Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm xác định giá trị độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK. Xác định giá trị nồng độ và độ thanh thải lactate máu động mạch để tiên lượng sống còn và tử vong tại các thời điểm khác nhau trong theo dõi và điều trị NKH và SNK.
BỘ GI O D C V I HỌC OT O BỘ T DƢ C TH NH PHỐ HỒ CH MINH TRƢƠNG DƢƠNG TIỂN VAI TRỊ Ộ BÃO HỒ OXY M U TĨNH M CH TRUNG TÂM V Ộ THANH THẢI LACTATE M U ỘNG M CH TRONG TIÊN LƢ NG NHIỄM KHUẨN HUY T VÀ SỐC NHIỄM KHUẨN Chuyên ngành: Hồi Sức Cấp Cứu - Chống độc M số: 62720122 LUẬN ÁN TI N SĨ HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: GS.TS ẶNG V N PHƢỚC TS Ỗ QUỐC HUY TP HỒ CH MINH - NĂM 2018 i LỜI CAM OAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các kết quả, số liệu luận án trung thực chưa cơng bố cơng trình nghiên cứu khác Ký tên Trương Dương Tiển ii M CL C Nội dung Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan i Danh mục c c ch viết t t iv Danh mục thuật ng Anh - Việt v Danh mục bảng viii Danh mục hình vẽ, sơ đồ x Danh mục biểu đồ xi ẶT VẤN Ề CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Nhiễm khuẩn huyết nặng sốc nhiễm khuẩn 1.2 Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (SCVO2) 17 1.3 SvO2 ScvO2 20 1.4 Nồng độ lactate độ thải lactate m u động mạch 27 1.5 Các nghiên cứu độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm độ thải lactate m u động mạch 34 CHƢƠNG 2: ỐI TƢ NG VÀ PHƢƠNG PH P NGHIÊN CỨU 38 2.1 Đối tu ợng nghiên cứu 38 2.2 Phu o ng ph p nghiên cứu 39 2.3 Tiến hành nghiên cứu 40 2.4 Phu o ng tiện nghiên cứu 53 2.5 X l số liẹu 54 2.6 Đạo đức nghiên cứu 56 CHƢƠNG 3: K T QUẢ 58 3.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 58 iii 3.2 Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) áp lực riêng phần oxy m u động mạch PaO2 68 3.3 Độ thải lactate m u động mạch 74 3.4 Phân tích hồi quy Logictic ScvO2 độ thải lactate m u động mạch 83 3.5 Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm nồng độ lactate m u động mạch 84 3.6 Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm độ thải lactate m u động mạch 85 3.7 C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong bẹnh nhân nhiễm huẩn huyết nạng 86 Chƣơng 4: B N LUẬN 89 4.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 89 4.2 C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong bẹnh nhân nhiễm huẩn huyết nạng 103 4.3 Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) 107 4.4 Nồng độ độ thải lactate m u động mạch 111 4.5 Tương quan gi a ScvO2 lactate máu động mạch 121 K T LUẬN VÀ KI N NGHỊ 125 DANH M C CÁC CƠNG TRÌNH CỦA TÁC GIẢ TÀI LIỆU THAM KHẢO PH L C iv DANH M C C C CH Chữ viết tắt VI T TẮT Nguyên chữ Bilirubin TP/TT/GT Nồng đọ bilirubin máu toàn phần trực tiếp gi n tiếp CS Cộng HA Huyết áp HC ƢVTT Hội chứng đ p ứng viêm toàn thân HSCC Hồi sức cấp cứu NC Nghiên cứu RLCN Rối loạn chức quan RLCN CQ Rối loạn chức nang đa co quan SNK/NKH Sốc nhiễm khuẩn/Nhiễm khuẩn huyết T0, T6, T12, T18, T24 Thời điểm 0,6,12,18,24 nghiên cứu Tout Thời điểm kết thúc lấy mẫu máu xét nghiệm v DANH M C CÁC THUẬT NG Chữ viết tắt tiếng Anh ANH - VIỆT Tiếng Việt ACCP/SCCM (American College of Chest Họi c c Thầy thuốc lồng ngực Physicians/Society of Critical Care Hoa Kỳ Hiẹp họi Hồi sức Hoa Kỳ Medicine) ALI (Acute Lung Injury) T n thu o ng ph i cấp aPTT (Activated Partial Thromboplastin Thời gian hoạt h a mọt phần Time) thromboplastin APACHE (Acute Physiology and Chronic Thang điểm lu ợng gi bẹnh l cấp Health Evaluation) t nh mạn t nh ARDS (Acute Respiratory Distress Họi chứng suy hô hấp cấp tiến Syndrome) triển AUC (Area Under the ROC Curve) Diẹn tích du i đu ờng cong BUN (Blood Urea Nitrogen) Nồng đọ nitrogen (urê) máu CI (Confident Interval) Khoảng tin cạy CRP (C – Reactive Protein) CRP DIC (Disseminated Intravascular Đông m u nội mạch lan tỏa Coagulation) DO2 (Oxygen Delivery) Phân phối oxy vi Chữ viết tắt tiếng Anh FiO2 (Fraction of inspired oxygen Tiếng Việt Phân suất oxy h h t vào concentration) Hb (Hemoglobin) Nồng đọ huyết s c tố Hct (Hematocrit) Dung t ch hồng cầu IL (Interleukin) Interleukin LODS (The Logistic Organ Dysfunction Thang điểm rối loạn chức co System) quan MODS (Multiple Organ Dysfunction Họi chứng rối loạn chức nang đa Syndrome) co quan NO (Nitric Oxide) Nitric Oxide NOS (Nitric Oxide Synthase) Nitric Oxide cNOS (Constitutinal form-cNOS) NOS dạng thực thể iNOS (Inducible-iNOS) NOS dạng cảm ứng eNOS (Endothelium-eNOS) NOS nội mạc OR (Odds Ratio) Tỷ số chênh PaCO2 (Partial Pressure of Carbon Dioxide) Phân áp CO2 m u đọng mạch PaO2 (Partial Pressure of Oxygen) Phân áp O2 m u đọng mạch PCT (Procalcitonin) Procalcitonin vii Chữ viết tắt tiếng Anh Tiếng Việt PT (Prothrombin Time) Thời gian prothrombin ROC (The Receiver Operating Đu ờng cong tiên đo n Characteristic) ScvO2 (Central venous oxygen saturation) Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm Sensitivity Đọ nhạy Specificity Đọ đạc hiẹu SIRS (Systemic Inflammatory Response Họi chứng đ p ứng viêm toàn Syndrome) thân SOFA (Sequential organ failure assessment Thang điểm đ nh gi suy co quan score) theo thời gian SSC (Surviving Sepsis Campaign) Chiến d ch iểm so t nhiễm huẩn huyết SvO2 (Mixed venous oxygen saturation) Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trộn VO2 (Oxygen Consumption) Tiêu thụ oxy viii DANH M C CÁC BẢNG Bảng 1.1 - Tiêu chuẩn nhiễm khuẩn huyết nặng theo Họi c c Thầy thuốc lồng ngực Hoa Kỳ Hiẹp họi Hồi sức Hoa Kỳ Bảng 1.2 - Tiêu chuẩn chẩn đo n nhiễm khuẩn huyết người l n theo SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS (2001) Bảng 2.1 - Đ nh nghĩa c c biến số 47 Bảng 3.1 - Đặc điểm chung mẫu nghiên cứu: 58 Bảng 3.2 - Phân bố tỷ lệ theo nh m tu i 59 Bảng 3.3 - Tỷ lệ nhiễm huẩn huyết sốc nhiễm huẩn 60 Bảng 3.4 - Tỷ lệ nguồn nhiễm 60 Bảng 3.5- Điểm APACHE II điểm SOFA 62 Bảng 3.6 - Số ngày điều tr HSCC số ngày nằm viện 64 Bảng 3.7 - Thể t ch d ch bù 24 đầu HSCC 64 Bảng 3.8 - Tỷ lệ t n thương quan 65 Bảng 3.9 - Tỷ lệ số lượng quan t n thương bệnh nhân 66 Bảng 3.10 - Tỷ lệ sống t vong 67 Bảng 3.11 - Tỷ lệ t vong nh m NKH nh m SNK 67 Bảng 3.12 - Tỷ lệ t vong loại quan t n thương 67 Bảng 3.13 - Độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) 68 Bảng 3.14 - ScvO2 nh m sống t vong 70 Bảng 3.15 - Tương quan gi a p lực riêng phần oxy m u động mạch (PaO2) độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm (ScvO2) Bảng 3.16 - Diện t ch đường cong ROC thời điểm ScvO2 71 72 Bảng 3.17 - Giá tr tiên đo n sống ScvO2 thời điểm khác nhau: 73 Bảng 3.18 - Nồng độ lactate m u động mạch c c thời điểm nghiên cứu 74 Bảng 3.19 - Nồng độ lactate m u nh m bệnh nhân sống t vong 75 ix Bảng 3.20 - Phân t ch hồi quy đơn biến điểm c t trung v nồng độ lactate m u động mạch c c thời điểm 76 Bảng 3.21 - Độ thải lactate m u động mạch 77 Bảng 3.22 - Độ thải lactate m u động mạch nh m sống t vong 78 Bảng 3.23 - Độ nhạy độ đặc hiệu điểm c t tiên lượng sống-t vong độ thải lactate m u động mạch 79 Bảng 3.24 – Phân tích hồi quy Logictic ngưỡng c t ScvO2 độ thải lactate m u động mạch 83 Bảng 3.25 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm nồng độ lactate m u động mạch 84 Bảng 3.26 - Tương quan gi a độ b o hòa oxy m u tĩnh mạch trung tâm độ thải lactate m u động mạch 85 Bảng 3.27 - C c yếu tố cạn lâm sàng liên quan đến t vong bẹnh nhân nhiễm huẩn huyết nạng 86 Bảng 3.28 - Phân t ch hồi quy đơn biến c c yếu tố cận lâm sàng 88 Bảng 4.1 - Nguồn nhiễm nghiên cứu 94 Bảng 4.2 - Điểm APACHE SOFA c c nghiên cứu 95 Bảng 4.3 - Tỷ lệ t vong theo quan t n thương c c nghiên cứu 102 Bảng 4.4 - Bảng yếu tố cận lâm sàng nghiên cứu Young Kun Lee 104 Bảng 4.5 – Kh m u động mạch nghiên cứu Lee cộng 106 Bảng 4.6 - So s nh nguy t vong điểm c t ScvO2