đặt vấn đề Khe hở môi và vòm miệng là loại dị tật bẩm sinh khá phổ biến trong các dị tật bẩm sinh nói chung. Theo các tác giả nước ngoài thì KHMVMchiếm tỷ lệ 1750 đến 11000 trẻ sơ sinh, đứng hàng thứ hai sau tật vẹo bàn chân 49. ở Việt Nam, theo các thống kê khác nhau, tỷ lệ này thay đổi từ1500 đến 1800 trẻ sơ sinh nên mỗi năm chúng ta có vài nghìn trẻ sinh ra mắc các dị tật này. Hiện nay, phương pháp phát hiện các di tật môi và vòm miệngsớm trong chẩn đoán trước sinh thường dùng phương pháp siêu âm khi thai đãkhá lớn sau ba tháng nên rất khó hạn chế số trẻ dị tật này sinh ra. Những khuyết tật môi và vòm miệng gây ảnh hưởng rõ về sức khỏe,đặc biệt dinh dưỡng kém, dễ mắc các bệnh tai mũi họng... Đồng thời nhữngtrẻ này gặp khó khăn trong phát âm, giao tiếp ảnh hưởng tới tâm lý trẻ...Phương pháp điều trị duy nhất dị tật KHMVM là phẫu thuật tạo hình. Chỉ địnhphẫu thuật sớm trả lại thẩm mỹ cho khuôn mặt, nâng cao sức khỏe và sự tự tincho trẻ hơn nữa tuổi càng lớn càng khó khăn khi tạo hình. Tuổi mổ đẹp nhất làtừ 6 tháng đến 18 tháng tuổi, khi đó tổ chức còn mềm mại, răng chưa mọc đầyđủ nên cung hàm chưa biến dạng 10. Nhưng ở lứa tuổi dưới 5 tuổi trẻ cũngdễ mắc các bệnh dinh dưỡng như suy dinh dưỡng protein năng lượng, thiếumáu thiếu sắt, còi xương dinh dưỡng 5,19, 30, 31, 32 . Tuy nhiên, ở những trẻ dị tật KHMVM càng dễ mắc các bệnh trên hơn và những chỉ số hóa sinh ởnhững trẻ này cũng có thể có những thay đổi cần được nghiên cứu, đánh giá.Ngoài ra, đánh giá tình trạng sức khỏe của trẻ trước phẫu thuật là rất cần thiếtđể đảm bảo thành công phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng. Bởi vậy trướcphẫu thuật KHMVM, trẻ cần được khám lâm sàng, chụp X quang, làm các xét nghiệm đầy đủ để có kế hoạch tư vấn và chăm sóc sức khỏe cho từng trẻ cụ thể. Ngày nay, cùng sự phát triển của y học, các xét nghiệm hóa sinh giúpđánh giá chính xác hơn các bệnh do thiếu hụt các yếu tố dinh dưỡng. Trong thời gian qua, có khá nhiều công trình nghiên cứu về các phươngpháp phẫu thuật và phục hồi chức năng cho trẻ có KHMVM nhưng cho đếnnay hầu như chưa có nghiên cứu nào về các chỉ số hóa sinh trên đối tượngnày. Để phục vụ chăm sóc sức khỏe và nghiên cứu khoa học chúng tôi tiếnhành đề tài: “Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dưỡng ởtrẻ dị tật bẩm sinh khe hở môi và vòm miệng” . Đề tài này được thực hiện với hai mục tiêu như sau: 1. Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dưỡngở trẻ có dị tật bẩm sinh KHMVM dưới 5 tuổi . 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số chỉ số hóa sinh ở trẻ dị tậtKHMVM với các loại dị tật và tình trạng dinh dưỡng.
Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng đại học y h nội Vũ thị Hạnh Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh liên quan tình trạng dinh dỡng ở trẻ dị tật bẩm sinh khe hở môi v vòm miệng Chuyên ngành : Hóa sinh Mã số : 60.72.04 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS.TS.Phạm thiện Ngọc Hà nội - 2009 Lời cảm ơn Sau thời gian học tập v nghiên cứu tại trờng đại học Y H Nội, tôi xin by tỏ lòng biết ơn chân thnh tới : - Ban Giám hiệu, phòng đo tạo sau đại học, bộ môn Hóa sinh trờng đại học Y H Nội. - Ban lãnh đạo v khoa xét nghiệm hóa sinh bệnh viện Nhi Trung Ương - Ban giám đốc v các phòng ban chức năng Viện Răng Hm Mặt Quốc Gia đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập, nghiên cứu để hon thnh luận văn ny. Đặc biệt tôi xin trân trọng by tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới đến: PGS.TS. Phạm Thiện Ngọc, Trởng phòng đo tạo sau đại học, trởng khoa Hóa sinh trờng đại học Y H Nội, ngời đã tận tâm dạy dỗ, truyền thụ kiến thức, hết lòng chỉ dẫn cho tôi trong suốt quá trình hon thnh luận văn. PGS.TS. Nguyễn Nghiêm Luật, nguyên trởng khoa Hóa sinh trờng đại học Y H Nội đã dnh nhiều thời gian dạy dỗ, truyền thụ kiến thức v kinh nghiệm cho tôi trên bớc đờng học tập. Các GS, PGS,TS trong Hội đồng bảo vệ luận văn tốt nghiệp đã ginh thời gian giúp tôi có thêm kiến thức v kinh nghiệm trong nghiên cứu cũng nh trong quá trình học tập , lm việc tiếp theo của mình. Đã đóng góp những ý kiến quý báu cho luận văn ny cũng nh tạo mọi điều kiện thuân lợi cho tôi trong quá trình thời gian thực hiện đề ti. Tôi xin cám ơn các bác sỹ, y tá phòng khám hm mặt, các bác sỹ, KTV khoa xét nghiệm Viện Răng Hm Mặt Quốc Gia đã giúp tôi tổ chức v triển khai nghiên cứu tại Viện. Cám ơn lớp cao học khóa 16 Hóa sinh đã luôn gắn bó, chia sẻ với tôi những khó khăn, vất vả để hon thnh khóa học. Cuối cùng thnh công của luận văn ny có phần đóng góp không nhỏ của gia đình, bạn bè đã luôn bên cạnh tôi để quan tâm, động viên, giúp đỡ. Học viên: Vũ Thị Hạnh Lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả trong luận văn là trung thực và cha đợc ai công bố trong bất kỳ luận văn nào khác. Ngời cam đoan Vũ Thị Hạnh Mục lục Đặt vấn đề 1 Chơng 1. 3Tổng quan 1.1. Một số bệnh lý dinh dỡng thờng gặp ở trẻ em 3 1.1.1. Nhu cầu dinh dỡng của trẻ em: 3 1.1.2. Suy dinh dỡng : 4 1.1.3. Thiếu máu dinh dỡng: 5 1.1.4. Thiếu sắt: 6 1.1.5. Tình hình thiếu dinh dỡng của trẻ em : 8 1.2. Một số xét nghiệm hóa sinh liên quan tình trạng dinh dỡng: 10 1.2.1. Protein toàn phần huyết thanh : 10 1.2.2. Albumin huyết thanh: 11 1.2.3. Sắt huyết thanh: 12 1.2.4. Ferritin huyết thanh: 13 1.2.5. Transferrin huyết thanh và sự bão hòa transferrin: 13 1.2.6. TIBC ( Khả năng gắn sắt toàn phần): 14 1.3. Một số vấn đề về khe hở môi và vòm miệnG: 15 1.3.1. Quá trình hình thành: 15 1.3.2. Nguyên nhân: 15 1.3.3. Phân loại: 16 1.3.4. Tình trạng sức khỏe của trẻ dị tật KHMVM : 17 Chơng 2. 20Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1. Đối tợng nghiên cứu 20 2.1.1 Nhóm trẻ KHMVM: 20 2.1.2. Nhóm chứng: 21 2.1.3. Phân bố đối tợng: 21 2.2. Phơng pháp nghiên cứu: 21 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: 21 2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu: 21 2.2.3. Kỹ thuật thu thập số liệu: 23 2.2.4.Vật liệu và dụng cụ nghiên cứu: 27 2.2.5. Xử lý số liệu: 27 Chơng 3. 29Kết quả nghiên cứu 3.1. Đặc điểm các đối tợng nghiên cứu: 29 3.1.1. Phân bố theo tuổi của nhóm nghiên cứu: 29 3.1.2. Phân bố theo giới của nhóm nghiên cứu 30 3.1.3. Một số đặc điểm dị tật nhóm nghiên cứu: 31 3.1.4. Đặc điểm phát triển thể chất của trẻ KHMVM: 33 3.1.5. Hàm lợng Hb và tỷ lệ thiếu máu của trẻ KHMVM 35 3.2. Một số chỉ số hóa sinh liên quan tình trạng dinh dỡng của trẻ KHMVM: 38 3.2.1. So sánh một số chỉ số hóa sinh của dị tật KHMVM và nhóm chứng 38 3.2.2. Chỉ số hóa sinh của trẻ KHMVM giữa 2 nhóm tuổi 40 3.2.3. Chỉ số hóa sinh của trẻ KHMVM theo giới: 41 3.3. Mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh ở trẻ dị tật KHMVM với loại dị tật và tình trạng dinh dỡng 42 3.3.1. Một số chỉ số hóa sinh của nhóm trẻ KHM đơn thuần, KHVM đơn thuần và nhóm KHM-VM kết hợp. 42 3.3.2. Mối liên quan của một số chỉ số hóa sinh và SDD 47 3.3.3. Mối liên quan một số chỉ số hóa sinh với thiếu máu 48 Chơng 4. 50Bàn luận 4.1. Bàn luận về đặc điểm chung đối tợng nghiên cứu: 50 4.1.1 . Đặc điểm tuổi nhóm nghiên cứu: 50 4.1.2. Đặc điểm về giới: 51 4.1.3. Tình trạng phát triển thể chất của trẻ dị tật KHMVM. 51 4.1.4. Thiếu máu của trẻ dị tật KHMVM 53 4.2. Một số chỉ số hóa sinh liên quan tình trạng dinh dỡng ở trẻ KHMVM 55 4.2.1. Nồng độ protein và albumin huyết thanh: 55 4.2.2. Các chỉ số đánh giá tình trạng thiếu sắt: 56 4.3. Mối liên quan giữa các chỉ số xét nghiệm với tình trạng dinh dỡng và loại dị tật 61 4.3.1. Mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh với các loại dị tật 61 4.3.2. Mối liên quan các chỉ số xét nghiệm và SDD 64 4.3.3. Mối liên quan giữa các chỉ số hóa sinh và thiếu máu: 65 Kết luận 66 Kiến nghị 68 Tài liệu tham khảo Phụ lục Các chữ viết tắt Hb Hemoglobin KHM Khe hở môi KHVM Khe hở vòm miệng KHMVM Khe hở môi và vòm miệng KHM-VM Khe hở môi vòm miệng phối hợp MCH Mean Corpuscular Hemoglobin (Lợng huyết sắc tố trung bình hồng cầu) MCV Mean Corpuscular Volume (Thể tích trung bình hồng cầu) NCHS National Center of Health Statistic (Trung tâm thống kê Y tế quốc gia) SDD Suy dinh dỡng TB Tế bào. TIBC Total Iron Binding Capacity (Khả năng gắn sắt toàn phần) TfS Transferrin Saturation ( Bão hòa transferrin) W.H.O World Health organiration (Tổ chức Y tế thế giới) 1 đặt vấn đề Khe hở môi và vòm miệng là loại dị tật bẩm sinh khá phổ biến trong các dị tật bẩm sinh nói chung. Theo các tác giả nớc ngoài thì KHMVM chiếm tỷ lệ 1/750 đến 1/1000 trẻ sơ sinh, đứng hàng thứ hai sau tật vẹo bàn chân [49]. ở Việt Nam, theo các thống kê khác nhau, tỷ lệ này thay đổi từ 1/500 đến 1/800 trẻ sơ sinh nên mỗi năm chúng ta có vài nghìn trẻ sinh ra mắc các dị tật này. Hiện nay, phơng pháp phát hiện các di tật môi và vòm miệng sớm trong chẩn đoán trớc sinh thờng dùng phơng pháp siêu âm khi thai đã khá lớn sau ba tháng nên rất khó hạn chế số trẻ dị tật này sinh ra. Những khuyết tật môi và vòm miệng gây ảnh hởng rõ về sức khỏe, đặc biệt dinh dỡng kém, dễ mắc các bệnh tai mũi họng Đồng thời những trẻ này gặp khó khăn trong phát âm, giao tiếp ảnh hởng tới tâm lý trẻ Phơng pháp điều trị duy nhất dị tật KHMVM là phẫu thuật tạo hình. Chỉ định phẫu thuật sớm trả lại thẩm mỹ cho khuôn mặt, nâng cao sức khỏe và sự tự tin cho trẻ hơn nữa tuổi càng lớn càng khó khăn khi tạo hình. Tuổi mổ đẹp nhất là từ 6 tháng đến 18 tháng tuổi, khi đó tổ chức còn mềm mại, răng cha mọc đầy đủ nên cung hàm cha biến dạng [10]. Nhng ở lứa tuổi dới 5 tuổi trẻ cũng dễ mắc các bệnh dinh dỡng nh suy dinh dỡng protein năng lợng, thiếu máu thiếu sắt, còi xơng dinh dỡng [5,19, 30, 31, 32 ]. Tuy nhiên, ở những trẻ dị tật KHMVM càng dễ mắc các bệnh trên hơn và những chỉ số hóa sinh ở những trẻ này cũng có thể có những thay đổi cần đợc nghiên cứu, đánh giá. Ngoài ra, đánh giá tình trạng sức khỏe của trẻ trớc phẫu thuật là rất cần thiết để đảm bảo thành công phẫu thuật tạo hình môi và vòm miệng. Bởi vậy trớc phẫu thuật KHMVM, trẻ cần đợc khám lâm sàng, chụp X- quang, làm các xét nghiệm đầy đủ để có kế hoạch t vấn và chăm sóc sức khỏe cho từng trẻ 2 cụ thể. Ngày nay, cùng sự phát triển của y học, các xét nghiệm hóa sinh giúp đánh giá chính xác hơn các bệnh do thiếu hụt các yếu tố dinh dỡng. Trong thời gian qua, có khá nhiều công trình nghiên cứu về các phơng pháp phẫu thuật và phục hồi chức năng cho trẻ có KHMVM nhng cho đến nay hầu nh cha có nghiên cứu nào về các chỉ số hóa sinh trên đối tợng này. Để phục vụ chăm sóc sức khỏe và nghiên cứu khoa học chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dỡng ở trẻ dị tật bẩm sinh khe hở môi và vòm miệng . Đề tài này đợc thực hiện với hai mục tiêu nh sau: 1. Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dỡng ở trẻ có dị tật bẩm sinh KHMVM dới 5 tuổi . 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số chỉ số hóa sinh ở trẻ dị tật KHMVM với các loại dị tật và tình trạng dinh dỡng. 3 Chơng 1 Tổng quan 1.1. Một số bệnh lý dinh dỡng thờng gặp ở trẻ em 1.1.1. Nhu cầu dinh dỡng của trẻ em: Cơ thể trẻ em là cơ thể đang lớn nên ngoài nhu cầu dinh dỡng đảm bảo cho sinh hoạt hàng ngày trẻ em cần thêm khoảng 30% năng lợng cần cho sự tăng trởng [20]. Do đó, so với trọng lợng cơ thể nhu cầu dinh dỡng của trẻ cao hơn ngời lớn. Năng lợng cung cấp cho trẻ có cần sự phù hợp lứa tuổi, sự cân đối các thành phần trong thức ăn. Năng lợng đợc cung cấp chủ yếu trong thức ăn giàu glucid, protid, lipid. Glucid chiếm tỷ lệ cao nhất trong khẩu phần ăn hàng ngày, trên 50% năng lợng của khẩu phần ăn là từ glucid. Do vậy, glucid là nguồn năng lợng chủ yếu và trực tiếp cho mọi hoạt động của tế bào, mô, cơ quan trong cơ thể, chiếm khoảng 60-70% tổng năng lợng cần cung cấp. Glucid cũng là nguồn năng lợng dự trữ quan trọng nhất để sử dụng ngay của cơ thể khi cần thiết dới dạng glycogen. Glucid đợc chia làm 3 loại chính: monosaccarid, disaccarid, polysaccarid; trong đó monosaccarid dễ hấp thu hơn. Chuyển hóa glucid cung cấp nhiều sản phẩm quan trọng liên quan chặt chẽ với chuyển hóa các chất khác, là nguồn tạo lipid và một số acid amin trong cơ thể [6]. Protid có vai trò rất quan trọng, là nguyên liệu xây dựng và tái tạo tổ chức, tế bào; là thành phần chủ yếu các enzym, kháng thể, Cơ thể chỉ có thể tổng hợp protid từ các acid amin lấy từ protid trong thức ăn nên lợng protid cần đợc cung cấp đầy đủ trong khẩu phần ăn hàng ngày. ở trẻ em có mời acid amin cần thiết cơ thể không tự tổng hợp đợc. Nguồn protid có hai loại protid động vật và protid thực vật, nhng protid động vật có giá trị dinh dỡng [...]... triển của trẻ ảnh hởng nhiều tình trạng dinh dỡng và đây là thời điểm thích hợp để phẫu thuật tạo hình cho trẻ - Trẻ không bị nhiễm khuẩn từ hai tuần trớc khi đến lấy máu - Trẻ không mắc bệnh cấp và mạn tính * Tiêu chuẩn loại trừ: - Những trẻ dị tật KHMVM đã đợc phẫu thuật tạo hình trớc đó - Các dị tật bẩm sinh khác vùng hàm mặt: Khe hở chéo mặt, khe hở ngang mặt - Những trẻ KHMVM kèm dị tật bẩm sinh khác... Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang Nghiên cứu nhằm mục đích xác định một số chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dỡng của trẻ KHMVM và tìm hiểu mối liên quan giữa các chỉ số này với các loại khuyết tật và tình trạng dinh dỡng 2.2.2 Các chỉ số nghiên cứu: * Chỉ số lâm sàng; - Tuổi ( tính theo tháng) 22 - Cân nặng (tính theo kg) * Chỉ số cận lâm sàng: - Nồng độ Hb trong máu - Nồng độ protein... hai bên Khe hở vòm miệng : Gồm các loại : - KHVM mềm, là khe hở vùng màn hầu, lỡi gà - KHVM cứng, là khe hở vùng giữa xơng khẩu cái - KHVM toàn bộ, là khe hở chạy suốt từ màn hầu qua vòm xơng khẩu cái Khe hở môi và vòm miệng phối hợp - Loại không thông suốt : Vòm miệng cứng và mấu hàm gần lỗ răng cửa vẫn bình thờng, - Loại thông suốt : Có thể nhìn thẳng từ đằng trớc tới họng trẻ mà không cần há miệng. .. sau[62]: Khe hở môi : - KHM không toàn bộ: Chỉ có phần mềm bị dị dạng nhng nền xơng không bị ảnh hởng Loại này các cháu ít bị ảnh hởng về sinh hoạt nh bú, nói Khe hở có thể một hoặc hai bên, nh vậy có các loại sau: + KHM không toàn bộ một bên + KHM không toàn bộ hai bên 17 - KHM toàn bộ: Khe hở môi liên tục vói khe hở cung hàm Dị dạng có thể một hoặc hai bên, do đó có các loại sau: + KHM toàn bộ một bên... vòm miệnG: 1.3.1 Quá trình hình thành: Về cơ chế bệnh sinh, đa số tác giả cho rằng KHMVM hình thành từ sự không thâm nhập trung bì và không hợp nhất nụ mũi trong và nụ hàm trên ở tuần thứ 4 đến tuần thứ 7 trong thời kỳ bào thai KHM là khe hở bẩm sinh của môi trên, ở bên và ở giữa Khe hở này có nhiều mức độ, từ một khuyết lõm đơn thuần niêm mạc đến khe hở rộng lan tới nền lỗ mũi và cung lợi KHVM là một. .. + giảm [31] Trong các chỉ số hóa sinh thì hàm lợng albumin huyết thanh đợc coi là chỉ số đặc hiệu đánh giá tình trạng dinh dỡng [19] Phân loại SDD: Từ năm 1983 Tổ chức Y tế Thế giới đã đa ra cách phân loại tình trạng dinh dỡng của trẻ em dựa vào 3 chỉ tiêu [61]: - Cân nặng theo tuổi: Biểu hiện tình trạng suy dinh dỡng nói chung - Chiều cao theo tuổi: Biểu hiện tình trạng thiếu dinh dỡng đã lâu - Cân... hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dỡng với tình trạng thiếu máu và SDD; KHM-VM ảnh hởng tới các chỉ số này nhiều hơn so với KHM và KHVM đơn thuần không? Đây là vấn đề cần nghiên cứu để có tài liệu cụ thể, làm cơ sở t vấn cho gia đình có trẻ dị tật hàm mặt chăm sóc trẻ tốt hơn góp phần nâng cao thể trạng, chuẩn bị thể lực tốt cho các cuộc phẫu thuật tạo hình, làm giảm các tổn thơng về tinh thần và thể... nặng nhất trong các loại, khe hở rộng, làm biến dạng nhiều bộ phận, nuôi dỡng khó khăn 1.3.4 Tình trạng sức khỏe của trẻ dị tật KHMVM : Những khó khăn liên quan khe hở môi và vòm miệng Cha mẹ đứa trẻ thờng cảm thấy mặc cảm xấu hổ với ngời xung quanh khi sinh con bị dị tật KHMVM Đồng thời, gia đình có trẻ KHMVM còn gặp khá nhiều khó khăn trong chăm sóc trẻ Khó khăn khi ăn, uống: Trẻ mút yếu, khó ngậm vú,... phận thần kinh và quá trình đông máu; sắt tham gia tạo Hb Để trẻ phát triển tốt và khỏe mạnh cần có một chế độ dinh dỡng đảm bảo về số lợng và cân đối về chất lợng 1.1.2 Suy dinh dỡng : Định nghĩa: Suy dinh dỡng là tình trạng cơ thể thiếu protein - năng lợng và các vi chất dinh dỡng Trẻ SDD, đặc biệt SDD nặng ảnh hởng đến khá nhiều cơ quan khác nhau dẫn tới một số thay đổi các chỉ số hóa sinh máu nh:... cuộc sống Do những khó khăn nh trên mà trẻ dị tật KHMVM thờng phát triển kém hơn trẻ bình thờng Nhiều nghiên cứu ở nớc ngoài cho thấy có những thay đổi về sự phát triển cơ thể trẻ dị tật bẩm sinh vùng hàm mặt và có sự liên quan giữa thể trạng với các loại hình khe hở hàm mặt Sự sút kém chiều cao va cân nặng thể hiện rõ ở nhóm trẻ KHM-VM phối hợp (giảm sút về cân nặng chiếm 35,7%; về chiều cao 33,1%) và . Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dỡng ở trẻ dị tật bẩm sinh khe hở môi và vòm miệng . Đề tài này đợc thực hiện với hai mục tiêu nh sau: 1. Nghiên cứu một số chỉ số hóa. hóa sinh đánh giá tình trạng dinh dỡng ở trẻ có dị tật bẩm sinh KHMVM dới 5 tuổi . 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa một số chỉ số hóa sinh ở trẻ dị tật KHMVM với các loại dị tật và tình trạng dinh. Bộ giáo dục v đo tạo Bộ Y tế Trờng đại học y h nội Vũ thị Hạnh Nghiên cứu một số chỉ số hóa sinh liên quan tình trạng dinh dỡng ở trẻ dị tật bẩm sinh khe hở môi v vòm miệng