Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá một số đặc điểm biến đổi sức căng dọc thất trái bằng phương pháp siêu âm đánh dấu mô cơ tim ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn. Xác định mối liên quan của sức căng dọc thất trái toàn bộ với một số yếu tố tiên lượng mức độ nặng và tử vong ở bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 PHẠM ĐĂNG HẢI NGHIÊN CỨU SỰ BIẾN ĐỔI VÀ VAI TRÒ TIÊN LƯỢNG CỦA SỨC CĂNG DỌC THẤT TRÁI ĐO BẰNG SIÊU ÂM ĐÁNH DẤU MÔ CƠ TIM Ở BỆNH NHÂN SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Gây mê hồi sức Mã số: 62720122 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Hà Nội – Năm 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS TS Lê Thị Việt Hoa PGS TS Phạm Nguyên Sơn Phản biện 1:……………………………………………… Phản biện 2: ……………………………………………… Phản biện 3: ……………………………………………… Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Viện vào hồi: ngày tháng năm 2019 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CƠNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Phạm Đăng Hải, Đỗ Văn Quyền, Lê Thị Việt Hoa, Phạm Nguyên Sơn (2019) “Nghiên cứu chức tâm thu thất trái siêu âm tim đánh dấu mô bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (1), tr.34-38 Phạm Đăng Hải, Đỗ Văn Quyền, Lê Thị Việt Hoa, Phạm Nguyên Sơn (2019) “Nghiên cứu giá trị tiên lượng sức căng dọc toàn thất trái bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn”, Tạp chí Y Dược lâm sàng 108, (1), tr 46-50 ĐẶT VẤN ĐỀ Tính cấp thiết đề tài Sốc nhiễm khuẩn (SNK) bệnh lý thường gặp nguyên nhân gây tử vong bệnh nhân điều trị khoa hồi sức tích cực Hậu sốc nhiễm khuẩn thường dẫn đến rối loạn chức quan có hệ tim mạch Tỉ lệ rối loạn chức tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn gặp khoảng 60-70% Rối loạn làm nặng thêm tình trạng bệnh tăng tử vong Siêu âm lựa chọn ưu tiên để đánh giá chức tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn dễ thực xâm lấn Tuy nhiên, đánh giá chức tim thông số siêu âm tim qua thành ngực phân số tống máu thất trái (LVEF) bị ảnh hưởng thay đổi tiền gánh hậu gánh bệnh cảnh sốc nhiễm khuẩn Siêu âm tim đánh dấu mô tim phương pháp siêu âm mới, khơng phụ thuộc vào góc chùm tia siêu âm vùng tim cần thăm khám, bị ảnh hưởng tiền gánh, hậu gánh cho kết khách quan Siêu âm đánh dấu mô lượng giá chức tim thông qua dõi chuyển động đốm tim biến dạng tim (sức căng tim tốc độ sức căng) Sức căng tim số có giá trị đánh giá chức thất trái, tiên lượng biến cố tim mạch tiên lượng tử vong Trên giới việc ứng dụng siêu âm đánh dấu mô tim thực hành lâm sàng nghiên cứu cách tích cực, đặc biệt đánh giá chức tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Tuy nhiên, Việt Nam chưa thấy có tác giả đề cập đến Do đó, việc tìm hiểu vấn đề có tính thời sự, khoa học mang lại lợi ích cho bác sĩ thực hành điều trị bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 2 Ý nghĩa đề tài - Siêu âm đánh dấu mô tim thông qua số sức căng dọc thất trái tồn (GLS) phát sớm rối loạn chức tâm thu thất trái bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn so với siêu âm tim thường quy - Chỉ số GLS có giá trị tiên lượng mức độ nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn thông qua mối tương quan với thang điểm độ nặng (thang điểm APACHE II, SOFA SAPS2), dấu ấn sinh học (NTproBNP, hs-Troponin T, Lactat) số lượng quan bị RLCN - Chỉ số GLS có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Mục tiêu nghiên cứu - Đánh giá số đặc điểm biến đổi sức căng dọc thất trái phương pháp siêu âm đánh dấu mô tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Xác định mối liên quan sức căng dọc thất trái toàn với số yếu tố tiên lượng mức độ nặng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Cấu trúc luận án Luận án có 119 trang bao gồm đặt vấn đề mục tiêu nghiên cứu trang, tổng quan 34 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết nghiên cứu 24 trang, bàn luận 27 trang, kết luận kiến nghị trang Luận án có 27 bảng, hình 15 biểu đồ Luận án sử dụng 169 tài liệu tham khảo, 12 tài liệu tiếng việt, 157 tài liệu tiếng anh, 02 báo liên quan đến đề tài công bố Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 Sốc nhiễm khuẩn 1.1.1 Định nghĩa sốc nhiễm khuẩn Năm 2016, Hội hồi sức Châu Âu họp đưa định nghĩa NKH SNK dựa nguyên tắc đồng thuận - Nhiễm khuẩn huyết bệnh lý đặc trưng rối loạn chức quan đe dọa tính mạng đáp ứng không điều phối thể với nhiễm khuẩn - Sốc nhiễm khuẩn phân nhóm NKH bất thường tuần hồn chuyển hóa tế bào đủ nặng để làm tăng cách đáng kể tỉ lệ tử vong Chẩn đốn sốc nhiễm khuẩn có đủ tiêu chuẩn NKH, bù đủ khối lượng tuần hồn cần thuốc vận mạch để trì huyết áp trung bình ≥ 65 mmHg kèm theo tăng nồng độ lactat máu > mmol/l 1.1.2 Các yếu tố nguy nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Có nhiều yếu tố nguy NKH SNK bao gồm: - Điều trị khoa hồi sức cấp cứu - Tuổi cao (≥ 65 tuổi) - Suy giảm miễn dịch - Đái tháo đường ung thư - Tiền sử điều trị bệnh viện 1.1.3 Tiên lượng nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Các yếu tố tiên lượng bao gồm đặc điểm lâm sàng ảnh hưởng đến độ nặng bệnh, đáp ứng thể nhiễm khuẩn, vị trí nhiễm khuẩn, thời gian loại kháng sinh sử dụng số dấu ấn sinh học lactat, procalcitonin, presepsin, NT-proBNP… 1.2 Rối loạn chức tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 1.2.1 Đặc điểm rối loạn chức tim sốc nhiễm khuẩn - Tình trạng tăng cung lượng tim giảm sức cản mạch hệ thống - Nhóm bệnh nhân sống có LVEF giảm giãn buồng thất trái cấp, nhóm tử vong có LVEF bình thường - Rối loạn chức tâm trương thất trái: nhịp nhanh, giãn thất trái dẫn đến tăng áp lực cuối tâm trương thất trái góp phần làm giảm giãn nở thất trái giai đoạn tâm trương Rối loạn chức tâm trương xuất độc lập với rối loạn chức tâm thu chẩn đoán dựa vào siêu âm tim - Rối loạn chức thất phải biểu giảm phân số tống máu thất phải giảm tiền gánh, đặc điểm bật tăng áp lực nhĩ phải giảm dòng máu tĩnh mạch trở tim Nó xuất đơn độc kết hợp với rối loạn chức thất trái 1.2.2 Cơ chế rối loạn chức tim sốc nhiễm khuẩn - Vai trò lưu lượng máu mạch vành - Yếu tố ức chế tim - Rối loạn điều hòa thần kinh tự động - Rối loạn chức vận chuyển Ca2+ nội bào tế bào tim - Sự đói lượng tế bào tim - Rối loạn chức ti thể stress oxy hóa Một số phương pháp chẩn đốn hình ảnh đánh giá chức tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Siêu âm tim thường quy - Ghi hình phóng xạ - Cộng hưởng từ tim 1.4 Vai trò siêu âm đánh dấu mô tim đánh giá chức tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 1.4.1 Một số thông số siêu âm đánh dấu mô tim Siêu âm đánh dấu mô đánh giá chức tim thông qua thông số: sức căng tim tốc độ sức căng tim 1.4.2 Ứng dụng siêu âm đánh dấu mô tim - Phát rối loạn chức tim lâm sàng - Theo dõi đáp ứng với điều trị - Vai trò bệnh lý động mạch vành - Vai trò tái đồng tim - Đánh giá chức tâm trương thất trái - Đánh giá chức thất phải - Chức nhĩ trái 1.4.3 Các nghiên cứu vai trò siêu âm đánh dấu mô tim bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn Nghiên cứu ứng dụng siêu âm đánh dấu mô tim thực Landesberg công (2014) cho thấy có mối liên quan sức căng tâm trương thơng qua tốc độ sức căng trục dọc đầu tâm trương tử vong bệnh viện (Wald test 6.6; p = 0,02) Nghiên cứu Orde cộng (2014) 60 bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn, có 32% bệnh nhân rối loạn chức thất phải siêu âm tim thường quy so với 72% siêu âm đánh dấu mô tim có 33% bệnh nhân rối loạn chức tâm thu thất trái dựa vào phân số tống máu thất trái siêu âm tim thường quy so với 69% siêu âm đánh dấu mô tim Liu cs (2015), số GLS nhóm tử vong giảm so với nhóm sống (-11,8 ± 4,5% so với -15,0 ± 3,6%, p < 0,001) phân số tống máu thất trái khơng có khác biệt nhóm Nhóm GLS ≥ -13% có tỉ lệ tử vong khoa hồi sức tích cực tử vong bệnh viện cao có ý nghĩa so với nhóm GLS < -13% (HR 4,34; p < 0,001 HR 4,21, p < 0,001) Điểm APACHE II tăng số GLS yếu tố tiên lượng độc lập tử vong khoa hồi sức tích cực tử vong bệnh viện Ở nghiên cứu SPECKSS (2016), nhóm sốc nhiễm khuẩn mức độ rối loạn chức tim thông qua GLS cao so với nhóm nhiễm khuẩn huyết (-14,5% so với -18,3%, p < 0,001) có khác biệt số GLS thời điểm chẩn đoán so với thời điểm thoát sốc (-14,5% so với -16%, p = 0,01) Trong phân số tống máu thất trái (LVEF) siêu âm tim thường quy khơng có khác biệt nhóm (59% nhóm SNK so với 61% NKH, p = 0,169) Tác giả Innocenti cs (2018) thấy GLS có giá trị tiên lượng tử vong vịng ngày với diện tích đường cong ROC (AUC 0,75, p = 0,001) Khi phân tích hồi qui, GLS làm tăng tử vong ngày thứ lên 1,22 lần (RR 1,22; KTC 95%: 1,06-1,41, p = 0,005); GLS làm tăng tử vong ngày thứ 28 lên 1,14 lần (RR 1,14; KTC 95%: 1,03–1,26, p = 0,009) Một số vấn đề cần tiếp tục nghiên cứu Xác định giá trị tiên lượng độ nặng thông qua mối tương quan sức căng dọc thất trái với thang điểm SOFA, APACHE II SAPS dấu ấn sinh học hs-Troponin T, NTproBNP, Lactat Xác định điểm cắt tiên lượng tử vong GLS bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu tiến hành 127 bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện TƯQĐ 108 từ 05/2017 đến 12/2018, chia làm nhóm: nhóm bệnh gồm 90 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn nhóm chứng bệnh gồm 37 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết 2.1.1 Nhóm bệnh Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân ≥ 18 tuổi - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn Chẩn đoán sốc nhiễm khuẩn theo tiêu chuẩn hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ hội hồi sức Châu Âu (SCCM/ESICM) năm 2016 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh lý chẩn đốn có rối loạn chức tim nhồi máu tim cấp, viêm tim trạng thái sau hồi sinh tim phổi - Trong tiền sử mắc bệnh lý gây rối loạn chức tim bệnh tim bẩm sinh, bệnh van tim (hẹp van tim nhẹ đến nặng, hở van vừa nặng), bệnh tim, bệnh động mạch vành 2.1.2 Nhóm chứng bệnh (dùng để phân tích mục tiêu 1) Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân ≥ 18 tuổi - Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết Chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết theo hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ hội hồi sức Châu Âu (SCCM/ESICM) năm 2016 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh lý chẩn đốn có rối loạn chức tim nhồi máu tim cấp, viêm tim trạng thái sau hồi sinh tim phổi 10 Nội dung 1: Mối liên quan sức căng dọc thất trái toàn với số yếu tố tiên lượng độ nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ♦ Tiêu chí đánh giá - Xác định mối tương quan GLS với thang điểm tiên lượng mức độ nặng (điểm APACHE II, SOFA SAPS 2) thời điểm T0 bệnh nhân SNK - Xác định mối tương quan GLS với số dấu ấn sinh học tiên lượng mức độ nặng (NT-proBNP, CK-MB, hs-Troponin T, lactat huyết tương) thời điểm T0 bệnh nhân SNK - Xác định mối tương quan GLS với số lượng quan bị rối loạn chức thời điểm T0 Nội dung 2: Vai trò sức căng dọc toàn thất trái (GLS) tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ♦ Tiêu chí đánh giá: - Độ nhạy, độ đặc hiệu, điểm cắt diện tích đường cong ROC GLS tiên lượng tử vong so với thang điểm APACHE II, thang điểm SOFA SAPS thời điểm T0 - Độ nhạy, độ đặc hiệu, điểm cắt diện tích đường cong ROC GLS tiên lượng tử vong so với dấu ấn sinh học độ nặng (NT-proBNP, hs-Troponin T Lactat huyết tương) thời điểm T0 - Phân tích đường cong ROC GLS tiên lượng tử vong kết hợp với thang điểm APACHE II, SOFA SAPS thời điểm T0 so với GLS đơn - Phân tích đường cong ROC GLS tiên lượng tử vong kết hợp với NT-proBNP, hs-Troponin T Lactat huyết tương thời điểm T0 so với GLS đơn - Phân tích hồi quy đơn biến đa biến để xác định yếu tố nguy độc lập tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 11 2.2.5 Cách thức tiến hành nghiên cứu 2.2.5.1 Các thời điểm tiến hành nghiên cứu - Thời điểm T0: Thời điểm sốc nhiễm khuẩn - Thời điểm T1: Thời điểm thoát sốc 2.2.5.2 Thu nhận bệnh nhân vào nghiên cứu 2.2.5.3 Lập phiếu nghiên cứu cho bệnh nhân 2.2.5.4 Áp dụng phác đồ điều trị nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn theo hướng dẫn SSC 2016 2.2.5.5 Quy trình kỹ thuật sử dụng nghiên cứu (1) Siêu âm tim qua thành ngực - Đo phân số tống máu thất trái theo phương pháp Simpson (2) Quy trình kỹ thuật siêu âm đánh dấu mơ tim - Ghi hình mặt cắt buồng, buồng buồng từ mỏm, mặt cắt lấy hình hình lấy chu kỳ tim liên tiếp Sau copy hình vào đĩa CD - Phân tích hình ảnh động phần mềm EchoPAC (phiên 112, hãng GE – Hòa Kỳ) theo bước sau: + Chọn hình ảnh siêu âm tim mặt cắt buồng, buồng, buồng ghi + Chọn điểm (hai điểm hai bên vòng van, điểm mỏm tim) Phần mềm tự động vẽ theo viền nội mạc thất trái theo hình ảnh mặt cắt siêu âm cần phân tích Tuy nhiên cần phải có hiệu chỉnh để có hình ảnh xác Sau phần mềm tự động phân tích để tìm sức căng dọc mặt cắt toàn thất trái (GLS) - Các thông số đánh giá chức tâm thu thất trái: + Sức căng dọc thất trái mặt cắt buồng (LS-3C) + Sức căng dọc thất trái mặt cắt buồng (LS-4C) + Sức căng dọc thất trái mặt cắt buồng (LS-2C) 12 + Sức căng dọc thất trái tồn tính giá trị trung bình sức căng dọc thất trái mặt cắt buồng, buồng buồng Giá trị tham chiếu bình thường GLS -15,9 đến -20,4 % 2.2.6 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu - Tiêu chuẩn chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn: theo hội hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ hội hồi sức Châu Âu (SCCM/ESICM) năm 2016 - Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tạng theo Knaus (1989) - Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức tâm thu thất trái siêu âm tim thường quy theo ESC (2016) - Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức tâm thu thất trái siêu âm đánh dấu mô tim theo Dalla (2015) 2.2.7 Phân tích xử lý số liệu: - Các số liệu xử lý theo phép toán thống kê y học, phần mềm SPSS 20.0 medcalc 14.8.1.0 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 3.1.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm nghiên cứu - Tuổi trung bình 68,8 ± 15,1 tuổi, nam giới chiếm tỉ lệ 74,4% - Nhiễm khuẩn từ đường hơ hấp tiêu hóa chiếm tỉ lệ chủ yếu (47,8% 38,9%) - Nồng độ lactat, procalcitonin thời điểm sốc nhiễm khuẩn cao có ý nghĩa so với thời điểm thoát sốc 13 - Cấy máu dương tính chiếm 35,6%, vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ nhiều vi khuẩn gram dương Trong đó, Escherichia Coli chiếm tỷ lệ cao (43,7%) Tỉ lệ nhiễm nấm candida 15,6% 3.1.2 Một số yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng liên quan đến tử vong nhóm sốc nhiễm khuẩn - Điểm APACHE II, SOFA, SAPS số lượng quan bị RLCN nhóm tử vong cao có ý nghĩa so với nhóm sống Nồng độ NTproBNP huyết tương nhóm tử vong cao so với nhóm sống 3.1.3 Kết điều trị nhóm nghiên cứu - Ở nhóm SNK, tỉ lệ thở máy 88,9%, tỉ lệ lọc máu liên tục 57,3%, tỷ lệ tử vong viện 43,3% 3.2 Đặc điểm biến đổi sức căng dọc thất trái bệnh nhân SNK 3.2.1 Sức căng dọc thất trái đánh giá chức tâm thu thất trái so với phân số tống máu thất trái Bảng 3.11: Đặc điểm siêu âm tim thường quy thời điểm T0 nhóm nghiên cứu Nhóm Chỉ số Nhóm NKH Nhóm SNK p (n = 37) (n = 90) Dd (mm) 49,6 ± 5,1 45,7 ± 7,0 p > 0,05 Ds (mm) 33,4 ± 5,5 29,8 ± 5,4 p > 0,05 Vd (ml) 117,9 ± 28,8 99,2 ± 34,8 p > 0,05 Vs (ml) 47,4 ± 21,4 36,6 ± 16,5 p > 0,05 LVOT (mm) 20,56 ± 1,25 20,05 ± 1,73 p > 0,05 VTI (cm) 19,26 ± 3,95 19,05 ± 4,02 p > 0,05 FS (%) 32,8 ± 5,8 34,7 ± 5,9 p > 0,05 LVEF (%) (Simpson) 60,5 ± 8,5 63,5 ± 8,2 p > 0,05 Khơng có khác biệt phân số tống máu thất trái nhóm 14 Bảng 3.12 Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 nhóm nghiên cứu Nhóm Chỉ số LS-4C (%) Nhóm NKH (n = 37) -17,0 ± 2,7 Nhóm SNK (n = 90) -14,5± 3,3 p LS-2C (%) -16,9 ± 2,8 -14,3± 3,9 p < 0,01 LS-3C (%) -17,1 ± 2,6 -15,1± 3,7 p < 0,01 p < 0,01 GLS (%) -17,1 ± 3,3 -14,6 ± 3,3 p < 0,01 Chức tâm thu thất trái thông qua số sức căng dọc thất trái nhóm SNK giảm có ý nghĩa so với nhóm NKH (p < 0,01) Biểu đồ 3.1: Tỉ lệ rối loạn chức tâm thu thất trái siêu âm tim thường quy bệnh nhân SNK Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái SA tim thường quy BN SNK (12,2%) Biểu đồ 3.2: Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái siêu âm đánh dấu mô tim bệnh nhân SNK Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái SA đánh dấu mô tim BN SNK (55,6%) 15 Bảng 3.13 Sức căng dọc thất trái theo phân số tống máu thất trái thời điểm T0 nhóm sốc nhiễm khuẩn < 50% ≥ 50% (n = 11) (n = 79) LS-4C (%) -11,9 ± 3,8 -14,6 ± 3,2 p < 0,01 LS-2C (%) -10,4 ± 4,1 -14,6 ± 3,7 p < 0,01 LS-3C (%) -9,6 ± 3,6 -15,5 ± 3,4 p < 0,01 GLS (%) -10,6 ± 3,7 -14,9 ± 3,1 p < 0,01 LVEF Chỉ số p Chức tâm thu thất trái thông qua số sức căng dọc thất trái nhóm LVEF ≥ 50% tốt nhóm LVEF < 50% (p < 0,01) Biểu đồ 3.3: Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái siêu âm đánh dấu mô tim bệnh nhân SNK có phân số tống máu thất trái bảo tồn (EF > 50%) Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái siêu âm đánh dấu mô tim bệnh nhân SNK có phân số tống máu thất trái bảo tồn 50,6% 3.2.2 Biến đổi sức căng dọc thất trái siêu âm đánh dấu mô tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 16 Bảng 3.14: Sức căng dọc thất trái thời điểm nhóm SNK Thời điểm Thời điểm T0 Thời điểm T1 (n = 90) (n = 57 ) LS-4C (%) -14,5 ± 3,3 -17,2 ± 3,1 p < 0,01 LS-2C (%) -14,3 ± 3,9 -17,2 ± 2,4 p < 0,01 LS-3C (%) -15,1 ± 3,7 -18,5 ± 4,3 p < 0,01 GLS (%) -14,6 ± 3,3 -17,8 ± 2,4 p < 0,01 Chỉ số p Chức tâm thu thất trái thông qua số sức căng dọc thất trái thời điểm thoát sốc cải thiện so với thời điểm sốc nhiễm khuẩn Bảng 3.20 Sức căng dọc thất trái thời điểm T0 nhóm sống tử vong bệnh viện bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Sống Tử vong Sống (n = 39) (n = 51) LS-4C (%) -12,8 ± 3,1 -15,7 ± 2,9 p < 0,01 LS-2C (%) -12,7 ± 3,9 -15,5 ± 3,4 p < 0,01 LS-3C (%) -13,6 ± 3,7 -16,3 ± 3,3 p < 0,01 GLS (%) -13,1 ± 3,2 -15,8 ± 2,9 p < 0,01 Chỉ số p Chức tâm thu thất trái thông qua số sức căng dọc thất trái nhóm sống tốt nhóm tử vong viện (p < 0,01) 3.3 Mối liên quan sức căng dọc thất trái toàn với số yếu tố tiên lượng mức độ nặng tử vong bệnh nhân SNK 3.3.1 Mối liên quan sức căng dọc thất trái toàn với số yếu tố tiên lượng mức độ nặng thời điểm T0 bệnh nhân SNK - Chỉ số GLS có tương quan thuận, mức độ trung bình với thang điểm SOFA (r = 0,3; p < 0,01), thang điểm APACHE II (r = 0,48; p < 0,01), thang điểm SAPS (r = 0,31; p < 0,01) tương quan chặt chẽ với số lượng quan bị rối loạn chức (r = 0,6, p < 0,01) 17 - Chỉ số GLS có tương quan thuận, mức độ trung bình với NT-proBNP (r = 0,39; p < 0,05), hs-Troponin T (r = 0,35; p < 0,01), Lactat (r = 0,3; p < 0,05) TQ yếu với CK-MB (r = 0,28; p < 0,01) 3.3.2 Vai trò sức căng dọc thất trái toàn tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Bảng 3.21 Giá trị tiên lượng tử vong GLS so với thang điểm độ nặng thời điểm T0 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Thông số Điểm cắt Độ nhạy Độ đặc hiệu AUC KTC 95% p GLS (%) -14,2 66,7% 84,3% 0,76 0,66 – 0,85 < 0,01 APACHE II 19 79,5% 72,5% 0,78 0,63 – 0,91 < 0,01 SOFA 82,1% 52,9% 0,73 0,62– 0,81 < 0,01 SAPS 47 69,2% 74,5% 0,72 0,61– 0,81 < 0,01 Chỉ số GLS có giá trị tiên lượng tử vong (AUC 0,76), điểm cắt 14,2%, độ nhạy 66,7% độ đặc hiệu 84,3% Điểm APACHE II, SOFA SAPS có giá trị tiên lượng tử vong Bảng 3.22 Giá trị tiên lượng tử vong GLS so với số dấu ấn sinh học thời điểm T0 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Thông số GLS (%) NT-proBNP (pg/ml) hs-Troponin (pg/ml) Lactat (mmol/l) Điểm cắt -14,2 Độ nhạy 66.7% Độ đặc hiệu 84,3% AUC 0,76 KTC 95% 0,66 – 0,85 p < 0.01 14037 35,1% 89,1% 0,58 0,47 – 0,68 > 0,05 0,033 91,7% 25% 0,52 0,40– 0,62 > 0,05 48,7% 72,5% 0,57 0,46– 0,68 > 0,05 Nồng độ hs-Troponin T, NT-proBNP lactat huyết tương thời điểm sốc nhiễm khuẩn khơng có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 18 Bảng 3.25 So sánh diện tích đường cong (AUC) tiên lượng tử vong GLS với thông số khác bệnh nhân SNK Thông số Chỉ số GLS (AUC = 0,77) Điểm APACHE II (AUC = 0,78) p > 0,05 Điểm SOFA (AUC = 0,73) p > 0,05 Điểm SAPS (AUC = 0,72) p > 0,05 NT-proBNP (AUC = 0,58) p < 0,05 hs-Troponin T (AUC = 0,52) p < 0,05 Lactat (AUC = 0,57) p < 0,05 GLS + APACHE II (AUC = 0,8) p > 0,05 GLS + SOFA (AUC = 0,79) p > 0,05 GLS + SAPS (AUC = 0,79) p > 0,05 GLS + NT-proBNP (AUC = 0,77) p > 0,05 GLS + hs-Troponin T (AUC = 0,79) p > 0,05 GLS + Lactat (AUC = 0,77) p > 0,05 Chỉ số GLS có giá trị tiên lượng tử vong tương đương với điểm APACHE II, SOFA, SAPS (p > 0,05) tốt nồng độ NTproBNP, hs-Troponin T lactat máu (p < 0,05) Bảng 3.27 Phân tích hồi quy đa biến số yếu tố tiên lượng TV Thông số OR KTC 95% p Tuổi (năm) Lactat > (mmol/l) Chỉ số thuốc trợ tim vận mạch > 22,5 2,9 1,8 2,4 0,8 – 10,9 0,5 – 6,3 0,6 – 10,0 p > 0,05 p > 0,05 p > 0,05 GLS > -14,2% APACHE II > 19 (điểm) NT-ProBNP > 14037 (pg/ml) 4,4 6,1 2,0 1,3– 15,1 1,5– 24,8 0,5 – 7,5 p < 0,05 p < 0,05 p > 0,05 Chỉ số GLS > -14,2% điểm APACHE II > 19 yếu tố độc lập tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 19 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 4.1.1 Một số đặc điểm LS CLS nhóm nghiên cứu - Tuổi trung bình nhóm SNK 68,8 ± 15,1 tuổi; thấp 23 tuổi cao 98 tuổi Tuổi trung bình nhóm tử vong 68,4 ± 17,4 (tuổi) không khác biệt so với nhóm sống 69,1 ± 13,1 (tuổi) Nam giới chiếm tỉ lệ chủ yếu, nhóm SNK 74,4%, nhóm NKH 89,2% Khơng có khác biệt giới nhóm Kết nghiên cứu tương tự với số tác Bùi Thị Hương Giang (2015), Orde cs (2014), Palmier (2015), Ng cs (2016) - Nhiễm khuẩn từ đường hô hấp tiêu hóa chiếm tỉ lệ cao 47,8% 38,9% So với nghiên cứu khác: Bùi Thị Hương Giang (2016), NK đường hô hấp ( 37,2%), NK đường tiêu hóa (29,5%), - Tỉ lệ cấy máu dương tính nhóm nghiên cứu chiếm tỉ lệ 35,6% VK gram âm chiếm ưu (65,6%) VK chiếm tỉ lệ cao Escherichia Coli (43,7%) So với nghiên cứu khác: Phạm Thị Ngọc Thảo (2013), tỉ lệ cấy máu dương tính (33,9%), VK gram âm (83,8%) chủng Acinetobacter chiếm tỷ lệ cao 27% - Nồng độ lactat, procalcitonin thời điểm SNK cao có ý nghĩa so với thời điểm sốc nhóm NKH Nồng độ NT-proBNP nhóm tử vong cao so với nhóm sống (p < 0,05) Kết tương tự Trần Thị Như Thúy (2013), Varpula (2007), Zhao HY (2011) De Geer (2015) 4.1.2 Kết điều trị nhóm nghiên cứu Tỉ lệ bệnh nhân thở máy nhóm SNK chiếm tỉ lệ 88,9% cao có ý nghĩa so với nhóm NKH 62% (p < 0,001) Thời gian điều trị trung bình khoa hồi sức tích cực nhóm SNK 7,9 ngày tỉ lệ tử vong bệnh viện 43,3% 20 4.2 Một số đặc điểm biến đổi sức căng dọc thất trái phương pháp siêu âm đánh dấu mô tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 4.2.1 Sức căng dọc thất trái đánh giá chức tâm thu thất trái so với phân số tống máu thất trái - Chỉ số GLS nhóm SNK giảm có ý nghĩa so với nhóm NKH (14,6 ± 3,3% so với-17,1 ± 3,3%, p < 0,01) Phân số tống máu thất trái (LVEF) khơng có khác biệt nhóm Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái bệnh nhân SNK SA tim thường quy 12,2% SA đánh dấu mô 55,6% Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái siêu âm đánh dấu mơ tim nhóm có phân số tống máu thất trái bảo tồn 50,6% So với nghiên cứu khác: Orde (2012) có 33% bệnh nhân RLCN tâm thu thất trái dựa vào số LVEF siêu âm thường quy so với 69% siêu âm đánh dấu mô tim Tương tự Dalla cs (2015), Shahul cs (2015), Ng cs (2016) Yang (2017) Như vậy, qua nghiên cứu cho thấy siêu âm đánh dấu mơ tim phát sớm rối loạn chức tâm thu thất trái bệnh nhân SNK mà phương pháp siêu âm tim thường quy không phát 4.2.2 Biến đổi sức căng dọc thất trái bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Sức căng dọc thất trái toàn thời điểm thoát sốc (-17,8 ± 2,4%) cải thiện so với thời điểm sốc nhiễm khuẩn (14,6 ± 3,3%), p < 0,01 Tương tự nghiên cứu tác giả Ng cs (2016) - Sức căng dọc thất trái tồn nam giới (-14,7 ± 3,5%) khơng khác biệt so với nữ giới (-14,5 ± 3,1%), (p > 0,05) Tương tự nghiên cứu tác giả Yingchoncharoen (2013) Alcidi (2018) - Sức căng dọc thất trái tồn nhóm ≥ 60 tuổi (-14,8 ± 3,4%) khơng khác biệt có ý nghĩa so với nhóm < 60 tuổi (-14,2 ± 3,3%) Kết tương tự Rachid Abou (2017), khác so với Menting (2016) 21 - Sức căng dọc thất trái tồn nhóm tử vong bệnh viện -13,1 ± 3,2% giảm có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống -15,8 ± 2,9% (p < 0,01) Kết tương tự nghiên cứu Chang cs (2015), Juan cs (2017), De Geer (2015) Yang cs (2017) 4.3 Mối liên quan sức căng dọc thất trái toàn với số yếu tố tiên lượng mức độ nặng tử vong bệnh nhân SNK 4.3.1 Mối liên quan sức căng dọc thất trái toàn với số yếu tố tiên lượng mức độ nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Chỉ số GLS có tương quan thuận, mức độ trung bình với điểm SOFA (r = 0,3; p < 0,01), điểm APACHE II (r = 0,48; p < 0,001) điểm SAPS (r = 0,31; p < 0,001) So với nghiên cứu khác: Hassanin (2018), GLS tương quan với điểm APACHE II (r = 0,88, p < 0,001) - Chỉ số GLS có tương quan thuận, mức độ trung bình với nồng độ hsTroponin T (r = 0,35; p < 0,01) tương quan yếu với nồng độ CK-MB huyết tương (r = 0,28; p < 0,01) So với nghiên cứu khác: De Geer cs (2015), GLS tương quan với nồng độ hsTnT (r = 0,35); Liu (2012) - Chỉ số GLS có tương quan thuận, mức độ trung bình với nồng độ NTproBNP huyết tương (r = 0,39; p < 0,01) So với nghiên cứu khác: Ersbøll M (2012), NT-proBNP tương quan thuận với GLS (r = 0,62, p < 0,0001); De Vecchis (2015) tương quan log (NT-proBNP) GLS (r = 0,8; p < 0,01) - Chỉ số GLS có tương quan thuận, mức độ trung bình với nồng độ Lactat (r = 0,3; p < 0,05) Kết tương tự Lanspa (2015) 4.3.2 Giá trị sức căng dọc thất trái toàn tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Chỉ số GLS có giá trị tiên lượng tử vong khá, với diện tích đường cong ROC 0,76 (p < 0,001), với điểm cắt -14,2% có độ nhạy 66,7% độ đặc hiệu 84,3% Kết tương tự 22 Hassanin (2018), GLS ngày thứ có giá trị tiên lượng tử vong tốt với diện tích đường cong ROC (AUC 0,9), điểm cắt -16,8% có độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 86% GLS yếu tố độc lập tiên lượng tử vong bệnh nhân nhiễm khuẩn nặng sốc nhiễm khuẩn Nghiên cứu tác giả Chang cs (2015), số GLS > 13% có liên quan với tử vong bệnh nhân SNK (HR 4,34, KTC 95%: 2,1 – 8,9) Tác giả Palmieri cs (2015), GLS có liên quan với tử vong ngày thứ 28, số GLS gần tỉ lệ tử vong cao (HR 1,16%; p = 0,05) Tác giả Innocenti cs (2018), GLS có giá trị tiên lượng tử vong vòng ngày với diện tích đường cong ROC (AUC 0,75, p = 0,001) Các kết cho thấy GLS số có giá trị tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Chỉ số GLS nghiên cứu chúng tơi có diện tích đường cong tiên lượng tử vong tương đương với thang điểm APACHE II, SOFA, SAPS với AUC 0,78, 0,73 0,72 (p > 0,05) - Chỉ số GLS có giá trị tiên lượng tử vong tốt nồng độ NT-proBNP, hs-Troponin T, lactat máu với diện tích đường cong ROC 0,58, 0,52 0,57 (p < 0,05) - Chỉ số GLS > -14,2% làm tăng nguy tử vong lên 10,7 lần so với nhóm GLS < -14,2% Khi tiến hành phân tích hồi quy đa biến với biến gồm tuổi, nông độ lactat máu, NT- ProBNP huyết tương, điểm APACHE II, số thuốc trợ tim vận mạch, số GLS Kết phân tích cho thấy có GLS > -14,2% điểm APACHE II > 19 yếu tố độc lập tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Kết tương tự tác giả Chang cs (2015) 23 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 127 bệnh nhân có 90 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 37 bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết thời gian từ tháng 5/2017 đến tháng 12/2018 Bệnh viện TƯQĐ 108, đưa số kết luận sau: Một số đặc điểm biến đổi sức căng dọc thất trái phương pháp siêu âm đánh dấu mô tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Siêu âm đánh dấu mơ tim thơng qua số GLS phát sớm RLCN tâm thu thất trái so với siêu âm tim thường quy, cụ thể: + Phân số tống máu thất trái (LVEF) khơng có khác biệt nhóm SNK NKH số GLS nhóm SNK giảm có ý nghĩa so với nhóm NKH (-14,6 ± 3,3% so vớ i-17,1 ± 3,3%, p < 0,01) + Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái bệnh nhân SNK siêu âm tim thường quy 12,2% siêu âm đánh dấu mô tim 55,6% + Tỉ lệ RLCN tâm thu thất trái siêu âm đánh dấu mô tim nhóm có phân số tống máu thất trái bảo tồn (LVEF > 50%) 50,6% - Chỉ số GLS thời điểm thoát sốc cải thiện so với thời điểm sốc sốc nhiễm khuẩn (-17,8 ± 2,4% so với -14,6 ± 3,3% so với, p < 0,01) - Chỉ số GLS nhóm rối loạn chức ≥ tạng nhóm LVEF < 50% (-13,4 ± 3,2% -10,6 ± 3,7%) giảm so với nhóm rối loạn chức < tạng nhóm LVEF ≥ 50% (-16,4 ± 2,7% -14,9 ± 3,1%, p < 0,01) - Chỉ số GLS nhóm < 60 tuổi nhóm ≥ 60 tuổi khơng khác biệt có ý nghĩa thống kê Khơng có khác biệt GLS theo giới kết cấy máu nguyên vi sinh - Chỉ số GLS nhóm tử vong bệnh viện (-13,1 ± 3,2%) giảm so với nhóm sống (-15,8 ± 2,9%, p < 0,01) 24 Mối liên quan sức căng dọc thất trái toàn với số yếu tố tiên lượng mức độ nặng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn * Mối liên quan sức căng dọc thất trái toàn với số yếu tố tiên lượng mức độ nặng bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Chỉ số GLS có tương quan thuận, mức độ trung bình với thang điểm SOFA (r = 0,3; p < 0,01), thang điểm APACHE II (r = 0,48; p < 0,01), thang điểm SAPS (r = 0,31; p < 0,01) tương quan chặt với số lượng quan bị rối loạn chức (r = 0,6, p < 0,01) - Chỉ số GLS có tương quan thuận, mức độ trung bình với nồng độ NTproBNP (r = 0,39; p < 0,05), hs-Troponin T (r = 0,35; p < 0,01), Lactat (r = 0,3; p < 0,05) tương quan yếu với CK-MB (r = 0,28; p < 0,01) * Vai trò sức căng dọc thất trái toàn tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn - Chỉ số GLS có giá trị tiên lượng tử vong khá, với diện tích đường cong ROC 0,76 (p < 0,001), với điểm cắt -14,2% có độ nhạy 66,7% độ đặc hiệu 84,3% - Chỉ số GLS có giá trị tiên lượng tử vong tương đương với thang điểm APACHE II, SOFA SAPS tốt so với nồng độ NT-proBNP, hs-Troponin T Lactat máu - Chỉ số GLS yếu tố độc lập tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn KIẾN NGHỊ Qua kết rút từ nghiên cứu này, xin nêu kiến nghị sau: - Nên thực siêu âm đánh dấu mô tim cho bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn để phát sớm rối loạn chức tâm thu thất trái góp phần tiên lượng tử vong bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn ... xạ - Cộng hưởng từ tim 1.4 Vai trị siêu âm đánh dấu mô tim đánh giá chức tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 1.4.1 Một số thông số siêu âm đánh dấu mô tim Siêu âm đánh dấu mô đánh giá chức tim thông... thất trái phương pháp siêu âm đánh dấu mô tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn Nội dung 1: Sức căng dọc thất trái siêu âm đánh dấu mô tim đánh giá chức tâm thu thất trái so với phân số tống máu thất trái. .. điểm biến đổi sức căng dọc thất trái phương pháp siêu âm đánh dấu mô tim bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn 4.2.1 Sức căng dọc thất trái đánh giá chức tâm thu thất trái so với phân số tống máu thất trái