Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn (FULL)

ĐẶT VẤN ĐỀ Suy dinh dƣỡng (SDD) đƣợc xác định là một trong những vấn đề quan trọng ở bệnh nhân bệnh thận mạn (BTM) vì một mặt nó làm gia tăng sự tiến triển của bệnh lý thận (làm giảm độ lọc cầu thận và lƣu lƣợng máu đến thận) đồng thời phối hợp với tình trạng viêm và các bệnh lý tim mạch làm gia tăng tỷ lệ tử vong. Ngoài ra, SDD còn làm tổn thƣơng chức năng của ống thận gần, đƣợc chứng minh bởi việc gia tăng bài tiết amino acid và phosphat [228]. SDD là yếu tố nguy cơ đe dọa tử vong cho đối tƣợng suy thận mạn giai đoạn cuối do giảm albumin huyết thanh, là yếu tố thúc đẩy suy thận tiến triển [32], [95], [229]. Tình trạng SDD trƣớc khi lọc máu ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối gây ảnh hƣởng bất lợi lên kết quả của bệnh nhân đó khi khởi đầu liệu pháp điều trị thay thế thận [128]. Kết quả từ nghiên cứu của Kamyar Kalantar Zedeh (năm 2011) cho thấy việc điều trị SDD bằng các phƣơng pháp hỗ trợ dinh dƣỡng có thể cải thiện sống còn và chất lƣợng cuộc sống ở bệnh nhân BTM [121]. Suy dinh dƣỡng là biến chứng thƣờng gặp ở bệnh nhân BTM với nhiều nghiên cứu khảo sát trên các đối tƣợng bệnh nhân BTM đang điều trị lọc máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ. Nghiên cứu của Jager KJ và cộng sự (năm 2001) cho thấy tỷ lệ SDD cũng chiếm trong khoảng 23% – 76% ở những bệnh nhân lọc máu và từ 18% - 50% ở những bệnh nhân thẩm phân phúc mạc định kỳ [102]. Ngoài ra, có khoảng 10% bệnh nhân bị SDD nặng khi đang điều trị thay thế thận bằng phƣơng pháp lọc máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ [134]. Ở bệnh nhân BTM chƣa điều trị thay thế thận: nghiên cứu của Lawson (năm 2001) ghi nhận 28% bệnh nhân SDD, có sự gia tăng nguy cơ nhập viện và tử vong ở những bệnh nhân này [103]. Những bệnh nhân có độ lọc cầu thận càng thấp thì tỷ lệ SDD càng cao: t ỷ lệ SDD vào khoảng 20 – 28% tƣơng ứng với GFR 30 – 20 ml/phút/1,73m da, và khoảng 40% ở những bệnh nhân có GFR nhỏ hơn 15 ml/phút/1,73m 2 da [38], [206]. Kết quả nghiên cứu của Heimburger O và cộng sự (năm 2000) cho thấy ở thời điểm khởi phát lọc máu, tỷ lệ SDD thay đổi trong khoảng 29% - 48% (tùy thuộc vào phƣơng pháp sử dụng để đánh giá) [89]. Tình trạng dinh dƣỡng trƣớc khi lọc máu của những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ảnh hƣởng lên kết quả lâm sàng của những bệnh nhân đó khi khởi đầu liệu pháp điều trị thay thế thận [128]. Dựa theo sự hiểu biết của chúng tôi hiện nay trên thế giới chƣa có tác giả nào đề cập cũng nhƣ nghiên cứu về vấn đề đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ở đối tƣợng bệnh nhân BTM ở cả 5 giai đoạn và chƣa điều trị thay thế thận. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về dinh dƣỡng ở đối tƣợng ngƣời lớn chủ yếu tập trung xác định tỷ lệ SDD liên quan đến phẫu thuật và bệnh nhân mới nhập viện [7], [8], [181]. Tuy nhiên, vấn đề đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ở đối tƣợng bệnh nhân BTM ở cả 5 giai đoạn và chƣa điều trị thay thế thận cũng chƣa đƣợc quan tâm. Xuất phát từ thực tế trên đề tài luận án: “Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn” đƣợc chúng tôi tiến hành với các mục tiêu: 1. Khảo sát tỷ lệ suy mòn (cachexia) ở bệnh nhân BTM chƣa điều trị thay thế thận. 2. Khảo sát tỷ lệ SDD bằng phƣơng pháp theo dõi trọng lƣợng cơ thể (qua phép đo chỉ số khối cơ thể), phƣơng pháp đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể (qua phép đo nếp gấp da cơ tam đầu), phƣơng pháp đánh giá tình trạng dự trữ năng lƣợng dạng protein trong khối cơ vân (qua phép đo chu vi cánh tay, chu vi cơ giữa cánh tay, diện tích cơ cánh tay không bao gồm xƣơng) và phƣơng pháp đánh giá dự trữ protein nội tạng (qua định lƣợng albumin huyết thanh, prealbumin huyết thanh, transferrin huyết thanh) ở bệnh nhân BTM chƣa điều trị thay thế thận. 3. Khảo sát tỷ lệ SDD bằng phƣơng pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dƣỡng theo chủ quan của Detsky (Subjective Global Assessment - SGA) và phiên bản SGA_7 thang điểm ở bệnh nhân BTM chƣa điều trị thay thế thận. Từ dân số nghiên cứu đề nghị bảng kiểm đánh giá tổng thể tình trạng dinh dƣỡng theo chủ quan rút gọn (Mini - SGA) và tỷ lệ SDD khi áp dụng bảng kiểm này trong dân số nghiên cứu. 4. So sánh các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng trên để lựa chọn phƣơng pháp thích hợp trong thực hành lâm sàng đánh giá tình trạng dinh dƣỡng cho bệnh nhân BTM chƣa điều trị thay thế thận.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện Các

số liệu, kết quả trong luận án là trung thực và chưa từng công bố trong bất kỳ công trình nào khác

Tác giả

Trần Văn Vũ

MỤC LỤC

Trang phụ bìa Trang

Lời cam đoan iii

Mục lục iv

Danh mục các ký hiệu, các chữ viết vi

Danh mục các bảng ix

Danh mục các hình, biểu đồ xii

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Bệnh thận mạn 3

1.2 Suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn 6

1.3 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 9

1 4 Tình hình nghiên cứu về tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn trên thế giới và tại Việt Nam 32

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Thiết kế nghiên cứu 34

2.2 Đối tượng nghiên cứu 34

2.3 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 35

2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 36

2.5 Các định nghĩa khác 44

2.6 Các biến số trong nghiên cứu 45

2.7 Kiểm soát sai lệch trong nghiên cứu 46

2.8 Y đức trong nghiên cứu 47

2.9 Phân tích số liệu 47

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 49

3.1 Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu 49

3.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng hội chứng suy mòn 51

3.3 Phương pháp đánh giá dự trữ protein nội tạng 53 3.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp theo dõi trọng lượng cơ thể65

3.5 Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể 66

3.6 Đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng protein trong khối cơ vân 68

3.7 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quang 71

3.8 So sánh các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng thực hiện trong nghiên cứu 80

Chương 4: BÀN LUẬN 84

4.1 Về đặc điểm nhóm nghiên cứu 84

4.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng hội chứng suy mòn 90

4.3 Phương pháp đánh giá dự trữ protein nội tạng 92

4.4 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp theo dõi trọng lượng cơ thể 108

4.5 Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể 112

4.6 Đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng protein trong khối cơ vân 113

4.7 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quang 116

4.8 So sánh các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng thực hiện trong nghiên cứu 123

4.9 Hạn chế của nghiên cứu 126

KẾT LUẬN 127

KIẾN NGHỊ 129

DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CỦA TÁC GIẢ 130 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ CÁC KÝ HIỆU

Chữ viết tắt tiếng Việt

Bromocresol Green Bromocresol Purple Bioelectrical Impedance Analysis

Body Mass Index Biceps Skinfold Canada-USA Peritoneal Dialysis Study Group

Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis Creatinine Heigh Index Clearance Creatinine 24h Creatinine Clearance

Council on Renal Nutrition

Trọng lượng cơ thể hiện tại Hội tim Hoa Kỳ

Diện tích cơ cánh tay Bromocresol xanh Bromocresol tím Phân tích quang phổ đối kháng điện sinh học

Chỉ số khối cơ thể Nếp gấp da cơ nhị đầu Nghiên cứu về lọc máu và thẩm phân phúc mạc tại Canada – Hoa

Kỳ Thẩm phân phúc mạc

Chỉ số Creatinine so với chiều cao

Độ thanh thải creatinine

Độ thanh lọc creatinine với nước tiểu lưu giữ trong 24 giờ

Hội đồng về dinh dưỡng thận

Estimated Clearance Creatinine Estimated Protein Balance Erythropoietin

Fat-free Mass Index Glomerular Filtration Rate Hemoglobin

Hemodialysis Ideal Body Weight Intraclass Correlation Insulin-like Growth Factor-1 The International Society of Renal Nutrition and Metabolism Intravenous Nutrition

Kidney Disease Improving Global Outcomes, International Society of Nephrology

Mid Arm Circumference Mid-Arm Muscle

Circumference Modification of Diet in Renal Disease

Protein phản ứng C

Hệ số biến thiên

Độ hấp thụ X-quang năng lượng kép

Phản ứng quá mẫn dưới da chậm Chỉ số suy dinh dưỡng lọc máu

Độ thanh lọc cầu thận ước đoán

Độ thanh lọc creatinine ước đoán Cân bằng protein ước đoán Erythropoietin

Chỉ số khối không mỡ

Độ thanh lọc cầu thận Huyết sắc tố

Lọc máu Trọng lượng cơ thể lý tưởng

Hệ số tương quan cùng nhóm

Hội Dinh Dưỡng và Chuyển Hóa Thận thế giới

Dinh dưỡng tĩnh mạch Hội Thận Học Thế Giới

Chu vi cánh tay Chu vi cơ giữa cánh tay

Điều chỉnh chế độ ăn uống trong bệnh thận

Malnutrition-Inflammation- cachexia syndrom

Malnutrition Score Nitrogen Balance Nitrogen Index Netherlands Cooperative Study

on the Adequacy of Dialysis National Health and Nutrition Evaluation Survey

National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality

Odds Ratio Subscapular Skinfold Society for Cachexia and Wasting Disorders Subjective Global Assessment Suprailliac Skinfold

Total Body Nitrogen Total Iron-Binding Capacity Total Lymphocyte Count Triceps Skinfold

Usual Body Weight United States Renal Data System

World Health Organization Weight Loss

Chỉ số suy dinh dưỡng – viêm

Hội chứng suy dinh dưỡng, viêm - suy mòn

Chỉ số suy dinh dưỡng Cân bằng Nitơ

Chỉ số Nitơ Nghiên cứu Hà Lan về mức độ lọc máu đầy đủ

Khảo sát y tế và dinh dưỡng quốc gia

Hội Đồng Lượng giá Kết quả bệnh thận Quốc Gia Hoa Kỳ

Tỉ số chênh Nếp gấp da cơ dưới xương bả vai Hội chứng rối loạn và suy mòn

Đánh giá toàn thể theo chủ quan

Nếp gấp da mạn sườn Tổng lượng nitơ trong cơ thể Tổng lượng sắt kết hợp toàn phần Tổng số lượng tế bào lympho Nếp gấp da cơ tam đầu Trọng lượng cơ thể thông thường

Hệ thống dữ liệu thận học Hoa Kỳ

Tổ chức y tế thế giới Giảm trọng lượng

DANH MỤC CÁC BẢNG

Trang

Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI năm 2002 4

Bảng 1.2: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 4

Bảng 1.3: Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng 10

Bảng 1.4: Bảng câu hỏi phương pháp SGA_3 thang điểm của Detsky 11

Bảng 1.5: Đánh giá sự thay đổi trọng lượng theo thời gian 15

Bảng 1.6: Phương trình đánh giá tỷ trọng cơ thể từ tổng bốn số đo nếp gấp da 20

Bảng 1.7: Chỉ số lý tưởng creatinin 24 giờ theo chiều cao 27

Bảng 2.1: Các biến số trong nghiên cứu 45

Bảng 3.1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu phân theo giới 50

Bảng 3.2: Đặc điểm các giai đoạn bệnh thận mạn và độ lọc cầu thận của nhóm nghiên cứu theo giới 51

Bảng 3.3: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo hội chứng suy mòn 52 Bảng 3.4: Giá trị kết quả của từng phần đánh giá hội chứng suy mòn 52

Bảng 3.5: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo định lượng albumin huyết thanh 54

Bảng 3.6: độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số albumin HT với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn 55

Bảng 3.7: Điểm cắt của chỉ số albumin HT với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 55

Bảng 3.8: Đặc điểm về nồng độ prealbumin huyết thanh theo tuổi, giới tính và giai đoạn bệnh thận mạn 57

Bảng 3.9: Phân nhóm prealbumin huyết thanh theo giai đoạn bệnh thận mạn 57

Bảng 3.10: Phân tích tỷ số chênh của từng mức độ giảm prealbumin huyết thanh 58

Bảng 3.11: Điểm cắt của chỉ số prealbumin HT với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng cho BTM giai đoạn 3 59

Bảng 3.12: Điểm cắt của chỉ số prealbumin HT với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng cho BTM giai đoạn 4-5 60

Bảng 3.13: Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo định lượng prealbumin HT 61

Bảng 3.14: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo định lượng transferrin

huyết thanh 62

Bảng 3.15: Đặc điểm về tình trạng bổ sung sắt và vấn đề điều trị Erythropoietin 63

Bảng 3.16: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI 65

Bảng 3.17: Phân loại BMI ở những bệnh nhân bệnh thận mạn do ĐTĐ type 2 và bệnh thận mạn không do ĐTĐ 66

Bảng 3.18: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo TSF 67

Bảng 3.19: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo MAC 68

Bảng 3.20: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo MAMC 69

Bảng 3.21: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo AMA 70

Bảng 3.22: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA_3 thang điểm 72

Bảng 3.23: Tương quan giữa SGA_3 thang điểm và các chỉ số đánh giá khác 72

Bảng 3.24: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo SGA_7 thang điểm .73

Bảng 3.25: Tương quan giữa SGA_7 thang điểm và các chỉ số đánh giá khác 74

Bảng 3.26: Giá trị kết quả đánh giá từng phần SGA dựa theo phân loại đánh giá tổng thể của phương pháp SGA_3 thang điểm 74

Bảng 3.27: Hệ số tương quan giữa từng phần đánh giá SGA so với kết quả đánh giá tổng thể SGA_3 thang điểm 75

Bảng 3.28: Hệ số hồi quy của từng phần đánh giá SGA so với kết quả đánh giá tổng thể SGA_3 thang điểm 75

Bảng 3.29: Điểm cắt chẩn đoán SDD nhẹ - trung bình của Mini_SGA với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 76

Bảng 3.30: Điểm cắt chẩn đoán SDD nặng của Mini_SGA với độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng 77

Bảng 3.31: Đặc điểm và phân loại tình trạng dinh dưỡng theo Mini_SGA 79

Bảng 3.32: Tương quan giữa Mini _SGA và các chỉ số đánh giá khác 80

Bảng 3.33: Độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số đánh giá dinh dưỡng với chuẩn

đánh giá là hội chứng suy mòn 81

Bảng 4.1: Các nghiên cứu khảo sát nguyên nhân gây bệnh thận mạn 86

Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ thiếu máu theo từng giai đoạn bệnh thận mạn 89

Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ thiếu máu theo giới và từng giai đoạn bệnh thận mạn 89

Bảng 4.4: Tỷ lệ bệnh nhân suy mòn trong cộng đồng BTM 91

Bảng 4.5: Đánh giá mối liên hệ giữa albumin huyết thanh và chức năng thận 97

Bảng 4.6: Tỷ lệ SDD đánh giá bằng định lượng albumin huyết thanh 98

Bảng 4.7: Tỷ lệ SDD đánh giá bằng định lượng albumin huyết thanh ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận và bệnh thận mạn do ĐTĐ type 2 99

Bảng 4.8: Tỷ lệ SDD chẩn đoán bằng định lượng prealbumin huyết thanh 104

Bảng 4.9: Đánh giá mối liên hệ giữa transferrin huyết thanh và chức năng thận 107

Bảng 4.10: Mối liên hệ giữa chỉ số BMI và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân BTM 109

Bảng 4.11: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM do ĐTĐ bằng BMI 111

Bảng 4.12: Chiều cao và cân nặng trung bình ở người Nhật và người Việt Nam 115

Bảng 4.13: Mối liên hệ giữa SGA_3 thang điểm, SGA_7 thang điểm và kết quả lâm sàng 117

Bảng 4.14: Tỷ lệ SDD xác định bằng SGA_3 thang điểm, SGA_7 thang điểm 118

Bảng 4.15: Hệ số tương quan giữa SGA_3 thang điểm, SGA_7 thang điểm và albumin huyết thanh qua nhiều nghiên cứu 119

Bảng 4.16: Hệ số tương quan giữa SGA_3 thang điểm, SGA_7 thang điểm và các chỉ số nhân trắc học qua nhiều nghiên cứu 120

Bảng 4.17: Thời gian đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng bảng câu hỏi SGA 123

DANH MỤC CÁC HÌNH, SƠ ĐỒ VÀ BIỂU ĐỒ

DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 2.1: Cách đo nếp gấp da cơ tam đầu 39

Hình 2.2: Cách đo chu vi cánh tay 40

DANH MỤC CÁC SƠ ĐỒ Trang Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu 36

Sơ đồ 3.1: Quy trình đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tỷ lệ suy mòn ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận 83

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1: Sự phân bố bệnh nhân theo các nhóm tuổi 49

Biểu đồ 3.2: Đặc điểm phân phối của eClcr theo công thức Cockroft Gault 50

Biểu đồ 3.3: Biểu đồ phân phối của tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy mòn 51

Biểu đồ 3.4: Biểu đồ phân phối của albumin huyết thanh 53

Biểu đồ 3.5: Định lượng albumin huyết thanh theo giai đoạn bệnh thận mạn 53

Biểu đồ 3.6: Biểu đồ phân bố của nồng độ prealbumine huyết thanh 56

Biểu đồ 3.7: Định lượng prealbumin huyết thanh theo giai đoạn bệnh thận mạn 56

Biểu đồ 3.8: Nguy cơ suy dinh dưỡng tương ứng từng mức độ prealbumin HT 58

Biểu đồ 3.9: Sự thay đổi độ nhạy và (1 – độ đặc hiệu) ứng với những giá trị khác nhau của prealbumin HT trong chẩn đoán SDD ở BTM giai đoạn 3 59

Biểu đồ 3.10: Sự thay đổi độ nhạy và (1 – độ đặc hiệu) ứng với những giá trị khác nhau của prealbumin HT trong chẩn đoán SDD ở BTM giai đoạn 4-5 61

Biểu đồ 3.11: Đặc điểm phân phối của Hemoglobin HT theo giai đoạn BTM 63

Biểu đồ 3.12: Định lượng transferrin HT theo giai đoạn bệnh thận mạn 64

Biểu đồ 3.13: Chỉ số BMI theo giai đoạn bệnh thận mạn 65

Biểu đồ 3.14: Số đo TSF theo giai đoạn bệnh thận mạn 67

Biểu đồ 3.15: Số đo MAC theo giai đoạn bệnh thận mạn 68

Biểu đồ 3.16: Chỉ số MAMC theo giai đoạn bệnh thận mạn 69

Biểu đồ 3.17: Chỉ số AMA theo giai đoạn bệnh thận mạn 71

Biểu đồ 3.18: Số điểm của SGA_3 thang điểm theo giai đoạn BTM 71

Biểu đồ 3.19: Số điểm SGA_7 thang điểm theo giai đoạn BTM 73

Biểu đồ 3.20: Sự thay đổi độ nhạy và (1 – độ đặc hiệu) ứng với những giá trị khác nhau của Mini_SGA trong chẩn đoán SDD nhẹ - trung bình 77

Biểu đồ 3.21: Sự thay đổi độ nhạy và (1 – độ đặc hiệu) ứng với những giá trị khác nhau của Mini_SGA trong chẩn đoán SDD nặng 78

Biểu đồ 3.22: Số điểm Mini_SGA theo giai đoạn bệnh thận mạn 79

Biểu đồ 4.1: Sơ đồ tháp tuổi của dân số Việt Nam năm 2010 84

Biểu đồ 4.2: Nguyên nhân gây bệnh thận mạn tại Nhật thay đổi theo thời gian 85

Biểu đồ 4.3: Sự thay đổi thành phần khối cơ bắp và khối chất béo trong cơ thể theo độ tuổi 110

Biểu đồ 4.4: So sánh kết quả phân loại của SGA_3 thang điểm và SGA_7 thang điểm 122

Suy dinh dưỡng là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân BTM với nhiều nghiên cứu khảo sát trên các đối tượng bệnh nhân BTM đang điều trị lọc máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ Nghiên cứu của Jager KJ và cộng sự (năm 2001) cho thấy

tỷ lệ SDD cũng chiếm trong khoảng 23% – 76% ở những bệnh nhân lọc máu và từ 18% - 50% ở những bệnh nhân thẩm phân phúc mạc định kỳ [102] Ngoài ra, có khoảng 10% bệnh nhân bị SDD nặng khi đang điều trị thay thế thận bằng phương pháp lọc máu hay thẩm phân phúc mạc định kỳ [134] Ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận: nghiên cứu của Lawson (năm 2001) ghi nhận 28% bệnh nhân SDD, có sự gia tăng nguy cơ nhập viện và tử vong ở những bệnh nhân này [103] Những bệnh nhân có độ lọc cầu thận càng thấp thì tỷ lệ SDD càng cao: tỷ lệ SDD vào khoảng 20 – 28% tương ứng với GFR 30 – 20 ml/phút/1,73m2 da, và khoảng 40% ở những bệnh nhân có GFR nhỏ hơn 15 ml/phút/1,73m2 da [38], [206] Kết quả nghiên cứu của Heimburger O và cộng sự (năm 2000) cho thấy ở thời điểm khởi phát lọc máu, tỷ lệ SDD thay đổi trong khoảng 29% - 48% (tùy thuộc vào phương pháp sử dụng để đánh giá) [89] Tình trạng dinh dưỡng trước khi lọc máu của

những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ảnh hưởng lên kết quả lâm sàng của những bệnh nhân đó khi khởi đầu liệu pháp điều trị thay thế thận [128]

Dựa theo sự hiểu biết của chúng tôi hiện nay trên thế giới chưa có tác giả nào

đề cập cũng như nghiên cứu về vấn đề đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở đối tượng bệnh nhân BTM ở cả 5 giai đoạn và chưa điều trị thay thế thận Tại Việt Nam, các nghiên cứu về dinh dưỡng ở đối tượng người lớn chủ yếu tập trung xác định tỷ lệ SDD liên quan đến phẫu thuật và bệnh nhân mới nhập viện [7], [8], [181] Tuy nhiên, vấn đề đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở đối tượng bệnh nhân BTM ở cả 5 giai đoạn và chưa điều trị thay thế thận cũng chưa được quan tâm

Xuất phát từ thực tế trên đề tài luận án: “Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn” được chúng tôi tiến hành với các mục tiêu:

1 Khảo sát tỷ lệ suy mòn (cachexia) ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận

2 Khảo sát tỷ lệ SDD bằng phương pháp theo dõi trọng lượng cơ thể (qua phép đo chỉ số khối cơ thể), phương pháp đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể (qua phép đo nếp gấp da cơ tam đầu), phương pháp đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng dạng protein trong khối cơ vân (qua phép đo chu vi cánh tay, chu vi cơ giữa cánh tay, diện tích cơ cánh tay không bao gồm xương) và phương pháp đánh giá dự trữ protein nội tạng (qua định lượng albumin huyết thanh, prealbumin huyết thanh, transferrin huyết thanh) ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận

3 Khảo sát tỷ lệ SDD bằng phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan của Detsky (Subjective Global Assessment - SGA) và phiên bản SGA_7 thang điểm ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận Từ dân số nghiên cứu đề nghị bảng kiểm đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan rút gọn (Mini - SGA) và tỷ lệ SDD khi áp dụng bảng kiểm này trong dân số nghiên cứu

4 So sánh các phương pháp đánh giá dinh dưỡng trên để lựa chọn phương pháp thích hợp trong thực hành lâm sàng đánh giá tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 BỆNH THẬN MẠN

1.1.1 Định nghĩa bệnh thận mạn

Theo Hội Đồng Lượng giá Kết quả bệnh thận Quốc Gia Hoa Kỳ năm 2002 (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - KDOQI 2002) BTM được chẩn đoán dựa vào một trong hai tiêu chuẩn sau [43]:

- Tổn thương thận kéo dài trên 3 tháng, được chứng minh bằng những bất thường về cấu trúc hoặc chức năng của thận có kèm hoặc không kèm giảm độ lọc cầu thận biểu hiện bằng: bất thường về mô bệnh học hoặc có bằng chứng tổn thương thận bao gồm những bất thường về máu, nước tiểu hoặc xét nghiệm hình ảnh học

- Độ lọc cầu thận giảm dưới 60ml/phút/1,73m2 da kéo dài trên 3 tháng, kèm hoặc không kèm tổn thương thận

Năm 2005, Hội Thận Học Thế Giới (Kidney Disease Improving Global Outcomes, International Society of Nephrology - KDIGO) bổ sung thêm bệnh nhân ghép thận vào nhóm bệnh nhân BTM và được thêm ký hiệu T (Transplantation) trong phân loại [141]

Năm 2012, KDIGO đưa ra định nghĩa tương tự nhưng ngắn gọn hơn như sau:

“BTM là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo dài trên 3 tháng và ảnh hưởng lên sức khỏe của bệnh nhân” [125]

1.1.2 Các giai đoạn bệnh thận mạn

Theo KDOQI năm 2002, bệnh thận mạn được phân thành 5 giai đoạn dựa vào

độ lọc cầu thận (Glomerular Filtration Rate - GFR) ước đoán bằng công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) hoặc bằng độ thanh lọc creatinin theo công thức Cockcroft Gault [168]

Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDOQI năm 2002 [168]

Giai Đoạn Mô Tả Độ Lọc Cầu Thận

Bảng 1.2: Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO năm 2012 [125]

Giai Đoạn Mô Tả Độ Lọc Cầu Thận

2003 thì có khoảng 11% dân số Mỹ (tương đương 19,2 triệu người) có độ lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73 m2 da [53], nhưng đến năm 2004 có đến khoảng 30 triệu ngưới mắc BTM Như vậy tỷ lệ mắc BTM tại Mỹ đã tăng gấp 4 lần trong vòng 15

năm đe dọa sức khỏe người dân nói chung và tổn thất về mặt kinh tế bởi việc điều trị tốn kém và lâu dài [179] Theo kết quả báo cáo của Sherry L và cộng sự, BTM là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ chín tại Hoa Kỳ [198] Tại Anh Quốc tỷ lệ mắc BTM giai đoạn 3 – 5 năm 2007 là 8,5% [207] Trong khi đó, nước Úc có tỷ lệ mắc BTM năm 2003 là 16% [40] Tại Trung Quốc, dựa vào tầm soát về dịch tễ học trên 2 triệu người sống quanh vùng Nanjing, thì suất mắc toàn bộ của BTM giai đoạn cuối khoảng 568 người/1 triệu dân Với dân số khoảng 1,1 tỷ người năm 1996, tổng số người bị BTM ước đoán khoảng trên nửa triệu dân [142] Nghiên cứu khảo sát mới nhất vừa công bố kết quả vào năm 2012 cho thấy tỷ lệ mắc BTM ước tính khoảng 119,5 triệu người [144] Ở Nhật, theo tác giả Iseki K thì tỷ lệ mắc BTM giai đoạn cuối là 2000/1 triệu dân và khoảng 10% dân số người lớn có độ lọc cầu thận dưới 60 ml/phút/1,73 m2 [99] Tỷ lệ mắc BTM tại Ấn Độ là 0,78% tương ứng với 7,85 triệu bệnh nhân BTM trên 1 tỷ dân [14] Trong khi đó tỷ lệ mắc tại Singapore, phía đông nam khu vực châu Á thì tỷ lệ mắc BTM là 10,1% [187]

Tại Việt Nam: theo Trần văn Chất và cộng sự, khảo sát 2256 bệnh nhân ở

khoa Thận bệnh viện Bạch Mai Hà Nội từ năm 1991 đến 1995 thì tỷ lệ suy thận chiếm 40% [1] Ở Huế, theo các tác giả Võ Phụng, Võ Tam và cộng sự nghiên cứu trong cộng đồng cho thấy tỷ lệ BTM trong dân là 0,92% [6] Nghiên cứu của Ito J

và cộng sự (2008) [100] cho thấy tỷ lệ BTM ở những người Việt Nam trên 40 tuổi

là 3,1% và 3,6% tương ứng với công thức tính Cockcroft Gault và công thức MDRD có nhân với hệ số hiệu chỉnh chủng tộc của người Nhật

1.1.4 Các nguyên nhân của bệnh thận mạn

Việc chẩn đoán nguyên nhân của BTM dựa vào bệnh sử, tiền căn và cận lâm sàng KDOQI 2002 phân loại nguyên nhân BTM làm 3 nhóm chính [168]:

Bệnh thận do ĐTĐ: type 1 và type 2

Bệnh thận không do ĐTĐ: Bệnh cầu thận (do hậu nhiễm, bệnh tự miễn, thuốc, ung thư, nguyên phát), bệnh mạch máu (tăng huyết áp, bệnh mạch máu lớn, bệnh vi mạch thận), bệnh ống thận mô kẽ (nhiễm trùng tiểu, sỏi niệu, bệnh thận tắc nghẽn, bệnh thận do ngộ độc thuốc), bệnh nang thận (thận đa nang, thận nhiều nang)

Bệnh thận ghép: Thải ghép mạn, ngộ độc thuốc (ức chế calcineurine), bệnh thận tái phát trên thận ghép

Nguyên nhân gây BTM khác nhau tùy từng quốc gia: theo Li, tại Trung Quốc trong 10 năm từ 1984 đến 1993, nguyên nhân hàng đầu gây suy thận là do viêm cầu thận (48,1%), trong khi ĐTĐ chỉ chiếm 4,7% [142] Bệnh cầu thận cũng chiếm vị trí hàng đầu gây suy thận tại Úc và vùng New Zealand (35%) [149] Trong khi bệnh cầu thận gây suy thận chỉ chiếm vị trí thứ ba tại Châu Âu (12,4%) cũng như tại Mỹ (15,5%) Riêng người Châu Á cư ngụ tại Mỹ thì có tỷ lệ bệnh cầu thận trong 4 năm

1994 – 1998 là 14,8% cao hơn các chủng tộc khác Bệnh gây suy thận nhiều nhất tại

Mỹ là ĐTĐ (31,8%) và sau đó là cao huyết áp (28,1%) [149]

Nguyên nhân gây BTM ở Việt Nam: bệnh viêm cầu thận, hội chứng thận hư ở các bệnh nhân Lupus đỏ, ĐTĐ, Sholein Henoch: tỷ lệ chung của nhóm này khoảng 40%; Bệnh viêm thận bể thận chiếm tỷ lệ 30%; Bệnh viêm thận mô kẽ do thuốc giảm đau kéo dài, do tăng acid uric, tăng can xi máu; Bệnh mạch máu thận do xơ vữa mạch thận lành tính hoặc ác tính, huyết khối vi mạch thận, viêm động mạch dạng nút, tắc tĩnh mạch thận; Bệnh thận bẩm sinh, di truyền hoặc không di truyền, loạn sản thận, hội chứng Alport, bệnh thận chuyển hóa [6], [11]

1.2 SUY DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN BỆNH THẬN MẠN

1.2.1 Định nghĩa suy dinh dưỡng: Theo định nghĩa của tổ chức y tế thế giới

(World Health Organization - WHO) [225] SDD là sự mất cân bằng trong cung cấp chất dinh dưỡng và năng lượng so với nhu cầu của cơ thể tại các tế bào nhằm đảm bảo sự phát triển, duy trì hoạt động các chức năng chuyên biệt của chúng

1.2.2 Tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn

Đã có nhiều nghiên cứu khảo sát mức độ phổ biến của SDD ở những bệnh nhân BTM Theo nghiên cứu của Ahmed S tại Anh thì tỷ lệ SDD được phát hiện ở 44% bệnh nhân bị suy thận mạn trước khi phải điều trị thay thế thận Trong khi đó,

tỷ lệ SDD ở những bệnh nhân được điều trị thay thế thận bằng phương pháp lọc máu là 30% và phương pháp thẩm phân phúc mạc là 40% [15] Tại Pháp, nghiên cứu của Aparicio M và các cộng sự cho thấy ở những bệnh nhân đang được điều trị

bằng phương pháp lọc máu có một phần ba bệnh nhân bị SDD nhẹ đến vừa, và 6% - 8% bệnh nhân bị SDD nặng [20] Ở Úc nghiên cứu của Campbell và Katrina Louise năm 2007 nhận thấy có 48% bệnh nhân BTM bị SDD [9] Ngoài ra, nghiên cứu của Abrahama G và các cộng sự thực hiện ở Ấn Độ cho thấy tỷ lệ SDD ở những bệnh nhân BTM giai đoạn cuối dao động từ 42 – 77% [13] Tóm lại, SDD là biến chứng thường gặp ở những bệnh nhân BTM, tỷ lệ SDD ghi nhận được qua các nghiên cứu khác nhau tùy thuộc vào phương pháp sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng Tại Việt Nam, các nghiên cứu chủ yếu tập trung xác định tỷ lệ SDD trước, trong và sau phẫu thuật được thực hiện như: Nghiên cứu của Phạm Văn Năng tại Cần Thơ cho thấy có 55,7% bệnh nhân phẫu thuật ngoại tổng quát có tình trạng SDD trước mổ (phương pháp SGA_3 thang điểm) [181]; nghiên cứu của Lưu Ngân Tâm ở bệnh nhân trước phẫu thuật và bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỷ lệ SDD tương ứng là là 56,7% và 42,4% (phương pháp SGA_3 thang điểm) [7], [8] Hiện nay, tại Việt Nam chưa có công trình nghiên cứu được thực hiện ghi nhận tỷ lệ SDD ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận

1.2.3 Các nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân bệnh thận mạn: có

nhiều nguyên nhân gây nên tình trạng SDD ở bệnh nhân BTM bao gồm [81]:

Cung cấp không đủ lượng thức ăn: gây ra do chứng chán ăn khi tình trạng urê huyết cao, thay đổi vị giác, bệnh tật tái đi tái lại, tâm lý chán nản do bệnh tật, giảm khả năng mua thực phẩm, chế độ ăn theo quy định không ngon miệng

Bệnh lý kết hợp: nhiễm trùng, đái tháo đường, bệnh tim mạch, vấn đề răng miệng Quá trình thẩm phân: thúc đẩy việc thải trừ các chất dinh dưỡng (amino acid, peptide, protein, glucose, vitamin tan trong nước ) và thúc đẩy dị hóa protein Suy thận mạn gây tình trạng viêm và có thể thúc đẩy tình trạng dị hóa, chán ăn Mất máu do: xuất huyết tiêu hóa, lấy mẫu máu, mất máu trong quá trình lọc máu Rối loạn nội tiết do nhiễm độc niệu (đề kháng với tác động của insulin và IGF-I hyperglucagonemia và cường tuyến cận giáp)

Tăng urê huyết: Tích tụ độc tố urê huyết nội sinh hoặc ngoại sinh

1.2.4 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng trên bệnh nhân bệnh thận mạn

SDD gây những tác động bất lợi và làm trầm trọng thêm sự suy giảm chức năng thận như: suy giảm khả năng bài tiết chất thải muối và acid (gây rối loạn cân bằng acid/base và cân bằng muối), giảm lưu lượng máu tới thận, giảm độ thanh lọc cầu thận và khả năng cô đặc nước tiểu [25], [131] Ngoài ra, SDD còn làm tổn thương chức năng ống thận gần, được chứng minh bởi việc gia tăng bài tiết amino acid và phosphat cũng như bởi sự gia tăng enzym của ống thận gần trong nước tiểu [228] Ở bệnh nhân BTM, SDD làm tăng tỷ lệ tử vong qua các cơ chế: viêm, tăng nguy cơ tim mạch, tăng nguy cơ nhiễm trùng, gia tăng sự suy giảm chức năng thận Nhiều nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân BTM có kèm SDD:

Bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận: nghiên cứu của Lawson tại Úc ghi nhận 28% bệnh nhân SDD được đánh giá bằng phương pháp SGA_3 thang điểm, có sự gia tăng nguy cơ nhập viện và tử vong ở những bệnh nhân SDD [103]

Tỷ lệ SDD được xác định bằng phương pháp SGA tại thời điểm trước khi bắt đầu liệu pháp thay thế thận là 29 – 48% [89], [205] Ở những đối tượng có độ lọc cầu thận càng thấp thì tỷ lệ SDD càng cao: tỷ lệ SDD vào khoảng 20 – 28% tương ứng với GFR 30 – 20 ml/phút/1,73m2 da, và khoảng 40% ở những bệnh nhân có GFR nhỏ hơn 15 ml/phút/1,73m2

da [38], [206] Tình trạng dinh dưỡng trước khi lọc máu của những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối ảnh hưởng lên kết quả lâm sàng của những bệnh nhân đó khi khởi đầu liệu pháp điều trị thay thế thận [128] Tại Úc nghiên cứu trên 50 bệnh nhân trước lọc máu, cho thấy những bệnh nhân SDD sẽ bị

tử vong hoặc khởi đầu điều trị lọc máu cao gấp 3 lần so với nhóm bệnh nhân dinh dưỡng tốt với cùng chức năng thận [103] Do vậy, SDD cũng là một trong những yếu tố dự báo khả năng cần khởi đầu điều trị thay thế thận

Bệnh nhân BTM đang điều trị bằng phương pháp lọc máu: nghiên cứu của Lowri đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng albumin HT ở 1200 bệnh nhân Kết quả cho thấy có sự gia tăng nguy cơ tử vong gấp 2 lần ở những bệnh nhân có albumin

35 – 40g/L, tăng 5 lần khi bệnh nhân có albumin trong khoảng 30 – 35 g/L [143]

Nghiên cứu Fiaccadori tại Mỹ đánh giá SDD bằng phương pháp SGA_3 thang điểm

ở 309 bệnh nhân BTM, cho thấy tỷ lệ SDD là 42%, đồng thời có sự gia tăng nguy

cơ nhập viện, tử vong ở những bệnh nhân này [71] Trên thực tế, những phân tích từ

hệ thống dữ liệu thận học của Hoa kỳ (USRDS) cho thấy có sự gia tăng yếu tố nguy

cơ tử vong trong suốt quá trình điều trị thay thế thận [22], [86]

SDD không chỉ do tình trạng giảm nhập mà ở những bệnh nhân BTM, SDD chủ yếu do tình trạng viêm phối hợp: Có nhiều bằng chứng gợi ý về sự hiện diện của SDD phối hợp với tình trạng viêm ở những bệnh nhân BTM làm gia tăng nguy

cơ bị nhiễm trùng, chậm lành vết thương [34], [54], [72] Hơn nữa, tình trạng SDD

và tiến triển ngày càng xấu hơn của tình trạng này theo thời gian có liên quan với sự gia tăng yếu tố nguy cơ tử vong do tai biến tim mạch ở những bệnh nhân lọc máu [77], [123] Cơ chế chính xác của việc SDD có thể làm gia tăng yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch thì chưa được biết Gần đây có bằng chứng cho thấy SDD phối hợp với sự gia tăng stress oxy hóa làm suy yếu màng trong của mạch máu, từ đó làm giảm lợi ích sinh học của niric oxide [92] Những điều này có thể là cơ chế góp phần gia tăng bệnh tim mạch ở những bệnh nhân BTM Ngoài ra, theo Kamyar Kalantar Zadeh cho thấy việc điều trị SDD bằng phương pháp hỗ trợ dinh dưỡng có thể làm giảm tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân BTM [121]

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG

Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là bước đầu tiên trong chiến lược điều trị SDD Một đánh giá dinh dưỡng tối ưu cho phép phát hiện sự hiện diện của SDD và hướng dẫn điều trị một cách kịp thời, cải thiện kết quả lâm sàng cho bệnh nhân [28]

Bảng 1.3: Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng

A Phương pháp đánh giá tổng thể

tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan

SGA_3 thang điểm SGA_7 thang điểm Dialysis Malnutrition Score (DMS/MS)

B Phương pháp theo dõi trọng lượng

cơ thể

% trọng lượng cơ thể lý tưởng; % trọng lượng cơ thể thông thường; % giảm trọng lượng

Chỉ số khối cơ thể

C Phương pháp điều tra khẩu phần Phương pháp nhớ lại khẩu phần ăn trong 24 giờ

D Phương pháp đánh giá chức năng

Phương pháp đo lực cơ tay Phương pháp đánh giá tình trạng đáp ứng miễn dịch

E Phương pháp đánh giá tình trạng

dự trữ chất béo của cơ thể

Phương pháp đo độ dày nếp gấp da cơ tam đầu, cơ nhị đầu, cơ dưới xương vai, cơ mào chậu

F Phương pháp đánh giá tình trạng

dự trữ năng lượng dạng protein trong

khối cơ vân

Phép đo chu vi cánh tay; Phép đo chu vi cơ giữa cánh tay; Phép đo diện tích cơ cánh tay không bao gồm xương

G Phương pháp đánh giá dự trữ

protein nội tạng

Định lượng albumin huyết thanh; Định lượng prealbumin huyết thanh; Định lượng transferrin huyết thanh; Định lượng cholesterol huyết thanh Chỉ số creatinin theo chiều cao

Đánh giá cân bằng protein – cân bằng nitơ

H Phân tích thành phần cơ thể bằng

phương pháp kỹ thuật cao

Phương pháp phân tích trở kháng sinh điện Phương pháp đo hấp thụ x quang năng lượng kép

J Phương pháp đánh giá gồm nhiều

phương pháp kết hợp

Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy mòn The Malnutrition-Inflammation Score (MIS)

1.3.1 Phương pháp đánh giá tổng thể tình trạng dinh dưỡng theo chủ quan

(Subjective Global Assessment - SGA)

Phương pháp SGA khởi đầu được phát triển bởi Detsky và các cộng sự để xác định tình trạng dinh dưỡng ở những bệnh nhân trải qua phẫu thuật dạ dày- ruột và rồi sau đó được áp dụng cho những cộng đồng dân số khác [58] (bảng 1.4)

Bảng 1.4: Bảng câu hỏi phương pháp SGA_3 thang điểm của Detsky

Ở những bệnh nhân có bệnh lý mạn tính như ung thư, bệnh thận, tim mạch…được khuyến cáo nên sử dụng phương pháp SGA cho việc đánh giá tình trạng SDD Người ta chứng minh được rằng chỉ số thấp của SGA có sự phối hợp với tỷ lệ tử vong cao [22], [58] Trong một nghiên cứu quan sát tiền cứu cho thấy những bệnh nhân có trị số SGA thấp có tỷ lệ tử vong và nằm viện cao hơn [182]

Một nghiên cứu so sánh trực tiếp với việc xác định tổng lượng Nitrogen chứa trong

cơ thể bằng phương pháp phân tích Neutron phóng xạ chứng minh rằng SGA có thể phân biệt bệnh nhân có tình trạng SDD nặng với người dinh dưỡng bình thường [51]

Một số phiên bản cải tiến phương pháp SGA: có rất nhiều phiên bản cải tiến phương pháp SGA của Detsky ở các đối tượng bệnh nhân khác nhau nhưng trong cộng đồng bệnh nhân BTM nói chung hay bệnh nhân BTM đang điều trị thay thế thận nói riêng thì có một số phương pháp cải tiến từ SGA của Detsky được công

nhận và sử dụng khá phổ biến Đó là các phương pháp sau:

SGA_7 thang điểm: phiên bản SGA _7 thang điểm đầu tiên được thực hiện

trong nghiên cứu CANUSA (Canada - USA Peritoneal Dialysis Study) [46]trên đối tượng bệnh nhân thẩm phân phúc mạc Trong phiên bản này, các đề mục đánh giá được giữ nguyên như nguyên bản SGA_3 thang điểm mà chỉ thay đổi thang điểm đánh giá theo hướng mở rộng ra: thay vì đánh theo 3 thang điểm là A/B/C thì đánh giá theo 7 thang điểm từ 1 đến 7 với phân loại 1 - 2 là SDD nặng; 3 – 5: SDD nhẹ - trung bình; 6 – 7: dinh dưỡng bình thường Kết quả của nghiên cứu cho thấy việc suy giảm một đơn vị của kết quả đánh giá SGA tương đương với tăng nguy cơ tử

vong lên 25% ở đối tượng bệnh nhân thẩm phân phúc mạc

Phiên bản SGA_7 thang điểm và 4 phần đánh giá: Vào năm 1997 - 2002

nghiên cứu NECOSAD (Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis) [189] được thực hiện trên đối tượng bệnh nhân lọc máu Trong nghiên cứu này, phiên bản SGA_7 thang điểm được cải tiến bằng cách bỏ bớt chỉ còn 4 phần đánh giá gồm: thay đổi cân nặng; triệu chứng dạ dày – ruột; mất lớp mỡ dưới da; teo cơ 4 đề mục này vẫn được đánh giá theo thang điểm từ 1 – 7 (phụ lục 4) Kết quả nghiên cứu cho thấy cả 4 phần đánh giá đều có liên quan đến dự đoán tử vong Những bệnh nhân xác định SDD có sự tăng nguy cơ tử vong gấp 2 – 5 lần, đặc biệt bệnh nhân SDD nặng có sự gia tăng nguy cơ tử vong gấp 5 lần trong vòng 6 tháng theo dõi Từ kết quả của nghiên cứu này, KDOQI năm 2000 [169]đã khuyến cáo nên sử dụng phương pháp SGA _7 thang điểm gồm 4 phần đánh giá như là một

trong các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng định kỳ cho bệnh nhân lọc máu

Dialysis Malnutrition Score (DMS/MS) [119]: năm 1999 Kalanter - Zadeh

trình bày phiên bản mới của SGA gọi là phiên bản cải tiến định lượng, thực hiện trên đối tượng bệnh nhân lọc máu Có 7 đề mục (thay đổi cân nặng; chế độ dinh dưỡng; triệu chứng dạ dày – ruột; hoạt động chức năng của cơ thể; bệnh kết hợp; mất lớp mỡ dưới da; teo cơ) được đánh giá theo thang điểm từ 1 – 5 Kết quả đánh giá được tính bằng cách tính tổng số điểm của các phần sau đó phân loại với 7 điểm

là dinh dưỡng bình thường và 35 điểm là SDD nặng Kết quả đánh giá cho thấy chỉ

số DMS có tương quan mạnh với các chỉ số khác như khả năng kết hợp sắt toàn phần (Total Iron Binding Capacity - TIBC) R = 0,77, phép đo chu vi cơ giữa cánh

tay (Mid Arm Muscle Circumference - MAMC) với R = 0,66 và tương quan mức

độ trung bình với các chỉ số albumin HT, chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI), nếp gấp da cơ nhị đầu (Biceps Skinfold – BSF), tuổi tác và thời gian lọc máu

The Malnutrition - Inflammation Score (MIS) [116]: năm 2001 Kalanter -

Zadeh và cộng sự cũng tạo ra phiên bản đánh giá dinh dưỡng khác theo kiểu định

lượng gồm 10 phần đánh giá theo 4 thang điểm (0 – 3) như sau: thay đổi cân nặng; chế độ dinh dưỡng; triệu chứng dạ dày – ruột; hoạt động chức năng của cơ thể; bệnh kết hợp; mất lớp mỡ dưới da; teo cơ; chỉ số BMI; nồng độ albumin HT, nồng độ TIBC HT Kết quả đánh giá được tính bằng cách tính tổng số điểm của các phần sau

đó phân loại với 0 điểm là dinh dưỡng bình thường và 30 điểm là SDD nặng Chỉ số MIS cho kết quả tương quan mạnh với các chỉ số sinh hóa máu, thời gian nằm viện,

tỷ lệ tử vong hơn so với chỉ số SGA_3 thang điểm hay chỉ số DMS

SGA là phương pháp đánh giá mang tính chủ quan, kỹ thuật đơn giản, cho kết quả nhanh chóng, ít tốn kém, có thể thực hiện nhiều lần và là công cụ hữu ích cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng tại giường Phương pháp này cung cấp cái nhìn tổng thể về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân Song SGA cũng có nhược điểm là không đánh giá được mức độ protein nội tạng mà chỉ tập trung vào dinh dưỡng đưa

vào và thành phần cơ thể; phương pháp mang tính chủ quan nên kết quả còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm và kỹ năng của người đánh giá

1.3.2 Các phương pháp theo dõi trọng lượng cơ thể

Trọng lượng là chỉ số cơ bản và quan trọng cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tình trạng sức khoẻ của cá thể SDD hay nặng cân, béo phì đều có ảnh hưởng bất lợi đối với sức khoẻ Trọng lượng của một người trong ngày thì buổi sáng nhẹ hơn buổi chiều Sau một buổi lao động nặng thì trọng lượng giảm đi rõ rệt

do bị mất nước qua mồ hôi Vì vậy để theo dõi trọng lượng thì nên cân vào một giờ thống nhất trong điều kiện tương tự (trước bữa ăn, trước giờ lao động)

Phần Trăm Trọng Lượng Cơ Thể Lý Tưởng (Ideal Body Weight - IBW)

%IBW = (Trọng lượng hiện tại/ Trọng lượng lý tưởng) x 100%

Phân loại dinh dưỡng [192] : %IBW # 90%: bình thường; %IBW = 80% - 89%%: SDD nhẹ; %IBW = 70% – 79%: SDD trung bình; %IBW < 70%: SDD nặng

Ở người trưởng thành có tình trạng dinh dưỡng hợp lý, trọng lượng ổn định và duy trì trong một giới hạn nhất định gọi là trọng lượng “lý tưởng” Có nhiều công thức tính trọng lượng “lý tưởng” nhưng thông dụng nhất là công thức Broca [177]:

Trọng lượng “lý tưởng” ở nam (kg) = Chiều cao (cm) - 100

Trọng lượng “lý tưởng” ở nữ (kg) = (Chiều cao (cm) - 105

Công thức Broca chỉ áp dụng cho đối tượng có chiều cao thấp nhất là 155cm

và cao nhất là 185cm nên sẽ khó áp dụng cho mọi đối tượng ở Việt Nam

Phần Trăm Trọng Lượng Cơ Thể Thông Thường (Usual Body Weight - UBW)

%UBW = (Trọng lượng hiện tại /Trọng lượng trước đây) x 100%

Phân loại dinh dưỡng: %UBW > 95% là bình thường; %UBW = 85% - 95% là SDD nhẹ; %UBW = 75% - 84% là SDD trung bình; %UBW < 75% là SDD nặng [192]

Tỷ Lệ Giảm Trọng Lượng ( Weight Loss - WL)[209]

%WL = [(Trọng lượng trước đây –Trọng lượng hiện tại)/ Trọng lượng trước đây] x 100%

Việc mất hơn 10% trọng lượng cơ thể vào bất cứ khoảng thời gian nào đều được xem là bằng chứng xác định tình trạng SDD Blackburn đề nghị sử dụng bảng các tiêu chí nhằm xác định ý nghĩa của sự thay đổi trong lượng [28], đặc biệt ở những bệnh nhân có bệnh mạn tính thì việc đánh giá sự thay đổi trọng lượng %WL

ý nghĩa hơn phần trăm trọng lượng lý tưởng %IBW

Bảng 1.5: Đánh giá sự thay đổi trọng lượng theo thời gian

Khoảng thời gian Giảm cân đáng kể Giảm cân nghiêm trọng

1 tuần 1 – 2% > 2%

2 tháng 5% > 5%

3 tháng 7,5% > 7,5%

6 tháng 10% > 10%

Chỉ Số Khối Cơ Thể (Body Mass Index - BMI)

BMI (kg/m2)= Trọng lượng hiện tại (kg) Chiều cao (m)2

Hiện nay, tổ chức y tế thế giới khuyên dùng chỉ số khối cơ thể (BMI) để đánh giá phân loại tình trạng dinh dưỡng BMI thường được sử dụng để phân loại tình trạng thiếu cân hay thừa cân, béo phì ở người lớn BMI phụ thuộc vào khối cơ, khối chất béo và tổng lượng nước chứa trong cơ thể Khi đánh giá BMI nên lưu ý rằng ở những người trẻ tuổi hoặc những vận động viên thì cân nặng của họ chủ yếu do khối

cơ bắp, còn ở những người lớn tuổi hoặc ít vận động thì cân nặng chủ yếu do khối lượng mỡ Tuy nhiên, BMI kém hữu dụng cho việc đánh giá dinh dưỡng ở trẻ đang lớn, thanh thiếu niên, người lớn tuổi và được sử dụng tốt nhất cho đối tượng có độ tuổi từ 20 đến 65 tuổi không phù

BMI có ưu điểm là phương pháp theo dõi trọng lượng dễ thực hiện với dụng

cụ đơn giản, kết quả thu được nhanh chóng, là phép đo tình trạng béo phì lẫn nhẹ cân được sử dụng thông dụng nhất BMI còn được xem là chỉ số tiên lượng kết quả bệnh tật trên lâm sàng (BMI quá thấp hoặc quá cao đều có liên quan đến sự gia tăng

tỷ lệ bệnh tật cũng như tỷ lệ tử vong) Song BMI cũng có nhược điểm là phương

pháp theo dõi trọng lượng có độ nhạy kém nhất là khi chỉ sử dụng độc lập (vì bị ảnh hưởng bởi đặc điểm di truyền hay những tình trạng bệnh lý như tiêu chảy hoặc phù) Phương pháp này không dùng để phát hiện sự thiếu hụt dinh dưỡng trong thời gian ngắn hoặc thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu [87] BMI chỉ liên quan đến

sự phân bố rộng khắp của phần trăm chất béo trong cơ thể chứ không mô tả về kích

cỡ thân hình nên không thể phân biệt được giữa những người nặng cân vì chất béo

và những người nặng cân vì khối cơ bắp Giới hạn này có thể dẫn tới kết quả là những người nặng cân do tập thể dục thể thao có nhiều cơ bắp dễ bị xếp vào dạng nặng cân hay béo phì Ngược lại, ở những người già, những người ít vận động, và những người bị mất đi khối cơ bắp thì BMI lại đánh giá quá thấp lượng chất béo cơ thể của họ so với thực tế [132] Vì SDD là quá trình động, đi cùng với việc mất trọng lượng ổn định ngay cả ở những người thừa cân, vì vậy ngưỡng 18,5 là chỉ số đánh giá SDD rất chậm và không nên được sử dụng như là chỉ số duy nhất để đánh giá tình trạng dinh dưỡng

1.3.3 Phương pháp điều tra khẩu phần: Phương pháp nhớ lại khẩu phần ăn 24

giờ qua [167]

Phương pháp điều tra khẩu khẩu phần là phương pháp kể lại tỷ mỉ những gì đã

ăn uống trong ngày hôm trước hoặc trong 24 giờ trước khi phỏng vấn Người phỏng vấn cần được huấn luyện kỹ để có thể thu được các thông tin chính xác về số lượng các loại thực phẩm (kể cả đồ uống) đã được đối tượng tiêu thụ

Phương pháp được tiến hành bằng cách sử dụng phiếu hỏi ghi các thực phẩm

đã tiêu thụ trong khoảng thời gian 24 giờ qua Ngoài ra cần thu thập những thông tin ảnh hưởng lên khẩu phần như: họ tên, tuổi, giới tính, tình trạng sinh lý (có thai, cho con bú, bệnh lý ), số bữa ăn/ngày, số lượng các loại thực phẩm đã tiêu thụ trong khoảng thời gian 24 giờ qua Cần lưu ý là không hỏi những ngày có các sự kiện đặc biệt làm tăng khẩu phần ăn như: giỗ, tết, liên hoan mà cần bắt đầu thu thập thông tin từ bữa ăn gần nhất rồi hỏi ngược dần theo thời gian Việc đánh giá và phân tích kết quả được thực hiện sau khi thu thập đầy đủ dữ liệu về chế độ ăn trong

24 giờ Tiến hành sắp xếp thức ăn theo nhóm như sau: nhóm cung cấp chất đạm và

chất béo có nguồn gốc động vật (thịt, cá, trứng, sữa ), nhóm cung cấp chất đạm và chất béo có nguồn gốc thực vật (đậu, đỗ, lạc, vừng ), nhóm chất béo (dầu, bơ ), nhóm ngũ cốc, khoai củ, nhóm rau quả, nhóm đường và các thức ăn ngọt, gia vị Dữ liệu thu thập được có thể phân tích theo nhiều cách khác nhau Để có kết quả nhanh chóng, các chuyên gia dinh dưỡng có thể ước tính năng lượng khi so sánh với

số lượng các nhóm thực phẩm trong chế độ ăn tiêu chuẩn khuyến cáo

Phương pháp này có ưu điểm là có thể tiến hành đơn giản bằng cách hỏi 15 -

20 phút, có thể áp dụng cho nhiều đối tượng ngay cả với những đối tượng trình độ văn hóa thấp hoặc mù chữ Tuy nhiên, phương pháp này không thể áp dụng cho người có trí nhớ kém và khó ước lượng chính xác lượng thực phẩm tiêu thụ

1.3.4 Phương pháp đánh giá chức năng

1.3.4.1 Phép Đo Lực Cơ Tay

Phép đo lực cơ tay là chỉ số hữu ích cho việc đánh giá chức năng khối cơ bắp

Sự thay đổi chức năng của khối cơ bắp đáp ứng nhanh với sự khởi đầu những hỗ trợ dinh dưỡng hơn là các phép đo nhân trắc học khác [94]

Cách đo được tiến hành như sau: Đối tượng nắm chặt lực kế bằng tay không

thuận trong vòng 10 giây và ghi nhận chỉ số với 3 lần tiến hành Kết quả được so sánh với dữ liệu chuẩn [120] hoặc những chỉ số của những lần đó trước đó Giá trị ghi nhận được nếu dưới 85% so với giá trị bình thường thì xác nhận tình trạng SDD Phương pháp có ưu điểm không xâm lấn, có thể tiến hành tại giường, cho kết quả nhanh chóng Ngoài ra, phương pháp này đặc biệt hữu ích trong việc đo sự phục hồi chức năng khối cơ bắp ở những đối tượng được hỗ trợ dinh dưỡng dài hạn Nhược điểm của phương pháp là lực cơ tay có thể bị ảnh hưởng bởi những nhân tố như tuổi tác, giới tính, thể trạng Phương pháp này không được sử dụng cho đối tượng mắc viêm khớp hoặc đang mang bệnh lý nghiêm trọng

1.3.4.2 Phương Pháp Đánh Giá Tình Trạng Đáp Ứng Miễn Dịch

Tổng số lượng tế bào Lympho (Total Lymphocyte Count - TLC) [28]

Dựa vào cơ sở SDD gây suy giảm chức năng miển dịch nên tình trạng dinh dưỡng được đánh giá thông qua phép đo tổng số lượng tế bào Lympho Tổng số lượng tế bào Lympho được tính theo công thức sau:

TLC = % tế bào Lympho x tế bào bạch cầu 100

Tình trạng dinh dưỡng tốt khi TLC > 1800/mm3; SDD nhẹ khi TLC = 1500 - 1800/mm3; SDD vừa khi TLC = 900 - <1500/mm3; SDD nặng khi TLC < 900/mm3 Mặc dù TLC bị ảnh hưởng bởi sự thiếu hụt protein nội mô (tình trạng SDD) nhưng ngoài ra chúng còn bị ảnh hưởng bởi các bệnh khác: TLC tăng trong bệnh nhiễm trùng, bệnh bạch cầu và giảm sau phẫu thuật, các bệnh mãn tính và sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc trưng như: folate, vitamin B12, chất sắt Ngoài ra, tổng

số lượng tế bào Lympho còn bị ảnh hưởng bởi các loại thuốc như: steroids, các thuốc ức chế miễn dịch, cimetidine, warfarin, aspirin…Vì vậy, mặc dù có tiềm năng

là chỉ số đánh giá dinh dưỡng nhưng chúng ta không thể tách biệt được ảnh hưởng của SDD và các bệnh lý, các loại thuốc nói trên ra khỏi chỉ số này Vì vậy, TLC không phải là chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng đáng tin cậy

Phản Ứng Quá Mẫn Dưới Da Chậm (Delayed Hypersensitivity - DH)

Phương pháp tiến hành phép đo này là tiêm kháng nguyên loại thông thường

có nguồn gốc từ Candida sp hoặc Trichophyton sp vào dưới da, theo dõi và ghi nhận phản ứng da đỏ nổi cứng Đánh giá DH = 0 nếu không có phản ứng, DH = 1 nếu phản ứng da đỏ nổi cứng < 5mm, DH = 2 nếu phản ứng da đỏ nổi cứng # 5mm Đánh giá suy dinh dưỡng khi DH = 0 – 1, DH = 2 xác định tình trạng dinh dưỡng bình thường tuy nhiên nếu thời gian xuất hiện phản ứng chậm trung bình từ

24 giờ – 72 giờ thì xác định tình trạng SDD nhẹ [211]

Chỉ số này có nhược điểm bị ảnh hưởng bởi tình trạng chấn thương, nhiễm trùng, suy gan, suy thận, phù và dùng thuốc streroids Hiện nay chỉ số này không được sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng nữa vì việc để lại sẹo tại chổ tiêm

1.3.5 Đánh giá tình trạng dự trữ chất béo của cơ thể bằng phép đo độ dày nếp gấp da

Phép đo độ dày nếp gấp da là phương pháp đơn giản và đã được sử dụng trong thời gian dài để đo lượng chất béo trong cơ thể Số đo lượng chất béo dưới da khá đáng tin cậy trong việc đánh giá tổng lượng chất béo trong cơ thể ở những người có tình trạng dinh dưỡng ổn định vì hơn phân nữa lượng chất béo trong cơ thể được tìm thấy ở lớp dưới da Tuy nhiên, phép đo độ dày nếp gấp của da chỉ tại một vị trí

có tính dự báo tương đối kém chính xác về tổng lượng chất béo và tỷ lệ thay đổi trong tổng lượng chất béo của cơ thể bởi vì mỗi vị trí nếp gấp da phản ứng theo một cách khác nhau liên quan đến sự thay đổi trong tổng lượng chất béo cơ thể Để khắc phục nhược điểm trên, phương pháp đo độ dày nếp gấp da sẽ tiến hành tại bốn vị trí (cơ tam đầu, cơ nhị đầu, dưới xương vai, mào chậu) mà thông qua đó xác định số lượng độ dày mô chất béo dưới da ở các chi và thân mình, có thể cho sự đánh giá chính xác về tổng lượng chất béo trong cơ thể [63] Phương pháp đo độ dày nếp gấp

da có thể được xem là phép đo bán định lượng xác định số lượng hoặc tỷ lệ thay đổi trong tổng lượng chất béo cơ thể

Từ tổng số đo độ dày nếp gấp da tại bốn vị trí cơ tam đầu, nhị đầu, dưới xương vai và mào chậu chúng ta có thể tính tổng khối chất béo của cơ thể dựa theo công

thức của Durnin và Wormersley [63]như sau:

Khối chất béo (kg)= trọng lượng cơ thể (kg) x [(4.95/D) – 4.5]

Trong đó D là tỷ trọng cơ thể được xác định từ số đo tổng độ dày nếp gấp da tại bốn vị trí: cơ tam đầu, nhị đầu, dưới xương vai, mào chậu Chúng ta phải sử dụng công thức tương ứng với độ tuổi và giới tính để ước tính tỷ trọng cơ thể (D, g/mL)

Bảng 1.6: Phương trình đánh giá tỷ trọng cơ thể từ tổng bốn số đo nếp gấp da

Độ tuổi Phương trình cho Nam Độ tuổi Phương trình cho nữ

*= tổng bốn số đo nếp gấp da (tam đầu, nhị đầu, dưới xương vai, mào chậu)

Ngoài ra, từ tổng của 4 chỉ số đo nếp gấp da (mm) tại bốn vị trí: cơ tam đầu,

nhị đầu, dưới xương vai, mào chậu ta có thể tính được hàm lượng chất béo bằng cách đối chiếu với bảng giá trị chuẩn của Durin và Womersley

Đây là phương pháp không xâm lấn, không tốn nhiều thời gian cũng như chi phí Tuy nhiên, phương pháp này khó khăn trong việc tạo ra một nếp gấp da và chất béo dưới da một cách thích hợp đặc biệt là ở những người quá béo, quá gầy hoặc bị phù tại khu vực đo Ngoài ra để tạo ra nếp gấp da phải gây ra lực đè nén nên việc thực hiện phép đo nhiều lần cùng với những bất cẩn khi kẹp thước đo calipers có thể gây đau đớn, những vết thâm tím và tổn thương da cho bệnh nhân Và nhược điểm quan trọng nhất việc thiếu nguồn dữ liệu chuẩn dùng để so sánh và đánh giá kết quả [132]

1.3.6 Đánh giá tình trạng dự trữ năng lượng dạng protein trong khối cơ vân

Các phép đo nhân trắc học về khối cơ xương là phương pháp đánh giá gián tiếp lượng protein trong cơ thể Khoảng 60% tổng lượng protein được định vị trong

cơ xương phản ứng lại với tình trạng dinh dưỡng kém [59] Phép đo tình trạng dự trữ năng lượng dưới dạng protein trong khối cơ vân bao gồm: phép đo chu vi cánh tay (Mid arm Circumference - MAC), phép đo chu vi cơ giữa cánh tay (Mid Arm Muscle Circumference - MAMC), phép đo diện tích cơ cánh tay không bao gồm xương (Arm Muscle Area - AMA)

Đánh giá chung các phương pháp này có ưu điểm không xâm lấn, dễ thực hiện, không tốn nhiều thời gian cũng như chi phí, dụng cụ đơn giản Nhưng nhược điểm là cần phải có nguồn dữ liệu chuẩn dùng để so sánh và đánh giá kết quả Chỉ

số AMA có thể không chính xác ở những người béo phì và người lớn tuổi

1.3.7 Đánh giá dự trữ protein nội tạng:

Kỹ thuật sinh hóa cho phép xác định mức độ dự trữ protein trong nội tạng Các thông số sinh hóa được liệt kê dưới đây dựa theo sự khác biệt và thời gian bán hủy Chúng cho phép đánh giá theo chiều dọc tình trạng dinh dưỡng

1.3.7.1 Định lượng albumin huyết thanh

Albumin là loại protein hình cầu, có tính hòa tan cao, trọng lượng phân tử khoảng 66.500 dalton Albumin là một trong hai thành phần chính của protein huyết thanh (gồm albumin và globulin) Bình thường, albumin huyết thanh (HT) có khoảng 35 - 50 g/l, chiếm 50 - 60% tổng số lượng protein toàn phần trong huyết thanh Albumin được tổng hợp tại gan và có thời gian bán hủy dài khoảng 20 ngày Albumin là protein quan trọng nhất của huyết thanh tham gia vào 2 chức năng chính: một là duy trì 70 - 80% áp lực thẩm thấu keo của huyết tương, giữ cho các chất lưu trong lòng mạch [176], điều này giải thích lý do tại sao những bệnh nhân bị suy kiệt mức độ albumin thường dẫn đến tình trạng phù, cổ trướng hoặc phù phổi; chức năng thứ hai là liên kết và vận chuyển các chất có phân tử nhỏ như bilirubin, hormon steroid, acid béo và các thuốc có trong máu Ngoài ra, nồng độ albumin HT được thừa nhận như là yếu tố quyết định của sự hấp thu chất kẽm [223] Do kẽm có vai trò phối hợp trong việc cải thiện và làm lành vết thương cho nên albumin thấp hoặc suy giảm được xem như là chống chỉ định cho những phẫu thuật không cần thiết ở những người lớn tuổi bởi vì quá trình lành vết thương sẽ bị suy giảm nghiêm trọng Ở những bệnh nhân đang được điều trị hỗ trợ về dinh dưỡng, trong điều kiện nhiễm trùng liên tục hoặc stress, giá trị albumin HT thường ít phản ứng [148] Hoặc

ở những bệnh nhân đang bị viêm/ nhiễm trùng sự suy giảm chỉ số albumin HT có thể không liên quan đến tình trạng SDD Điều này được giải thích rằng khi có hiện tượng viêm/ nhiễm trùng xuất hiện, ở gan có sự gia tăng tổng hợp các loại protein

tham gia phản ứng cấp tính như CRP, fibrinogen, bổ thể và giảm tổng hợp các loại protein nội tạng trong đó có albumin Những tình trạng có thể dẫn đến kết quả làm tăng thể tích huyết thanh sẽ gây nên sự suy giảm mức độ albumin và ngược lại những bệnh lý gây chảy máu có thể làm tăng mức độ albumin Ví dụ những bệnh nhân có sự gia tăng thể tích huyết thanh như những bệnh nhân có bệnh suy tim hoặc bệnh thận, có thể xuất hiện sự sụt giảm đến mức suy kiệt giá trị albumin [42] Những tình trạng có thể gây ra sự thiếu hụt albumin như: các bệnh đường ruột, bệnh thận và lupus và các bệnh chất tạo keo khác [176], bệnh suy gan nặng (giảm tổng hợp albumin) Lưu ý, trong trường hợp albumin ngoại sinh được cung cấp thì khi đó nồng độ albumin HT mất đi giá trị tiên lượng của nó

Albumin HT có ưu điểm dễ thực hiện, có giá trị và ít tốn kém nên được sử dụng rộng rãi trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng một cách định kỳ trong bệnh viện và trong điều trị dài hạn Sự suy giảm mức độ albumin HT cho thấy có sự liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện Vì lý do này

mà mức độ albumin HT thường được sử dụng như là chỉ số tiên lượng Tuy nhiên, Albumin có nhược điểm là thời gian bán hủy khá dài, khoảng 20 ngày Mức độ thấp của albumin phản ánh tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng đã tồn tại từ lâu, ít nhất là vài tuần hoặc là vài tháng Ngoài ra ở những bệnh nhân đang được điều trị hỗ trợ về dinh dưỡng, sự cải thiện giá trị albumin HT cùng với trạng thái dinh dưỡng hồi phục chỉ có thể quan sát được sau 2 tuần Tóm lại, albumin HT được xem là chất chỉ thị muộn cho tình trạng SDD và không được khuyến cáo sử dụng để theo dõi kết quả của những can thiệp hỗ trợ dinh dưỡng

1.3.7.2 Định lượng prealbumin huyết thanh

Prealbumin là một loại protein giàu tryptophan có trọng lượng phân tử khoảng 54.000 dalton và giống như albumin, nó được tổng hợp chủ yếu tại các tế bào gan với thời gian bán hủy là 2 ngày Chức năng chủ yếu của prealbumin là gắn kết và vận chuyển protein Thuật ngữ prealbumin có thể làm cho chúng ta nhầm lẫn đây là tiền chất của albumin trong khi trên thực tế thì không phải vậy Cái tên chính xác hơn thay cho prealbumin là transthyretin Tên này được chọn bởi hội đồng chung về

thuật ngữ sinh hóa, nó biểu thị cho thấy đây là protein trong huyết thanh chuyên gắn kết và vận chuyển thyroxin và retinol [201]

Kể từ 1972 prealbumin HT được sử dụng như chất đánh giá một cách nhanh nhạy cho tình trạng SDD Prealbumin được đánh giá là có tiềm năng trong việc chỉ thị tình trạng dinh dưỡng nhanh và nhạy hơn albumin Bởi vì prealbumin có thời gian bán hủy ngắn khoảng 2 ngày (so với albumin là 20 ngày) và chiếm một số lượng nhỏ trong huyết thanh Do vậy, prealbumin HT trong việc xác định một cách nhanh chóng dù là thay đổi nhỏ của tình trạng dinh dưỡng

Mức độ prealbumin HT ở bệnh nhân suy giảm sau 14 ngày bị chi phối bởi chế

độ ăn kiêng chỉ cung cấp khoảng 60% nhu cầu protein của cơ thể [139] Nghiên cứu lâm sàng cho thấy giá trị prealbumin HT giảm cho phép nhận biết sớm tình trạng SDD và tiến thành biện pháp can thiệp Ở trẻ em có tình trạng SDD nặng sau khi được cung cấp protein thì sự tổng hợp prealbumin tăng lên trong vòng 48 giờ và trở

về giá trị bình thường trong vòng 8 ngày Đồng thời prealbumin HT cũng là đối tượng của nhiều nghiên cứu độc lập chứng minh mối liên quan của nó với tình trạng dinh dưỡng và kết quả trên lâm sàng [156]

Mặc dù prealbumin được tổng hợp chủ yếu ở gan nhưng việc tổng hợp này vẫn được duy trì cho đến giai đoạn muộn của bệnh lý về gan Vì vậy, giá trị prealbumin ít bị ảnh hưởng bởi các chứng bệnh về gan hơn là albumin [139] Đồng thời tình trạng hydrat hóa cũng không ảnh hưởng lên mức độ prealbumin [156] Tương tự như albumin HT, mức độ prealbumin HT còn có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng viêm hoặc là phản ứng cấp tính trong trường hợp chấn thương, và nồng

độ prealbumin HT thấp có thể là do kết quả của tình trạng SDD hoặc tình trạng viêm hoặc là sự phối hợp của cả hai tình trạng trên (trong trường hợp này giá trị prealbumin HT sụt giảm nhanh và mạnh) Nếu sau đó mức độ prealbumin HT tăng lên thì có khả năng là ít nhất 65% nhu cầu đã được đáp ứng Ngoài ra, cần quan tâm đến các nhân tố ảnh hưởng lên prealbumin HT trong việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng [217]: Những nhân tố làm tăng mức độ prealbumin HT như nghiện rượu, bệnh Hodgkin, cường tuyến thượng thận, corticosteroid liều cao, non-steroid liều

cao, androgen Những nhân tố làm giảm mức độ prealbumin HT như Sự thiếu hụt kẽm, một vài loại thuốc (amiodarone, oestrogens và các loại thuốc ngừa thai đường uống), các chứng bệnh nặng mãn tính (ung thư, bệnh cường giáp, bệnh gan nặng, viêm, nhiễm trùng nghiêm trọng, những rối loạn hệ tiêu hóa) Tuy nhiên, chỉ cần các nhân tố ảnh hưởng lên mức độ prealbumin HT được xem xét cẩn thận thì định lượng prealbumin HT luôn được khuyến cáo sử dụng trong việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng vì prealbumin HT nhạy hơn albumin HT và cung cấp những thông tin

về tình hình dinh dưỡng hiện tại

1.3.7.3 Định lượng transferrin huyết thanh

Transferrin là một glycoprotein có trọng lượng phân tử khoảng 77.000 dalton Transferrin được tổng hợp trong gan và có thời gian bán hủy khoảng 8 ngày Transferrin có vai trò chủ yếu là vận chuyển sắt Một phân tử transferrin có thể gắn với hai phân tử sắt Sau khi sắt tách ra transferrin tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới Sắt hiện diện trong cơ thể dưới 3 dạng ferritin, transferrin và hemosiderin Trong đó ferrtin và transferrin có một mối liên quan nghịch đảo: nếu như dự trữ sắt trong cơ thể tăng (ferritin tăng) thì gan sẽ giảm sản xuất transferrin và ngược lại, nếu dự trữ sắt giảm (ferritin giảm) thì gan sẽ tăng sản xuất transferrin [137]

Transferrin ưu điểm với thời gian bán hủy ngắn khoảng 8 ngày (so với 20 ngày của albumin), nên nó phản ứng với những thay đổi về dinh dưỡng nhanh hơn

là albumin [161] Giá trị transferrin HT, giống albumin HT, có tương quan nghịch với yếu tố nguy cơ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân nhập viện Tỷ lệ tử vong tăng lên gấp 2,5 lần và đồng thời có sự gia tăng một cách có ý nghĩa các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng được tìm thấy ở những bệnh nhân có giá trị transferrin HT nhỏ

hơn 170mg/dL Vì vậy, tranferrin HT có thể sử dụng như là chỉ số tiên lượng Nồng

độ transferrin HT có thể bị ảnh hưởng bởi những tác nhân ngoài dinh dưỡng như tình trạng viêm (giống như albumin HT, prealbumin HT), bệnh gan mãn tính, rối loạn chất sinh huyết cùng dẫn đến kết quả là làm giảm nồng độ lưu thông trong máu của transferrin Ngoài ra, nồng độ transferrin HT còn bị tác động bởi tình trạng chất sắt trong cơ thể Nồng độ cao của transferrin HT được tìm thấy ở những bệnh

nhân bị thiếu hụt chất sắt Và ngược lại, ở những người thừa sắt thì có nồng độ transferrin HT thấp Vì vậy, những bệnh nhân tồn tại đồng thời tình trạng thiếu hụt chất sắt và SDD thì có giá trị transferrin HT cao hơn những người có cùng mức độ SDD nhưng không bị thiếu sắt Ngoài ra, sự gia tăng nhu cầu chất sắt gây ra bởi tình trạng mất máu mãn tính ở những người lọc máu, người bị xuất huyết hệ thống dạ dày – ruột, liệu pháp erythropoietin và việc cung cấp chất sắt thường xuyên qua đường tĩnh mạch có thể ảnh hưởng vai trò chẩn đoán của transferrin HT

1.3.7.4 Định lượng cholesterol huyết thanh

Cholesterol HT là một chất dạng sáp, mềm được tìm thấy trong lượng lipid

lưu thông trong máu và trong toàn bộ các tế bào của cơ thể Cholesterol HT đóng vai trò quan trọng là nguyên liệu xây dựng thành tế bào, một số loại hormon và cần thiết cho một số chức năng khác của cơ thể Đối với hầu hết mọi người thì khoảng

từ 70% đến 75% cholesterol trong máu được sản sinh bởi các tế bào gan (khoảng

1000 mg/ngày), từ 25% đến 30% còn lại được lấy từ thực phẩm ăn vào Thông thường cơ thể đủ sức tạo ra lượng cholesterol HT cần thiết cho nhu cầu, do đó không cần phải ăn thêm Một phần lượng cholesterol thừa được loại bỏ ra khỏi cơ thể qua gan Tuy nhiên, nếu nồng độ cholesterol trong máu tăng quá cao sẽ là nguy

cơ quan trọng trong bệnh mạch vành, có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim Hiệp hội tim Hoa Kỳ (American Heart Association - AHA) khuyến khích giới hạn lượng cholesterol HT tiêu thụ vào cơ thể trung bình mỗi ngày xuống dưới 300 mg và riêng

ở những đối tượng bị bệnh tim mạch, nên giới hạn xuống thấp hơn 200 mg Trong trường hợp có sự hiện diện của SDD, mức độ cholesterol HT thường xuyên quan sát thấy < 150 – 180 mg/dL Mức độ cholesterol HT thấp hơn 160 mg/dL gợi ý tình trạng có mức độ thấp lipoprotein, và vì vậy mức độ protein nội tạng cũng thấp Nghiên cứu của Rudman [193] ở những bệnh nhân nằm viện cho thấy mức độ cholesterol HT dưới 160mg/dL có liên quan đến sự gia tăng gấp 10 lần tỷ lệ tử vong Sự sụt giảm mức độ cholesterol HT từ trên 160 mg/dL đến dưới 120 mg/dL trong suốt giai đoạn nằm viện có liên quan đến sự gia tăng thời gian nằm viện, các biến chứng và tỷ lệ tử vong [171] Tương tự albumin, chỉ số clolesterol HT bị ảnh

hưởng bởi tình trạng viêm cấp hay mạn tính Ngoài ra, việc sử dụng các thuốc hạ

lipid gây ảnh hưởng lớn đến vai trò chẩn đoán dinh dưỡng của cholesterol HT

1.3.7.5 Chỉ số creatinin theo chiều cao (Creatinine Heigh Index - CHI) [28]

Creatinin là sản phẩm chuyển hóa của creatin của khối mô cơ Creatinin được sản xuất với một tỷ lệ không đổi, không thể tái sử dụng và được bài tiết trong nước tiểu với số lượng tỷ lệ thuận với tổng khối lượng cơ bắp của cơ thể Phương pháp CHI tính dựa vào lượng creatinin bài tiết độc lập với lượng protein cung cấp và trong trường hợp thận có chức năng ổn định hàng ngày thì mỗi gam creatinin trong tổng nước tiểu 24 giờ tương ứng với 18,5 gam khối mô cơ Lượng creatinin bài tiết trong nước tiểu 24 giờ được dùng để tính chỉ số creatinin theo chiều cao như sau:

%CHI = (Lượng creatinin đo được trong nước tiểu 24 giờ x100)

Lượng creatinin lý tưởng trong 24 giờ theo chiều cao*

* lượng creatinin lý tưởng trong 24 giờ theo chiều cao có thể trích từ bảng giá trị chuẩn (bảng 1.7) hoặc được tính theo hệ số creatinin như sau:

CHI lý tưởng (nam) = 23mg/kg x trọng lượng lý tưởng

CHI lý tưởng (nữ) = 18mg/kg x trọng lượng lý tưởng

Trong đó trọng lượng lý tưởng được tính từ chiều cao theo công thức Broca

Sự suy giảm chỉ số CHI tương ứng với giảm khối cơ bắp vì vậy chúng ta có thể ứng dụng đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng chỉ số CHI theo các mức độ sau: CHI > 80%: bình thường; CHI = 60 - 80%: giảm khối cơ nhẹ; CHI = 40 - < 60%: suy giảm khối cơ trung bình; CHI < 40%: suy giảm khối cơ nặng

Ngoài sự thay đổi khối cơ bắp thì lượng creatinin bài tiết qua nước tiểu còn phụ thuộc vào chức năng thận Khi chức năng thận suy giảm lượng creatinin bài tiết qua nước tiểu giảm và ngược lại; Tính chính xác của phép đo phụ thuộc vào độ tin cậy của việc thu thập nước tiểu trong 24 giờ; Ngoài ra, còn có một lượng không thể xác định của creatinin bài tiết qua da và phân ở những bệnh nhân có nồng độ creatinin HT > 530 umol/L ( > 6mg/dL); CHI không phải là chỉ số tốt để đánh giá tình trạng SDD trong những trường hợp như khi cơ thể gắng sức hoặc đang bị bệnh

lý cấp tính làm tăng cường bài tiết creatinin, hoặc những bệnh lý gây ảnh hưởng đến

khối cơ bắp Lưu ý rằng chỉ số creatinin cao ở những người tập thể hình có nhiều cơ bắp và thấp ở những bệnh nhân bị mất dịch

Bảng 1.7: Chỉ số lý tưởng creatinin 24 giờ theo chiều cao [28]

Chỉ Số Lý Tưởng Creatinin 24 Giờ Theo Chiều Cao ở Nam Và Nữ

Nam trưởng thành Nữ trưởng thành Chiều cao (cm) Creatinin (mg) Chiều cao (cm) Creatinin (mg) 157,5

1.3.7.6 Đánh giá cân bằng protein– cân bằng nitơ

Cân bằng protein (Estimated Protein Balance - EPB) [221]

EPB = protein ăn vào – protein thoái biến

Tổng lượng protein thoái biến = (UUN (g)/24 giờ + 4) x 6,25

EPB = Protein ăn vào – [(UUN (g)/24 giờ + 4g) x 6,25]

UUN (Urine Urea Nitrogen) = (lượng ure trong nước tiểu 24 giờ/ 2,14) x 1,20