Nghiên cứu của Jager KJ năm 2001 cho thấy tỷ lệ SDD cũng chiếm khoảng 23% – 76% ở những bệnh nhân lọc máu và 18% - 50% ở những bệnh nhân thẩm phân phúc mạc định kỳ.Tuy nhiên, hiện nay tr
Trang 1BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Trang 2Công trình được hoàn thành tại:
ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
Người hướng dẫn khoa học:
GS TS ĐẶNG VẠN PHƯỚC PSG TS TRẦN THỊ BÍCH HƯƠNG
Phản biện 1:
Phản biện 2:
Phản biện 3:
Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường
họp tại ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH
vào hồi giờ ngày tháng năm
Có thể tìm hiểu luận án tại:
- Thư viện Quốc gia Việt Nam
- Thư viện Khoa học Tổng hợp TP.HCM
- Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM
Trang 3GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ
Suy dinh dưỡng (SDD) là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM) và cũng là yếu tố tiên lượng tử vong ở bệnh nhân BTM đang điều trị lọc máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ Kết quả nghiên cứu của Heimburger O(năm 2000) cho thấy ở thời điểm khởi phát lọc máu, tỷ lệ SDD thay đổi trong khoảng 29% - 48% Nghiên cứu của Jager KJ (năm 2001) cho thấy tỷ lệ SDD cũng chiếm khoảng 23% – 76% ở những bệnh nhân lọc máu và 18% - 50%
ở những bệnh nhân thẩm phân phúc mạc định kỳ.Tuy nhiên, hiện nay trên thế giới cũng như tại Việt Nam còn ít nghiên cứu về SDD ở đối tượng bệnh nhân BTMở cả 5 giai đoạn và chưa điều trị thay thế thận Xuất phát từ thực tế trên đề tài luận án: “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn” được chúng tôi tiến hànhvới các
cơ vân (qua phép đo chu vi cánh tay, chu vi cơ giữa cánh tay, diện tích cơ cánh tay không bao gồm xương) và phương pháp đánh giá dự trữ protein nội tạng (qua định lượng albuminHT, prealbumin HT, transferrin HT)ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận
3- Khảo sát tỷ lệ SDD bằng phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan của Detsky (Subjective Global
Trang 4Assessment- SGA) và phiên bản SGA_7 thang điểm ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận Từ dân số nghiên cứu đề nghị bảng kiểm đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan rút gọn (Mini - SGA) và tỷ lệ SDD khi áp dụng bảng kiểm này trong dân số nghiên cứu
4- So sánh các phương pháp đánh giá dinh dưỡng trên để lựa chọn phương pháp thích hợp trong thực hành lâm sàng đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận
TÍNH CẤP THIẾT CỦA ĐỀ TÀI
Suy dinh dưỡng được xác định là một trong những vấn đề quan trọng ở bệnh nhânBTM vì làm gia tăng sự tiến triển của bệnh lý thận đồng thời phối hợp với tình trạng viêm và các bệnh lý tim mạch làm gia tăng tỷ lệ tử vong Ngoài ra, SDD là yếu tố nguy cơ đe dọa tử vong cho đối tượng suy thận mạn giai đoạn cuối Kamyar Kalantar Zedeh (năm 2011) cho thấy việc điều trị SDD bằng các phương pháp
hỗ trợ dinh dưỡng có thể cải thiện sống còn và chất lượng cuộc sống
ở bệnh nhân BTM Trong thực tế, hầu hết các trường hợp SDD đều phát hiện trễ, làm cho điều trị trở nên khó khăn và kém hiệu quả Vấn
đề đặt ra làm sao có thể phát hiện sớm tình trạng SDD để can thiệp kịp thời nhằm làm giảm các biến chứng do SDD gây ra cho bệnh nhân BTM Nhiều chỉ số đánh giá dinh dưỡng thường dùng trong cộng đồng dân số chung nhưng kém hiệu quả trong chẩn đoán của SDD ở các bệnh nhân BTM Luận án của chúng tôi tiến hành khảo sát các chỉ số đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận với mong muốn tìm phương pháp đánh giá có giá trịđể tiện ứng dụng trên thực hành lâm sàng Đây là việc làm rất cần thiết
nhằm góp phần nâng cao hiệu quả điều trị cho bệnh nhân BTM
Trang 5NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN
- Tỷ lệ suy mòn ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận
- Tỷ lệ SDD thay đổi tùy theo các biện pháp và ngưỡng đánh giá
- Thiết lập bảng điểm mới (Mini-SGA) trong đánh giá dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM và tỷ lệ SDDkhi áp dụng bảng điểm này
- Gợi ý quy trình đánh giá dinh dưỡng trong thực hành lâm sàng ở bệnh nhân BTM dựa trên các phương pháp đánh giá dinh dưỡng
BỐ CỤC CỦA LUẬN ÁN
Luận án gồm 130 trang: phần mở đầu 2 trang, tổng quan 31 trang, phương pháp nghiên cứu 15 trang, kết quả 35 trang, bàn luận 43 trang, kết luận và kiến nghị 3 trang.Luận án có 58 bảng, 26biểu đồ, 2 hình, 2 sơ đồ Luận án có 231 tài liệu tham khảo, trong đó có 11 tài liệu tiếng Việt và 220 tài liệu tiếng Anh
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1Bệnh thận mạn
1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn
Theo Hội Đồng Lượng giá Kết quả bệnh thận Quốc Gia Hoa Kỳ năm 2002 (Kidney Disease Outcomes QualityInitiative- KDOQI 2002) BTM được chẩn đoán dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau: (1) Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng, được chứng minh bằng những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận có kèm hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận biểu hiện bằng: bất thường về mô bệnh học hoặc có bằng chứng tổn thương thận bao gồm những bất thường về máu, nước tiểu hoặc xét nghiệm hình ảnh học
(2) Độ lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng, kèm hoặc không kèm tổn thương thận
Trang 61.1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn
Theo KDOQI năm 2002, bệnh thận mạn được phân thành 5 giai đoạn dựa vào độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) ước đoán bằng công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) hoặc bằng độ thanh lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault
Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI 2002
Giai
Đoạn Mô Tả
Độ Lọc Cầu Thận (ml/phút/1,73m2 da)
1 Tổn thương thận với chức năng
thận bình thường hoặc tăng GFR ≥ 90
3 GFR giảm mức độ trung bình 30 – 59
1.2 Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn
1.2.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng: là sự mất cân bằng trong cung
cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ thể
1.2.2 Ảnh hưởng của SDD trên bệnh nhân bệnh thận mạnchưa điều trị thay thế thận:SDD làm trầm trọng thêm sự suy giảm chức
năng thận thông qua tác động làm suy giảm khả năng bài tiết chất thải, muối và acid, giảm lưu lượng máu tới thận, giảm độ thanh lọc cầu thận và khả năng cô đặc nước tiểu Tỷ lệ SDD xác định bằng phương pháp SGA tại thời điểm trước khi bắt đầu liệu pháp thay thế thận là 39 – 48% Ở những đối tượng có độ lọc cầu thận càng thấp thì
tỷ lệ SDD càng cao: Tỷ lệ SDD vào khoảng 20 – 28% tương ứng với GFR = 30 – 20 ml/phút/1,73m2 da, và khoảng 40% khi GFR < 15 ml/phút/1,73m2 da Nghiên cứu tại Úc cho thấy những bệnh nhân
Trang 7SDD có nguy cơ tử vong hoặc khởi đầu điều trị lọc máu cao gấp 3
lần so với nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tốt với cùng chức năng thận 1.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Bảng 1.3: Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng
Nhóm phương pháp Phương pháp đánh giá
A.Phương pháp đánh giá
tổng thể tình trạng dinh
dưỡng theo chủ quan
SGA_3 thang điểm SGA_7 thang điểm Dialysis Malnutrition Score (DMS/MS) B.Phương pháp theo dõi
trọng lượng cơ thể
% trọng lượng cơ thể lý tưởng; % trọng lượng
cơ thể thông thường; % giảm trọng lượng Chỉ số khối cơ thể
C Phương pháp điều tra
khẩu phần Phương pháp nhớ lại khẩu phần ăn trong 24giờ
Phương pháp đo độ dày nếp gấp da cơ tamđầu,
cơ nhị đầu, cơ dưới xương vai, cơ mào chậu
F Phương pháp đánh giá
tình trạng dự trữ năng
lượng dạng protein trong
khối cơ vân
Phép đo chu vi cánh tay; Phép đo chu vi cơ giữa cánh tay; Phép đo diện tích cơ cánh tay không bao gồm xương
G Phương pháp đánh giá
dự trữ protein nội tạng
Định lượng albumin huyết thanh; Định lượng prealbumin huyết thanh; Định lượng transferrin huyết thanh; Định lượng cholesterol huyết thanh; Chỉ số creatinin theo chiều cao; Đánh giá cân bằng protein – cân bằng nitơ
Trang 8CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu cắt ngang, tiền cứu
2.2 Đối tượng nghiên cứu
2.2.1 Địa điểm, thời gian nghiên cứu: tại khoa Nội Thận và phòng
2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:bệnh nhân bị loại khỏi nghiên cứu nếu
có 1 trong các tiêu chuẩn:phù, cổ chướng phát hiện được trên lâm sàng; Bệnh nhân đang dùng các thuốc hoặc mắc bệnh mạn tính có ảnh hưởng đến sự tổng hợp albumin HT, prealbumin HT, tranferrin HT; Bệnh nhân sử dụng các dịch truyền albumin, ketoanalogue, acid anin ;Xét nghiệm có: proteinniệu 24 giờ >3g hoặc tỉ số protein niệu (mg/dL)/Creatinin niệu (mg/dL) > 3; CRP huyết thanh>10 mg/L; Ferritin HT< 20 ng/mL với nam, Ferritin HT< 6 ng/mL với nữ; Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu
2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu
Trên thế giới cũng như tại Việt Nam, chúng tôi chưa tìm thấy
tỷ lệ SDD ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận ở cả 5 giai đoạn.Chúng tôi chọn ước lượng tỷ lệ SDD ở bệnh nhân BTM tại Việt Nam là 50% với khoảng tin cậy ước đoán là 5% để chọn được cở
mẫu lớn nhất.Cỡ mẫu được tính theo công thức:N=Z2
.P(1 – P)/d2
N # 385 người Với Z = 1,96; Độ nhạy ước đoán (p = 0,5); khoảng tin cậy (d = 0,05)
2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu: tất cả bệnh nhân đều được giải
Trang 9thích cụ thể mục đích và các xét nghiệm thực hiện trong nghiên cứu
Dựa vào độ thanh lọc creatinin ước đoán bệnh nhân được phân vào 5
nhóm tương ứng với 5 giai đoạn BTM Mỗi bệnh nhân đều được
đánh giá dinh dưỡng bằng các phương pháp: phương pháp SGA,
BMI, TSF, MAC, MAMC, AMA, albumin HT, transferrin HT,
prealbumin HT, hội chứng suy mòn
2.5 Phân tích số liệu: số liệu nghiên cứu được thu thập và xử lý
thống kê bằng phần mềm SPSS 16.0
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Dân số nghiên cứu gồm 467 bệnh nhân BTMchưa điều trị thay thế
thận, có 230 bệnh nhân nữ (49,3%) và 237 bệnh nhân nam (50,7%), tỉ
số nam: nữ là 1,03:1.Tuổi trung bình là 46 (18 – 90 tuổi).Tỷ lệ bệnh
nhân phân bố đều ở cả 5 giai đoạn của BTM
3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng hội chứng suy mòn
Bảng 3.3:Phân loạidinh dưỡng theo hội chứngsuy mòn
Hội chứng suy mòn Chung
(n = 467)
Nam (n = 237)
Nữ (n = 230) p
* Các số liệu tỷ lệ SDD giữa 5 giai đoạn BTM khác biệt có ý nghĩa
Nhận xét:với suy mòn chẩn đoán dựa vào giảm trọng lượng ít nhất
5% trong vòng 12 tháng hoặc BMI < 18,5 kg/m2 (hiệu chỉnh đối với
người Châu Á) cộng với 3 trong số 5 tiêu chí: giảm sức mạnh cơ
Loại ra khỏi nghiên cứu
Trang 10bắp;chán ăn; mệt mõi; chỉ số khối không béo thấp (MAMC < 10% percentile so với giá trị chuẩn) và bất thường về chỉ số sinh hóa khi kết quả thu được CRP > 5 mg/L hoặc Hb < 12g/ dL hoặc albumin HT
< 3,2 g/dL.Tỷ lệ suy mòn là 20,3%, có sự gia tăng có ý nghĩa tỷ lệ suy mòn theo tiến triển của BTM (p < 0,001)
3.3 Phương pháp đánh giá dự trữ protein nội tạng
3.3.1 Định lượng albumin huyết thanh
Với chất thử là Bromocresol xanh, sử dụng ngưỡng chẩn đoán albumin HT < 3,5g/dL, tỷ lệ SDDxác định là 12,4% Albumin HT bắt đầu suy giảm có ý nghĩa từ giai đoạn 4 của BTM
Chỉ số albumin HT đánh giá tình trạng dinh dưỡng có độ đặc hiệu 93,55% nhưng độ nhạy thấp chỉ 35,79%.Từ đó, gợi ý cho chúng tôi tìm ngưỡng đánh giá khác của albumin HT có thể giúp cải thiện độ nhạy của chỉ số này
Xác định điểm cắt của albumin HT: vẽ đường cong chẩn đoán
SDD của albumin HT với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn, kết quả thu được ROC = 0,64 (KTC 95%: 0,57 – 0,70)
Bảng 3.7: Điểm cắt chỉ số albumin HT với độ nhạy và độ đặc hiệu
Chỉ số albumin HT(g/dL) Độ nhạy Độ đặc hiệu
Nhận xét:ngưỡng albumin HT nhỏ hơn 3,8 g/dL có độ nhạy 53,68%
và độ đặc hiệu 87,1% thích hợp trong chẩn đoán SDD trên lâm sàng
3.3.2 Định lượng prealbumin huyết thanh:
Khôngcó sự khác biệt có ý nghĩavề giá trị trung bình của prealbumin HT giữa 5 giai đoạn BTM.Chúng tôi nhận thấy tỷ lệ bệnh
Trang 11nhân BTM có định lượng prealbumin HT thấp (< 15 mg/dL) và định lượng prealbumin HT cao (> 30 mg/dL) nhiều hơn có ý nghĩa ở giai đoạn 3,4,5 so với giai đoạn 1,2 (p < 0,001)
Theoyvăn,chỉ xác định ngưỡng chẩn đoán của SDDvớiprealbumin
HT ở bệnh nhân BTM giai đoạn1,2 (SDDkhi prealbumin HT < 15 mg/dL) Còn ngưỡng chẩn đoán SDD bệnh nhân BTM giai đoạn 3, 4, 5vẫn chưa được xác định Từ số liệu nghiên cứu, chúng tôi tìm
ngưỡng prealbumin HT cho BTM giai đoạn 3 - 5
Xác định điểm cắt của chỉ số prealbumin HT trong chẩn đoán SDD ở bệnh nhân BTM giai đoạn 3: vẽ đường cong chẩn đoán
SDD của prealbumin HT với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn, thu được kết quả ROC = 0,70 (KTC 95%: 0,51 – 0,90)
Bảng 3.11: Điểm cắt của prealbumin HT cho BTM giai đoạn 3
Chỉ số prealbumin HT (mg/dL) Độ nhạy Độ đặc hiệu
Nhận xét: ngưỡng prealbumin HT < 22,5 mg/dL để chẩn đoán SDD
ở BTM giai đoạn 3với độ nhạy 54,55%, độ đặc hiệu 86,75%
Xác định điểm cắt của chỉ số prealbumin HT trong chẩn đoán SDD ở bệnh nhân BTM giai đoạn 4 – 5: vẽ đường cong chẩn đoán
SDD của prealbumin HT với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn, thu được ROC = 0,66 (KTC 95%: 0,58 – 0,74)
Bảng 3.12: Điểm cắt của prealbumin HT cho BTM giai đoạn 4 –5
Chỉ số prealbumin HT(mg/dL) Độ nhạy Độ đặc hiệu
Trang 12Nhận xét: ngưỡng prealbumin HT < 27,5 mg/dL để chẩn đoán SDD
ở BTM giai đoạn 4 - 5 với độ nhạy 56,41%, độ đặc hiệu 70,91%
Phân loại dinh dưỡng theo prealbumin HT: áp dụng các ngưỡng
chẩn đoán SDD của prealbumin HT theo giai đoạn BTM ghi nhận tỷ
lệ SDD là 20,8%.Ngoài ra, mặc dù nồng độ prealbuminHT không có
sự khác biệt giữa 5 giai đoạn BTM nhưng tỷ lệ SDD xác định bằng prealbumin HT tăng cao theo diễn tiến của BTM (p< 0,001)
3.3.3 Định lượng transferin huyết thanh
Về tình trạng thiếu máu: có 287 bệnh nhân thiếu máu (gồm 133
nam, 154 nữ) chiếm 61,5% dân số nghiên cứu, nồng độ Hb HT suy giảm theo tiến triển của BTM tương ứng với sự gia tăng tỷ lệ thiếu máu theo tiến triển của BTM Có159 bệnh nhân vừa chích Erythropoietin vừa uống sắt, 51 bệnh nhân chỉ dùng sắt bằng đường uống và 4 bệnh nhân chỉ dùng Erythropoietin
là 52,9%, không có sự khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ SDD giữa 2 giới (p
= 0,499) Nồng độ transferrin HT bắt đầu suy giảm từ giai đoạn 4 của BTM) tương ứng tỷ lệ SDD xác định bằng định lượng transferrin HT
tăng theo tiến triển của BTM
3.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp theo dõi trọng lượng cơ thể
Sử dụng BMI để đánh giá phân loại tình trạng dinh dưỡng, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ SDD là 18,2% (BMI < 18,5 kg/m2), tỷ lệ thừa
Trang 13cân/béo phì là 26,3% Có sự khác biệt về giá trị BMI theo các giai đoạn của BTM (p = 0,046) nhưng chúng tôi nhận thấy không có sự gia tăng tỷ lệ SDD theo tiến triển của BTM
3.5 Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể
Phương pháp đo Chỉ số nếp gấp da cơ tam đầu (TSF):Số đo TSFthấp hơn ở nam giới có ý nghĩa so với nữ Khi đánh giá và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo số đo TSF, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ SDD là 48,4% Số đo TSF và tỷ lệ SDD xác định bằng số đo TSF
không có sự khác biệt giữa các giai đoạn của BTM
3.6 Đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng trong khối cơ vân:bằngchỉ số chu vi cánh tay (MAC), chu vi cơ giữa cánh tay
(MAMC), diện tích cơ cánh tay (AMA): tỷ lệ SDD xác định bằng các chỉ số MAC, MAMC, AMA tương ứng là 22,7%, 13,5%, 44,1% Tỷ
lệ SDD xác định bằng các chỉ số này không có sự khác biệt giữa các giai đoạn của BTM (tương ứng p = 0,680;0,061; 0,406)
3.7 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá dinh dưỡng tổng thể theo chủ quan(SGA)
3.7.1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng SGA_3 thang điểm, SGA_7 thang điểm
Tỷ lệ SDD đánh giá bằng số điểm SGA_3 thang điểm, SGA_7 thang điểm không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa nam và nữ Khi đánh giá tình trạng dinh dưỡng theo SGA_3 thang điểm, SGA_7 thang điểm: chúng tôi ghi nhận tỷ lệ SDD tương ứng là 36,2%, 42,6% Ngoài ra, có sự gia tăng tỷ lệ SDD theo tiến triển của BTM (tương ứng p < 0,001; p < 0,001)