2.4.1. Lƣu đồ nghiên cứu:
Sơ đồ 2.1: Các bước tiến hành nghiên cứu
Bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh nhập khoa Thận/phòng khám Thận bệnh viện Chợ Rẫy
Bệnh nhân thỏa một trong số các tiêu chuẩn loại trừ
Chọn vào nghiên cứu
Loại ra khỏi nghiên cứu
Có
Không
Phân thành 5 nhóm nghiên cứu tƣơng ứng với 5 giai đoạn bệnh thận mạn
Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng: - Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng phƣơng pháp SGA
- Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng phƣơng pháp theo dõi trong lƣợng cơ thể (BMI) - Đánh giá tình trạng dự trử chất béo của cơ thể (TSF)
- Đánh giá tình trạng dự trử năng lƣợng protein trong khối cơ vân (MAC, MAMC, AMA)
- Phƣơng pháp đánh giá dự trữ protein nội tạng (albumin HT, prealbumin HT, tranferritin HT)
- Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng hội chứng suy mòn
2.4.2 Quy trình thực hiện các xét nghiệm sinh hóa
Tất cả các đối tƣợng nghiên cứu đều đƣợc nghiên cứu sinh hƣớng dẫn cụ thể các bƣớc thực hiện để tránh sai sót khi lấy máu xét nghiệm. Các mẫu xét nghiệm đều đƣợc thực hiện buổi sáng sớm lúc bệnh nhân nhịn đói và nhân viên phòng xét nghiệm lấy bệnh phẩm tại phòng khám Thận hoặc khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy xong thì tiến hành phân tích ngay. Xét nghiệm đƣợc thực hiện ngay khi bệnh nhân đến phòng khám Thận hoặc trong vòng 24 giờ đầu tiên khi bệnh nhân nhập viện điều trị. Tất cả xét nghiệm đƣợc tiến hành phân tích, xử lý tại khoa Sinh Hóa – bệnh viện Chợ Rẫy.
2.4.2.1 Định lƣợng albumin huyết thanh
Định lƣợng albumin HT thực hiện theo phƣơng pháp so màu với chất thử Bromcresol xanh của hảng BIOLABO (Pháp) [94]. Phân tích kết quả trên máy tự động HITACHI 917. Định lƣợng albumin HT đƣợc gọi là SDD khi < 3,5 g/dL [60].
2.4.2.2 Định lƣợng prealbumin huyết thanh
Định lƣợng prealbumin HT thực hiện theo phƣơng pháp đo độ đục. Phân tích kết quả trên máy tự động BS 300, có đến hai ngƣỡng giá trị prealbumin HT đƣợc sử dụng để đánh giá dinh dƣỡng: Ở những đối tƣợng không bị suy giảm chức năng thận [60]: xác định SDD khi nồng độ prealbumin HT < 15 md/dL; Ở những đối tƣợng BTM đang lọc máu định kỳ hoặc thẫm phân phúc mạc: xác định SDD khi nồng độ prealbumin HT < 30 mg/dL[203].
2.4.2.3 Định lƣợng transferrin huyết thanh
Định lƣợng tranferrin HT là 1 test định lƣợng bằng đo độ đục, thực hiện trên máy tự động BS 300. Nồng độ tranferrin HT đƣợc sử dụng để đánh giá SDD khi < 200 mg/dL [87].
2.4.2.4 Creatinin huyết thanh, creatinin nƣớc tiểu
Áp dụng phản ứng động học Jaffé creatinin phản ứng với picrate, trong dung dịch kiềm tạo thành một hợp chất có màu với chất thử của hảng BIOLABO (Pháp). Phân tích kết quả trên máy tự động HITACHI 917. Giá trị đối chiếu Creatinin HT ≤
1,3 mg/dL (≤ 115µmol/l), Creatinine nƣớc tiểu 1 - 3g/24 giờ (8,84 đến 26,5 mmol/24 giờ).
2.4.2.5 C-Reactive Protein huyết thanh (CRP HT): Theo phƣơng pháp định
lƣợng, thực hiện trên máy BS 300, CRP HT tăng khi > 10 mg/L.
2.4.2.6 Huyết đồ: Đƣợc thực hiện trên máy tự động CELL DYO 3700 cho kết quả
23 thông số.
2.4.2.7 Định lƣợng ferritin huyết thanh
Thực hiện trên máy Liaison, là một phƣơng pháp men - miễn dịch để đo lƣờng màu sắc dùng để định lƣợng nồng độ ferritin trong HT hoặc huyết tƣơng ngƣời. Giá trị bình thƣờng: Nam = 20 – 400 ng/mL; Nữ = 6 – 180 ng/mL.
2.4.2.8 Định lƣợng protein niệu 24 giờ: dùng thuốc thử Tricloacetic Acid, thực hiện trên máy Spectophotometer Hitachi. Giá trị bình thƣờng là protein niệu 24 giờ < 0,15g/24 giờ.
2.4.2.9 Tổng phân tích nƣớc tiểu 10 chỉ số: Đƣợc thực hiện bằng máy phân tích
nƣớc tiểu tự động Multiscan, Urine Analyser, Prima – USA. Ghi nhận kết quả protein niệu tính bằng mg/dl, giới hạn thấp nhất có thể phát hiện là 15 mg/dl.
2.4.3 Phƣơng pháp thực hiện và đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng các chỉ số nhân trắc học
Trƣớc khi tiến hành, nghiên cứu sinh đƣợc chuyên gia dinh dƣỡng của Bệnh viện Chợ Rẫy tập huấn, hƣớng dẫn cách thức tiến hành theo qui trình chuẩn. Nghiên cứu sinh trực tiếp đánh giá tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân, có giám sát thu thập số liệu của chuyên gia dinh dƣỡng. Thực hiện việc đánh giá vào buổi sáng sớm lúc bệnh nhân nhịn đói ngay khi bệnh nhân đến khám tại phòng khám Thận hoặc khoa Thận trong vòng 24 giờ đầu tiên khi bệnh nhân nhập viện điều trị. Bệnh nhân đƣợc cân trọng lƣợng cơ thể bằng cân LAICA, do công ty Laica SpA – Viale del Lavoro cúa Ý sản xuất. Đo chiều cao bằng thƣớc đo gổ đứng dán sát vào tƣờng. Chu vi vòng cánh tay đƣợc đo bằng thƣớc dây insertion Tape, do công ty Dainabot của Nhật Bản sản xuất. Đo bề dày lớp mỡ dƣới da đo bằng Caliper Adipocytokine Meter, do công ty Dainabot của Nhật Bản sản xuất.
Cách thức đo cân nặng: đặt cân ở vị trí ổn định và bằng phẳng, chuẩn cân hàng ngày bằng vật chuẩn đã biết chính xác trọng lƣợng. Chỉnh cân về vị trí cân bằng ở số 0 trƣớc khi cân. Đối tƣợng nghiên cứu mặc quần áo gọn nhẹ, cởi bỏ giày dép, đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, ngẩn cao đầu, lƣng phải thẳng, 2 tay xuôi tự nhiên và trọng lƣợng phân bổ đều trên hai chân.
Cách thức đo chiều cao: Đối tƣợng nghiên cứu cởi bỏ giày dép, đứng thẳng trên hai bàn chân và lƣng chạm vào tƣờng, mắt nhìn thẳng, ngẩn cao đầu, 2 tay xuôi tự nhiên và đo từ sàn nhà đến đỉnh đầu.
2.4.3.1 Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index - BMI)
BMI (kg/m2)= Trọng lƣợng hiện tại(kg) Chiều cao (m)2
Theo Tổ chức Y Tế thế giới ngƣỡng điều chỉnh chỉ số BMI cho cộng đồng dân số châu Á [44], [225] là:
Bình thƣờng SDD Thừa cân Béo phì Nhẹ Vừa Nặng
WHO 18,50 – 24,99 17 – 18,49 16 – 16,99 < 16 25 – 29,99 ≥ 30 Cộng đồng
Châu Á 18,50 – 22,99 17 – 18,49 16 – 16,99 < 16 23 – 29,99 ≥ 30
2.4.3.2 Nếp gấp da cơ tam đầu (Triceps Skinfold - TSF)
Hình 2.1: Cách đo nếp gấp da cơ tam đầu “Nguồn: Heymsfield SB, 1984” [91]
Cách thực hiện đo TSF đƣợc tiến hành nhƣ sau: Yêu cầu bệnh nhân đứng thẳng hai chân khép lại, thả lỏng vai và hai tay thõng xuống hai bên. Đứng bên phải của bệnh nhân. Xác định điểm trên bề mặt phía sau của cánh tay (nơi cùng vị trí với
điểm đƣợc đánh dấu là điểm giữa của cánh tay trên). Túm lấy nếp gấp của da và mô mỡ dƣới da một cách nhẹ nhàng với ngón cái và ngón trỏ, khoảng 1cm phía trên điểm đƣợc đánh dấu, với nếp da song song với trục dài của cánh tay trên. Đặt hàm của thƣớc đo calipers ở điểm đƣợc đánh dấu sao cho vuông góc với chiều dài của nếp gấp. Giữ nếp gấp da một cách nhẹ nhàng và tiến hành đo độ dày của nếp gấp tới giá trị nhỏ nhất 1mm. Ghi nhận số đo, nếu số đo của hai lần đo chênh lệch trong phạm vi 4mm thì lấy giá trị trung bình của hai số đo đó, còn nếu chênh lệch hơn 4mm thì tiến hành đo bốn lần và lấy giá trị trung bình của bốn kết quả thu đƣợc.
2.4.3.3 Phép đo chu vi cánh tay (Mid Arm Circumference - MAC):
Cách thực hiện đo MAC đƣợc Tiến hành nhƣ sau: Yêu cầu bệnh nhân đứng thẳng với khuỷu tay thả lỏng, tay phải thõng xuống. Tiến hành xác định điểm giữa đoạn từ mỏm cùng vai đến mỏm khuỷu rồi dùng viết đánh dấu ở mặt sau của cánh tay. Đặt thƣớc dây quanh cánh tay tại điểm đã đƣợc đánh dấu, kéo thƣớc vòng quanh cánh tay một cách vừa khít sao cho mặt cánh tay tiếp xúc với thƣớc đo. Đảm bảo rằng thƣớc đo vòng quanh cánh tay không quá chặt để có thể gây nên những vết nhăn gợn lăn tăn trên da. Ghi nhận số đo thu đƣợc đến giá trị mm. tiến hành đo hai lần nếu số đo thu đƣợc sau hai lần đo chênh lệch trong phạm vi 4mm thì lấy giá trị trung bình của hai số đo đó, còn nếu chênh lệch hơn 4mm thì tiến hành đo bốn lần và lấy giá trị trung bình của bốn kết quả thu đƣợc.
Hình 2.2: Cách đo chu vi cánh tay “Nguồn: Heymsfield SB, 1984” [91]
2.4.3.4 Phép đo chu vi cơ giữa cánh tay (Mid Arm Muscle Circumference -
ta tiến hành tính toán đánh giá chu vi cơ giữa cánh tay (bao gồm luôn xƣơng) theo công thức sau [45]:
MAMC (cm) = MAC (cm) – [ x TSF(cm)]
2.4.3.5 Phép đo diện tích cơ cánh tay không bao gồm xƣơng (Arm Muscle
Area - AMA):Chỉ số chính xác AMA có thể đƣợc tính từ độ dày TSF và MAC sử
dụng theo công thức sau [90]:
AMA (dành cho Nam) = [(MAC (cm) - x TSF (cm)2/4] – 10 AMA (dành cho Nữ) = [(MAC (cm) - x TSF (cm)2/4] – 6.5
Đánh giá phân loại tình trạng dinh dƣỡng: chúng tôi tiến hành đánh giá tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân bằng cách so sánh kết quả thu đƣợc của từng chỉ số TSF, MAC, MAMC, AMA với giá trị tham khảo tƣơng ứng từ dữ liệu chuẩn của cộng đồng dân số Nhật Bản [93] (xem phụ lục 5). Xác định SDD khi giá trị thu đƣợc < giá trị 10th
percentile số đo của dữ liệu chuẩn tƣơng ứng theo độ tuổi và giới, tƣơng tự < 5th percentilechỉ thị cho SDD nặng [132].
2.4.4 Phƣơng pháp thực hiện và đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng SGA
Trƣớc khi tiến hành, nghiên cứu sinh đƣợc chuyên gia dinh dƣỡng của Bệnh viện Chợ Rẫy tập huấn, hƣớng dẫn cách thức tiến hành theo qui trình chuẩn. Nghiên cứu sinh trực tiếp phỏng vấn điều tra và thu thập số liệu dƣới sự giám sát của nhân viên khoa dinh dƣỡng bệnh viện Chợ Rẫy. Thực hiện các việc đánh giá vào buổi sáng sớm lúc bệnh nhân nhịn đói ngay khi bệnh nhân đến khám tại phòng khám Thận hoặc khoa Thận trong vòng 24 giờ đầu tiên khi bệnh nhân nhập viện điều trị.
2.4.4.1 SGA_3 thang điểm [58]:
Bệnh nhân đƣợc hỏi một bảng những câu hỏi về tiền sử bệnh sau đó đƣợc thăm khám lâm sàng (phụ lục 3). Phƣơng pháp đánh giá SGA phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo 3 mức độ: SGA loại A dinh dƣỡng tốt (cân nặng ổn định hay tăng cân, không có chứng cứ SDD trong thăm khám lâm sàng), SGA loại B SDD nhẹ đến vừa (mất cân > 5% so với hai tuần trƣớc đây, ăn ít, mất ít lớp mỡ dƣới da), SGA loại C SDD nặng (mất cân > 10%, có các dấu hiệu SDD nặng kèm ăn kém hoặc chỉ ăn đƣợc thức ăn lỏng). Xác định SDD khi phân loại SGA ghi nhận đa số là B hoặc
C (bảng 1.4). Để phân tích thống kê, chúng tôi tiến hành mã hóa phân loại tình trạng dinh dƣỡng SGA_3 thang điểm theo nguyên tắc nhƣ sau: A = 1; B = 2; C = 3.
2.4.4.2 SGA_7 thang điểm [169], [189]:
Từ bảng SGA_3 thang điểm với cách đánh giá mang tính định tính, tác giả Rene´e de Mutsert và cộng sự (2009) đã biến đổi sang bảng SGA_7 thang điểm mang tính định lƣợng. Bệnh nhân đƣợc hỏi một bảng những câu hỏi về tiền sử bệnh và đƣợc thăm khám lâm sàng gồm 4 phần (thay đổi trọng lƣợng; triệu chứng dạ dày – ruột; mất lớp mỡ dƣới da; teo cơ). Đánh giá theo thang điểm từ 1 – 7 và phân loại tình trạng dinh dƣỡng theo các mức độ khi đa số ghi nhận: 1-2 điểm là SDD nặng; 3 – 5 điểm: SDD nhẹ - trung bình; 6 – 7 điểm: dinh dƣỡng bình thƣờng (phụ lục 4).
2.4.5 Phƣơng pháp thực hiện và đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng hội
chứng suy mòn [69]
Tất cả các đối tƣợng nghiên cứu đều đƣợc nghiên cứu sinh trực tiếp phỏng vấn điều tra và thu thập số liệu dƣới sự giám sát của nhân viên khoa dinh dƣỡng bệnh viện Chợ Rẫy. Thực hiện các việc đánh giá vào buổi sáng sớm lúc bệnh nhân nhịn đói ngay khi bệnh nhân đến khám tại phòng khám Thận hoặc khoa Thận trong vòng 24 giờ đầu tiên khi bệnh nhân nhập viện điều trị. Bệnh nhân đƣợc chẩn đoán suy mòn khi thỏa mãn các điều kiện sau: giảm trọng lƣợng ít nhất 5% trong vòng 12 tháng hoặc BMI < 18,5 kg/m2 (hiệu chỉnh đối với ngƣời Châu Á) cộng với 3 trong số 5 tiêu chí: giảm sức mạnh khối cơ bắp, mệt mỏi, chán ăn, chỉ số khối không béo thấp, bất thƣờng về chỉ số sinh hóa (albumin HT, CRP HT, Hb). Cách thực hiện đánh giá các tiêu chí đánh giá của hội chứng suy mòn nhƣ sau:
Giảm trọng lượng: Trọng lƣợng đƣợc ghi nhận là giảm khi trong vòng 12 tháng có giảm ít nhất 5%. Cách tính phần trăm giảm trọng lƣợng: trọng lƣợng lúc bình thƣờng trừ trọng lƣợng hiện tại chia trọng lƣợng lúc bình thƣờng nhân một trăm. Giảm trọng lƣợng là biến số nhị giá có 2 giá trị có và không. Để phân tích thống kê, chúng tôi tiến hành mã hóa theo nguyên tắc nhƣ sau: không có giảm trọng lƣợng là 1; có giảm trọng lƣợng là 2.
Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI đƣợc tính theo công thức BMI (kg/m2)= Trọng lƣợng hiện tại(kg)
Chiều cao (m)2
BMI giảm dƣới 18,5 (BMI < 18,5) là biến số nhị giá có 2 giá trị có và không. Để phân tích thống kê, chúng tôi tiến hành mã hóa theo nguyên tắc nhƣ sau: BMI ≥ 18,5 kg/m2 là 1; BMI < 18,5 kg/m2 là 2.
Giảm sức mạnh cơ bắp: đo sức cơ bàn tay, đơn vị đo là kilogram (kg) bằng dụng cụ JAMAR, do công ty SAMMONS PRESTON ROLYAN của Anh sản xuất. Cách đo đƣợc tiến hành nhƣ sau: Đối tƣợng nắm chặt lực kế bằng tay không thuận trong vòng 10 giây và ghi nhận chỉ số với 3 lần tiến hành. Kết quả đƣợc so sánh với dữ liệu chuẩn [120] hoặc những chỉ số của những lần đó trƣớc đó. Giảm sức mạnh khối cơ bắp khi sức cơ tay < 85% so với giá trị chuẩn cùng tuổi, giới trong cộng đồng dân số Malaysia (phụ lục 6). Sức cơ bàn tay giảm là biến số nhị giá có 2 giá trị có và không. Có suy giảm sức cơ khi kết quả thu đƣợc từ đo sức cơ dƣới mức 85% giá trị bình thƣờng trong phụ lục 6. Không suy giảm sức cơ khi kết quả thu đƣợc từ đo sức cơ ở mức ≥ 85% giá trị bình thƣờng trong phụ lục 6. Để phân tích thống kê, chúng tôi tiến hành mã hóa theo nguyên tắc nhƣ sau: không suy giảm sức cơ là 1; có suy giảm sức cơ là 2.
Mệt mỏi: đƣợc định nghĩa là mệt mỏi về thể chất và tinh thần khi thực hiện công việc tƣơng tự so với trƣớc đây (với cƣờng độ và kết quả thể hiện nhƣ nhau). Mệt mỏilà biến số nhị giá có hai giá trị có và không. Có mệt mỏi khi bệnh nhân trả lời là có so với lúc chƣa bệnh. Không mệt mỏi khi hỏi bệnh nhân trả lời vẫn bình thƣờng. Để phân tích thống kê, chúng tôi tiến hành mã hóa theo nguyên tắc nhƣ sau: không mệt mỏi là 1; có mệt mỏi là 2.
Chán ăn: khi lƣợng thức ăn cung cấp giảm với tổng năng lƣợng cung cấp < 70% lƣợng thức ăn bình thƣờng hoặc cảm giác chán ăn. Chán ăn là biến số nhị giá có 2 giá trị có và không. Có chán ăn, đánh giá qua hỏi điều tra khẩu phần khi tổng năng lƣợng cung cấp hàng ngày dƣới 70% so với lúc bình thƣờng hoặc cảm giác chán ăn và ngƣợc lại. Để phân tích thống kê, chúng tôi tiến hành mã hóa theo nguyên tắc nhƣ sau: không chán ăn là 1; có chán ăn là 2.
Chỉ số khối không béo thấp: có sự suy giảm khối nạc đo bằng chỉ số MAMC < 10% percentile so với chỉ số chuẩn có cùng tuổi và giới tính (xem phụ lục 5.4). Chỉ số khối không béo là biến số nhị giá có hai giá trị có và không. Có chỉ số khối không béo thấp khi kết quả thu đƣợc từ đo MAMC < 10% percentile so với giá trị chuẩn. Không có chỉ số khối không béo thấp khi kết quả thu đƣợc từ đo MAMC ≥ 10% percentile so với giá trị chuẩn. Để phân tích thống kê, chúng tôi tiến hành mã hóa theo nguyên tắc nhƣ sau: không chỉ số khối không béo thấp là 1; có chỉ số khối không béo thấp là 2.
Bất thường về chỉ số sinh hóa (chỉ số CRP HT, Hb, albumin HT): chỉ số sinh hóa là biến số nhị giá có hai giá trị có và không. Có bất thƣờng về chỉ số sinh hóa khi kết quả thu đƣợc CRP > 5 mg/L hoặc Hb < 12g/ dL hoặc albumin HT < 3,2