đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở người trưởng thành quận đống đa theo tuổi và giới dựa trên bmi

Nhân trắc học ngày càng phát triển mạnh mẽ và phong phú, tùy theomục đích nghiên cứu, người ta chia ra: Nhân trắc nhân chủng học, chuyênnghiên hình thái các các chủng tộc loài người; Nhâ

NGUYỄN ĐẠO UYÊN

§¸NH GI¸ MéT Sè CHØ TI£U NH¢N TR¾C ë NG¦êI

TR£N 16 TUæI QUËN §èNG §A, Hµ NéI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2007-2013

Hà Nội - 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠOBỘ Y TẾ

NGUYỄN ĐẠO UYÊN

§¸NH GI¸ MéT Sè CHØ TI£U NH¢N TR¾C ë NG¦êI

TR£N 16 TUæI QUËN §èNG §A, Hµ NéI

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

KHÓA 2007-2013

Người hướng dẫn: PGS.TS TRẦN SINH VƯƠNG

Hà Nội - 2013

Lời cảm ơn

Phòng Đào Tạo Đại Học trường Đại Học Y Hà Nội.

Đã cho phép, giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trìnhhọc tập

Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới:

PGS-TS Trần Sinh Vương - là người thầy đã kỳ công hướng dẫn,truyền đạt cho tôi nhiều ý kiến quý giá để tôi hoàn thành khóa luận này

Tôi xin chân thành cám ơn tới:

PGS-TS Nguyễn Văn Huy – trưởng Bộ môn Giải Phẫu trường ĐạiHọc Y Hà Nội

Các thầy cô và nhân viên Bộ môn Giải Phẫu trường Đại Học Y Hà Nội

Đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận

Lời cám ơn sau cùng:

Tôi xin gửi lời cám ơn tới các thầy, cô, bạn bè… đã dành cho tôi mọi tìnhcảm chân thành cũng như sự giúp đỡ quý báu cho tôi trong quá trình học tập Vàcuối cùng tôi xin được gửi đến những người thân trong gia đình đã tạo mọi điềukiện thuận lợi để tôi có niềm tin và nghị lực trong học tập và cuộc sống

Hà Nội, ngày……… tháng…… Năm 2013

Nguyễn Đạo Uyên

khóa luận là hoàn toàn trung thực.

Nguyễn Đạo Uyên

BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body mass index)

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một vài nét về nhân trắc học 3

1.2 Tình hình nghiên cứu nhân trắc ở người Việt Nam trưởng thành 4

1.3 Giá trị của BMI và tình hình đánh giá dinh dưỡng ở người trưởng thành Việt Nam dựa trên BMI 11

1.3.1 Giá trị của BMI 11

1.3.2 Tình hình đánh giá dinh dưỡng ở người trưởng thành Việt Nam dựa trên BMI 16

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17

2.1 Đối Tượng nghiên cứu 17

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu 17

2.1.2 Số lượng đối tượng nghiên cứu 17

2.2 Phương tiện nghiên cứu 18

2.3 phương pháp nghiên cứu 18

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 22

3.1 Chiều cao đứng 22

3.2 Chiều cao ngồi 24

3.2 Cân nặng 25

3.4 Chỉ số BMI 27

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 28

4.1 Một số chỉ tiêu nhân trắc cơ bản của người trên 16 tuổi quận Đống Đa, Hà Nội 28

4.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng Dựa trên BMI 42

KẾT LUẬN 47

KIẾN NGHỊ 48 TÀI LIỆU THAM KHẢO

Bảng 1.2 Thang phân loại BMI của WHO năm 1986 14

Bảng 1.3 Thang phân loại BMI của James, Ferro – Luzzi và Waterlow năm 1988 15

Bảng 1.4 Thang phân loại BMI của Hội Đái Tháo Đường Châu Á năm 2000 15

Bảng 2.1 Số lượng đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới 18

Bảng 3.1 Chiều cao đứng theo nhóm tuổi và giới 22

Bảng 3.2 Chiều cao ngồi theo nhóm tuổi và giới 24

Bảng 3.3 Cân nặng theo nhóm tuổi và giới 25

Bảng 3.4 BMI người Đống Đa theo nhóm tuổi và giới 27

Bảng 4.1 Chiều cao đứng của nam giới quận Đống Đa so với các địa phương trong khu vực Hà Nội 29

Bảng 4.2 Chiều cao đứng của nữ giới quận Đống Đa so với các địa bàn khác trong khu vực Hà Nội 30

Bảng 4.3 Chiều cao đứng người Đống Đa so với các số liệu trong cả nước 32 Bảng 4.4 Chiều cao đứng người Đống Đa so với số liệu nước ngoài 36

Bảng 4.5 Cân nặng người Đống Đa so với các số liệu trong cả nước 40

Bảng 4.6 Cân nặng người Đống Đa so với số liệu nước ngoài 42

Bảng 4.7 BMI người Đống Đa so với các địa phương trong khu vực Hà Nội 44

Bảng 4.8 BMI của người Đống Đa so với số liệu của cả nước 45

Biểu đồ 3.1 Chiều cao đứng theo tuổi và giới 23

Biểu đồ 3.2 Chiều cao ngồi theo nhóm tuổi và giới 24

Biểu đồ 3.3 Cân nặng theo nhóm tuổi và giới 26

Biểu đồ 3.4 BMI người Đống Đa theo nhóm tuổi và giới 27

Biểu đồ 4.1 Chiều cao của nam người Đống Đa so với các số liệu trong cả nước.33 Biểu đồ 4.2 Chiều cao của nữ người Đống Đa so với các số liệu trong cả nước 33

Biểu đồ 4.3 Chiều cao đứng nam Đống Đa so với số liệu nước ngoài 35

Biểu đồ 4.4 Chiều cao đứng nữ Đống Đa so với số liệu nước ngoài 35

Biểu đồ 4.5 Cân nặng nam Đống Đa so với các số liệu khác 41

Biểu đồ 4.6 Cân nặng nữ Đống Đa so với các số liệu khác 41

Biểu đồ 4.7 BMI của nam Đống Đa so với số liệu cả nước 46

Biểu đồ 4.8 BMI của nữ Đống Đa so với số liệu cả nước 46

vì vậy việc xác định các chỉ tiêu nhân trắc cần đươc tiến hành thương quykhoảng 10 năm một lần [3], [11], [20] Xác định một số chỉ tiêu nhân trắc ởngười trưởng thành là mục tiêu đầu tiên của khóa luận này.

Chiều cao nói lên tầm vóc của một người, việc nâng cao tầm vóc, thểlực con người là một đòi hỏi thực tiễn của đất nước ta hiện nay, nhằm nângcao chất lượng nguồn nhân lực, phục vụ sự nghiệp công nghiệp hóa, hiện đạihóa đất nước, từng bước nâng cao giống nòi Ngoài sự chi phối một phần bởiyếu tố di truyền thì chiều cao còn chịu sự chi phối rất lớn bởi chế độ dinhdưỡng và luyện tập thể lực Việc nghiên cứu chiều cao đến tuổi nào là ngừngphát triển và tuổi nào là suy giảm là rất cần thiết để từ đó góp phần lập rachiến lược chăm sóc sức khỏe về dinh dưỡng và luyện tập thể lực một cách cụthể, phù hợp với từng giai đoạn phát triển, nhằm đạt được chiều cao tối đa

[21] Việc nghiên cứu sự biến đổi chiều cao theo thời gian là mục tiêu tiếptheo của khóa luận.

Trong nghiên cứu nhân trắc ở một cộng đồng thì việc đánh giá tìnhtrạng dinh dưỡng luôn là một đòi hỏi không thể thiếu [20], hơn nữa đánh giátình trạng dinh dưỡng bằng nhân trắc học là phương pháp đơn giản nhất, ít tốnkém nhất, và dược áp dụng phổ biến trên toàn thế giới [1] Qua nghiên cứunhiều quần thể người mà chủ yếu ở người châu Âu, châu Mỹ, tổ chức y tế thếgiới (WHO), tổ chức nông lương thế giới (FAO) đã công nhận chỉ số khối cơthể (Body Mass Index = BMI) là một chỉ số lý tưởng để đánh giá dinh dưỡng

ở người trưởng thành [26], [28] Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của tác giảTrần Sinh Vương, Trịnh Văn Minh thì BMI là một chỉ số lý tưởng để đánhgiá tình trạng tình trạng dinh dưỡng cộng đồng ở người Việt Nam trưởngthành [19], [20] Việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở người trưởng thànhdựa trên BMI cũng là một mục tiêu của khóa luận này

Tóm lại: Trên cơ sở phân tích các số liệu nhân trắc thu thập được ởngười trưởng thành quận Đống Đa, khóa luận này nhằm ba mục tiêu:

1 Xác định giá trị của một số chỉ tiêu nhân trắc cơ bản theo tuổi và

giới ở người trên 16 tuổi quận Đống Đa, Hà Nội.

2 Đánh giá về sự tăng trưởng, suy giảm chiều cao theo tuổi và giới.

3 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở người trưởng thành quận Đống

Đa theo tuổi và giới dựa trên BMI.

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 MỘT VÀI NÉT VỀ NHÂN TRẮC HỌC

Nhân trắc học được con người biết đến từ rất lâu, có thể nói là từ khingười ta biết đo chiều cao, cân nặng mình Tuy nhiên phải đến đầu thế kỷ 20,với sự phát triển của toán thống kê được ứng dụng trong nghiên cứu nhân trắcthì nhân trắc học mới trở thành một môn khoa học thực sự - khoa học dùngcác phương pháp toán học và thống kê để nhận định và phân tích sự đo đạccủa các kích thước cơ thể con người nhằm rút ra các kết luận phục vụ cuộcsống hàng ngày [11]

Vào năm 1914, R Martin được xem là người đặt nền móng cho nhântrắc học hiện đại với tác phẩm “ Giáo trình về nhân trắc học ” trong đó ông đã

đề xuất và hoàn chỉnh một hệ thống dụng cụ đo đạc, các phương pháp nghiêncứu trong nhân trắc học, đặc biệt là sự ứng dụng toán thống kê sinh học ( tríchtheo Atlat nhân trắc học người Việt Nam trong lứa tuổi lao động [18])

Nhân trắc học ngày càng phát triển mạnh mẽ và phong phú, tùy theomục đích nghiên cứu, người ta chia ra: Nhân trắc nhân chủng học, chuyênnghiên hình thái các các chủng tộc loài người; Nhân trắc học đường, nghiêncứu thể và các tiêu chuẩn kiểm tra sức khỏe học sinh; Nhân trắc thể dục thểthao, nghiên cứu các tiêu chuẩn kiểm tra sức khỏe vận động viên hoặc xácđịnh thiên hướng cũng như lựa chọn vận động viên vào môn thể thao thíchhợp nhất; Nhân trắc nghề nghiệp nhằm xác định thiên hướng nghề nghiệpthích hợp cho từng đối tượng ; Nhân trắc y học, nghiên cứu sự phát triển cơthể trẻ em theo từng lứa tuổi, phân loại tình trạng dinh dưỡng và thể lực, xácđịnh các thay đổi hình thái do bệnh lý và đánh giá tình trạng bình thường haybệnh tật của một người… [11]

1.2 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU NHÂN TRẮC Ở NGƯỜI VIỆT NAM TRƯỞNG THÀNH

Tình hình nghiên c u tr ứu trước năm 1975 ước năm 1975 c năm 1975

Ở nước ta, nhân trắc học đã được quan tâm khá sớm, từ những năm 30của thế kỷ XX tại viện Giải Phẫu học Hà Nội và Ban Nhân học thuộc ViệnViễn Đông Bác Cổ, với những công trình nghiên cứu của Đỗ Xuân Hợp,Bigot, Huard P được công bố chủ yếu trong nội san “Các công trình nghiêncứu của Viện Giải Phẫu học, Đại học y khoa Đông Dương” từ 1936 đến 1944.Tuy nhiên các công trình này vẫn còn ít nhiều hạn chế, vì chưa vận dụng đượctoán thống kê vào việc trình bày và nhận định kết quả, đồng thời các phươngtiện nghiên cứu cũng không được nói tới (dẫn theo Trần Sinh Vương [20] )

Việc nghiên cứu bị đứt đoạn qua 9 năm kháng chiến chống Pháp và bắtđầu khôi phục chở lại từ khi hòa bình lập lại ở miền Bắc năm 1954 Tronggiai đoạn này do nhu cầu xây dựng chủ nghĩa xã hội ở miền Bắc, các công tác

cơ bản về điều tra y tế đã được đẩy mạnh, trong đó điều tra nhân trắc đã cóbước tiến đáng kể, toán học thống kê đã được vận dụng để nhận định kết quảchính xác hơn (dẫn theo Nguyễn Trường An [1] )

Vào các năm 1967, 1972 hai hội nghị toàn miền Bắc về hằng số sinh họcngười Việt Nam đã được tổ chức, qua đó rất nhiều công trình nghiên cứu đươctổng kết và quấn sách “Hằng số sinh học người Việt Nam” đã được xuất bản[15] Theo Nguyễn Tấn Gi Trọng thì đây là cuốn sách đầu tiên về hằng số sinhhọc ở người Việt Nam, cuốn sách sẽ góp phần rất lớn giúp nâng cao chất lượngcho công tác chẩn đoán, điều trị và theo dõi sức khỏe hàng ngày của người dânnước ta trong giai đoạn này, vì trước kia các bác sĩ phải sử dụng các chỉ số sinhhọc được nghiên cứu ở người châu Âu [15] Đây được xem như là chuẩn mẫutham khảo đầu tiên của người Việt Nam ở hai thập kỷ 60 và 70

Tuy nhiên đây là giai đoạn đất nước đang có triến tranh, các phươngtiện nghiên cứu, xử lý số liệu còn thiếu thốn nhiều và không đồng bộ, hơn nữacác đối tượng đươc nghiên cứu lại chỉ là người miền Bắc nên tính đại diện củahằng số sinh học chưa cao [14].

Tình hình nghiên c u t năm 1975 đ n nay ứu trước năm 1975 ừ năm 1975 đến nay ến nay

Trên phạm vi toàn quốc đã có hai công trình lớn nghiên cứu về hìnhthái, thể lực người trưởng thành, đó là:

Cuốn “Atlat nhân trắc học người Việt Nam trong lứa tuổi lao động” doViện Khoa Học Kỹ Thuật Bảo Hộ Lao Động đã xuất bản (Võ Hưng làm chủbiên) [18] Đây là một nghiên cứu có quy mô lớn, tiến hành trong 4 năm từ

1981 đến 1984, trên 13.223 người trưởng thành, (6493 nam và 6730 nữ), ở cả

ba miền Bắc, Trung, Nam; 5 nhóm tuổi được nghiên cứu là: 17 – 19; 20 – 29;

30 – 39; 40 – 49; 50 – 55 Vì các đối tương được nghiên cứu hầu hết là côngnhân thuộc các nghành công nghiệp phổ biến trong cả nước nên các đối tượngnghiên cứu vẫn phần nào mang tính chọn lọc, chưa thể đại diện một cách đầy

đủ cho người Việt Nam trưởng thành và cũng do mục tiêu ứng dụng vào thiết

kế dụng cụ và nơi làm việc nên các nghiên cứu trong công trình chủ yếu là vềtầm vóc cơ thể, ít đề cập đến các chỉ tiêu sinh học khác liên quan tới sức khỏe,bệnh tật [20] Tuy nhiên kết quả của công trình này được xem như là chuẩnmẫu tham khảo thứ hai và là đại diện cho thập kỷ 80, kết quả cũng đã nêu lênnhận định là có quy luật về gia tăng tầm vóc cơ thể theo thời gian so với thập

kỷ trước

Công trình tiếp thứ hai được tiến hành trong thập kỷ 90, đây là một dự

án cấp nhà nước mang tên “ Điều tra cơ bản một số chỉ tiêu sinh học ngườiViệt Nam bình thường ở thập kỷ 90” Trong đó đề tài nghiên cứu về các chỉtiêu hình thái – thể lực, dinh dưỡng là một phần của dự án này, đề tài đã đươcthực hiện trên phạm vi toàn quốc So với các nghiên cứu về nhân trắc mang

tầm cỡ quốc gia của thời kỳ trước thì đây là đề tài nghiên cứu đầy đủ hơn cả,với số liệu nhân trắc lên tới hàng vạn, thu thập ở 19 tỉnh thành phố trải khắp

ba miền Bắc, Trung, Nam Đề tài này gồm 12 đề mục nghiên cứu và do GS –

TS Trịnh Văn Minh làm chủ nhiệm Trong đó tất cả các đề mục nghiên cứuđều tuân thủ thống nhất về nội dung, kỹ thuật cũng như phương pháp nghiêncứu, được đề ra trong “Mô hình nghiên cứu một số chỉ tiêu nhân trắc cơ bảnngười Việt nam bình thường ở thập kỷ 90” do GS Trịnh Văn Minh thiết kế và

đã đươc hội đồng cấp bộ thống nhất thông qua vào năm 1993 [6] Số liệunghiên cứu được thống kê và đánh giá theo từng đề mục ở từng vùng nghiêncứu [9] Các kết quả nghiên cứu trên toàn quốc đã được Trịnh Văn Minh chủtrì thực hiện, trong nhóm chỉ tiêu nhân trắc người lớn đã nghiên cứu trên43.991 người (21.443 nam; 22.548 nữ), mỗi đối tượng được đo 10 kích thướcnhân trắc cơ bản và 4 chỉ số hình thái thể lực được tính toán So với hai cuộctổng điều tra ở thập kỷ 70 và 80 thì dự án điều tra cơ bản nói chung và đề tàinhánh về “Các chỉ tiêu nhân trắc người Việt Nam bình thường ở thập kỷ 90”nói riêng, đã có những đóng góp rất có giá trị cho nghiên cứu nhân trắc như:

 Đưa ra được cách phân chia nhóm tuổi rất thiết thực, giúp đánhgiá được chính xác hơn diễn biến các kích thước nhân trắc theo tuổi và đìnhđiểm của sự phát triển của các đối tượng được nghiên cứu, đó là phân chiatuổi nghiên cứu từ 16 – 25 tuổi, mỗi năm là một nhóm tuổi [7] Trong khi đó,cách phân chia nhóm tuổi để nghiên cứu của cuốn Hằng số sinh học là gộpcác tuổi giai đoạn sau dậy thì làm một nhóm [15]; còn cuốn Atlat nhân trắchọc thì phân các đối tượng dưới 20 tuổi thành môt nhóm, những tuổi sau đó là

10 năm một nhóm [18]

Đề tài đã đi sâu vào nghiên cứu các chỉ tiêu dinh dưỡng như: BMI,

bề dày lớp mỡ dưới da… mà các cuộc điều tra trước còn ít quan tâm

Các kết quả nghiên cứu là một chuẩn tham khảo có gia trị cập nhật,làm cơ sở tham khảo cho các nghiên cứu chuyên sâu và được xem như làchuẩn mẫu tham khảo đại diện cho thập kỷ 90.

Ngoài hai cuộc tổng điều tra trên thì còn rất nhiều các công trìnhnghiên cứu của rất nhiều tác giả khác nhau, dưới đây sẽ điểm qua một số côngtrình giúp cho việc hoàn thành bản khóa luận

Ở miền Nam, nhóm nghiên cứu gồm Nguyễn Thị Đoàn Hương, LêTuyết Lan và cộng sự đã nghiên cứu trên 767 sinh viên ( 476 nam và 300 nữ)của hai trường đại học ở Thành Phố Hồ Chí Minh là Đại học Y Dược và Đạihọc Sư phạm kỹ thuật Thủ Đức (1979) [4] Các tác giả đã rút ra một số kếtluận có ý nghĩa về sự phát triển tầm vóc và thể lực như:

Đỉnh cao về sự phát triển tầm vóc của nữ là ở tuổi 19 – 21, ở namgiới thì đỉnh điểm của sự phát triển là ở tuổi 22 – 23

So với kết quả của hằng số sinh học (1975), tất cả các kích thướcnghiên cứu của tác giả đều cao hơn và có xuất hiện quy luật gia tăng về chiềucao ở cả 2 giới từ 3 – 5cm

Năm 1991, trong luận án Phó tiến sỹ Y học về “Đặc điểm hình thái thểlực các nhóm dân tộc Ê-Đê, Xơ-Đăng, Ba-Na, Mơ-Nông ở Tây Nguyên” củatác giả Mai Văn Thìn (1991) Tác giả đã rút ra những nhận định có giá trị về

sự khác biệt hình thái, thể lực giữa người Việt với các dân tộc và giữa các dântộc với nhau: Thể lực của nam Ê-Đê và nữ Mơ-Nông là lớn nhất so với cácdân tộ khác, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P < 0,001; so với người Việtthì hầu hết các kích thước của nam, nữ Tây Nguyên đều lớn hơn

Ở miền Trung, năm 2004 Nguyễn Trường An đã nghiên cứu trên 8258đối tượng (3950 nam và 4308 nữ), tuổi từ 15 trở lên, là cư dân của tỉnh ThừaThiên Huế và sinh viên của Đại học Huế (đến từ các tỉnh miền trung) [1].Cách phân chia nhóm tuổi của các đối tượng được nghiên cứu tuân theo đề

nghị của GS Trịnh Văn Minh [7] Qua phân tích các kết quả thu thập được,tác giả đưa nhận xét:

Thể lực của người trưởng thành miền Trung tương đương với miềnBắc, thấp hơn người miền Nam và Tây Nguyên Có sự khác biệt rõ rệt về thểlực giữa 2 khu vực nông thôn và thành thị của người miền Trung

Xét về diễn biến chiều cao theo tuổi; ở nam giới, chiều cao tăngnhanh từ 15 đến 18 tuổi, tăng chậm lại cho đến 20 tuổi và ít nhiều dao động ởcác tuổi từ 21 đến 24, sau đó chiều cao có xu hướng giảm dần nhẹ kéo dài từ

25 đến 59 tuổi và suy giảm mạnh rõ rệt ở tuổi ≥ 60 Ở nữ giới, chiều cao cũngtăng nhanh từ tuổi 15 đến 18 nhưng tốc độ tăng nhỏ hơn nam, tương đối ổnđịnh từ 18 đến 21 tuổi, sau đó có xu hướng giảm dần, có sự suy giảm rõ nét từnhóm tuổi 30-39 và giảm mạnh ở nhóm tuổi ≥ 60

Ở miền Bắc, trong những năm đầu của thập kỷ 90, Nguyễn Hữu Chỉnh,Nguyễn Thế Hùng… đã nghiên cứu về hình thái – thể lực của sinh viên củađại học Y Hải Phòng, 495 sinh viên (264 nam và 231 nữ) đã được nghiên cứutrong vòng 3 năm từ 1992 - 1994[2] Qua đó tác giả đưa ra nhận xét là: Hìnhthái, thể lực của các sinh viên đều cao hơn ít nhiều so với số liệu của hằng sốsinh học năm 1975

Trong số rất nhiều các nghiên cứu ở miền Bắc thì nổi bật hơn cả là cáccông trình nghiên cứu của nhóm tác giả Trịnh Văn Minh, Trần Sinh Vương,

…đã nghiên cứu hình thái thể lực của người trưởng thành ở các tỉnh đồngbằng miền Bắc từ năm (1992 – 1997) [8], [9] Qua cuộc điều tra thí điểm ở xãLiên Ninh thuộc ngoại thành Hà Nội, Trịnh Văn Minh đã xây dựng mô hìnhnghiên cứu được đưa ra trong “Nghiên cứu điều tra một số chỉ tiêu nhân trắc

cơ bản, để đánh giá tình trạng thể lực, dinh dưỡng và sự tăng trưởng ngườiViệt Nam bình thường trong giai đoạn hiện nay” [7], mô hình sau đó đã đượcthống nhất sử dụng trong các nghiên cứu nhân trắc trên toàn quốc

Năm 1994, Trịnh Văn Minh, Trần Sinh Vương và cộng sự đã điều tra

về một số chỉ tiêu nhân trắc cơ bản của cư dân trưởng thành phường ThượngĐình và xã Định Công – Hà Nội [8] Qua các kết quả thu được các tác giả đãđưa ra nhận xét:

 Sự phát triển chiều cao của nam giới đạt đỉnh điểm ở lớp tuổi 20-24,

nữ giới là ở tuổi 19-24 Ở cả hai giới chiều cao đều bắt đầu giảm từ lứa tuổi30-39 (nữ giảm nhanh hơn nam)

 So với hằng số sinh học năm 1975 và Atlat nhân trắc năm 1986 thìcác chỉ số thể lực và dinh dưỡng của các đối tượng được nghiên cứu đều caohơn hẳn

Năm 2005, Trần Sinh Vương đã bảo vệ luận án tiến sĩ Y học về

“Nghiên cứu một số đặc điểm hình thái, thể lực, dinh dưỡng người Việt Namtrưởng thành ở một số tỉnh đồng bằng Bắc Bộ”, tác giả đã nghiên cứu 7.968đối tượng (3.769 nam và 4.199 nữ) là cư dân của các tỉnh đại diện cho vùngđồng bằng Bắc Bộ, tuổi từ 16 trở lên, thuộc đủ mọi thành phần xã hội vànghề nghiệp [20] Công trình của tác giả đã nghiên cứu về nhiều chỉ số nhântrắc khác nhau, giải quyết được những vấn đề quan trọng gây nhiều thắc mắc

mà trước đó chưa được lý giải Trong phần nghiên cứu về đặc điểm hình thái,tác giả có đưa ra nhận xét:

 Thể lực của người trưởng thành khu vực đồng bằng Bắc Bộ thấp hơn

so với người trưởng thành ở các khu vực miền Trung, miền Nam và TâyNguyên

 Chiều cao cơ thể của cả hai giới vẫn tiếp tục tăng trong giai đoạn saudậy thì, đạt đỉnh điểm vào độ tuổi 20-21 đối với nữ và 21-22 đối với nam Sau

16 tuổi, chiều cao cơ thể tăng chủ yếu là do tăng chiều cao ngồi Từ tuổi 49trở đi, chiều cao cơ thể của cả hai giới đều giảm xuống

 Xuất hiện quy luật gia tăng chiều cao theo thời gian ở cả 2 giới trong

độ tuổi từ 20-29 so với HSSH (1975) và Atlat nhân trắc (1986), chiều cao ở cảhai giới lần lượt cao hơn khoảng 4 và 2 cm đối với nữ, 5 và 2cm đối với nam

Những năm gần đây, PGS- TS Trần Sinh Vương đã có những nghiêncứu trên cư dân địa bàn Hà Nội như:

Ở huyện Mỹ Đức, 3.027 đối tượng (nam 1.227 và nữ 1800) đã đượcnghiên cứu [22], tác giả đã đưa ra kết quả bước đầu: Sau 16 tuổi, chiều caocủa cả nam và nữ tiếp tục tăng, đạt cao nhất ở tuổi 19 đối với nam (trungbình: 165,51cm) và nữ là ở những tuổi 21-22 (trung bình: 154,82cm)

Ở huyện Ba Vì, nghiên cứu 3.004 người (1.429 nam và 1.575 nữ) [23],kết quả bước đầu cho thấy: Sau dậy thì, chiều cao tiếp tục tăng dần theo tuổi ở

cả hai giới, đạt mức cao nhất đối với nam là ở tuổi 23 – 24 (trungbình:165,31cm), ở nữ là tuổi 21 (trung bình: 154,45 cm)

Năm 2012, nhằm mục đích đánh giá sự biến đổi chiều cao ở ngườitrưởng thành sống tại Hà Nội, tác giả đã nghiên cứu trên 8.780 người (3728nam và 5052 nữ) từ tuổi 16 trở lên [21], qua phân tích các kết quả thu đượccho thấy: Sau 16 tuổi chiều cao của cả hai giới đều tiếp tục tăng dần và đạtcao nhất ở nam giới tuổi 24 (167,31 ± 5.69 cm); với nữ là ở tuổi 21 (156,04 ±4.38 cm) Sau giai đoạn này, chiều cao khá ổn định và sau tuổi 39 thì chiềucao của cả hai giới giảm đi rõ rệt

Như vậy nhìn qua về các công trình nghiên cứu về nhân trắc của ngườiViệt Nam trưởng thành qua các giai đoạn có thể thấy tầm vóc, thể lực củangười dân nước ta đã tăng lên qua các giai đoạn Nhìn chung, tầm vóc và thểlực của người trưởng thành tăng dần từ đồng bằng Bắc Bộ đến miền Trung,tiếp theo là miền Nam và cao nhất ở Tây Nguyên Riêng về chiều cao, cácnghiên cứu đều cho thấy có quy luật gia tăng chiều cao cơ thể theo thời gian

1.3 GIÁ TRỊ CỦA BMI VÀ TÌNH HÌNH ĐÁNH GIÁ DINH DƯỠNG Ở NGƯỜI TRƯỞNG THÀNH VIỆT NAM DỰA TRÊN BMI

1.3.1 Giá trị của BMI

BMI = cân nặng (kg) / chiều cao 2 (m) hay BMI = W / H 2

Trong đó: Weight (W) là cân nặng, height (H) là chiều cao

1.3.1.1 BMI – chỉ số lý tưởng để đánh giá dinh dưỡng ở người trưởng thành

Trên thế giới, BMI là một chỉ số cơ bản đã được Tổ Chức Y Tế Thế Giới(WHO) và Tổ Chức Nông Lương Thế Giới (FAO) công nhận là chỉ số lý tưởng

để đánh giá tình tạng dinh dưỡng ở cộng đồng người trưởng thành [26], [28]

WHO và FAO đã đưa ra hai tiêu chuẩn của một chỉ số lý tưởng (dẫntheo Shetty và James [28]) là:

 Thứ nhất: phải tương tương quan tối đa với cân nặng

 Thứ hai: phải tương quan tối thiểu với chiều cao (nghĩa là ít bị ảnhhưởng bởi tầm vóc)

Ngoài ra, chỉ số đó phải dựa trên số đo đơn giản, có độ chính xác cao,

dễ thực hiện ở cộng đồng, đồng thời nó phải phản ánh tốt các chỉ tiêu dinhdưỡng khác như: khối mỡ cơ thể, bề dày lớp mỡ dưới da… (dẫn theo TrầnSinh Vương [20].)

Đã có nhiều nghiên cứu chỉ ra được BMI thỏa mãn các yêu cầu trên:

 BMI và mối tương quan với chiều cao, cân nặng:

Qua nhiều nghiên cứu khác nhau ở người trưởng thành thuộc các cộngđồng dân cư khác nhau trên thế giới cho thấy: BMI có tương quan cao và ổnđịnh với cân nặng (r từ 0,83 – 0,95), không có tương quan với chiều cao (rthay đổi từ -0,20 – 0,08) → Điều đó chứng tỏ BMI tương quan chặt chẽ vớicân nặng và tương đối độc lập với chiều cao (bảng 1.1) Do vậy BMI đã đápứng được 2 tiêu chuẩn cơ bản cần phải có của một chỉ số lý tưởng

Bảng 1.1 Tương quan của BMI với cân nặng và chiều cao qua một số

nghiên cứu (dẫn theo Shetty và James [28])

lượng

Tương quan với

Tài liệu tham khảo Cân nặng Chiều cao

17.657 0,81 /

0,90

0,12

-0,02/-Evans & Prior, 1969

-0,23/-Lee và cộng sự, 1981

Chú thích:* 5 nhóm sắc tộc khác nhau

BMI liên quan với khối mỡ cơ thể và bề dày lớp mỡ dưới da:

Bằng cách so sánh giữa BMI và lượng mỡ cơ thể (được ước tính bằngphương pháp đáng tin cậy là đo tỷ trọng), nhiều nghiên cứu khác nhau trêncác quần thể khác nhau đã chỉ ra rằng BMI có tương quan chặt chẽ với khối

mỡ cơ thể với r = 0,70 – 0,95 Đồng thời BMI cũng cho thấy BMI tương quan

chặt chẽ với tổng các nếp gấp da r = 0,61 – 0,95 theo số liệu của Keys vàcộng sự năm 1972 (dẫn theo Shetty và James [20]).

 BMI liên quan với tình trạng kinh tế:

Fracois (1989), Gracia và Alderman (1991), Ferro – Luzzi và cộng sự(1992) cho biết có sự liên quan khá rõ rệt giữa BMI và mức thu nhập của cácđối tượng được nghiên cứu Kết quả nghiên tại Brazil cho thấy: tỷ lệ % ngườibéo phì (BMI > 27) của những người có thu nhập cao ( > 2500 USD/năm) caohơn hẳn so với người có thu nhập thấp ( < 160 USD/năm); ngược lại tỷ lệ %người thiếu cân (BMI < 18,5) ở những người thu nhập thấp cao hơn hẳnnhững người có thu nhập cao

Tuy nhiên việc sử dụng BMI là chỉ báo về tình trạng kinh tế là khókhăn, đặc biệt là ở các nước công nghiệp phát triển vì : mô hình ăn uống, hoạtđộng thể lực, kiến thức, thái độ vá sự quan tâm của người dân với kích thước

và vóc dáng cơ thể của họ là rất khác nhau Đối với các nước đang phát triểnthì việc diễn giải kinh tế dựa vào BMI có dễ dàng hơn so với các nước côngnghiệp phát triển (dẫn theo Trần Sinh Vương [20])

 BMI liên quan với một số chỉ số sinh hóa:

Một số chỉ số sinh hóa mà chủ yếu là lipid máu, đường máu có liênquan chặt chẽ với BMI Các chỉ số này là chỉ báo nguy cơ của một số bệnhmạn tính như: bệnh béo phì, đái tháo đường, bệnh lý mạch vành,… Căn cứvào sự liên quan giữa BMI và các yếu tố nguy cơ để xác lập thang phân loại:béo phì, thừa cân hay thiếu năng lượng trường diễn của BMI [24], [26], [27]

Ở Việt Nam, Trần Sinh Vương qua các nghiên cứu [19], [20], đã đưa rakết quả về mối tương quan giữa BMI với cân nặng và chiều cao và khối mỡ

cơ thể như sau:

 BMI tương quan chặt chẽ với cân nặng ở tất cả các nhóm tuổi, ở cảhai giới (với nam, r trong khoảng từ 0,77 – 0,88 và với nữ là từ 0,79 – 0,89)

 BMI độc lập với chiều cao ở cả hai giới trong tất cả các nhóm tuổinghiên cứu, hệ số tương quan (r) giữa BMI với chiều cao ở tất cả các nhóm

tuổi của cả hai giới đều nhỏ hơn 0,3 Giá trị tuyệt đối của hệ số tương quancao nhất ở lứa tuổi ≥ 60, nam chỉ là 0,09 và nữ là 0,18.

 BMI phản ánh tốt khối mỡ cơ thể, BMI tương quan chặt chẽ với khối

mỡ cơ thể ở cả hai giới, ở tất cả các nhóm tuổi, chỉ trừ nhóm tuổi 20 – 29 làtương quan BMI với khối mỡ cơ thể ở mức trung bình (r = 0,58) nhưng cũnggần với ngưỡng tương quan chặt (r ≥ 0,60)

Qua đó tác giả đã đưa ra kết luận: BMI là một chỉ số lý tưởng để đánhgiá dinh dưỡng ở cộng đồng người Việt Nam trưởng thành

1.3.1.2 Một số thang phân loại béo gầy dựa trên BMI:

Năm 1986 WHO đã đưa ra thang phân loại BMI – Bảng 1.2 (dẫn theo

Nữ

≤ 16

≤ 16

18

18

16,1-18,1-20

18,6

18,1-20,1-25

18,7-23,8

25,1-30

28,6

23,9-≥30

≥28,6

Tiếp sau đó, năm 1988 nhóm chuyên gia về nhu cầu năng lượng (JamesW.P.T, Ferro – Luzzi và Waterlow J.C) đã đề nghị thang phân loại BMI –Bảng 1.3 (dẫn theo Trần Đình Toán [13])

Bảng 1.3 Thang phân loại BMI của James, Ferro – Luzzi và Waterlow

CED = Chronic Energy Defficiency = Thiếu năng lượng trường diễnNăm 2000, Hội Đái Tháo Đường Châu Á đưa ra thang phân loại BMIcủa người Châu Á – Bảng 1.4

Bảng 1.4 Thang phân loại BMI của Hội Đái Tháo Đường Châu Á năm

2000 (dẫn theo Viện Dinh Dưỡng [16])

1.3.2 Tình hình đánh giá dinh dưỡng ở người trưởng thành Việt Nam dựa trên BMI

Sau khi WHO đưa ra thang phân loại để đánh giá dinh dưỡng, ở thì hầuhết các công trình nghiên cứu đều sử dụng BMI là một chỉ tiêu để đánh giádinh dưỡng, ngoài ra cũng có một số công trình nghiên cứu mối liên quangiữa BMI với một số chỉ số hóa sinh dinh dưỡng, với tình trạng kinh tế, vớikhẩu phần ăn

Về đánh gía dinh dưỡng, rất nhiều các công trình nghiên cứu đã sử dụngBMI để đánh giá đối với cộng đồng người trưởng thành như Trịnh Văn Minh,Trần Sinh Vương và cộng sự nghiên cứu tình trạng dinh dưỡng ở người trưởngthành khu vực đồng bằng Bắc Bộ [9], [20]; Nguyễn Trường An nghiên cứu tìnhtrạng dinh dưỡng của người miền trung [1]; Hà Huy Khôi, Từ Giấy nghiên cứutình trạng dinh dưỡng ở người trưởng thành [25]; Viện Dinh Dưỡng đánh giátình trạng dinh dưỡng của người Việt Nam qua cuộc tổng diều tra dinh dưỡngnăm 2000 [16]… Các nghiên cứu trước đây đều sử dụng thang phân loại BMIchung của WHO để đánh giá dinh dưỡng, những nghiên cứu gần đây có sửdụng thang phân loại BMI của người Châu Á như nghiên cứu của Viện DinhDưỡng [16], các nghiên cứu của Trần Sinh Vương [20], [22],…

Ngoài ra có còn một số công trình nghiên cứu mối liên quan giữa BMIvới tình trạng kinh tế, khẩu phần ăn, với một số chỉ số sinh hóa cơ bản như:công trình của Viện Dinh Dưỡng trong cuộc tổng điều tra dinh dưỡng năm

2000 [16], công trình của Hà Huy Khôi, Tứ Giấy [25], Trần Đình Toánnghiên cứu về mối liên quan của BMI với một số chỉ tiêu sinh hóa như đườngmáu, lipid máu…[16]

Như vậy có thể thấy: BMI là một chỉ số lý tưởng để đánh giá dinhdưỡng cộng đồng ở người trưởng thành Việc sử dụng BMI là một chỉ tiêu đểđánh giá dinh dưỡng đều có mặt trong hầu hết các nghiên cứu về nhân trắccũng như các nghiên cứu về dinh dưỡng và sức khỏe, bệnh tật có liên quanđến tình trạng dinh dưỡng

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn mẫu

 Đối tượng nghiên cứu là người Việt Nam bình thường về mặt nhântrắc [7], [11], [14], cụ thể như sau:

o Không có những dị dạng, dị tật bẩm sinh hay mắc phải mà gây ảnhhưởng tới các kích thước nhân trắc như: (gù, vẹo , thọt, teo cơ,…)

o Không có các bệnh cấp hay mãn tính hoặc ở trong tình trạng làm ảnhhưởng tới các kích thước cần đo, như: (hen, lao, phù, phụ nữ có thai…)

o Tuổi đươc tính và phân chia theo mô hình nghiên cứu của dự án điều

tra cơ bản [7] (xem ở phần phương pháp nghiên cứu).

2.1.2 Số lượng đối tượng nghiên cứu

Sau khi loại bỏ những trường hợp sai sót, bất thường, nhầm lẫn, tổng sốđối tượng nghiên cứu gồm: 2927 người (1.217 nam và 1710 nữ), được phânchia theo tuổi và giới như sau

Bảng 2.1 Số lượng đối tượng nghiên cứu theo tuổi và giới

Nhóm tuổi 16-19 20-29 30-39 40-49 50-59 ≥ 60 Cộng

2.2 PHƯƠNG TIỆN NGHIÊN CỨU

 Cân nặng: Là cân bàn Trung Quốc có chia vạch tới 0,1kg và đượckiểm tra độ chính xác bằng một quả cân chuẩn (thường kiểm tra 2 lần trongngày vào mỗi buổi đo, nhất là sau khi di chuyển cân tới một địa điểm khác,bắt buộc phải chuẩn lại cân)

 Bộ thước đo nhân học Martin do Thụy Sỹ sản xuất gồm: thước đochiều cao đứng, thước đo chiều cao ngồi

 Phiếu điều tra nhân trắc

 Máy tính cá nhân

2.3 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thi t k nghiên c u: ến nay ến nay ứu trước năm 1975 Đi u tra ngang.ều tra ngang

N i dung nghiên c u ội dung nghiên cứu ứu trước năm 1975

Các kích th ước nhân trắc: Cân nặng, chiều cao đứng, chiều cao c nhân tr c: Cân n ng, chi u cao đ ng, chi u cao ắc: Cân nặng, chiều cao đứng, chiều cao ặng, chiều cao đứng, chiều cao ều cao đứng, chiều cao ứng, chiều cao ều cao đứng, chiều cao

Kỹ thu t đo đ c ật đo đạc ạc

Kỹ thuật đo đạc được thực hiện đúng theo mô hình nghiên cứu một sốchỉ tiêu nhân trắc cơ bản… [7], nhân trắc học và sự ứng dụng nghiên cứu trênngười Việt Nam… [11] đã nêu, cụ thể như sau:

 Cân nặng

Kỹ thuật đo: Người được đo không mang giày dép, đối với nam thì cởitrần mặc chỉ mặc quần đùi, đối với nữ thì có phòng riêng và chỉ mặc quần áolót Cân được đặt ở vị trí bằng phẳng, kim của cân được kiểm tra thườngxuyên và được chỉnh về mức “0” Đối tượng được đo đứng ngay ngắn, nhẹnhàng, hai chân gọn trong chu vi mặt cân.

 Chiều cao đứng

Mốc đo: Từ mặt đất tới đỉnh đầu (Vertex)

Tư thế và kỹ thuật đo: Đối tượng được đo đứng thẳng, tư thế tự nhiên, đầuthẳng sao cho đuôi mắt và ống tai ngoài nằm trên một đường ngang song song vớimặt đất; bốn điểm: Chẩm, lưng, mông và gót chạm vào mặt thước đo

 Chiều cao ngồi

Tư thế và kỹ thuật đo: Đối tượng được đo ngồi thoải mái trên một ghếmặt phẳng cao khoảng 50cm, đầu thẳng, mắt nhìn ra trước, thân buông lỏng

tự do, chân mở tự nhiên, giữa thân và đùi, giữa đùi và cẳng chân tạo thànhgóc vuông Thước đo được đặt lên mặt ghế sao cho 3 điểm chẩm, lưng, môngchạm vào thước đo

Tính tu i và phân chia nhóm tu i nghiên c u ổi và phân chia nhóm tuổi nghiên cứu ổi và phân chia nhóm tuổi nghiên cứu ứu trước năm 1975

 Cách tính tuổi theo mô hình nghiên cứu một số chỉ tiêu nhân trắc cơbản… của dự án “điều tra cơ bản” [7], cụ thể như sau:

16 tuổi được tính từ 15 năm 6 tháng 15 ngày đến 16 năm 6 tháng 14 ngày

17 tuổi được tính từ 16 năm 6 tháng 15 ngày đến 17 năm 6 tháng 14ngày và tương tự như vậy:

60 tuổi là từ 59 năm 6 tháng 15 ngày đến 60 năm 6 tháng 14 ngày.Trường hợp đối tượng nghiên cứu không nhớ rõ tháng sinh thì việctính tuổi dựa vào những sự kiện, như: theo mùa, dịp tết, dịp quốc khánh 2/9v.v… Như vậy những người này việc tính tuổi không được chính xác tuyệt

đối mà chỉ tương đối, song cũng có thể chấp nhận được, vì đây thường lànhững người lớn tuổi ( việc xếp tuổi nghiên cứu là 10 năm cho 1 nhóm tuổi)

 Phân nhóm tuổi nghiên cứu:

Từ 16 – 24 tuổi, có hai cách chia tuổi: cách thứ nhất, mỗi năm một nhómtuổi, cách này cho phép đánh giá sự tăng trưởng của các kích thước nhân trắcnhất là chiều cao giai đoạn sau đạy thì một cách chính xác Cách thứ hai là từ 16– 24 tuổi sẽ được chia thành 2 nhóm tuổi là (16 – 19) và (20 – 24), cách này chophép so sánh đối chiếu với kết quả của các nghiên cứu khác

Từ 25 tuổi trở lên, 5 – 10 năm được xếp vào một nhóm tuổi: (25 – 29;

30 – 39; 40 – 49; … và ≥ 60) Cách chia này cho phép đánh giá được diễnbiến các kích thước nhân trắc, các chỉ số dinh dưỡng, thể lực theo tuổi ởngười trưởng thành và cho phép so sánh được nhiều nghiên cứu trong nước vàquốc tế [18], [24],

Ngoài ra, theo kết quả của dự án “Điều tra cơ bản cho…” đã cho thấy,

25 tuổi là tuổi bắt đầu trưởng thành và 49 tuổi là bắt đầu có sự suy giảm.Trong khóa luận sẽ lấy tuổi từ 30 – 39 trung gian giữa hai tuổi trên là nhómtuổi đại diện cho người Việt Nam trưởng thành

X lý s li u ử lý số liệu ố liệu ệu

X lý “thô”: ử lý “thô”: M c đích c a s lý thô là nh m lo i b nh ng phi uục đích của sử lý thô là nhằm loại bỏ những phiếu ủa sử lý thô là nhằm loại bỏ những phiếu ử lý thô là nhằm loại bỏ những phiếu ằm loại bỏ những phiếu ại bỏ những phiếu ỏ những phiếu ững phiếu ếusai, nh ng s li u b t thững phiếu ố liệu bất thường, những nhầm lẫn (vốn có thể gặp trong ệu bất thường, những nhầm lẫn (vốn có thể gặp trong ất thường, những nhầm lẫn (vốn có thể gặp trong ường, những nhầm lẫn (vốn có thể gặp trongng, nh ng nh m l n (v n có th g p trongững phiếu ầm lẫn (vốn có thể gặp trong ẫn (vốn có thể gặp trong ố liệu bất thường, những nhầm lẫn (vốn có thể gặp trong ể gặp trong ặp trong

đi u tra nhân tr c) X lý thô g m hai bều tra ngang ắc) Xử lý thô gồm hai bước: ử lý thô là nhằm loại bỏ những phiếu ồm hai bước: ước:c:

Bước:c 1: X lý thô t ng phi u đo, thử lý thô là nhằm loại bỏ những phiếu ở từng phiếu đo, thường được làm ngay khi đo ừng phiếu đo, thường được làm ngay khi đo ếu ường, những nhầm lẫn (vốn có thể gặp trongng được làm ngay khi đoc làm ngay khi đo

tra các kích thước:c c a t ng đ i tủa sử lý thô là nhằm loại bỏ những phiếu ừng phiếu đo, thường được làm ngay khi đo ố liệu bất thường, những nhầm lẫn (vốn có thể gặp trong ược làm ngay khi đong và so sánh các tương quan kíchng quan kích

thước:c v i nhauớc:

X lý k t qu : ử lý “thô”: ết quả: ả:

Dùng phần mềm Epidata 3, SPSS 16.0, STATA 8.0

Kết quả được xử lý theo nhóm tuổi và giới gồm:

 Các giá trị đặc trưng thống kê thông thường là: Trung bình cộng (X´),

độ lệch chuẩn (SD)

 Xác định giá trị P để so sánh hia giá trị trung bình theo 2 cách: Cáchmột, nếu 2 phương sai của 2 mẫu nghiên cứu đồng nhất thì sử dụng kết quảtest “Anova”; Cách hai, nếu hai phương sai của hai mẫu nghiên cứu khácnhau thì sử dụng kết quả test phi tham số, test “Kruskal – Wallis”