DƢỠNG THỰC HIỆN TRONG NGHIÊN CỨU
Với chuẩn so sánh là hội chứng suy mòn chúng tôi phân tích độ nhạy, đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dƣơng, giá trị chẩn đoán âm của các phƣơng pháp đánh giá. Qua đó, nhằm đánh giá khả năng chẩn đoán SDD của từng phƣơng pháp đánh giá đƣợc thực hiện trong nghiên cứu này.
Bảng 3.33: Độ nhạy, độ đặc hiệu của các chỉ số đánh giá dinh dưỡng với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn
Chỉ số Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) Giá trị chẩn đoán dƣơng (%) Giá trị chẩn đoán âm (%) Albumin HT (< 3,5 g/dl) 35,79 93,55 58,62 85,09 Prealbumin HT* 53,68 87,63 52,58 88,11 Transferin HT (< 200 mg/dl) 81,05 54,30 31,17 91,82 BMI (< 18,5 kg/m2) 37,89 86,83 42,35 84,55 TSF (< 10th percentile) 53,68 52,96 22,57 81,74 MAC (< 10th percentile) 46,32 83,33 41,51 85,87 MAMC (< 10th percentile) 32,63 91,40 49,21 84,16 AMA (< 10th percentile) 62,11 60,48 28,64 86,21 SGA_3 thang điểm 96,84 79,30 54,44 98,99 SGA_7 thang điểm 96,84 71,24 46,23 98,88 Mini_SGA ( ≥ 8 điểm) 97,89 75,81 50,82 99,30
*Ngưỡng chẩn đoán SDD của prealbumin HT: BTM giai đoạn 1-2 (< 15mg/dL); BTM giai đoạn 3 (< 22,5 mg/dL); BTM giai đoạn 4-5 (<27,5 mg/dL).
Nhận xét: chỉ số albumin HT đánh giá tình trạng dinh dƣỡng có độ đặc hiệu cao nhất (93,55%), trong khi đó chỉ số Mini_SGA có độ nhạy tốt hơn so với các chỉ số đánh giá khác (97,89%).
KẾT HỢP NHIỀU PHƢƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG Ở BỆNH NHÂN BTM
Mỗi phƣơng pháp đánh giá một khía cạnh khác nhau của tình trạng dinh dƣỡng. Việc kết hợp nhiều phƣơng pháp đánh giá khác nhau có thể cung cấp cái nhìn toàn diện hơn về tình trạng dinh dƣỡng của bệnh nhân. Chúng tôi tiến hành kết hợp các phƣơng pháp đánh giá dinh dƣỡng theo các bƣớc nhƣ sau:
Bƣớc 1: chúng tôi chọn phƣơng pháp có độ nhạy cao nhất nhằm tầm soát và tránh bỏ soát các trƣờng hợp SDD. Trong các phƣơng pháp thực hiện, chúng tôi nhận thấy Mini_SGA đáp ứng đƣợc điều kiện này với độ nhạy là 97,89% (bảng 3.33).
Bƣớc 2: phƣơng pháp Mini_SGA có độ nhạy cao nhƣng còn hạn chế do độ đặc hiệu
thấp chiếm 75,81%. Với mong muốn tăng khả năng chẩn đoán chính xác của phƣơng pháp tầm soát, chúng tôi chọn phƣơng pháp có độ đặc hiệu cao của 2 nhóm phƣơng pháp đánh giá: nhóm không xâm lấn (BMI, TSF, MAC, MAMC, AMA) và nhóm xâm lấn (albumin HT, prealbumin HT, tranferrin HT).
Trƣớc tiên, trong nhóm phƣơng pháp không xâm lấn, chúng tôi không chọn MAMC có độ dặc hiệu cao nhất 91,40% là do hiện nay chƣa có bảng dữ liệu chuẩn về số đo MAMC của dân số ngƣời Việt Nam, gây khó khăn cho việc đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng chỉ số này. Ngoài ra để có kết quả MAMC chúng ta phải tính toán thông qua phƣơng trình phức tạp bằng cách đo chỉ số TSF và MAC, đây là 2 phƣơng pháp có nhiều sai số khi thực hiện phép đo. Trong khi đó, BMI có độ đặc hiệu 86,83% là chỉ số thông dụng, cách thực hiện đơn giản, không tốn kém nên chúng tôi chọn BMI thay cho chỉ số MAMC. Kế tiếp, trong nhóm phƣơng pháp xâm lấn, chúng tôi chọn albumin HT có độ dặc hiệu cao nhất 93,55%.
Bƣớc 3: Từ các chỉ số đƣợc lựa chọn nhƣ Mini_SGA, BMI, albumin HT và với chuẩn đánh giá là hội chứng suy mòn. Chúng tôi gợi ý quy trình đánh giá tình trạng dinh dƣỡng cho bệnh nhân BTM theo các bƣớc nhƣ sau :
Sơ đồ 3.1: Quy trình đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tỷ lệ suy mòn ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận.
ĐỐI TƢỢNG BỆNH NHÂN MỤC TIÊU
Bệnh nhân khám ngoại trú: bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn 4, 5
Bệnh nhân nằm viện: bệnh nhân bệnh thận mạn tất cả 5 giai đoạn
Đánh giá tình trạng dinh dƣỡng bằng phƣơng pháp Mini_SGA Mini_SGA < 8 điểm Mini_SGA ≥ 8 điểm Bệnh nhân dinh dƣỡng bình thƣờng Bệnh nhân Suy dinh dƣỡng Kết hợp BMI BMI ≥ 18,5 kg/m2 Tỷ lệ suy mòn 46,21% BMI < 18,5 kg/m2 Tỷ lệ suy mòn 60,50% Albumin ≥ 3,5 g/dL Albumin < 3,5 g/dL Tỷ lệ suy mòn 40,41% Albumin ≥ 3,5 g/dL Albumin < 3,5 g/dL Kết hợp albumin HT Kết hợp albumin HT Tỷ lệ suy mòn 59,91% Tỷ lệ suy mòn 55,65% Tỷ lệ suy mòn 73,44%
CHƢƠNG 4: BÀN LUẬN 4.1. VỀ ĐẶC ĐIỂM NHÓM NGHIÊN CỨU
4.1.1 Bàn luận về tuổi của nhóm nghiên cứu
Tại các nƣớc phát triển tỷ lệ mắc BTM chủ yếu tập trung ở những đối tƣợng trên 60 tuổi và có tiền sử ĐTĐ và tăng huyết áp, còn ngƣời trẻ chỉ chiếm dƣới 10% [230]. Ngƣợc lại, khảo sát của Jha.V (năm 2009) cho thấy ở các nƣớc đang phát triển, điển hình là ở các nƣớc thuộc khu vực Đông Nam Á, tỷ lệ mắc BTM chủ yếu tập trung ở những ngƣời trẻ đang trong độ tuổi lao động [104]. Kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi hoàn toàn phù hợp với kết luận của Jha.V với nhóm tuổi có tỷ lệ mắc BTM cao nhất trong nghiên cứu là 18 – 30 tuổi chiếm 38% và tổng số bệnh nhân mắc BTM dƣới 60 tuổi chiếm đến 74% (biểu đồ 3.1), (bảng 3.1).
Theo báo cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO năm 2009) mặc dù tuổi thọ trung bình của ngƣời Việt Nam tăng lên 72 tuổi nhƣng sơ đồ tháp tuổi năm 2010 cho thấy dân số trẻ vẫn chiếm tỷ lệ chủ yếu (biểu đồ 4.1).
Biểu đồ 4.1: Sơ đồ tháp tuổi của dân số Việt Nam năm 2010
Dựa theo dữ liệu cập nhật năm 2011, tỷ lệ nữ và nam trên 60 tuổi tại Việt Nam tƣơng ứng chiếm 9,8%, 7,4% dân số. Trong khi đó tỷ lệ này tại Mỹ là 20,6%, 16,9%; tại Pháp là 25,6%, 21,0%; tại Ý là 29,6%, 23,9%; tại Nhật là 33,8%, 28,2%
[56]. Nhƣ vậy dựa trên đặc điểm cấu trúc dân số chung chúng tôi nhận thấy tỷ lệ ngƣời già trên 60 tuổi ghi nhận đƣợc từ nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với ở các nghiên cứu tại các nƣớc phát triển là hợp lý.
4.1.2 Bàn luận về bệnh căn nguyên:
Báo cáo năm 2007 [67] tại Nhật (biểu đồ 4.2) và báo cáo năm 2011 [50] tại Hoa Kỳ (bảng 4.1) cho thấy tỷ lệ mắc BTM do bệnh cầu thận ngày càng giảm dần trong khi đó tại Việt Nam hơn 10 năm kể từ năm 1996 cho đến nay tỷ lệ mắc BTM do bệnh cầu thận vẫn luôn duy trì ở mức cao cho thấy vấn đề chẩn đoán và điều trị bệnh cầu thận chƣa hiệu quả.
Biểu đồ 4.2: Nguyên nhân gây bệnh thận mạn tại Nhật thay đổi theo thời gian
Kết quả tổng hợp của Alebiosu CO và cộng sự (2005) [16] cho thấy ĐTĐ là nguyên nhân phổ biến nhất gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại châu Âu, Hoa Kỳ và Nhật Bản...Trong khi đó nguyên nhân phổ biến gây suy thận ở các nƣớc phát triển là bệnh cầu thận và tăng huyết áp. Bệnh cầu thận còn là nguyên nhân chủ yếu gây suy thận mạn giai đọan cuối tại Trung Quốc [76], Úc, New Zealand [149]. Một số nghiên cứu ở Việt Nam trên đối tƣợng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đang điều trị lọc máu có nguyên nhân chủ yếu từ bệnh cầu thận (bảng 4.1). Mặc dù đối tƣợng bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là BTM ở cả 5 giai đoạn và chƣa điều trị thay thế thận nhƣng đặc điểm bệnh căn nguyên cũng tƣơng tự nhƣ các tác giả kể
trên. Do thiết kế nghiên cứu không là nghiên cứu dịch tễ, nên chúng tôi chọn mẫu sao cho số bệnh nhân đƣợc phân bố đều cho các giai đoạn. Trong 467 bệnh nhân tham gia nghiên cứu thì nguyên nhân gặp nhiều nhất là bệnh cầu thận 40%, kế đến là tăng huyết áp (18,6%), ĐTĐ type 2 chỉ chiếm 13,5%. Ngoài ra, chúng tôi còn ghi nhận có đến 20,1% bệnh nhân không rõ nguyên nhân cho thấy đa số các bệnh nhân chƣa quan tâm và chú trọng vấn đề theo dõi và chăm sóc sức khỏe (bảng 3.1).
Bảng 4.1: Các nghiên cứu khảo sát nguyên nhân gây bệnh thận mạn
Nghiên cứu Năm Mẫu nghiên
cứu Nguyên nhân gây BTM Trần Văn
Chất [1] 1996
Bệnh nhân BTM điều trị nội trú
Nguyên nhân thƣờng gặp nhất gây suy thận mạn giai đoạn cuối là bệnh cầu thận chiếm 71,9% viêm cầu thận mạn 31,5%
Ngô Quân
Vũ [10] 2006
Bệnh nhân lọc máu
Viêm cầu thận là nguyên nhân gây suy thận mạn giai đoạn cuối
Zuo L [231] 2006 Bệnh nhân
đang lọc máu Bệnh cầu thận là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn giai đoạn cuối tại Trung Quốc Fu-de Zhou
[76]
1993 - 2007
5398 bệnh nhân sinh thiết thận
Tỷ lệ bệnh nhân BTM do bệnh cầu thận là 65,9%, 57,7% và 63,2% tƣơng ứng với từng giai đoạn nghiên cứu.
USRDS [50]
2009 Cộng đồng
ĐTĐ là nguyên nhân hàng đầu gây BTM tại Mỹ, Nhật, Đài Loan, Malaysia, Hồng Kông...với tỷ lệ bệnh nhân STM giai đoạn cuối do ĐTĐ cao hơn 40%
Chúng tôi 2009 -
2012
Bệnh nhân BTM chƣa lọc máu
Bệnh nhân BTM do nguyên nhân bệnh cầu thận chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu (40%)
4.1.3 Creatinin huyết thanh và độ lọc cầu thận ƣớc đoán (eGFR):
Độ lọc cầu thận ƣớc đoán (eGFR) có thể đƣợc tính bằng công thức MDRD (Modification of Diet in Renal Disease). Công thức này đƣợc xây dựng từ nghiên cứu trên ngƣời Mỹ có hệ số hiệu chỉnh theo giới và chủng tộc (hệ số hiệu chỉnh cho ngƣời Mỹ da đen = 1,210) [140]. Một số nghiên cứu sau đó trên ngƣời châu Á cho thấy cần phải bổ sung hệ số riêng cho ngƣời Châu Á (hệ số chủng tộc đƣợc xác định ở từng quốc gia tại châu Á nhƣ sau: Trung Quốc là 1,227; Nhật Bản là 0,881, Hàn Quốc là 1,110, Thái Lan là 1,050). Hiện nay dù chƣa có hệ số hiệu chỉnh cho ngƣời Việt Nam nhƣng dựa theo nghiên cứu của Trần Thị Bích Hƣơng (2010) [3] trên đối
tƣợng ngƣời Việt Nam, bao gồm nhóm ngƣời khỏe mạnh và nhóm ngƣời BTM, kết quả cho thấy GFR ƣớc đoán theo công thức MDRD có tƣơng quan tốt (r = 0,882, r2
= 0,779, p < 0,0001) với Clcre24h, và gần bằng eClcr theo Cockcroft Gault (r = 0,894, r2 = 0,799, p < 0,0001). Ngoài ra, tác giả Trần Thị Bích Hƣơng còn đề cập đến việc công thức MDRD xuất phát từ dân số nghiên cứu là những bệnh nhân suy thận với GFR < 60 ml/phút/1,73 m2 da nên thƣờng chủ yếu dùng cho những bệnh nhân này và hệ số tƣơng quan giữa eGFR trong nghiên cứu này cũng tốt hơn ở nhóm bệnh nhân suy thận hơn nhóm không suy thận. Vì nghiên cứu của chúng tôi có bao gồm các đối tƣợng có eGFR > 60 ml/phút/1,73 m2 da nên để đảm bảo tính chính xác chúng tôi lựa chọn đánh giá độ lọc cầu thận dựa vào độ thanh lọc creatinine ƣớc đoán tính bằng công thức Cockcroft Gault đƣợc khuyến cáo sử dụng bởi KDOQI năm 2002 [168]. Chúng tôi nhận thấy, mặc dù nồng độ creatinie máu ở nam cao hơn ở nữ có ý nghĩa thống kê nhƣng độ lọc cầu thận tính bằng công thức Cockcroft Gault đƣợc hiệu chỉnh theo 1,73 m2
da thì không có sự khác biệt giữa nam và nữ trong tất cả các giai đoạn của BTM nói chung và ở từng giai đoạn BTM nói riêng (bảng 3.2) (biểu đồ 3.2).
4.1.4 Bàn luận về CRP huyết thanh và protein niệu 24 giờ:
Giá trị trung bình của CRP trong nghiên cứu chúng tôi nằm trong giới hạn bình thƣờng chứng tỏ những bệnh nhân tham gia nghiên cứu không đang trong tình trạng viêm, nhiễm trùng và vì vậy yếu tố viêm không ảnh hƣớng tới kết quả chẩn đoán SDD (bảng 3.5). Ngoài ra, có 283 bệnh nhân (chiếm 60,6%) đƣợc phát hiện có protein niệu: trong đó 138 bệnh nhân (chiếm 29,5%) có lƣợng protein niệu < 1g/24 giờ, 79 bệnh nhân (16,9%) có protein niệu 24 giờ từ 1g - < 2g/24 giờ, 66 bệnh nhân (14,1%) có protein niệu từ 2g - < 3g/24 giờ. Không có bệnh nhân nào có protein niệu 24 giờ trên 3g giúp loại trừ trƣờng hợp SDD do thất thoát protein qua nƣớc tiểu (bảng 3.5).
4.1.5 Bàn luận về tình trạng thiếu máu:
Thiếu máu là tình trạng phổ biến ở hầu hết những bệnh nhân có sự suy giảm chức năng thận. Nguyên nhân thiếu máu ở bệnh nhân suy thận là thận không thể sản
xuất đủ lƣợng erythropoietin (EPO) cần thiết cho cơ thể, ngoài ra còn có một số nguyên nhân khác góp phần gây nên tình trạng thiếu máu đó là thiếu chất sắt, tình trạng viêm cấp và mạn tính...Tình trạng thiếu máu phát triển từ những giai đoạn đầu của BTM kể cả khi creatinine HT thấp ở mức là 2,0 mg/dL [85]. Và theo tiến triển của BTM, chức năng thận càng giảm thì khả năng tạo ra EPO càng thấp và thiếu máu càng trở nên nghiêm trọng. Nếu không đƣợc điều trị, tình trạng thiếu máu ở những bệnh nhân suy thận có thể làm giảm chất lƣợng cuộc sống và tăng tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân BTM [178], [216]. Ở những bệnh nhân mắc ĐTĐ, thiếu máu có liên quan với sự suy giảm chức năng thận, tình trạng thiếu dƣỡng khí gây ra bởi thiếu máu, kích thích hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosterone và góp phần gây nên sƣ co thắt mạch máu tại thận. Những yếu tố này tiếp tục làm trầm trọng thêm tình trạng protein niệu bằng cách tăng protein trong ống thận ở những bệnh nhân BTM do ĐTĐ [17]. Đáng chú ý, ở những bệnh nhân ĐTĐ type 2, thiếu máu đã đƣợc chứng minh là một yếu tố nguy cơ độc lập liên kết với sự suy giảm chức năng thận [162]. Tóm lại, BTM và tình trạng thiếu máu có mối liên hệ gắn kết với nhau: BTM gây ra tình trạng thiếu máu và ngƣợc lại tình trạng thiếu máu nếu không đƣợc điều trị sẽ gây ảnh hƣởng bất lợi trên tiến triển bệnh thận.
Tƣơng tự nhƣ vậy, tình trạng SDD và thiếu máu cũng có mối quan hệ gắn kết chặc chẽ. Nghiên cứu của Mitrache C và cộng sự (2001) [164] trên đối tƣợng bệnh nhân lão khoa cho thấy tình trạng thiếu máu tƣơng quan đáng kể với các thông số SDD (p = 0,0001) nhƣng không tƣơng quan với tình trạng thiếu sắt (p = 0,5) hoặc viêm (p = 0,08). Trong một mô hình hồi quy đa biến logistic, thiếu máu liên quan đáng kể với chỉ số albumin huyết thanh (nguy cơ tƣơng đối RR = 1,138, khoảng tin cậy 95%: 1,056-1,227, p < 0,001), kết luận của nghiên cứu cho thấy SDD đóng vai trò quan trọng gây nên tình trạng thiếu máu ở ngƣời cao tuổi.
Nghiên cứu chúng tôi cho thấy các chỉ số Hemoglobine và ferritin máu ở ngƣời nữ thấp hơn nam điều này phù hợp với sinh lý bình thƣờng (bảng 3.14). Ngoài ra, chúng tôi ghi nhận số lƣợng bệnh nhân thiếu máu chiếm tỷ lệ lớn là 61,5%, bệnh nhân nữ có tỷ lệ thiếu máu cao hơn bệnh nhân nam. Đồng thời, tỷ lệ
bệnh nhân thiếu máu gia tăng theo tiến triển của BTM (p < 0,013) (bảng 3.14), (biểu đồ 3.11), trong 287 bệnh nhân thiếu máu chỉ có 158 bệnh nhân (53%) bệnh nhân đƣợc chích bổ sung EPO (bảng 3.15). Ngoài ra, xem xét giá trị trung bình của chỉ số Ferritin máu trong giới hạn bình thƣờng cho thấy tình trạng thiếu máu ghi nhận đƣợc là do thiếu EPO chứ không phải nguyên nhân do thiếu chất sắt (bảng 3.14). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi tƣơng tự kết quả của nghiên cứu McClellan. W (bảng 4.2), nghiên cứu Bibek Poudel (bảng 4.3), tuy nhiên tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu trong nghiên cứu chúng tôi cao hơn tỷ lệ ghi nhận đƣợc ở các nghiên cứu trên đặc biệt ở các bệnh nhân BTM giai đoạn 5 có thể do chiến lƣợc điều trị thiếu máu của bệnh nhân trong nghiên cứu chƣa đƣợc kiểm soát hiệu quả.
Bảng 4.2: So sánh tỷ lệ thiếu máu theo từng giai đoạn bệnh thận mạn
Giai đoạn BTM Nghiên cứu chúng tôi (%) Nghiên cứu McClellan.W
năm 2004 (%) [159] Giai đoạn 1 25,8 25 Giai đoạn 2, 3 và 4 59,7 50 Giai đoạn 5 100 75 Tổng hợp 5 giai đoạn 61,5 50
Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ thiếu máu theo giới và từng giai đoạn bệnh thận mạn
Giai đoạn BTM Nghiên cứu chúng tôi
Nghiên cứu Bibek Poudel năm 2013 [27] Nam (%) Nữ (%) Tổng cộng (%) Nam (%) Nữ (%) Tổng cộng (%) BTM giai đoạn 1 6,7 19,1 25,8 11,1 25 17,6 BTM giai đoạn 2 17,7 16,7 34,4 20,0 37,5 27,8 BTM giai đoạn 3 24,5 35,1 59,6 44,4 53,8 43,4 BTM giai đoạn 4 40,9 45,2 86,0 61,1 85,7 74,2 BTM giai đoạn 5 51,6 48,4 100 77,8 83,3 80 Tổng hợp 5 giai đoạn 56,1 66,9 61,5 42,4 54,3 47,9
4.2 ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƢỠNG BẰNG HỘI CHỨNG SUY MÒN MÒN
“Suy mòn là một hội chứng phức tạp thƣờng phát triển nhƣ một biến chứng nghiêm trọng của các bệnh lý mạn tính khác nhau”. Gần đây từ "suy mòn" đã đƣợc đề xuất nhƣ một thuật ngữ để chỉ tình trạng SDD protein-năng lƣợng trong bệnh BTM [113], [150], [151], [152], [197]. Hội chứng suy mòn đƣợc đề cập nhƣ một hình thức rất nghiêm trọng của SDD, thƣờng liên quan chặt chẽ với những rối loạn