Mục đích nghiên cứu của luận án nhằm xác định tỉ lệ các týp, trung bình nồng độ vi rút Dengue và cytokin của trẻ bị sốc sốt xuất huyết Dengue. Xác định mối liên quan quan giữa các týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin với sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em.
Trang 1TRẦN THANH HẢI
VAI TRÒ CỦA CYTOKIN, TÝP VÀ NỒNG ĐỘ
VI RÚT DENGUE TRONG TIÊN LƯỢNG SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE Ở TRẺ EM
Ngành: Nhi khoa
Mã số: 9720106
TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Thành phố Hồ Chí Minh, năm 2018
Trang 2Công trình được hoàn thành tại:
Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Người hướng dẫn khoa học:
Vào lúc ngày tháng năm 2018
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp Thành phố Hồ Chí Minh
- Thư viện Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN
và cytokin của trẻ bị sốc sốt xuất huyết Dengue
- Xác định mối liên quan quan giữa các týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin với sốc sốt xuất huyết Dengue ở trẻ em
2 Tính cấp thiết của đề tài luận án
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh phổ biến ở các nước vùng nhiệt đới, trong đó có Việt Nam Đây là một trong số các dịch bệnh gây mắc và tử vong cao nhất cho trẻ em trong số các bệnh truyền nhiễm gây dịch hiện nay ở nước ta
Trong thời gian qua với rất nhiều công trình nghiên cứu, đã ghi nhận nhiều kiến thức mới về bệnh SXHD và đã có nhiều đóng góp quan trọng trong công tác chẩn đoán, điều trị bệnh nhưng cũng có nhiều điều chưa sáng tỏ Vì cơ chế bệnh sinh chưa rõ ràng nên SXHD chưa có điều trị đặc hiệu và vaccin phòng bệnh vẫn đang trong giai đoạn thử nghiệm Hiện tại, chẩn đoán và điều trị SXHD đã được TCYTTG và Bộ Y tế chuẩn hóa và hoàn thiện dần bằng phác đồ, tuy nhiên vẫn còn nhiều trường hợp SXHD tử vong, đặc biệt là những trường hợp SXHD có sốc
Trang 4Theo y văn, có 03 yếu tố liên quan đến độ nặng và tử vong trong SXHD là đáp ứng miễn dịch (hiện tượng ADE: antibody dependent enhancement), đặc điểm di truyền của người bệnh và đặc tính vi rút Hiểu biết được những yếu tố liên quan này sẽ góp phần quan trọng trong việc xử trí và cải thiện điều trị, tiên lượng SXHD
Các nghiên cứu tiền cứu ở Châu Mỹ La tinh và Đông Nam
Á đã kết luận rằng nồng độ, độc lực vi rút Dengue có thể là thủ phạm gây nên những hậu quả khác nhau của bệnh SXHD Một
cơ chế miễn dịch bệnh sinh khác cho nhiễm vi rút Dengue được
đề cập trong thời gian gần đây và được các nhà nghiên cứu tìm cách chứng minh là nhiễm vi rút Dengue gây đáp ứng miễn dịch Điều này không chỉ làm suy yếu đáp ứng miễn dịch thải trừ vi rút mà còn tạo quá mức các cytokin Nồng độ cytokin và những thụ thể hòa tan của chúng ở những bệnh nhi SXHD cao
đã gợi ý vai trò của một số cytokin nào đó trong độ nặng của bệnh Nhiều nghiên cứu ghi nhận vai trò của các cytokin trong quá trình gia tăng tính thấm thành mạch và xuất huyết
Từ những kết quả trên và trong tình hình dịch SXHD vẫn còn diễn biến phức tạp, nguy cơ tử vong vẫn còn cao cũng như việc điều trị các trường hợp SXHD có sốc vẫn còn là vấn
đề không đơn giản thì việc thực hiện đề tài này nhằm tìm đáp án cho câu hỏi “Týp, nồng độ vi rút Dengue và nồng độ cytokin có khả năng tiên lượng các trường hợp sốc SXHD hay không?” là
vô cùng cấp thiết với hy vọng có thể tìm ra những dấu ấn sinh học mới đóng vai trò trong cơ chế bệnh sinh của SXHD, đặc
Trang 5biệt là các trường hợp có sốc, góp phần làm sáng tỏ thêm cơ chế bệnh sinh, đặc biệt là góp phần quan trọng vào công tác điều trị, tiên lượng bệnh SXHD và nguy cơ tử vong
3 Những đóng góp của luận án
Nghiên cứu của chúng tôi có những đóng góp mới : (1) nghiên cứu về đánh giá toàn diện vai trò của cytokin, týp và nồng độ vi rút Dengue trong tiên lượng sốc sốt xuất huyết Dengue; (2) nghiên cứu góp phần cung cấp thông tin khoa học
về cơ chế bệnh sinh cũng như các yếu tố tiên lượng của sốc SXHD trẻ em; (3) kết quả nghiên cứu về SXHD ở trẻ em bổ sung thêm và củng cố hơn cho kết luận của các nghiên cứu trước đây là týp vi rút Dengue có liên quan đến khả năng vào sốc ở bệnh nhi SXHD; (4) nghiên cứu lần đầu tiên khảo sát mối liên quan giữa nồng độ vi rút Dengue và nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD ở trẻ em góp phần quan trọng vào công tác điều trị, giúp tiên lượng những trường hợp sốt xuất huyết Dengue sẽ vào sốc và tiên đoán độ nặng của dịch hằng năm
4 Bố cục luận án
Luận án có 124 trang, được bố cục: mở đầu 3 trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 16 trang, kết quả nghiên cứu 36 trang, bàn luận 31 trang, kết luận và kiến nghi 2 trang Luận án có 51 bảng, 03 sơ đồ, 9 hình, 8 biểu đồ và 146 tài liệu tham khảo, trong đó 60 tài liệu tiếng Việt, 86 tài liệu tiếng Anh, 26 tài liệu mới trong 5 năm chiếm 17,8%
Trang 6CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Độc tính vi rút Dengue
Khả năng của vi rút sinh bệnh ở vật chủ là giả thuyết khác của sinh bệnh học SXHD Những biểu hiện lâm sàng khác nhau của SXHD có thể do sự khác nhau của các chủng DENV với các độc tính khác nhau Hơn nữa, nồng độ vi rút máu cao được báo cáo kết hợp với độ nặng tăng lên của bệnh Nồng độ đỉnh của nhiễm vi rút máu ở trẻ em Thái Lan bị sốc SXHD cao gấp
100 – 1000 lần trẻ bị sốt Dengue Những bệnh nhi có đáp ứng kháng thể kiểu tái nhiễm bị SXHD gấp 2 lần so với bệnh nhi có đáp ứng sơ nhiễm Rõ ràng nồng độ vi rút máu là yếu tố góp phần trong việc phát triển SXHD/sốc SXHD hoặc là nồng độ vi rútmáu phản ánh độc lực của vi rút hay là do tốc độ sinh sản nhanh của in vivo của vi rút cần phải được nghiên cứu thêm
1.2 Cytokin và vai trò trong sốt xuất huyết Dengue
1.2.1 Đại cương về cytokin
Cytokin được phát hiện từ năm 1932 bởi Lewis và Rich, là các protein do các tế bào hoạt hóa tiết ra, tác động lên nhiều tế bào khác nhau qua các thụ thể tương ứng có trên tế bào đích Cytokin do nhiều tế bào tiết ra, tác dụng đa hướng, đa năng,
có thể tác dụng lên chính tế bào tiết ra chúng và nhiều loại tế bào khác
1.2.2 Cơ chế hoạt động của cytokine
Cytokin sau khi gắn kết với thụ thể tương ứng, tế bào đích
sẽ được khởi động sao chép, dịch mã gen, chế tiết các thụ thể để
Trang 7tiếp nhận thêm cytokin; đồng thời sản xuất cytokin mới để tác
động tiếp lên các tế bào khác
1.2.3 Cytokin và bệnh sốt xuất huyết Dengue
Nồng độ gia tăng trong máu của một số cytokin có khả năng góp phần vào sinh bệnh học miễn dịch SXHD đã được nhiều tác giả báo cáo Mức độ cao của những dấu hiệu chỉ điểm của hoạt hóa tế bào lympho T như receptor IL-2 hòa tan, CD4 hòa tan, CD8 hòa tan, IL-2, IFN-γ, cũng như những monokin như TNF-α, INF-ß được tìm thấy ở bệnh nhi nhiễm DENV và nồng độ những dấu hiệu chỉ điểm này cao hơn trong máu bệnh nhi SXHD
Nhìn chung, kết quả nghiên cứu chỉ ra rằng:
- Đa số các cytokin IFN-γ, IP-10, IL-4, IL-10, IL-13, IL-1b, IL-6, IL-8, IL-12, Eotaxin, MIP-1b đều tăng ở những bệnh nhân nhiễm vi rút Dengue
- Nồng độ TNF-,1β, 4, 6, 7 ,Il-8, 10,
IL-13, IL-18, GM-CSF và IFN-γ trong huyết thanh của bệnh nhân nhiễm vi rút Dengue có liên quan với mức độ nặng của bệnh và
Trang 8Trong khi một sự liên quan trực tiếp nồng độ cytokin và sinh lý bệnh của bệnh SXHD là đáng quan tâm, tuy nhiên chịu trách nhiệm hoàn toàn cho các mức độ nặng của bệnh SXHD không thể được quy cho một mình cytokin duy nhất nào Cytokin có thể tăng chỉ đơn giản là một trong những tác nhân
mà không cần phải đóng một vai trò có hại trực tiếp và rất có thể là một yếu tố có thể tham gia, bao gồm cả những yếu tố không được thử nghiệm ở khác Hiểu rõ hơn về hệ thống cytokin và các yếu tố ảnh hưởng lên nồng độ của các cytokin là cần thiết trong việc thiết kế một thuốc hiệu quả nhằm ngăn chặn tác dụng bất lợi của cytokin mà không làm mất tác dụng có lợi của chúng trong SXHD Các nghiên cứu về vi rút Dengue và cytokin hiện tại trên thế giới và Việt Nam chưa giải quyết cơ chế bệnh sinh cũng như khuyến cáo các thuốc kháng vi rút hoặc anticytokin trong điều trị
CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu
2.1.1 Dân số nghiên cứu
2.1.1.1 Dân số mục tiêu
Trẻ em được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue điều trị tại Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang
2.1.1.2 Dân số chọn mẫu
Trang 9Tất cả trẻ em được chẩn đoán sốt xuất huyết Dengue điều trị tại Khoa Nhi, Bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang từ tháng 12/2007 đến tháng 5/2011
2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu
2.1.2.1 Tiêu chuẩn chọn vào
1 Trẻ có biểu hiện mắc sốt xuất huyết Dengue theo tiêu chuẩn của Tổ chức Y tế Thế giới và theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị sốt xuất huyết Dengue của Bộ Y
tế
2 Sốt ít hơn 72 giờ
3 RT-RCR hoặc NS1 ELISA dương tính
2.1.2.2 Tiêu chuẩn loại ra
1 Có một trong các bệnh lí kết hợp như:suy gan, suy thận, hội chứng thận hư, suy tim, tim bẩm sinh có trước khi mắc SXHD
2 Không khảo sát được đầy đủ các thông số cần cho nghiên cứu
3 Gia đình bệnh nhi hoặc bệnh nhi không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.2.Phương pháp nghiên cứu
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Mô tả dọc tiến cứu
Trang 102.2.2 Cỡ mẫu:
2.2.2.1 Cỡ mẫu cho mục tiêu 1
Được tính theo công thức ước lượng một tỉ lệ như sau:
2.2.2.2 Cỡ mẫu cho mục tiêu 2
Cỡ mẫu được xác định theo công thức:
Trong đó: Độ tin cậy mong muốn được chọn là 95%, α: sai lầm loại 1 là 0,05 nên Z (1-α/2) = 1,96.; β: là sai lầm loại 2, β = 0,1 nên Z (1-β) = 1,28; P1: xác suất sốc SXHD ở trẻ có tăng nồng độ cytokin; P2: xác suất sốc SXHD ở trẻ có không tăng nồng độ cytokin; P = (P1 + P2)/2 (P1=0,54; P2=0,0)
Cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho mục tiêu là 76 (ít nhất 12 trường hợp sốc SXHD)
Như vậy cỡ mẫu tối thiểu cần thiết cho cả mục tiêu 1 và 2 là N=122 (với ít nhất 12 trường hợp sốc SXHD)
2.2.3 Kỹ thuật chọn mẫu: chọn mẫu không xác suất, lấy trọn
trong thời gian nghiên cứu
Trang 112.2.4 Tiến trình nghiên cứu
Mỗi bệnh nhân được lấy một mẫu máu tĩnh mạch rút ra vào ngày nhập viện để xét nghiệm RT-PCR và NS1 ELISA để xác nhận tất cả các trường hợp nhiễm bệnh SXHD Các trường hợp này sau đó sẽ được phận lập týp vi rút Dengue, đo nồng độ
vi rút Dengue và đo nồng độ cytokines (bởi multiplex bead immunoassay: trong bộ xét nghiệm này phát hiện 10 loại cytokines: IL-1β, IL-2, IL-4, IL-5, IL-6, IL-10, IL-12p70, IL-
micro-13, IFNγ và TNFα) Các triệu chứng lâm sàng , đặc biệt là các trường hợp bị sốc SXHD sẽ được theo dõi và ghi nhận hằng
ngày cho đến khi xuất viện
2.2.5 Phân tích dữ liệu: Phần mềm SPSS 18.0
CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu có 760 bệnh nhi nghi ngờ mắc SXHD và sốt ít hơn 72 giờ được chọn, trong đó 481 trường hợp (63,3%) được xác nhận huyết thanh học nhiễm vi rút Dengue, các trường hợp còn lại 279 bệnh nhi(36,7%) có kết quả âm tính trên tất cả các xét nghiệm chẩn đoán hoặc kết quả không xác định Trong đó có 481 trường hợp (100%) được phân lập týp và
đo nồng độ vi rút Dengue, 234 trường hợp (48,7%) được đo nồng độ các cytokin Các kết quả ghi nhận như sau:
Trang 123.1 Đặc điểm các týp, nồng độ vi rút dengue và cytokin của trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue
3.1.1 Trung bình nồng độ và tỉ lệ các týp vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD
234 trường hợp này ghi nhận 15 trường hợp bị sốc SXHD Phân tích nồng độ các cytokin trong 15 bệnh nhi bị sốc SXHD này ghi nhận các kết quả như sau:
Trang 13p
DENV-1 215 (100%) 14 (6,5%) 201 (93,5) 0,01*
Fisher’s exact test
DENV-2 92 (100%) 08 (8,7%) 84 (91,3%)
DENV-3 61 (100%) 01 (1,6%) 60 (98,4%)
DENV-4 113 (100%) 01 (0,9%) 112 (99,1%)
Tổng 481 (100%) 24 (5,0%) 457 (95,0%)
Trang 14Bảng 3.5 Mối liên quan giữa nồng độ vi rút Dengue đến sốc SXHD
Trang 15Bảng 3.8.Mối liên quan nồng độ vi rút DENV theo ngày sốt với sốc SXHD
Ngày sốt Trung bình nồng độ vi rút Dengue
(log10-copies/ml) Tất cả bệnh nhi
(n=481)
Có sốc (n=24)
Không sốc (n=457) Ngày 1 và 2
3.2.2 Mối liên quan giữa nồng độ các cytokin với sốc SXHD
Bảng 3.9 Trung vị nồng độ cytokin theo ngày sốt ở trẻ SXHD Loại cytokin Tất cả các
ngày (pg/ml) n=234
Ngày 1 và 2 (pg/ml) n=111
Ngày 3 (pg/ml) n=123
Trang 16* Kiểm định Mann- Whitney
Bảng 3.10 Trung vị nồng độ các cytokin ở trẻ SXHD theo tình trạng sốc
Loại
cytokin
Tất cả (pg/ml) n=234
Có sốc (pg/ml) n=15
Không sốc(pg/ml) n=219
Trang 17* Kiểm định Mann- Whitney
Bảng 3.11 Kết quả phân tích hồi quy đa biến mối liên quan giữa nồng độ cytokin với tình trạng sốc SXHD
Biến OR Giá trị p Khoảng tin cậy
Trang 18CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm các týp, nồng độ vi rút Dengue và cytokin của trẻ sốc sốt xuất huyết Dengue
4.1.1 Trung bình nồng độ và tỉ lệ các týp vi rút Dengue ở trẻ sốc SXHD
Trong 481 trường hợp bệnh nhi có huyết thanh học xác nhận nhiễm Dengue đủ tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu (được phân týp và đo nồng độ vi rút) có 24 trường hợp bị sốc SXHD Các kết quả về nồng độ và phân týp của các trường hợp bị sốc SXD cụ thể như sau:
Kết quả phân lập týp vi rút Dengue ở 24 bệnh nhi sốc SXHD, ghi nhận: chiếm cao nhất là týp DENV-1 với 14 trường hợp chiếm 53,3%; tiếp theo là DENV-2 với 8 trường hợp chiếm 33,3%; có 01 trường hợp nhiễm DENV-3 và 01 trường hợp nhiễm DENV-4 cùng chiếm tỉ lệ 4,2%
Khi phân tích riêng 24 trường hợp bệnh nhi bị sốc SXHD trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận trung vị nồng độ vi rút Dengue trong nhóm có sốc thấp hơn so với trung vị nồng độ
vi rút của toàn bộ mẫu nghiên cứu Nồng độ vi rút trong huyết thanh lớn nhất trong nhóm có sốc đo được thấp hơn nồng độ lớn nhất trong toàn bộ nhóm nghiên cứu Tuy nhiên nồng độ vi rút thấp nhất đo được trong nhóm có sốc SXHD cao hơn so với
nồng độ nhỏ nhất của toàn bộ mẫu
Trang 19Khi phân tích nồng độ vi rút Dengue theo từng týp huyết thanh, do trong 24 trường hợp sốc chỉ có 1 trường hợp nhiễm DENV-3 và 01 trường hợp nhiễm DENV-4 nên chúng tôi gộp 02 trường hợp này lại thành 1 nhóm là nhiễm DENV-3
và DENV-4, kết quả ghi nhận: trung vị nồng độ vi rút Dengue của của nhóm nhiễm DENV-1 là thấp nhất, trong khi trung vị nồng độ của các týp khác thì cao hơn Tuy nhiên, sự khác biệt
về nồng độ vi rút Dengue trong các trường hợp sốc này là không có ý nghĩa thống kê qua phép kiểm Kruskall-Wallisvới p=0,53 (>0,05) Nồng độ vi rút Dengue cao nhất đo được cũng thuộc về trường hợp nhiễm DENV-1, trong khi đó nồng độ vi rút Dengue thấp nhất ghi nhận được cũng thuộc về trường hợp nhiễm DENV-1
Tiếp tục phân tích nồng độ vi rút Dengue theo ngày sốt của
24 trẻ bị sốc SXHD, ghi nhận: trung vị nồng độ vi rút Dengue
các trẻ được lấy máu xét nghiệm vào ngày 1 và ngày 2 (nhập viện sớm) cao hơn so với những trẻ được xét nghiệm vào ngày
3 Xu hướng này cũng tương tự khi so sánh nồng độ vi rút cao nhất và thấp nhất đo được giữa nhóm nhập viện sớm (ngày 1 và 2) và nhóm nhập viện vào ngày 3 của bệnh Điều này cũng phù hợp với kết quả phân tích nồng độ vi rút theo ngày sốt cho toàn
bộ mẫu nghiên cứu và phù hợp với y văn
4.1.2.Trung bình nồng độ các cytokin ở trẻ sốc SXHD
Kết quả bước đầu phân tích nồng độ các cytokin ở 15 trường hợp bị sốc SXHD ghi nhận: IL-6 là cytokin có trung vị