến hành nghiên cứu

Bệnh nhân hội đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiẽm khuẩn dựa theo định nghĩa và tiêu chuẩn chẩn đoán của

Họ i nghị quốc tế đồng thuạ n về nhiễm khuẩn huyết đề xuất na m 2001

và cập nhật 2013

2.4 Phu o ng tiện nghi n cứu

Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang phân tích

2.5 l số liệu

Số liệu đu ợc xử lý bằng phần mềm STATA 12 hoặc R

HƯƠNG 3: K T QUẢ 3.1 ặc điểm chung dân số nghiên cứu

Nghiên cứu (NC) được tiến hành từ tháng 4/2015 đến 1/2017 có: Bảng 3.3 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:

n biến

rung bình hoặc tỷ lệ ( hoặc %) (n=71)

ộ lệch chuẩn (SD)

3.1.4 iểm APACHE II và điểm SOFA

3.1.5 Số ngày điều trị HSCC và số ngày nằm viện

Bảng 3.8 Số ngày điều trị tại HSCC và số ngày nằm viện

(n=30)

Nhóm t vong (n=41)

Giá trị p

ố ngày nằm H 7,37 ± 1,47 11,81 ± 2,16 p = 0,04

 không cùng phương sai ‡ Ph p kiểm Two-sample Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney)

3.2 ộ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 ) và áp lực riêng phần oxy máu động mạch PaO 2

3.2.1 ộ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 )

Bảng 3.15 Độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2)

Nhóm t vong (n = 41) rung vị ( hoảng tứ phân vị)

ScvO2 trong nhóm sống có trung vị tại các thời điểm T0, T6, T12, T18, Tout lần lượt là 80,25%, 75,15%, 76,8%, 78,3%, 77,5% và nhóm

tử vong có trung vị lần lượt là 78,9%, 78,15%, 78,1%, 76,45% và 76,7% Ghi nhận, không có sự khác biệt có ý nghĩa về độ b o hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm giữa nhóm sống và tử vong tại các thời điểm này Tuy nhiên tại thời điểm T24 nghiên cứu ghi nhận ScvO2 nhóm sống là 70,1% (62,7-78) và nhóm tử vong có nồng độ cao hơn

là 78 %(73-84,9) Sự khác biệt này là có ý nghĩa p = 0,02

3.2.2 ương quan giữa áp lực riêng phần oxy máu động mạch (PaO 2 ) và độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2)

3.2.3 Giá trị ti n đoán sống còn của giá trị ScvO 2 tại các thời điểm

Biểu đồ 3.6 Đường cong ROC biểu diễn giá trị ScvO2 tại các thời

điểm khác nhau Bảng 3.18 Diện tích đường cong ROC từng thời điểm ScvO2

hang điểm Diện tích dưới đường

NC ghi nhận, thời điểm 24 giờ sau nhập HSCC đường cong ROC ScvO2 có AUC cao nhất 0,742 với khoảng tin cậy 95% là 0,55

– 0,925, p = 0,03 (giá trị tiên đoán có ý nghĩa)

Bảng 3.19 Giá trị tiên đoán sống của ScvO2 tại các thời điểm khác nhau:

3.3 ộ thanh thải lactate máu động mạch

3.3.1 Nồng độ lactate máu động mạch

Bảng 3.21 Nồng độ lactate máu động mạch nhóm BN sống và tử vong

(n = 30) rung vị ( hoảng tứ phân vị)

N t vong (n = 41) rung vị ( hoảng tứ phân vị)

Wilcoxon rank-sum (Mann-Whitney)

Bảng 3.22 Phân tích hồi quy đơn biến tại điểm cắt trung vị nồng độ lactate máu động mạch tại các thời điểm

95%: 1,02 – 15,27) với p = 0,0305

3.3.2 ộ thanh thải lactate máu động mạch

Bảng 3.24 Độ thanh thải lactate máu nhóm sống và tử vong

ộ thanh

thải

lactate †‡

N sống (n = 30) rung vị ( hoảng tứ phân vị)

N t vong (n = 41) rung vị ( hoảng tứ phân vị)

ộ nhạy (sensitivity)

ộ đặc hiệu (specificity) AUC

iểm cắt (cutpoint)

Thời điểm sau 24 giờ (T 24 ) nhập HSCC, đường cong ROC, biểu diễn sự thay đổi nồng độ lactate máu động mạch, có diện tích dưới đường cong cao nhất 0,90 và log likelihood cao nhất -11,08, tương

ứng với độ nhạy 89,47%, độ đặc hiệu 72,73%, p < 0,001 (tiên đoán

có ý nghĩa) và điểm cắt - 21%, có nghĩa là tại thời điểm này nếu độ thanh thải lactate máu động mạch thấp -21% thì bệnh nhân có khả năng tử vong với độ nhạy là 89,47% và độ đặc hiệu 72,73%

Biểu đồ 3.9 Đường cong ROC độ thanh thải lactate máu động mạch

Bảng 3.26 Phương pháp hồi quy Logictic ngưỡng cắt ScvO2 và độ thanh thải lactate máu động mạch

4.1 ặc điểm chung dân số nghiên cứu

Từ tháng 4 năm 2015 đến tháng 1 năm 2017, nghiên cứu thu dung 71 bệnh nhân NHK nặng và SNK với các đặc điểm như sau

4.1.1 Tuổi và giới tính

Tuổi trung bình là 58.91±17,38 tuổi, nh nhất là 19 và lớn nhất

là 91 tuổi (bệnh nhân nữ), trong đó nhóm 66-75 tuổi có tỷ lệ cao nhất 25,35 (18 bệnh nhân), nhóm tuổi ít nhất là 19-25 tuổi (2 bệnh nhân) Trong đó tỷ lệ nam/nữ là 37/34 ≈ 1,08

4.1.2 Tỷ lệ NKH và SNK

Trong NC của tôi 62/71 trường hợp SNK, do đặc thù khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy luôn trong tình trạng quá tải, các bệnh nhân nguy kịch tại các khoa lâm sàng thường phải nằm chờ sắp xếp đưa về khoa HSCC Nên thường ưu tiên nhận các trường hợp nguy kịch trước (suy hô hấp, sốc) Do vậy, tỷ lệ bệnh nhân nhập vào khoa

SNK cũng nhiều hơn so với NKH Tỷ lệ chỉ phản ánh lên đặc điểm riêng khoa HSCC bệnh viện Chợ Rẫy

Năm 2016 đ có những khuyến cáo mới về NKH và SNK

4.1.3 Tỷ lệ sống còn, tỷ lệ t vong và tỷ lệ tổn thương cơ quan

NC của tôi tỷ lệ tử vong chung là 41/71 (57,75%) và không có

sự khác biệt tỷ lệ tử vong nhóm bệnh nhân NKH 44,44% và nhóm SNK 59,68% (bảng 3.13)

Theo số liệu tổng kết phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện Chợ Rẫy về tình hình hoạt động khoa HSCC, tỷ lệ tử vong chung năm

2015 là 38,9% và năm 2016 là 41,1% Như vậy nhóm bệnh nhân NKH và SNK trong NC có tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm bệnh nhân chung tại HSCC

4.2 ác yếu tố cận lâm sàng li n quan đến t vong bệnh nhân nhiễm huẩn huyết nặng

4.3 ộ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO 2 )

Các nghiên cứu nước ngoài, phần lớn cũng chọn ngưỡng cắt của ScvO2 là 70% để tiên lượng Tuy nhiên các nghiên cứu này thường chỉ theo dõi ScvO2 trong 06 giờ đầu tiên

Nghiên cứu của tôi ScvO2 có trung vị và khoảng tứ phân vị ở mức cao (>70%) cả 02 nhóm ở thời điểm nhập HSCC lần lượt là 80,25% (68,6-82.9) và 78,9% (71,3-83,4), thời điểm sau 24 giờ nhập HSCC lần lượt là 70,1% (62,7-78) và 78% (73-84,9) cao hơn so với các NC trên Tuy nhiên, NC của tôi chỉ có sự khác biệt có ý nghĩa ScvO2 giữa 02 nhóm sống và tử vong ở thời điểm sau 24 giờ nhập HSCC Nghiên cứu ghi nhận rằng, tại thời điểm này nhóm tử vong có

độ bão hòa oxy 78 (73-84.9)% cao hơn nhóm sống 70,1 (62.7-78)%

khác biệt này là có ý nghĩa với p = 0,0296