gấp da
Phép đo độ dày nếp gấp da là phƣơng pháp đơn giản và đã đƣợc sử dụng trong thời gian dài để đo lƣợng chất béo trong cơ thể. Số đo lƣợng chất béo dƣới da khá đáng tin cậy trong việc đánh giá tổng lƣợng chất béo trong cơ thể ở những ngƣời có tình trạng dinh dƣỡng ổn định vì hơn phân nữa lƣợng chất béo trong cơ thể đƣợc tìm thấy ở lớp dƣới da. Tuy nhiên, phép đo độ dày nếp gấp của da chỉ tại một vị trí có tính dự báo tƣơng đối kém chính xác về tổng lƣợng chất béo và tỷ lệ thay đổi trong tổng lƣợng chất béo của cơ thể bởi vì mỗi vị trí nếp gấp da phản ứng theo một cách khác nhau liên quan đến sự thay đổi trong tổng lƣợng chất béo cơ thể. Để khắc phục nhƣợc điểm trên, phƣơng pháp đo độ dày nếp gấp da sẽ tiến hành tại bốn vị trí (cơ tam đầu, cơ nhị đầu, dƣới xƣơng vai, mào chậu) mà thông qua đó xác định số lƣợng độ dày mô chất béo dƣới da ở các chi và thân mình, có thể cho sự đánh giá chính xác về tổng lƣợng chất béo trong cơ thể [63]. Phƣơng pháp đo độ dày nếp gấp da có thể đƣợc xem là phép đo bán định lƣợng xác định số lƣợng hoặc tỷ lệ thay đổi trong tổng lƣợng chất béo cơ thể.
Từ tổng số đo độ dày nếp gấp da tại bốn vị trí cơ tam đầu, nhị đầu, dƣới xƣơng vai và mào chậu chúng ta có thể tính tổng khối chất béo của cơ thể dựa theo công thức của Durnin và Wormersley[63]nhƣ sau:
Khối chất béo (kg)= trọng lƣợng cơ thể (kg) x [(4.95/D) – 4.5]
Trong đó D là tỷ trọng cơ thể đƣợc xác định từ số đo tổng độ dày nếp gấp da tại bốn vị trí: cơ tam đầu, nhị đầu, dƣới xƣơng vai, mào chậu. Chúng ta phải sử dụng công thức tƣơng ứng với độ tuổi và giới tính để ƣớc tính tỷ trọng cơ thể (D, g/mL).
Bảng 1.6: Phương trình đánh giá tỷ trọng cơ thể từ tổng bốn số đo nếp gấp da
Độ tuổi Phƣơng trình cho Nam Độ tuổi Phƣơng trình cho nữ 17 – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 ≥ 50 D=1,1620–0,0630 x (log )* D=1,1631–0,0632 x (log )* D=1,1422–0,0544 x (log )* D=1,1620–0,0700 x (log )* D=1,1715–0,0779 x (log )* 17 – 19 20 – 29 30 – 39 40 – 49 ≥ 50 D=1,1549 – 0,0678 x (log )* D=1,1599 – 0,0717 x (log )* D=1,1423 – 0,0632 x (log )* D=1,1333 – 0,0612 x (log )* D=1,1339 – 0,0645 x (log )*
*= tổng bốn số đo nếp gấp da (tam đầu, nhị đầu, dưới xương vai, mào chậu)
Ngoài ra, từ tổng của 4 chỉ số đo nếp gấp da (mm) tại bốn vị trí: cơ tam đầu, nhị đầu, dƣới xƣơng vai, mào chậu ta có thể tính đƣợc hàm lƣợng chất béo bằng cách đối chiếu với bảng giá trị chuẩn của Durin và Womersley.
Đây là phƣơng pháp không xâm lấn, không tốn nhiều thời gian cũng nhƣ chi phí. Tuy nhiên, phƣơng pháp này khó khăn trong việc tạo ra một nếp gấp da và chất béo dƣới da một cách thích hợp đặc biệt là ở những ngƣời quá béo, quá gầy hoặc bị phù tại khu vực đo. Ngoài ra để tạo ra nếp gấp da phải gây ra lực đè nén nên việc thực hiện phép đo nhiều lần cùng với những bất cẩn khi kẹp thƣớc đo calipers có thể gây đau đớn, những vết thâm tím và tổn thƣơng da cho bệnh nhân. Và nhƣợc điểm quan trọng nhất việc thiếu nguồn dữ liệu chuẩn dùng để so sánh và đánh giá kết quả [132].
1.3.6 Đánh giá tình trạng dự trữ năng lƣợng dạng protein trong khối cơ vân
Các phép đo nhân trắc học về khối cơ xƣơng là phƣơng pháp đánh giá gián tiếp lƣợng protein trong cơ thể. Khoảng 60% tổng lƣợng protein đƣợc định vị trong cơ xƣơng phản ứng lại với tình trạng dinh dƣỡng kém [59]. Phép đo tình trạng dự trữ năng lƣợng dƣới dạng protein trong khối cơ vân bao gồm: phép đo chu vi cánh tay (Mid arm Circumference - MAC), phép đo chu vi cơ giữa cánh tay (Mid Arm Muscle Circumference - MAMC), phép đo diện tích cơ cánh tay không bao gồm xƣơng (Arm Muscle Area - AMA).
Đánh giá chung các phƣơng pháp này có ƣu điểm không xâm lấn, dễ thực hiện, không tốn nhiều thời gian cũng nhƣ chi phí, dụng cụ đơn giản. Nhƣng nhƣợc điểm là cần phải có nguồn dữ liệu chuẩn dùng để so sánh và đánh giá kết quả. Chỉ số AMA có thể không chính xác ở những ngƣời béo phì và ngƣời lớn tuổi.
1.3.7 Đánh giá dự trữ protein nội tạng:
Kỹ thuật sinh hóa cho phép xác định mức độ dự trữ protein trong nội tạng. Các thông số sinh hóa đƣợc liệt kê dƣới đây dựa theo sự khác biệt và thời gian bán hủy. Chúng cho phép đánh giá theo chiều dọc tình trạng dinh dƣỡng.
1.3.7.1 Định lƣợng albumin huyết thanh
Albumin là loại protein hình cầu, có tính hòa tan cao, trọng lƣợng phân tử khoảng 66.500 dalton. Albumin là một trong hai thành phần chính của protein huyết thanh (gồm albumin và globulin). Bình thƣờng, albumin huyết thanh (HT) có khoảng 35 - 50 g/l, chiếm 50 - 60% tổng số lƣợng protein toàn phần trong huyết thanh. Albumin đƣợc tổng hợp tại gan và có thời gian bán hủy dài khoảng 20 ngày. Albumin là protein quan trọng nhất của huyết thanh tham gia vào 2 chức năng chính: một là duy trì 70 - 80% áp lực thẩm thấu keo của huyết tƣơng, giữ cho các chất lƣu trong lòng mạch [176], điều này giải thích lý do tại sao những bệnh nhân bị suy kiệt mức độ albumin thƣờng dẫn đến tình trạng phù, cổ trƣớng hoặc phù phổi; chức năng thứ hai là liên kết và vận chuyển các chất có phân tử nhỏ nhƣ bilirubin, hormon steroid, acid béo và các thuốc có trong máu. Ngoài ra, nồng độ albumin HT đƣợc thừa nhận nhƣ là yếu tố quyết định của sự hấp thu chất kẽm [223]. Do kẽm có vai trò phối hợp trong việc cải thiện và làm lành vết thƣơng cho nên albumin thấp hoặc suy giảm đƣợc xem nhƣ là chống chỉ định cho những phẫu thuật không cần thiết ở những ngƣời lớn tuổi bởi vì quá trình lành vết thƣơng sẽ bị suy giảm nghiêm trọng. Ở những bệnh nhân đang đƣợc điều trị hỗ trợ về dinh dƣỡng, trong điều kiện nhiễm trùng liên tục hoặc stress, giá trị albumin HT thƣờng ít phản ứng [148]. Hoặc ở những bệnh nhân đang bị viêm/ nhiễm trùng sự suy giảm chỉ số albumin HT có thể không liên quan đến tình trạng SDD. Điều này đƣợc giải thích rằng khi có hiện tƣợng viêm/ nhiễm trùng xuất hiện, ở gan có sự gia tăng tổng hợp các loại protein
tham gia phản ứng cấp tính nhƣ CRP, fibrinogen, bổ thể... và giảm tổng hợp các loại protein nội tạng trong đó có albumin. Những tình trạng có thể dẫn đến kết quả làm tăng thể tích huyết thanh sẽ gây nên sự suy giảm mức độ albumin và ngƣợc lại những bệnh lý gây chảy máu có thể làm tăng mức độ albumin. Ví dụ những bệnh nhân có sự gia tăng thể tích huyết thanh nhƣ những bệnh nhân có bệnh suy tim hoặc bệnh thận, có thể xuất hiện sự sụt giảm đến mức suy kiệt giá trị albumin [42]. Những tình trạng có thể gây ra sự thiếu hụt albumin nhƣ: các bệnh đƣờng ruột, bệnh thận và lupus và các bệnh chất tạo keo khác [176], bệnh suy gan nặng (giảm tổng hợp albumin). Lƣu ý, trong trƣờng hợp albumin ngoại sinh đƣợc cung cấp thì khi đó nồng độ albumin HT mất đi giá trị tiên lƣợng của nó.
Albumin HT có ƣu điểm dễ thực hiện, có giá trị và ít tốn kém nên đƣợc sử dụng rộng rãi trong đánh giá tình trạng dinh dƣỡng một cách định kỳ trong bệnh viện và trong điều trị dài hạn. Sự suy giảm mức độ albumin HT cho thấy có sự liên quan đến tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong ở những bệnh nhân nhập viện. Vì lý do này mà mức độ albumin HT thƣờng đƣợc sử dụng nhƣ là chỉ số tiên lƣợng. Tuy nhiên, Albumin có nhƣợc điểm là thời gian bán hủy khá dài, khoảng 20 ngày. Mức độ thấp của albumin phản ánh tình trạng thiếu hụt dinh dƣỡng đã tồn tại từ lâu, ít nhất là vài tuần hoặc là vài tháng. Ngoài ra ở những bệnh nhân đang đƣợc điều trị hỗ trợ về dinh dƣỡng, sự cải thiện giá trị albumin HT cùng với trạng thái dinh dƣỡng hồi phục chỉ có thể quan sát đƣợc sau 2 tuần. Tóm lại, albumin HT đƣợc xem là chất chỉ thị muộn cho tình trạng SDD và không đƣợc khuyến cáo sử dụng để theo dõi kết quả của những can thiệp hỗ trợ dinh dƣỡng.
1.3.7.2 Định lƣợng prealbumin huyết thanh
Prealbumin là một loại protein giàu tryptophan có trọng lƣợng phân tử khoảng 54.000 dalton và giống nhƣ albumin, nó đƣợc tổng hợp chủ yếu tại các tế bào gan với thời gian bán hủy là 2 ngày. Chức năng chủ yếu của prealbumin là gắn kết và vận chuyển protein. Thuật ngữ prealbumin có thể làm cho chúng ta nhầm lẫn đây là tiền chất của albumin trong khi trên thực tế thì không phải vậy. Cái tên chính xác hơn thay cho prealbumin là transthyretin. Tên này đƣợc chọn bởi hội đồng chung về
thuật ngữ sinh hóa, nó biểu thị cho thấy đây là protein trong huyết thanh chuyên gắn kết và vận chuyển thyroxin và retinol [201].
Kể từ 1972 prealbumin HT đƣợc sử dụng nhƣ chất đánh giá một cách nhanh nhạy cho tình trạng SDD. Prealbumin đƣợc đánh giá là có tiềm năng trong việc chỉ thị tình trạng dinh dƣỡng nhanh và nhạy hơn albumin. Bởi vì prealbumin có thời gian bán hủy ngắn khoảng 2 ngày (so với albumin là 20 ngày) và chiếm một số lƣợng nhỏ trong huyết thanh. Do vậy, prealbumin HT trong việc xác định một cách nhanh chóng dù là thay đổi nhỏ của tình trạng dinh dƣỡng.
Mức độ prealbumin HT ở bệnh nhân suy giảm sau 14 ngày bị chi phối bởi chế độ ăn kiêng chỉ cung cấp khoảng 60% nhu cầu protein của cơ thể [139]. Nghiên cứu lâm sàng cho thấy giá trị prealbumin HT giảm cho phép nhận biết sớm tình trạng SDD và tiến thành biện pháp can thiệp. Ở trẻ em có tình trạng SDD nặng sau khi đƣợc cung cấp protein thì sự tổng hợp prealbumin tăng lên trong vòng 48 giờ và trở về giá trị bình thƣờng trong vòng 8 ngày. Đồng thời prealbumin HT cũng là đối tƣợng của nhiều nghiên cứu độc lập chứng minh mối liên quan của nó với tình trạng dinh dƣỡng và kết quả trên lâm sàng [156].
Mặc dù prealbumin đƣợc tổng hợp chủ yếu ở gan nhƣng việc tổng hợp này vẫn đƣợc duy trì cho đến giai đoạn muộn của bệnh lý về gan. Vì vậy, giá trị prealbumin ít bị ảnh hƣởng bởi các chứng bệnh về gan hơn là albumin [139]. Đồng thời tình trạng hydrat hóa cũng không ảnh hƣởng lên mức độ prealbumin [156]. Tƣơng tự nhƣ albumin HT, mức độ prealbumin HT còn có thể bị ảnh hƣởng bởi tình trạng viêm hoặc là phản ứng cấp tính trong trƣờng hợp chấn thƣơng, và nồng độ prealbumin HT thấp có thể là do kết quả của tình trạng SDD hoặc tình trạng viêm hoặc là sự phối hợp của cả hai tình trạng trên (trong trƣờng hợp này giá trị prealbumin HT sụt giảm nhanh và mạnh). Nếu sau đó mức độ prealbumin HT tăng lên thì có khả năng là ít nhất 65% nhu cầu đã đƣợc đáp ứng. Ngoài ra, cần quan tâm đến các nhân tố ảnh hƣởng lên prealbumin HT trong việc đánh giá tình trạng dinh dƣỡng [217]: Những nhân tố làm tăng mức độ prealbumin HT nhƣ nghiện rƣợu, bệnh Hodgkin, cƣờng tuyến thƣợng thận, corticosteroid liều cao, non-steroid liều
cao, androgen... Những nhân tố làm giảm mức độ prealbumin HT nhƣ Sự thiếu hụt kẽm, một vài loại thuốc (amiodarone, oestrogens và các loại thuốc ngừa thai đƣờng uống), các chứng bệnh nặng mãn tính (ung thƣ, bệnh cƣờng giáp, bệnh gan nặng, viêm, nhiễm trùng nghiêm trọng, những rối loạn hệ tiêu hóa)...Tuy nhiên, chỉ cần các nhân tố ảnh hƣởng lên mức độ prealbumin HT đƣợc xem xét cẩn thận thì định lƣợng prealbumin HT luôn đƣợc khuyến cáo sử dụng trong việc đánh giá tình trạng dinh dƣỡng vì prealbumin HT nhạy hơn albumin HT và cung cấp những thông tin về tình hình dinh dƣỡng hiện tại.
1.3.7.3 Định lƣợng transferrin huyết thanh
Transferrin là một glycoprotein có trọng lƣợng phân tử khoảng 77.000 dalton. Transferrin đƣợc tổng hợp trong gan và có thời gian bán hủy khoảng 8 ngày. Transferrin có vai trò chủ yếu là vận chuyển sắt. Một phân tử transferrin có thể gắn với hai phân tử sắt. Sau khi sắt tách ra transferrin tiếp tục gắn với những nguyên tử sắt mới. Sắt hiện diện trong cơ thể dƣới 3 dạng ferritin, transferrin và hemosiderin. Trong đó ferrtin và transferrin có một mối liên quan nghịch đảo: nếu nhƣ dự trữ sắt trong cơ thể tăng (ferritin tăng) thì gan sẽ giảm sản xuất transferrin và ngƣợc lại, nếu dự trữ sắt giảm (ferritin giảm) thì gan sẽ tăng sản xuất transferrin [137].
Transferrin ƣu điểm với thời gian bán hủy ngắn khoảng 8 ngày (so với 20 ngày của albumin), nên nó phản ứng với những thay đổi về dinh dƣỡng nhanh hơn là albumin [161]. Giá trị transferrin HT, giống albumin HT, có tƣơng quan nghịch với yếu tố nguy cơ bệnh tật và tử vong ở những bệnh nhân nhập viện. Tỷ lệ tử vong tăng lên gấp 2,5 lần và đồng thời có sự gia tăng một cách có ý nghĩa các yếu tố nguy cơ nhiễm trùng đƣợc tìm thấy ở những bệnh nhân có giá trị transferrin HT nhỏ hơn 170mg/dL. Vì vậy, tranferrin HT có thể sử dụng nhƣ là chỉ số tiên lƣợng.Nồng độ transferrin HT có thể bị ảnh hƣởng bởi những tác nhân ngoài dinh dƣỡng nhƣ tình trạng viêm (giống nhƣ albumin HT, prealbumin HT), bệnh gan mãn tính, rối loạn chất sinh huyết...cùng dẫn đến kết quả là làm giảm nồng độ lƣu thông trong máu của transferrin. Ngoài ra, nồng độ transferrin HT còn bị tác động bởi tình trạng chất sắt trong cơ thể. Nồng độ cao của transferrin HT đƣợc tìm thấy ở những bệnh
nhân bị thiếu hụt chất sắt. Và ngƣợc lại, ở những ngƣời thừa sắt thì có nồng độ transferrin HT thấp. Vì vậy, những bệnh nhân tồn tại đồng thời tình trạng thiếu hụt chất sắt và SDD thì có giá trị transferrin HT cao hơn những ngƣời có cùng mức độ SDD nhƣng không bị thiếu sắt. Ngoài ra, sự gia tăng nhu cầu chất sắt gây ra bởi tình trạng mất máu mãn tính ở những ngƣời lọc máu, ngƣời bị xuất huyết hệ thống dạ dày – ruột, liệu pháp erythropoietin và việc cung cấp chất sắt thƣờng xuyên qua đƣờng tĩnh mạch có thể ảnh hƣởng vai trò chẩn đoán của transferrin HT.
1.3.7.4 Định lƣợng cholesterol huyết thanh
Cholesterol HT là một chất dạng sáp, mềm đƣợc tìm thấy trong lƣợng lipid lƣu thông trong máu và trong toàn bộ các tế bào của cơ thể. Cholesterol HT đóng vai trò quan trọng là nguyên liệu xây dựng thành tế bào, một số loại hormon và cần thiết cho một số chức năng khác của cơ thể. Đối với hầu hết mọi ngƣời thì khoảng từ 70% đến 75% cholesterol trong máu đƣợc sản sinh bởi các tế bào gan (khoảng 1000 mg/ngày), từ 25% đến 30% còn lại đƣợc lấy từ thực phẩm ăn vào. Thông thƣờng cơ thể đủ sức tạo ra lƣợng cholesterol HT cần thiết cho nhu cầu, do đó không cần phải ăn thêm. Một phần lƣợng cholesterol thừa đƣợc loại bỏ ra khỏi cơ thể qua gan. Tuy nhiên, nếu nồng độ cholesterol trong máu tăng quá cao sẽ là nguy cơ quan trọng trong bệnh mạch vành, có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim. Hiệp hội tim Hoa Kỳ (American Heart Association - AHA) khuyến khích giới hạn lƣợng cholesterol HT tiêu thụ vào cơ thể trung bình mỗi ngày xuống dƣới 300 mg và riêng ở những đối tƣợng bị bệnh tim mạch, nên giới hạn xuống thấp hơn 200 mg. Trong trƣờng hợp có sự hiện diện của SDD, mức độ cholesterol HT thƣờng xuyên quan sát thấy < 150 – 180 mg/dL. Mức độ cholesterol HT thấp hơn 160 mg/dL gợi ý tình trạng có mức độ thấp lipoprotein, và vì vậy mức độ protein nội tạng cũng thấp. Nghiên cứu của Rudman [193] ở những bệnh nhân nằm viện cho thấy mức độ cholesterol HT dƣới 160mg/dL có liên quan đến sự gia tăng gấp 10 lần tỷ lệ tử vong. Sự sụt giảm mức độ cholesterol HT từ trên 160 mg/dL đến dƣới 120 mg/dL trong suốt giai đoạn nằm viện có liên quan đến sự gia tăng thời gian nằm viện, các biến chứng và tỷ lệ tử vong [171]. Tƣơng tự albumin, chỉ số clolesterol HT bị ảnh