THEO DÕI TRỌNG LƢỢNG CƠ THỂ: phƣơng pháp đo Chỉ số khối cơ thể
(BMI)
Trong những năm gần đây, có nhiều sự tranh luận về vấn đề liệu có cần thiết phát triển những giới hạn BMI khác nhau cho những nhóm dân tộc khác nhau hay không. Bởi vì có nhiều bằng chứng cho thấy sự phối hợp giữa BMI, phần trăm chất béo trong cơ thể và sự phân bố chất béo trong cơ thể khác nhau giữa các dân số khác nhau. Nghiên cứu của Choo.V [44] cho thấy có sự gia tăng các biến cố tim mạch ở những ngƣời có BMI ở dƣới điểm giới hạn 25kg/m2
(đây là ngƣỡng xác định tình trạng thừa cân theo phân loại của tố chức y tế thế giới). Vì vậy, ngƣỡng chẩn đoán thừa cân ở ngƣời Châu Á đã đƣợc WHO khuyến cáo giảm xuống bằng 23 kg/m2 thấp hơn so với ngƣỡng 25 kg/m2 của các cộng đồng dân số ở các châu lục khác. Trong khi đó, ngƣỡng chẩn đoán SDD của BMI thống nhất giữa các cộng đồng dân số khác nhau là nhỏ hơn 18,5 kg/m2
[225].
Vai trò trong chẩn đoán SDD của BMI tƣơng tự giữa những cá thể có hay không có BTM. Chỉ nên lƣu ý về tình trạng phù, cổ trƣớng là biến chứng thƣờng gặp ở bệnh nhân BTM có thể làm sai lệch kết quả chẩn đoán của các chỉ số nhân trắc học. Nghiên cứu của Abdu A và cộng sự (năm 2011) [12] trên đối tƣợng bệnh nhân thẩm phân phúc mạc ghi nhận ảnh hƣởng của tình trạng phù trên đánh giá dinh dƣỡng bằng BMI: chỉ có 2% bệnh nhân có BMI < 18,5 kg/m2, kết quả này thấp hơn so với kết quả chẩn đoán SDD bằng chỉ số SGA (58%), chỉ số albumin HT (30%). Nghiên cứu của Desbrow B và cộng sự (năm 2005) [57] trên đối tƣợng bệnh nhân lọc máu cũng cho thấy tình trạng phù ảnh hƣởng đến vai trò đánh giá dinh dƣỡng của chỉ số BMI. Vì vậy, trong thiết kế nghiên cứu của chúng tôi có đƣa ra tiêu chuẩn loại trừ những bệnh nhân BTM có kèm tình trạng phù, cổ chƣớng nhằm đảm bảo tính chính xác khi thực hiện các phép đo.
Chỉ số BMI lý tƣởng dành cho bệnh nhân BTM hiện chƣa đƣợc xác định do dữ liệu về mối quan hệ của BMI đến tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối cho kết quả trái ngƣợc nhau (bảng 4.10).
Bảng 4.10: Mối liên hệ giữa chỉ số BMI và nguy cơ tử vong ở bệnh nhân BTM
Nghiên cứu (năm) Đối tƣợng bệnh nhân Kết quả Fleischmann E và cộng sự (1998) [73] Lọc máu
định kỳ BMI thấp có liên quan với tỷ lệ sống còn tốt hơn, đặc biệt là nếu sau khi hiệu chỉnh phân tích theo tỷ lệ hút thuốc lá ở những ngƣời có BMI thấp.
MacDonald SP và cộng sự (2003) [160]
Thẩm phân phúc mạc
Béo phì ở bệnh nhân thẩm phân phúc mạc là một yếu tố nguy cơ đáng kể cho tử vong.
Caravaca và cộng sự (2004) [39] Suy thận giai đoạn cuối chƣa lọc máu
BMI quá cao có tỷ lệ tử vong cao hơn những bệnh nhân còn lại .
Kalantar – ZK và cộng sự (2005) [114]
Lọc máu
định kỳ BMI thấp là yếu tố dự báo tử vong ở bệnh nhân lọc máu. Mafra D và
cộng sự (2007) [146]
Suy thận giai
đoạn cuối Thừa cân/béo phì giúp cải thiện tỷ lệ sự sống còn, ngƣợc lại, BMI <19 kg/m2 có liên quan đến sự gia tăng tỷ lệ tử vong.
Pliakogiannis T và cộng sự (2007) [184]
Thẩm phân
phúc mạc BMI cao không đƣợc khuyến khích ở những bệnh nhân suy thận mạn đang điều trị bằng thẩm phân phúc mạc.
Ngƣợc lại, nghiên cứu của Leinig C và cộng sự (2008) [138] trên bệnh nhân BTM từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5 cho thấy không có sự khác biệt về BMI lẫn thành phần cơ thể ở những bệnh nhân suy thận giai đoạn 3 đến 5 và giữa các phƣơng thức lọc máu. Ở bệnh nhân BTM từ giai đoạn 3 đến giai đoạn 5 cho thấy BMI tƣơng quan mạnh với chỉ số khối chất béo thu đƣợc bằng phƣơng pháp DEXA, BMI là một chỉ số đáng tin cậy về tình trạng khối chất béo trong cơ thể ở những bệnh nhân BTM chƣa lọc máu. Trong khi đó, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy độ nhạy của BMI khá thấp (37,89%) so với các chỉ số đánh giá khác (bảng 3.33). Một trong các nguyên nhân ảnh hƣởng đến kết quả đánh giá bằng BMI hiện diện trong nghiên cứu của chúng tôi đó là dân số ngƣời lớn tuổi (trên 65 tuổi) chiếm
18%. Bởi vì tuổi tác có thể làm thay đổi thành phần trong cơ thể, ở những ngƣời trên 65 tuổi có tình trạng mô mỡ thay thế khối cơ bắp trong quá trình lão hóa bình thƣờng (biểu đồ 4.3). Những thay đổi này có thể làm cho BMI trở nên không đáng tin cậy trong việc xác định các nguy cơ dinh dƣỡng cho ngƣời lớn tuổi [195]. Ngoài ra, ở ngƣời lớn tuổi thƣờng mắc các bệnh thoái hóa cột sống, rối loạn trƣơng lực cơ, gây khó khăn trong việc thực hiện thủ tục đo chiều cao cũng góp phần làm BMI thu đƣợc kém chính xác [129]. BMI chỉ đƣợc sử dụng tốt nhất cho những cá nhân trong độ tuổi từ 20 đến 65 tuổi.
Biểu đồ 4.3: Sự thay đổi thành phần khối cơ bắp và khối chất béo trong cơ thể theo độ tuổi [78]
Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân BTM trong dân số nghiên cứu
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số đo BMI có sự khác biệt giữa các giai đoạn BTM (biểu đồ 3.13), nhƣng tỷ lệ SDD không gia tăng theo giai đoạn tiến triển của bệnh lý thận, tỷ lệ SDD xác định bằng BMI là 18,2%, không có sự khác biệt giữa nam và nữ (bảng 3.16). Tỷ lệ thừa cân/béo phì đánh giá bằng BMI ≥ 23 kg/m2 trong nghiên cứu chúng tôi xác định bằng 26,3% (bảng 3.16) cao hơn tỷ lệ thừa cân béo phì trong dân số chung là 16,3% theo ghi nhận của Khan NC và cộng sự (năm 2007) [5]. Điều này phù hợp với quan điểm gần đây cho rằng béo phì là yếu tố nguy cơ cho sự khởi phát và tiến triển của BTM. Nghiên cứu của Ejerblad E và cộng sự (năm 2006) cho thấy với BMI cao hơn 23 kg/m2
có liên quan đến nguy cơ khởi phát BTM [65]. Tình trạng béo phì có thể gây nên những thay đổi huyết động học dẫn đến những thay đổi trong cấu trúc và chức năng thận ví dụ nhƣ tình trạng xơ hóa cầu thận liên quan đến béo phì đã đƣợc ghi nhận.
Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ở bệnh nhân BTM do ĐTĐ trong nghiên cứu
Trong nghiên cứu chúng tôi có 63 bệnh nhân BTM do ĐTĐ type 2 chƣa lọc máu, đánh giá tình trạng dinh dƣỡng ở đối tƣợng này bằng BMI chúng tôi ghi nhận kết quả: tỷ lệ thừa cân/béo phì là 39,7%, tỷ lệ SDD là 9,5% (bảng 3.17):
Bảng 4.11: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân BTM do ĐTĐ bằng BMI
Nghiên cứu
(năm) Đối tƣợng BMI
(kg/m2) Tỷ lệ SDD (%) Khan NC (2007) [5] Dân số chung ≥ 23 16,3 Bế Thu Hà (2009) [2] ĐTĐ type 2 ≥ 23 49,1 Phạm Thị Lan (2009) [4] ĐTĐ type 2 ≥ 23 46,8 Nghiên cứu chúng tôi BTM do ĐTĐ chƣa lọc máu ≥ 23 39,7 BTM do ĐTĐ chƣa lọc máu < 18,5 9,5
Từ lâu thừa cân/béo phì đã đƣợc thừa nhận là yếu tố nguy cơ gây ĐTĐ type 2. Vì vậy, ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 luôn có tỷ lệ thừa cân/béo phì cao hơn trong dân số chung. Thực trạng này thể hiện rõ khi so sánh một số nghiên cứu trong và ngoài nƣớc: Nghiên cứu của K Eeg-Olofsson và cộng sự thực hiện tại Thụy Điển [124] cho thấy tỷ lệ thừa cân/béo phì (BMI ≥ 25) ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2 chiếm 80%, trong khi đó tỷ lệ thừa cân/béo phì (BMI ≥ 25) trong cộng đồng dân số chung của Thụy Điển chỉ chiếm 52% ở nam và 37% ở nữ [83]. Tại Việt Nam, nghiên cứu của Khan NC và cộng sự (năm 2007) [5] ghi nhận tỷ lệ thừa cân/béo phì trong dân số chung là 16,3% trong khi nghiên cứu của Bế Thu Hà (năm 2009) [2] cho thấy tỷ lệ thừa cân/béo phì ở bệnh nhân ĐTĐ là 49,1%. Mặt khác, tỷ lệ thừa cân/béo phì ghi nhận từ nghiên cứu chúng tôi là 39,7% thấp hơn so với tỷ lệ thừa cân/béo phì ở bệnh nhân ĐTĐ không mắc BTM là 49,1% và 46,8% tƣơng ứng với kết quả ghi nhận từ nghiên cứu của Bế Thu Hà (năm 2009) và Phạm Thị Lan (năm 2009) [4] (bảng 4.11). Nguyên nhân có thể là do BTM tiến triển với tình trạng tăng ure huyết biểu hiện trên lâm sàng với các triệu chứng chán ăn, buồn nôn, nôn...làm tăng nguy
cơ SDD và góp phần giảm tình trạng thừa cân/béo phì so với bệnh nhân ĐTĐ không mắc BTM.
Tỷ lệ SDD xác định bằng BMI là 9,5% thấp hơn so với 26,9% xác định bằng định lƣợng albumin HT (17/63 trƣờng hợp albumin HT < 3,5 g/dL). Khi phối hợp với kết quả về tỷ lệ thừa cân/béo phì 39,7% ghi nhận đƣợc ở đối tƣợng bệnh nhân này chúng tôi nhận thấy BMI là chỉ số đánh giá SDD độ nhạy kém, đặc biệt ở đối tƣợng có tiền căn thừa cân/béo phì. Theo Meguid. M (năm 1999) sự sụt giảm 10% trọng lƣợng cơ thể là dấu hiệu xác định tình trạng SDD ngay cả khi bệnh nhân đƣợc phân loại thừa cân/béo phì theo BMI [157].
4.5 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DỰ TRỮ CHẤT BÉO CỦA CƠ THỂ: Phƣơng
pháp đo Chỉ số nếp gấp da cơ tam đầu (TSF)
Sai số giữa các lần đo của cùng 1 ngƣời thực hiện hoặc giữa những ngƣời thực hiện đo đã đƣợc ghi nhận từ lâu, nghiên cứu của Bastow (năm 1982) [24] cho thấy các phép đo thực hiện trên cơ thể ngƣời là những phép đo mang lại nhiều sai số nhất, nguyên nhân chủ yếu là do lỗi quan sát của ngƣời thực hiện. Theo Ulijaszek SJ (năm 1999) [214] sai số trong phép đo nhân trắc học đƣợc thể hiện dƣới 2 hình thức: một là 2 lần đo cho kết quả có cùng giá trị, hai là 2 lần đo cho kết quả khác xa nhau. Các phép đo chiều cao và trọng lƣợng dễ thực hiện một cách chính xác, ít sai số, trong khi các phép đo độ dày nếp gấp da thƣờng xảy ra sai số và sai số nhiều hơn các chỉ số khác. Nghiên cứu của Maryline Sicotte và cộng sự (năm 2010) [155] trên đối tƣợng nhiễm HIV nhằm đánh giá độ tin cậy và sai số do kỹ thuật đo cũng cho kết quả tƣơng tự, với chỉ số chiều cao, trọng lƣợng có sai số nằm trong khoảng cho phép nhỏ hơn 1% trong khi chỉ số nếp gấp da có sai số vƣợt mức cho phép trên 5%. Độ dày nếp gấp da có thể thực hiện với dụng cụ đơn giản là thƣớc đo callipers nhƣng đòi hỏi một kỹ thuật thực hiện chính xác. Chỉ số đo nếp gấp da kém hữu ích đối với ngƣời béo phì (khó tạo nếp gấp da), ngƣời lớn tuổi (có xu hƣớng giảm lớp mỡ dƣới da và tăng mỡ nội tạng). Mặc dù có khuyến cáo nên đo nếp gấp da tại nhiều vị trí để tính tổng lƣợng chất béo cơ thể nhƣng trong thực hành lâm sàng nếp gấp da tại cơ tam đầu đƣợc sử dụng phổ biến nhất.
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy số đo TSF không có sự khác biệt giữa các giai đoạn BTM (biểu đồ 3.14) và chỉ số TSF ở nam thấp hơn nữ (p < 0,01) (bảng 3.18). Kết quả này phù hợp với đặc điểm sinh lý bình thƣờng là ở nữ giới có tình trạng tích lũy lớp mỡ dƣới da nhiều hơn, trong khi nam giới có nhiều khối cơ bắp hơn. So sánh sự khác biệt chỉ số TSF theo độ tuổi cho thấy ở ngƣời 55 tuổi trở lên cao hơn so với những ngƣời dƣới 55 tuổi (bảng 3.18). Điều này có thể giải thích nhƣ sau: Mặc dù tuổi càng cao khối cơ bắp càng giảm nhƣng thay vào đó khối chất béo càng tăng làm cho các số đo TSF thu đƣợc cao hơn ở ngƣời lớn tuổi. Kết quả khảo sát của Khẩn NC và Mai LB (năm 2007) [5] ở dân số chung cho thấy tỷ lệ thừa cân/béo phì cao nhất trong độ tuổi từ 55 – 64 với 39,2% dân số thành thị, 17,1% dân số nông thôn.
Tỷ lệ SDD xác định bằng TSF trong nghiên cứu là 48,4%, và tỷ lệ SDD cũng không gia tăng theo giai đoạn tiến triển của bệnh lý thận. Kết quả phân tích cho thấy số đo TSF có độ đặc hiệu thấp nhất trong các chỉ số khảo sát trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.33). Kết quả này tƣơng tự với kết quả nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dƣỡng của Oliveira CM [174] trên bệnh nhân lọc máu, cho thấy chỉ số TSF không phải là chỉ số đánh giá tốt. Nguyên nhân chủ yếu do sai số khi thực hiện phép đo, với sai số 22,6% ghi nhận đƣợc từ nghiên cứu của Hall JC và cộng sự [88], sai số vƣợt gấp 10 lần mức cho phép khi thực hiện phép đo TSF cũng đƣợc ghi nhận với nghiên cứu của Maryline Sicotte và cộng sự [155].
4.6 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DỰ TRỮ NĂNG LƢỢNG PROTEIN TRONG
KHỐI CƠ VÂN: phƣơng pháp đo chu vi cánh tay, chu vi cơ giữa cánh tay, diện
tích cơ cánh tay không bao gồm xƣơng
Hiện nay, dữ liệu chuẩn của chỉ số MAC, MAMC, AMA dành cho bệnh nhân BTM theo từng độ tuổi, giới tính, chủng tộc chƣa đƣợc thiết lập. Tuy nhiên, cũng không cần thiết có bảng dữ liệu riêng cho đối tƣợng bệnh nhân này vì trên thực tế, các chỉ số này ở bệnh nhân lọc máu có thể đƣợc đánh giá bằng cách so sánh với giá trị bình thƣờng thu đƣợc từ cộng đồng dân số chung [153]. Các ngƣỡng đánh giá đối với bệnh nhân đƣợc điều trị lọc máu đƣợc công bố tƣơng tự nhƣ với cộng đồng
dân số chung [133]. Dựa theo sự tìm hiểu của chúng tôi, hiện tại chƣa có dữ liệu đầy đủ về các chỉ số nhân trắc học của cộng đồng dân số Việt Nam nên chúng tôi tạm sử dụng dữ liệu các chỉ số nhân trắc học của cộng đồng dân số Nhật Bản [93].
Khối lƣợng cơ bắp giảm (đánh giá bằng các chỉ số MAC, MAMC, AMA) là tiêu chí hữu ích để xác định sự hiện diện của tình trạng SDD ở bệnh nhân BTM [75]. Chỉ số MAMC tăng cao có mối tƣơng quan với chất lƣợng cuộc sống và tỷ lệ sống còn tốt hơn ở những bệnh nhân lọc máu định kỳ [172]. Khối mỡ của cơ thể thấp hơn 10% trọng lƣợng cơ thể đƣợc coi là một tiêu chí bổ sung cho chẩn đoán SDD ở bệnh nhân BTM do sự liên kết đƣợc biết đến giữa tổng lƣợng mỡ cơ thể dƣới 10% và tăng nguy cơ tử vong ở bệnh nhân lọc máu [75], [118]. Nghiên cứu của Cordeiro và cộng sự [52] cho thấy tình trạng lắng đọng mỡ ở vùng bụng có liên quan đến SDD và viêm dẫn đến tăng nguy cơ tử vong ở những bệnh nhân lọc máu.
Trong khi những thay đổi của trọng lƣợng, BMI và khối chất béo cơ thể ở những bệnh nhân có BTM và có độ lọc cầu thận GFR > 60 ml/phút/1.73 m2
da chƣa đƣợc đánh giá thì nghiên cứu của Pollock CA và nghiên cứu của Kopple JD cho thấy có sự suy giảm các chỉ số cơ thể nhƣ trọng lƣợng, chất béo và cơ bắp khi GFR < 50 ml/phút/1,73 m2 da, sự suy giảm này xảy ra mạnh hơn ở nam giới hơn so với nữ giới [127], [185]. Một số nghiên cứu khác trên đối tƣợng bệnh nhân lọc máu và thẩm phân phúc mạc cho thấy khối lƣợng cơ bắp giảm rõ rệt ở một số bệnh nhân nhƣng không phải ở hầu hết bệnh nhân lọc máu [91], [101], [173].
Tình trạng SDD làm giảm chu vi khối cơ bắp dẫn đến làm giảm số đo MAC. Tuy nhiên số đo MAC đƣợc đánh giá không phải là một số đo nhạy cho tình trạng SDD, số đo này đƣợc sử dụng để tạo ra một chỉ số tốt hơn đó là chỉ số MAMC, đại diện cho dự trữ khối cơ. Bởi vì sự sụt giảm khối cơ bắp có thể xảy ra nhƣ là kết quả của SDD nặng, chỉ số MAMC đƣợc xem là chỉ số đánh giá hữu ích trong một số trƣờng hợp. Tuy nhiên, chỉ số MAMC không phải là một chỉ số đánh giá hoàn hảo cho tình trạng dự trữ protein trong khối cơ bắp vì nó giả định cơ bắp cánh tay là hình trụ, và không tính đến sự khác biệt trong khối lƣợng xƣơng ở mỗi cá nhân. MAMC tỏ ra không nhạy khi không thể phát hiện những thay đổi nhỏ trong khối