đánh giá năng lượng tiêu hao ở bệnh nhân nằm hồi sức có phẫu thuật bụng bằng phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN MẠNH TUẤN ĐÁNH GIÁ NĂNG LƯỢNG TIÊU HAO Ở BỆNH NHÂN NẰM HỒI SỨC CÓ PHẪU THUẬT BỤNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP ĐO NHIỆT LƯỢNG GIÁN TIẾP Ngành: Nội khoa – Hồi sức cấp cứu Mã số:8720107 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM THỊ NGỌC THẢO Thành Phố Hồ Chí Minh - 2019 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết nêu luận án trung thực chưa công bố cơng trình khác Người cam đoan Nguyễn Mạnh Tuấn ii PHẦN TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đáp ứng chuyển hóa bệnh nhân phẫu thuật bụng nằm hồi sức 1.2 Các yếu tố ảnh hưởng chuyển hóa 1.2.1 Thay đổi chuyển hóa bệnh nhân béo phì 1.2.2 Thay đổi chuyển hóa theo giới tính 1.2.3 Thay đổi chuyển hóa theo độ tuổi 1.2.4 Thay đổi chuyển hóa bệnh nhân ni dưỡng kém, suy dinh dưỡng 1.2.5 Thay đổi chuyển hóa bệnh nhân có nhiễm khuẩn, suy đa quan sau phẫu thuật 1.3 Dinh dưỡng bệnh nhân nặng dựa lượng tiêu hao 10 1.4 Đáp ứng chuyển hóa protein bệnh nhân hồi sức 11 1.5 Các phương pháp đo lượng tiêu hao 12 1.5.1 Phương pháp đo nhiệt lượng trực tiếp 12 1.5.2 Phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp 12 1.5.3 Các hệ thống đo IC 15 1.5.4 Chỉ định đo IC 18 1.6 Đo IC đo lượng kế E-COVX kết hợp máy thở Carescape R860 hãng GE 18 1.6.1 Nguyên lý đo IC [11] 18 1.6.2 Các đặc điểm sinh lý học phương pháp đo trao đổi khí 20 1.6.3 Ưu điểm phương pháp đo IC [29], [39], [40], [57] 23 1.6.4 Nhược điểm phương pháp đo IC 23 1.6.5 Những yếu tố ảnh hưởng đến kết đo IC [11], [51] 25 iii 1.6.6 Điều kiện đo IC 26 1.7 Các phương trình tốn học ước đoán lượng tiêu hao 27 1.7.1 Phương trình ACCP [9] 27 1.7.2 Phương trình Harris -Benendict [35] 27 1.7.3 Phương trình Mifflin St Jeor [19] 28 1.8 Độ xác phương trình ước lượng 29 PHẦN ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1 Thiết kế nghiên cứu 30 2.2 Phương pháp chọn mẫu 30 2.3 Thời gian địa điểm nghiên cứu 30 2.4 Các định nghĩa, tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu 30 2.4.1 Năng lượng tiêu hao 30 2.4.2 Đáp ứng viêm toàn thân 32 2.4.3 Đa chấn thương 32 2.4.4 Tử vong 33 2.4.5 Phân loại chuyển hóa [91] 33 2.4.6 Mức độ nuôi ăn [88] 33 2.4.7 Nhiễm khuẩn choáng nhiễm khuẩn [86] 34 2.5 Tiêu chuẩn chọn mẫu 35 2.6 Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.7 Qui trình tiến hành nghiên cứu 35 2.8 Thu thập số liệu 37 iv 2.9 Định nghĩa biến số 38 2.10 Phương tiện nghiên cứu 41 2.11 Xử lý phân tích số liệu 41 2.12 Vấn đề y đức 43 PHẦN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 44 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 45 3.1.1 Tuổi giới 48 3.1.2 Cân nặng BMI 49 3.1.3 Bệnh lý phẫu thuật 51 3.1.4 Bệnh lý kèm, đa chấn thương 51 3.1.5 Tỉ lệ nhiễm khuẩn, đáp ứng viêm hệ thống mức độ nặng bệnh 51 3.1.6 Nguy suy dinh dưỡng 53 3.1.7 Cung cấp lượng protein 54 3.1.8 Năng lượng tiêu hao đo phương pháp đo IC 55 3.1.9 Thương số hô hấp 57 3.2 So sánh tương hợp MREE đo phương pháp đo IC với cơng thức dự đốn 58 3.2.1 Công thức Harris-Benedict 58 3.2.2 Cơng thức tính Mifflin St Jeor 59 3.2.3 Công thức ACCP 25 60 3.2.4 Công thức ACCP 30 61 3.3 Đặc điểm MREE đo mối tương quan 62 3.3.1 Tương quan MREE với giới tính 62 v 3.3.2 Tương quan MREE với cân nặng 63 3.3.3 Tương quan MREE với BMI 64 3.3.4 Tương quan MREE với tuổi 65 3.3.5 Tương quan MREE SIRS 66 3.3.6 Tương quan MREE với lactate 67 3.3.7 Tương quan MREE bệnh lý kèm 68 3.3.8 Tương quan MREE tỉ lệ tử vong 68 3.4 Xác định mối tương quan MREE với yếu tố lâm sàng phương pháp Bayesian Model Averaging( BMA) 70 3.5 Xác định mối tương quan MREE với yếu tố lâm sàng phương pháp hồi quy đa biến 70 3.6 Tương quan lượng protein cung cấp tử vong hồi sức tử vong thời gian nằm viện 72 PHẦN BÀN LUẬN 73 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 73 4.2 Đánh giá mức định thống phương pháp đo 74 4.3 Đặc điểm MREE đo dân số nghiên cứu 74 4.4 So sánh tương hợp phương pháp đo nhiệt lượng gián tiếp với cơng thức dự đốn 76 4.4.1 Công thức Harris – Benedict 76 4.4.2 Công thức ước lượng Mifflin St Jeor 77 4.4.3 Công thức ước lượng ACCP 25 77 4.4.4 Công thức ước lượng ACCP 30 78 4.5 Xác định mối tương quan MREE với yếu tố lâm sàng phương pháp Bayesian Model Averaging( BMA) 78 vi 4.6 Xác định mối tương quan MREE với yếu tố lâm sàng phương pháp hồi quy đa biến 79 4.6.1 Tương quan MREE với BMI 79 4.6.2 Tương quan MREE với tuổi 80 4.6.3 Tương quan MREE với SIRS 81 4.6.4 Tương quan MREE với bệnh lý kèm 82 4.6.5 Tương quan cân lượng ba ngày đầu với kết điều trị 82 4.6.6 Tương quan MREE với nhiễm khuẩn, mức độ nặng bệnh 84 4.6.7 Tương quan MREE với tử vong hồi sức tử vong thời gian nằm viện 85 4.7 Tương quan lượng protein cung cấp tử vong hồi sức tử vong thời gian nằm viện 85 4.8 Thương số hô hấp yếu tố lâm sàng 87 HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU 88 KẾT LUẬN 89 KIẾN NGHỊ .90 vii DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT Từ viết tắt Tên tiếng Anh Tiếng Việt ABW Adjusted body weight Cân nặng hiệu chỉnh ACCP American Collegue of Chest Hội bác sĩ lồng ngực Physician Hoa Kỳ American Society of Parenteral Hiệp hội dinh dưỡng ngồi Enteral Nutrition tiêu hóa Hoa Kỳ Acute Respiratory Distress Hội chứng nguy ngập hô Syndrome hấp cấp Acute Physiology and Chronic Thang điểm lượng giá bệnh Health Evaluation II lý cấp tính mạn tính II AUC Area Under the ROC Curve Diện tích đường cong BMA Bayesian Model Averaging Mơ hình phân tích BMI Body Mass Index Chỉ số khối thể BMR Basal metabolic rate Năng lượng chuyển hóa ASPEN ARDS APACHE II BUN Blood Urea Nitrogen Nồng độ nitrogen máu CI Confident Interval Khoảng tin cậy CO Cardiac output Cung lượng tim CO2 Carbon dioxide Cacbon dioxit CD Critical difference Sự khác biệt tới hạn CS DO2 Cộng Oxygen Delivery Phân bố oxy viii DIT Diet Induced Thermogenesis Chế độ ăn uống gây sinh nhiệt EE Energy Expenditure Năng lượng tiêu hao ECMO Extra Corporeal Membrane Oxy hóa máu qua màng Oxygenation ngồi thể FFM Fat free mass Khối lượng không mỡ FiO2 Fraction of inspired oxygen Phân suất oxy khí hít concentration vào Indirect calorimetry Đo lượng tiêu hao IC gián tiếp Intraclass correlation Hệ số tương quan coefficients nhóm ICU Intensive Care Unit Khoa Hồi Sức Tích Cực INR International Normalized Ratio Hb Hemoglobin Nồng độ huyết sắc tố Hct Hematocrit Dung tích hồng cầu Kcal Kilocalorie Ngàn calori Kg kilogram Kilô gam MNS Modified Nutric Score Thang điểm đánh giá dinh ICC dưỡng sửa đổi MREE NRS Measured Resting Energy Tiêu hao lượng lúc Expenditure nghỉ đo Nutrition Risk Screening Sàng lọc nguy suy dinh dưỡng ix O2 Oxygen Oxy OR Odds Ratio Tỷ số odds P P value Giá trị p PA Physical Activity Energy Năng lượng tiêu hao Expenditure hoạt động thể lực PA PCT Procalcitonin Procalcitonin PaCO2 Partial Pressure of Carbon Phân áp CO2 máu động Dioxide mạch PaO2 Partial Pressure of Oxygen Phân áp O2 máu động mạch REE Resting Energy Expenditure Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ RER Respiratory Exchange Ratio Tỉ lệ trao đổi hô hấp ROC The receiver Operating Curve Đường cong tiên đoán RQ Respiratory Quotient Thương số hô hấp SIRS Systemic Inflammatory Hội chứng đáp ứng viêm Response Syndrome toàn thân Sequential organ failure Thang điểm đánh giá suy assessment score quan theo thời gian SOFA TỔNG ĐIỂM APACHE II (A+B+C) C.Điểm cho bệnh mạn tính: Nếu bệnh nhân có tiền suy giảm hệ thống quan nặng suy giảm miễn dịch định nghĩa đây, cho điểm sau: điểm cho bệnh nhân không phẫu thuật sau phẫu thuật cấp cứu điểm cho bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình Tình trạng suy giảm hệ thống quan suy giảm miễn dịch phải có chứng nhập viện trước thỏa tiêu chuẩn sau: Gan: sinh thiết chứng minh xơ gan tăng áp cửa, bệnh cảnh XHTH gần cho tăng áp cửa, trước có bệnh cảnh suy gan, bệnh não gan, mê gan.Tim mạch: NYHA 4.Hô hấp: Bệnh phổi hạn chế, tắc nghẽn, bệnh mạch máu phổi làm hạn chế nặng vận động (vd: leo cầu thang làm công viêc nhà, giảm oxy mạn, tăng CO2, đa hồng cầu thứ phát, tăng áp động mạch phổi >40mmHg, lệ thuộc máy thở ).Thận: lọc thận mạn Suy giảm miễn dịch: Bệnh nhân điều trị làm giảm khả đề kháng với nhiễm khuẩn (vd: ức chế miễn dịch, hóa trị, xạ trị, steroid liều cao, bệnh làm giảm khả đề kháng với nhiễm khuẩn : bệnh bạch cầu, lymphoma, AIDS) Ý nghĩa điểm APACHE II 0-4: 4% tử vong 10-14: 15% tử vong 20-24: 40% tử vong 30-34: 75% tử vong 5-9: 8% tử vong 15-19: 25% tử vong 25-29: 55% tử vong >34: 85% tử vong TỔNG ĐIỂM APACHE II (A+B+C) C.Điểm cho bệnh mạn tính: Nếu bệnh nhân có tiền suy giảm hệ thống quan nặng suy giảm miễn dịch định nghĩa đây, cho điểm sau: điểm cho bệnh nhân không phẫu thuật sau phẫu thuật cấp cứu điểm cho bệnh nhân sau phẫu thuật chương trình Tình trạng suy giảm hệ thống quan suy giảm miễn dịch phải có chứng nhập viện trước thỏa tiêu chuẩn sau: Gan: sinh thiết chứng minh xơ gan tăng áp cửa, bệnh cảnh XHTH gần cho tăng áp cửa, trước có bệnh cảnh suy gan, bệnh não gan, hôn mê gan.Tim mạch: NYHA 4.Hô hấp: Bệnh phổi hạn chế, tắc nghẽn, bệnh mạch máu phổi làm hạn chế nặng vận động (vd: leo cầu thang làm công viêc nhà, giảm oxy mạn, tăng CO2, đa hồng cầu thứ phát, tăng áp động mạch phổi >40mmHg, lệ thuộc máy thở ).Thận: lọc thận mạn Suy giảm miễn dịch: Bệnh nhân điều trị làm giảm khả đề kháng với nhiễm khuẩn (vd: ức chế miễn dịch, hóa trị, xạ trị, steroid liều cao, bệnh làm giảm khả đề kháng với nhiễm khuẩn : bệnh bạch cầu, lymphoma, AIDS) Ý nghĩa điểm APACHE II 0-4: 4% tử vong 10-14: 15% tử vong 20-24: 40% tử vong 30-34: 75% tử vong 5-9: 8% tử vong 15-19: 25% tử vong 25-29: 55% tử vong >34: 85% tử vong PHỤ LỤC THANG ĐIỂM APACHE II Bản quyền tài liệu thuộc Thư viện Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh Tuân thủ Luật sở hữu trí tuệ Quy định truy cập tài liệu điện tử Ghi rõ nguồn tài liệu trích dẫn PHỤ LỤC BẢNG ĐIỂM SOFA Glasgow PaO2/FiO2 15 13 - 14 > 400 ≤ 400 10 - 12 6-9 or Dopa >15 or Dobu liều Adre ≤ 0,1 or 0,1 or noradre >0,1 Nước tiểu < 500 < 200 2,0 - 3,4 3,5 - 4,9 > 5,0 ≤ 100 ≤ 50 ≤ 20 2,0 - 5,9 6,0 - 11,9 > 12,0 (ml/ng) Creatinine 150 Bilirubin < 1,2 ≤ 150 1,2 - 1,9 PHỤ LỤC 3.THANG ĐIỂM NUTRIC Biến số Giới hạn Điểm Tuổi