Đánh giá tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận

ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI CHƯA LỌC THẬN Trần Văn Vũ* TÓM TẮT Mục Tiêu: Xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng đối tượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận lựa chọn phương pháp đánh giá dinh dưỡng thích hợp cho đối tượng bệnh nhân Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu mô tả cắt ngang thực 90 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận khoa Thận bệnh viện Chợ Rẫy năm 2010 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân đánh giá phương pháp nhân trắc học (BMI, TSF, MAC, MAMC, AMA), thông số sinh hóa (Albumin, Transferin) phương pháp SGA Kết quả: Trong số 90 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận, có 45 bệnh nhân nữ (50%) 45 bệnh nhân nam (50%), tỷ lệ nam : nữ = 1:1, tuổi trung bình: 53,04 ± 20,13 (18-88 tuổi) Tỷ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng đánh giá nhiều phương pháp khác xác định dao động từ 22,2% đến 78,9% Kết đánh giá dinh dưỡng thông số SGA tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) với nhiều số đánh giá dinh dưỡng khác như: trọng lượng (r = - 0,385, p < 0,001), chiều cao (r = 0,220, p < 0,037), BMI (r = - 0,289, p < 0,006), MAC (r = - 0,4, p < 0,001), MAMC (r = - 0,418, p < 0,001), AMA (r = - 0,411, p < 0,001), Transferin huyết (r = - 0,256, p < 0,015), Creatinin huyết (r = - 0,214, p < 0,043), Albumin huyết (r = - 0,285, p < 0,007) Kết thu tương tự so sánh tương quan số albumin huyết với thông số dinh dưỡng khác Kết luận: Tỷ lệ bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận bị suy dinh dưỡng xác định dao động từ 22,2% đến 78,9% tùy theo số đánh giá Chúng gợi ý sử dụng phương pháp SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cách định kỳ đối tượng bệnh nhân Từ khóa: suy dinh dưỡng, suy thận mạn giai đoạn cuối trước lọc thận, SGA, albumin ABSTRACT NUTRITIONAL STATUS ASSESSMENT OF PRE-DIALYSIS END-STAGE RENAL DISEASE PATIENTS Tran Van Vu* Background: Malnutrition is a prevalent complication in end-stage renal disease (ESRD) patients Assessing nutritional status is important because malnutrition is associated with an increase in morbidity and mortality in these patients.Objective: To determine the prevalence of malnutrition in pre-dialysis ESRD patients and identify a simple, reliable and valid malnutrition screening tool that could be recommended to use routinely in this population Methods: This was a cross-sectional study undertaken at Nephrology Department of Cho Ray Hospital in 2010, Ninety pre-dialysis ESRD patients were enrolled in the study The prevalence of malnutrition in these patients was assessed by anthropometric measurements (BMI, TSF, AMC, MAMC, AMA), biochemical measurements (Albumin, Transferin) and SGA (Subjective Global Assessment) Results: Of the 90 pre-dialysis ESRD patients, 45 were females (50%) and 45 males (50%), giving a female to male ratio of 1:1, mean age 53.04 ± 20.13 (range from 18 to 88 years old) The prevalence of malnutrition according to different methods varied from 22.2% to 78.9% The SGA scores statistically significant correlated with other measurements as body weight (r =- 0.385, p < 0.001), height (r = - 0.220, p < 0.037), BMI (r= - 0.289, p < 0.006), MAC (r = - 0.4, p < 0.001), MAMC (r = - 0.418, p < 0.001), serum transferrin (r = - 0.256, p < 0.015), serum creatinine (r = - 0.214, p < 0.043), serum albumin (r = 0.285, p < 0.007) Conclusion: Prevalence of malnutrition in pre-dialysis ESRD patients varied from 22.2% to 78.9% depend on different measurements We suggested that SGA could be recommended to use routinely in this population Key words: Malnutrion, Pre-dialysic ESRD, SGA, Albumin * Bác sĩ Khoa Thận, Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh Tác giả liên hệ: Trần Văn Vũ, ĐT: 0918151010, Email: drvutran@gmail.com ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, tỷ lệ mắc bệnh thận mạn ngày gia tăng toàn giới, cho hệ tất yếu việc không ngừng gia tăng bệnh đái tháo đường tăng huyết áp [18] Mặc dù có cải tiến đáng kể kỹ thuật điều trị thay thận tỷ lệ bệnh tật tử vong bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối trì mức cao [19] Trong số yếu tố ảnh hưởng bất lợi kết lâm sàng đối tượng bệnh nhân này, tình trạng suy dinh dưỡng protein – lượng đóng vai trò quan trọng [16, 17, 21, 22] Nhiều nghiên cứu cho thấy suy dinh dưỡng protein – lượng có liên quan đến tình trạng bệnh lý tử vong bệnh nhân suy thận mạn [26, 23, 7, 8] Có nhiều chứng gợi ý diện suy dinh dưỡng protein – lượng phối hợp với tình trạng viêm bệnh nhân suy thận mạn làm gia tăng nguy nhiễm trùng, chậm lành vết thương [14, 20, 25, 27] Hơn nữa, tình trạng suy dinh dưỡng protein – lượng tiến triển ngày xấu tình trạng theo thời gian có liên quan đến gia tăng yếu tố nguy tử vong tai biến tim mạch bệnh nhân lọc thận [10, 15] Trên giới có nhiều nghiên cứu lớn đánh giá tình trạng dinh dưỡng nhiều phương pháp khác tập trung vào đối tượng bệnh nhân suy thận mạn lọc thận nhân tạo hay thẩm phân phúc mạc [4, 1, 3] Tuy nhiên, đối tượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận chưa nghiên cứu nhiều Tại Việt Nam chưa có tác giả đề cập nghiên cứu vấn đề Từ thực tế trên, thực nghiên cứu đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận nhằm xác định tỷ lệ suy dinh dưỡng đồng thời lựa chọn phương pháp đánh giá dinh dưỡng thích hợp cho đối tượng bệnh nhân ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Tiêu chí chọn bệnh: Gồm bệnh nhân chẩn đoán bệnh thận mạn giai đoạn theo phân loại NFK – DOQI (2001) chưa điều trị thay thận đồng ý tham gia nghiên cứu khoa Nội Thận bệnh viện Chợ Rẫy Tiêu chí loại trừ: - Tiểu đạm 24 > 3g, Ferritin huyết < 15ng/ml - Bệnh nhân dùng thuốc amiodarone, oestrogens loại thuốc ngừa thai đường uống, corticosteroid, androgens, kháng viêm non-steroid liều cao, cường tuyến thượng thận, bệnh Hodgkin, bệnh cường giáp, bệnh gan nặng - Bệnh nhân gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu Thu thập số liệu: dân số nghiên cứu tiến hành đánh giá tình trạng dinh dưỡng phương pháp:  Phương pháp SGA (Subjective Global Assessment) [9]: hệ thống đánh giá dinh dưỡng dựa phần: - Tiền sử bệnh: bao gồm tiêu chí đánh giá (thay đổi trọng lượng tháng tuần qua; thay đổi chế độ ăn uống; diện triệu chứng dày- ruột chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy; thay đổi hoạt động chức thể; bệnh lý nhu cầu dinh dưỡng liên quan) - Thăm khám lâm sàng: bao gồm mục Một là, đánh giá việc lớp mỡ da tam đầu, nhị đầu lớp mỡ mắt Hai là, đánh giá tình trạng teo thái dương, xương đòn, vai, xương bả vai, xương, đầu gối, tứ đầu đùi bắp chân - Đánh giá SGA phân loại theo mức độ: SGA loại A dinh dưỡng tốt có điểm số từ - 7, SGA loại B suy dinh dưỡng nhẹ đến vừa có điểm số từ – 14, SGA loại C suy dinh dưỡng nặng có điểm số từ 15 - 21 Xác định suy dinh dưỡng số điểm SGA ghi nhận lớn  Phương pháp nhân trắc học: - Chỉ số khối thể: BMI = thể trọng (kg)/ (chiều cao)2 (m2) Dựa theo phân loại mức độ BMI dành cho cộng đồng dân số châu Á: xác định suy dinh dưỡng số BMI < 18,5; suy dinh dưỡng nhẹ BMI từ 17 – 18,49; suy dinh dưỡng trung bình BMI từ 16 – 16,99, suy dinh dưỡng nặng BMI < 16 [5] - Độ dày nếp gấp da vùng tam đầu (TSF): đo dụng cụ calliper - Chu vi cánh tay (MAC): đo thước dây điểm mỏm vai mỏm khuỷu - Vùng cánh tay: Chu vi cánh tay (MAMC): tính theo công thức MAMC(cm)= MAC(cm) – [π x TSF(cm)] [6] Diện tích cánh tay không bao gồm xương (AMA) xác định phương trình Heymsfield [11]: Nam: AMA= [(MAC – π x TSF)2-10]/4π Nữ: AMA= [(MAC – π x TSF)2- 6,5]/4 π - Đối với số đo TSF, MAC, MAMC, AMA: xác định suy dinh dưỡng số đo nhỏ giá trị 10th percentile liệu chuẩn cộng đồng dân số Nhật Bản [12]  Phương pháp sinh hóa: thực phòng xét nghiệm bệnh viện Chợ Rẫy - Albumin huyết thanh: xác định suy dinh dưỡng số Albumin huyết < 3,5g/dL; suy dinh dưỡng nhẹ, trung bình Albumin huyết từ 2,8 đến < 3,5g/dL; suy dinh dưỡng nặng Albumin huyết < 2,8g/dL - Transferin huyết thanh: xác định suy dinh dưỡng số Transferin huyết ≤ 180 mg/dL; suy dinh dưỡng nhẹ, trung bình số Transferin huyết từ 160 đến 180 mg/dL; suy dinh dưỡng nặng số Transferin huyết < 160 mg/dL Tổng kết xử lý số liệu: Các số liệu khảo sát tính chuẩn, trình giá trị trung bình khoảng dao động Các biến số liên tục khảo sát tương quan, hệ số tương quan Spearman dùng biến số không phân phối chuẩn hệ số Spearson biến số phân phối chuẩn Giá trị p (2 chiều) < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Kết xử lý phần mềm SPSS 13.0 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm nhân trắc học mẫu nghiên cứu Dân số nghiên cứu bao gồm 90 bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận Trong đó, có 45 bệnh nhân nữ (50%) 45 bệnh nhân nam (50%), tỷ lệ nam:nữ = 1:1, tuổi trung bình: 53,04 ± 20,13 (18-88 tuổi) Bệnh nguyên Những nguyên nhân gây suy thận mạn ghi nhận qua nghiên cứu là: tăng huyết áp: 30%; đái tháo đường: 16,7%; nang thận: 5,6%; bệnh cầu thận: 3,3%; không rõ nguyên nhân: 44,4% Đánh giá mức độ suy dinh dưỡng theo phương pháp Tỷ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng, đánh giá nhiều phương pháp khác nhau, xác định dao động từ 22,2% đến 78,9% (Bảng1) Bảng 1: Tỷ lệ mức độ suy dinh dưỡng xác định theo phương pháp n = 90 BMI Albumin Transferin TSF MAC MAMC AMA SGA Dinh 70% 55,6% 21,1% 50% 46,7% 77, 8% 30% 47,8% dưỡng tốt Tỷ lệ 30% 44,4% 78,9% 50% 53,3% 22,2% 70% 52,2% SDD SDD nhẹ 25,6% 35,6% 21,1% 16,7% 20% 15,5% 4,4% 46,7% đến vừa SDD 4,4% 8,8% 57,8% 33,3% 33,3% 6,7% 65,6% 5,5% nặng Bảng mô tả số liệu Nhìn chung thông số đánh giá dinh dưỡng BMI, Transferin, Albumin, Creatinin khác biệt nam nữ Bảng Mô tả số liệu Toàn BN (n=90) Nam (n=45) Nữ (n=45) p-value Tuổi 53,04 ± 20,13 44,66 ± 17,59 61,42 ± 19,14 0,01 Cân nặng Chiều cao BMI TSF MAC MAMC AMA Albumin Transferin SGA Ferritin Creatinin 50,35 ± 8,50 1,58 ± 0,08 20,09 ± 2,91 7,18 ± 2,48 22,59 ± 2,48 20,33 ± 2,27 32,66 ± 7,55 3,53 ± 0,60 145,90 ± 37,20 7,12 ± 3,70 591,33 ± 866,19 7,62 ± 3,41 54,64 ± 8,19 1,62 ± 0,05 20,55 ± 2,64 6,44 ± 2,58 23,35 ± 2,30 21,33 ± 1,91 35,72 ± 6,67 3,64 ± 0,53 149,33 ± 31,33 6,11 ± 3,58 655,97 ± 1111,89 7,93 ±3,42 46,05 ± 6,42 1,53 ± 0,07 19,64 ± 3,12 7,92 ± 2,17 21,82 ± 2,44 19,33 ± 2,19 29,61 ± 7,20 3,41 ± 0,66 142,46 ± 42,35 8,13 ± 3,59 526,68 ± 522,27 7,30 ± 3,42 0,01 0,01 0,13 0,04 0,03 0,01 0,01 0,06 0,38 0,01 0,48 0,38 Bảng so sánh tương quan số Albumin thông số đánh giá dinh dưỡng liên quan, cho thấy Albumin tương quan thuận có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) với trọng lượng (r = 0,223, p < 0,035), BMI (r = 0,225, p < 0,033), MAC (r = 0,318, p < 0,002), MAMC (r = 0,329, p < 0,002), AMA (r = 0,323, p < 0,002), Transferin (r = 0,532, p < 0,001), SGA (r = -0,285, p < 0,007) Tuy nhiên, không tìm thấy mối tương quan Albumin chiều cao, TSF, Creatinin Thông số SGA có tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) với số đánh giá dinh dưỡng là: trọng lượng (r = - 0,385, p < 0,001), chiều cao (r = - 0,220, p < 0,037), BMI (r = - 0,289, p < 0,006), MAC (r = - 0,4, p < 0,001), MAMC (r = - 0,418, p < 0,001), AMA (r = 0,411, p < 0,001), Transferin (r = - 0,256, p < 0,015), Creatinin (r = - 0,214, p < 0,043), Albumin (r = - 0,285, p < 0,007) SGA không tương quan với thông số TSF Bảng Tương quan việc sử dụng số Albumin phương pháp SGA đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân so với phương pháp khác Các số Albumin (r) p-value SGA (r) p-value * Tuổi - 0,026 0,804 - 0,248 0,018* * * * Cân nặng 0,223 0,035 - 0,385 0,001* Chiều cao 0,037 0,732 - 0,220* 0,037* * * * BMI 0,225 0,033 - 0,289 0,006* TSF 0,051 0,630 - 0,053 0,620 MAC 0,318* 0,002* - 0,400* 0,001* MAMC 0,329* 0,002* - 0,418* 0,001* AMA 0,323* 0,002* - 0,411* 0,001* * * * Transferin 0,532 0,001 - 0,256 0,015* Ferritin - 0,093 0,384 0,143 0,178 Creatinin - 0,044 0,681 - 0,214* 0,043* SGA - 0,285* 0,007* Albumin - 0,285* 0,007* * liệu có ý nghĩa thống kê p < 0,05 5 albumin sga 10 15 Fitted values Hình: Biểu đồ tương quan thông số SGA số albumin (r = - 0,285, p = 0,007) BÀN LUẬN Suy dinh dưỡng biến chứng thường gặp đối tượng bệnh nhân bệnh thận mạn Trong năm gần đây, tầm quan trọng việc đánh giá dinh dưỡng đối tượng bệnh nhân nhấn mạnh nghiên cứu cho thấy tình trạng suy dinh dưỡng kết hợp với gia tăng nguy bệnh tật tử vong [24, 2] Vì vậy, việc đánh giá định trạng dinh dưỡng thực phép đo thích hợp có vai trò quan trọng việc cải thiện kết lâm sàng đối tượng bệnh nhân Trong nghiên cứu này, tỷ lệ suy dinh dưỡng đối tượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận xác định dao động lớn từ 22,20% đến 78,90% tùy thuộc vào phương pháp sử dụng để đánh giá Dựa theo y văn tỷ lệ hoàn toàn phù hợp với tỷ lệ suy dinh dưỡng 25%- 80% nghiên cứu trước sử dụng tiêu chuẩn khác để đánh giá tình trạng dinh dưỡng [13, 17] Các phương pháp nhân trắc học (TSF, MAC, MAMC, AMA) thường sử dụng để đánh giá dinh dưỡng Tuy nhiên, phương pháp buộc phải sử dụng dụng cụ chuyên biệt kỹ thuật đo chuẩn ghi nhận kết xác Ngoài ra, để đánh giá xác tình trạng dinh dưỡng cần phải có liệu chuẩn để so sánh Trong nghiên cứu này, nguồn liệu số nhân trắc học chuẩn cộng đồng dân số Việt Nam, nên buộc phải sử dụng liệu chuẩn cộng đồng dân số Nhật Bản Đã từ lâu nồng độ albumin huyết sử dụng rộng rãi số tiêu chuẩn cho việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng Sự suy giảm nồng độ albumin huyết cho thấy có liên quan đến gia tăng tỷ lệ bệnh tật tử vong bệnh nhân suy thận mạn Vì vậy, mức độ albumin sử dụng số tiên lượng Tuy nhiên, người ta tranh luận độ nhạy albumin việc đánh giá dinh dưỡng có nhiều tác nhân dinh dưỡng ảnh hưởng đến suy giảm nồng độ albumin như: tình trạng nhiễm trùng, viêm, bệnh lý gan, chế độ điều trị albumin ngoại sinh… Ngoài ra, albumin có thời gian bán hủy dài (khoảng 20 ngày) chiếm số lượng lớn huyết nên mức độ albumin suy giảm giá trị bình thường tức có số lượng lớn albumin cách vài tuần Vậy nên, giá trị chẩn đoán dinh dưỡng albumin muộn sau tình trạng suy dinh dưỡng khởi phát Mặc dù số albumin có độ nhạy thấp có độ đặc hiệu cao nên nhiều nghiên cứu đánh giá dinh dưỡng, albumin thông số đánh giá quan trọng thiếu Dựa theo khuyến cáo Hội thận học quốc gia Hoa Kỳ vào năm 2000, phương pháp SGA nên sử dụng để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cách định kỳ tháng cộng đồng dân số suy thận mạn giai đoạn cuối lọc thận Có nhiều nghiên cứu cho thấy phương pháp SGA hữu ích sử dụng nhiều lần để đánh giá tình trạng dinh dưỡng đối tượng bệnh nhân Theo nghiên cứu bệnh nhân suy thận mạn làm thẩm phân phúc mạc Mỹ Canada, hai phương pháp SGA số albumin có khả tiên lượng tử vong thất bại điều trị [4] Kết nghiên cứu đánh giá dinh dưỡng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận cho thấy thông số SGA có mối liên hệ tương quan nghịch với số Albumin với hệ số tương quan r = - 0,285 (p < 0,007) Ngoài ra, so sánh mối tương quan số Albumin thông số SGA với số đánh giá dinh dưỡng khác, nhận thấy có tương đồng Cụ thể số Albumin tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) với trọng lượng (r = 0,223), BMI (r = 0,225), MAC (r = 0,318), MAMC (r = 0,329), AMA (r = 0,323), Transferin (r = 0,532) Tuy nhiên, không tìm thấy mối tương quan Albumin TSF, Creatinin Trong đó, thông số SGA có tương quan có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) với số là: trọng lượng (r = -0,385), chiều cao (r = -0,220), BMI (r = -0,289), MAC (r = -0,4), MAMC (r = -0,418), AMA (r = -0,411), Transferin (r = -0,256), Creatinin (r = -0,214) Tương tự số Albumin, thông số SGA không tương quan với số TSF Kết từ nghiên cứu này, lần xác nhận vai trò phương pháp SGA phương pháp đánh giá dinh dưỡng đáng tin cậy đồng thời thích hợp sử dụng cho đối tượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận KẾT LUẬN Tỷ lệ suy dinh dưỡng đối tượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận xác định dao động từ 22,2% đến 78,9% tùy thuộc vào phương pháp sử dụng để đánh giá Tỷ lệ bệnh nhân bị suy dinh dưỡng xác định cao nêu bật tầm quan trọng việc chăm sóc dinh dưỡng chiến lược điều trị cho đối tượng bệnh nhân Ngoài ra, phương pháp SGA với nhiều ưu điểm việc đánh giá dinh dưỡng dễ thực hiện, không tốn xác định tình trạng dinh dưỡng gần lập tức, đồng thời kết thu tương quan với kết nhiều phương pháp đánh giá khác tương tự số albumin Vì vậy, gợi ý nên sử dụng phương pháp SGA để đánh giá tình trạng dinh dưỡng cách định kỳ cho đối tượng bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối chưa lọc thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Abbott KC, Glanton CW, Trespalacios FC et al (2004), “Body mass index, dialysis modality, and survival: analysis of the United States Renal Data System Dialysis Morbidity and Mortality Wave II Study”, Kidney Int, 65, pp.597–605 Acchiardo SR, Moore LW, Latour PA (1983), “Malnutrition as the main factor in morbidity and mortality of hemodialysis patients”, Kidney Int, 24, pp.199-203 Aparicio M, Cano N, Chauveau P et al (1999), “Nutritional sta-tus of hemodialysis patients: a French national cooperati-ve study”, Nephrol Dial Transplant, 14, pp.1679-1686 Canada-USA (CANUSA) Peritoneal Dialysis Study Group (1996), “Adequacy of dialysis and nutrition in continuous peritoneal dialysis: Association with clinical outcomes”, J Am Soc Nephrol , 7, PP.198-207 Choo V (2002), “WHO reassesses appropriate body-mass index for Asians populations”, Journal of the Lancet, 360, pp.235 Chumlea WC, Go SS, Vellas B (1998), “Assessment of protein-calorie nutrition”, Nutritional Management of Renal Disease, pp.203-228 ChungSH, Lindholm B, and Lee HB (2003), “Is malnutrition an independent predictor of mortality in peritoneal dialysis patients?”, Nephrol Dial transplant, 18, pp.2134-2140, Cooper BA, Penne EL, Bartlett LH, and Pollock CA (2004), “Protein malnutrition and hypoalbuminemia as predictors of vascular events and mortality in ESRD”, Am J Kidney Dis, 43, pp.61-66 Detsky A.S, McLaughlin J.R, Baker J.P, Johnston N, Whittaker S, Mendelson R.A & Jeejeebhoy K.N (1987), “What is subjective global assessment of nutritional status”, Journal of Parenteral and Enteral Nutrition, 11(1), pp.8–13 10, Fung F, Sherrard DJ, Gillen DL, Wong C, Kestenbaum B, Seliger S, Ball A, Stehman-Breen C (2002), “Increased risk for cardiovascular mortality among malnourished end-stage renal disease patients”, Am J Kidney Dis, 40, pp.307-314 11 Heymsfield SB, McManus C, Smith J, Stevens V, Nixon DW (1982), “Anthropometric measurement of muscle mass: Revised equations for calculating bone-free arm muscle area”, Am J Clin Nutrition, 36, pp.680-690, 12 H Moriwaki, S Aoyagi, Y Ishizuka, M Sasaki, K Sandou and M Sugiyama et al (2002), “Japanese Anthropometric Reference Data JARD 2001”, Jpn J Nutr Assess, 19, pp.45–81 13 Ikizler TA, Hakim RM (1996), “Nutrition in end-stage renal disease”, Kidney Int, 50, pp.343357 14 Kaizu Y, Ohkawa S, Odamaki M, Ikegaya N, Hibi I, Miyaji K, Kumagai H (2003), “Association between inflammatory mediators and muscle mass in long-term hemodialysis patients”, Am J Kidney Dis, 42, pp.295-302 15 Keane WF, Collins AJ (1994), “Influence of co-morbidity on mortality and morbidity in patients treated with hemodialysis”, Am J Kidney Dis, 24, pp.1010-1018 16 Kopple JD (1994), “Effect of nutrition on morbidity and mortality in maintenance dialysis patients”, Am J Kidney Dis, 24, pp.1002–1009 17 Lowrie EG, Lew NL (1990), “Death risk in hemodialysis patients: The predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities”, Am J Kidney Dis, 15, pp.458–482 18 Maisonneuve et al (2000), “Distribution of primary renal disease”, American Journal of Kidney Disease, 35(1), pp.157-165 19 Mallick NP, Jones E, Selwood N (1995), “The European (European Dialysis and Transplantation Association-European Renal Association) Registry”, Am J Kidney Dis, 25, pp.176–187 20, Menon V, Wang X, Greene T, Beck GJ, Kusek JW, Marcovina SM, Levey AS, Sarnak MJ (2003), “Relationship between C-reactive protein, albumin, and cardiovascular disease in patients with chronic kidney disease”, Am J Kidney Dis, 42, pp.44-52 21 Owen WF Jr, Lew NL, Liu Y, Lowrie EG, Lazarus JM (1993), “The urea reduction ratio and serum albumin concentrations as predictors of mortality in patients undergoing hemodialysis”, N Engl J Med , 329, pp.1001–1006 22 Parker TFI, Laird NM, Lowrie EG (1983), “Comparison of the study groups in the national cooperative dialysis study and a description of morbidity, mortality, and patient withdrawal”, Kidney Int, 23 (13), pp.42–49 23 Pifer TB, McCullough KP, Port FK et al (2002), “Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS”, Kidney Int, 62, pp.2238-2245 24 Sharma RK, Sahu KM (2001), “Nutrition in dialysis patients”, J Indian Med Assoc, 99, pp.206-213 25 Sezer S, Ozdemir FN, Arat Z, Turan M, Haberal M (2002), “Triad of malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in hemodialysis patients”, Nephron, 91, pp.456-462 26 Stenvinkel P, Barany P, Chung SH et al (2006), “A comparative analysis of nutritional parameters as predictors of outcome in male and female ESRD patients”, Nephrol Dial transplant, 17, pp.1266- 1274 27 Stenvinkel P, Heimburger O, Paultre F, Diczfalusy U, Wang T, Berglund L, Jogestrand T (1999), “Strong association between malnutrition, inflammation, and atherosclerosis in chronic renal failure”, Kidney Int, 55, pp.1899-1911