Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính chay thận nhân tạo chu kỳ tại khoa thận lọc máu BV hữu nghị việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê Hội Thận học giới, giới có 500 triệu người có bệnh lí thận mạn tính [1] Nguyên nhân chủ yếu bệnh lí thận, tăng huyết áp, đái tháo đường Tiến triển bệnh thận mạn tính làm chức thận phải dùng biện pháp điều trị thay lọc máu, ghép thận Khoảng 4,2 triệu người giới sống nhờ biện pháp thay thận [2] Tại Việt Nam chưa có số thống kê thức song ước tính có khoảng triệu người bị suy thận mạn tính, có khoảng 10.000 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ Mỗi năm có 8000 ca mắc phát [3] Trong trình lọc máu chu kỳ, suy dinh dưỡng biến chứng phổ biến Một số nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân lọc máu chu kỳ bị suy dinh dưỡng chiếm từ 20-50% [4], [5] Các yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng bao gồm: thiếu hụt protein - lượng phần ăn, rối loạn nội tiết tiêu hóa tượng chất dinh dưỡng qua trình lọc máu [6], sử dụng thuốc làm thay đổi hấp thu chất dinh dưỡng, bệnh lí phối hợp khác [7], [8] Nhiều nghiên cứu cho thấy, tình trạng dinh dưỡng liên quan chặt chẽ với tỉ lệ tử vong, bệnh lí mắc thêm, tiến triển bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Suy dinh dưỡng yếu tố quan trọng làm tăng nguy nhiễm trùng hội, chậm lành vết thương, tăng nguy tử vong tai biến tim mạch nhóm bệnh nhân suy thận mạn tính- thận nhân tạo chu kỳ [9] Hiện số bệnh nhân suy thận mạn tính Việt Nam ngày tăng, số lượng bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối cần lọc máu tăng theo.Vấn đề dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng ảnh hưởng lớn tới sức khỏe, chất lượng sống người bệnh phải chạy thận nhân tạo chu kỳ, tới kinh tế tồn xã hội Trong nước ta chưa có nhiều đề tài sâu nghiên cứu vấn đề dinh dưỡng nhóm bệnh nhân Vì tiến hành đề tài với hai mục tiêu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ Khoa Thận- Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thang điểm đánh giá chủ quan toàn cầu (SGA), số số nhân trắc học, Albumin huyết Tìm hiểu số yếu tố nguy gây suy dinh dưỡng nhóm bệnh nhân CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương suy thận mạn tính 1.1.1 Định nghĩa Suy thận mạn giảm mức lọc cầu thận (MLCT) mức bình thường Suy thận gọi mạn tính mức lọc cầu thận giảm thường xuyên, cố định, có liên quan đến giảm số lượng nephron chức Suy thận mạn hội chứng lâm sàng sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu xơ hóa nephron chức gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu urê, creatinin máu, acid uric Đặc trưng suy thận mạn là: - Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài - Mức lọc cầu thận giảm dần - Nitơ phi protein máu tăng dần - Kết thúc hội chứng urê máu cao [10], [11] 1.1.2 Các giai đoạn suy thận mạn tính Bảng 1.1: Các giai đoạn bệnh thận mạn tính ( Hướng dẫn lâm sàng NICE, số 73 năm 2008) Giai đoạn Mức lọc cầu thận (ml/phút/1,73m2) ≥ 90 60- 89 3A 45- 59 3B 30-44 15-29 < 15 Theo phân loại gần tổ chức thận học quốc tế (NKFK/DOQI), bệnh thận mạn tính chia làm giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận [10] Giai đoạn cần có chứng khác tổn thương thận: diện dai dẳng protein niệu, albumin niệu, đái máu, bất thường cấu trúc.Các giai đoạn 3-5 xác định yếu tố mức lọc cầu thận 1.1.3 Các phương pháp điều trị thay thận  Lọc màng bụng[13]  Khái niệm Sử dụng màng bụng bệnh nhân làm màng lọc để đào thải sản phẩm chuyển hóa ngồi hàng ngày thơng qua dịch lọc Một catheter đưa vào khoang phúc mạc  Ưu điểm: So với chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng mang đến cho bệnh nhân nhiều tự hơn, không cần đến trung tâm chạy thận để điều trị Bệnh nhân trì sinh hoạt hàng ngày suốt trình điều trị Phương pháp thích hợp với trẻ em Tình trạng sinh hóa máu bệnh nhân ổn định hơn, tránh hội chứng thăng bằng, đào thải độc tố tốt hơn, khơng phải sử dụng Heparin tồn thân, khơng tiếp xúc vật liệu lạ, tránh lây nhiễm chéo bệnh nhân, kiểm soát thiếu máu tốt hơn, không cần làm thông động tĩnh mạch Chỉ định ưu tiên với bệnh nhân suy tim nặng, làm thông động tĩnh mạch khó khăn (hay gặp bệnh nhân tiểu đường)  Hạn chế: Màng bụng bị tổn thương, viêm màng bụng, thiểu dưỡng, tăng áp lực ổ bụng, thoát vị… Dễ ứ trệ nước điện giải, có nguy lọc khơng đầy đủ sau vài năm, bắt buộc thực hàng ngày, ảnh hưởng đến lao động công tác, ảnh hưởng đến môi trường gia đình, cần có kỹ hiểu biết tốt  Ghép thận [13] Đây biện pháp có nhiều hứa hẹn cho hiệu cao ghép thành công  Ưu điểm: Sau ghép thận, bệnh nhân suy thận mạn trước cảm thấy khỏe mạnh gần bình thường Người bệnh sinh hoạt, làm việc gần bình thường Ăn uống khơng phải kiêng khem nhiều chưa ghép  Hạn chế: Phụ thuộc vào nguồn thận người cho thận có phù hợp tổ chức hay không Sau ghép thận bệnh nhân phải uống thuốc chống thải ghép, chi phí ghép điều trị chống thải ghép cao [11]  Thận nhân tạo chu kỳ  Khái niệm Chạy thận nhân tạo dùng máy thận nhân tạo màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước, sản phẩm chuyển hóa từ máu ngồi thể Đào thải nhanh chất độc sản phẩm chuyển hóa ( ure, creatinin, kali, chất có trọng lượng phân tử nhỏ trung bình) [11] Lọc máu chu kỳ nhằm cải thiện chất lượng sống, nâng cao tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân LMCK [12]  Nguyên lí chạy thận nhân tạo chu kỳ: Máu dịch lọc đựợc ngăn cách màng bán thấm Lọc máu hoạt động theo nguyên lý sau: Khuếch tán chênh lệch nồng độ Siêu lọc chênh lệch áp lực thủy tĩnh hai phía màng lọc (áp lực xuyên màng) Hấp phụ: Một số chất hấp phụ lên màng lọc [13]  Ưu điểm Hiệu lọc cao lọc màng bụng Thường lọc vào thời gian định lần/ tuần, 4h/ lần, đảm bảo sinh hoạt ổn định cho bệnh nhân  Nhược điểm: Đòi hỏi cần có đường vào mạch máu: catheter, cầu nối Chỉ tiến hành sở có trang thiết bị để chạy thận nhân tạo Chi phí đắt lọc màng bụng 1.2 Một số vấn đề tồn bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ dài hạn  Thiếu máu Thiếu máu thường xảy người bị bệnh thận mạn tính – phần vĩnh viễn chức thận, có xu hướng xấu suy thận tiến triển Nhiều nghiên cứu cho thấy đa số bệnh nhân STMT – TNTCK có tình trạng thiếu máu Khi chức thận bị suy giảm, chúng giảm sản xuất hormone gọi erythropoietin, kết là, tủy xương giảm sản xuất tế bào máu, gây thiếu máu Các nguyên nhân khác thường gặp thiếu máu người bị bệnh thận bao gồm máu từ chạy thận nhân tạo thiếu chất dinh dưỡng cung cấp cho trình sinh hồng cầu bao gồm : sắt, vitamin B12, acid folic Những chất dinh dưỡng cần thiết để tạo hemoglobin, protein vận chuyển oxy tế bào hồng cầu [14]  Loạn dưỡng xương Rối loạn khoáng hóa chuyển hóa xương ln kèm với tình trạng suy thận, tiếp tục suốt trình chức thận ảnh hưởng bất lợi đến phương pháp điều trị bệnh nhân Tình trạng đau xương bệnh nhân STMT- TNTCK có loạn dưỡng xương làm tăng tỉ lệ biến dạng gãy xương, tăng nguy mắc bệnh cơ, rách dây chằng, tăng nguy tử vong Các bệnh xương gặp nhóm bệnh nhân viêm xương fibrosa, tổn thương xương dấu hiệu cường cận giáp thứ phát, tổn thương xương hỗn hợp , loãng xương, bệnh xương adynamic, nhuyễn xương Quan trọng hơn, ảnh hưởng lâu dài loạn dưỡng xương vơi hóa phần mềm vơi hóa phổi dẫn đến giảm chức phổi, xơ phổi, tăng áp phổi, phì đại thất phải, suy tim phải; vơi hóa tim, động mạch vành, van tim gây suy tim sung huyết, bệnh tim thiếu máu cục bộ, loạn nhịp tim, gây chết; vơi hóa mạch máu dẫn đến tổn thương mơ thiếu máu, hoại tử mơ mềm Vì vậy, cơng tác phòng chống rối loạn khống chuyển hóa xương vô quan trọng việc cải thiện chất lượng sống tuổi thọ bệnh nhân suy thận nói chung, bệnh nhân chạy TNTCK nói riêng [15], [16]  Bệnh lí tim mạch Bệnh tim mạch nguyên nhân hàng đầu gây tử vong bệnh nhân điều trị TNT chu kỳ dài hạn, chiếm 44% tử vong chung, cao năm chạy TNT [17] Khoảng 22% người bệnh tử vong nhồi máu tim cấp tính Nguy tử vong nguyên nhân tim mạch nguyên nhân cao bệnh nhân lớn tuổi, người mắc bệnh đái tháo đường Như vậy, bệnh tim mạch trở thành gánh nặng ngày tăng bệnh nhân chạy thận nhân tạo dài hạn, gia tăng lớn bệnh thận giai đoạn cuối điều trị lọc máu xảy bệnh nhân lớn tuổi người có suy thận đái tháo đường Tỷ lệ tử vong từ năm 1993 đến năm 1995 cho bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có bệnh thận đái tháo đường giai đoạn cuối 368 trường hợp tử vong 1000 bệnh nhân-năm [18]  Suy dinh dưỡng Suy dinh dưỡng protein-năng lượng phổ biến bệnh nhân bị suy thận mãn tính tiên tiến người chạy TNTCK toàn giới Nhiều báo cáo cho thấy phổ biến tình trạng thay đổi từ khoảng 18% đến 70% bệnh nhân Đây yếu tố nguy dự báo mạnh tỉ lệ mắc bệnh khác tử vong[4] Có nhiều nguyên nhân gây suy dinh dưỡng bệnh nhân chạy TNTCK kéo dài Chúng bao gồm:  Giảm lượng thức ăn cung cấp cho thể:  Chán ăn tình trạng tăng ure  Thay đổi vị giác  Tâm lí buồn khổ hay bệnh tật  Sức khỏe giảm, giảm khả mua sắm, chuẩn bị, chế biến loại thực phẩm  Chế độ ăn uống không ngon miệng  Các phản ứng dị hóa tăng  Q trình lọc máu loại bỏ chất dinh dưỡng axit amin, peptide, protein, glucose, vitamin tan nước, hợp chất hoạt tính sinh học khác, thúc đẩy q trình dị hóa protein, tính tương hợp sinh học  Các điều kiện liên quan đến suy thận mãn tính gây tình trạng viêm mãn tính thúc đẩy chứng tăng dị hóa biếng ăn  Mất máu do:  Xuất huyết tiêu hóa  Lấy mẫu máu thường xuyên  Máu trình thẩm tách  Rối loạn nội tiết urê huyết (kháng với tác động insulin IGF-I, tăng glucagon máu, cường cận giáp)  Có thể tích tụ urê huyết nội sinh – chất độc hình thành ăn phải độc tố ngoại sinh [4] 1.3 Ảnh hưởng suy dinh dưỡng đến tỉ lệ tử vong, tỉ lệ biến chứng, chất lượng sống bệnh nhân STMT – TNTCK Suy dinh dưỡng tình trạng phổ biến bệnh nhân chạy TNTCK Nó nguyên nhân làm giảm chất lượng sống, tăng nguy mắc bệnh tim mạch [19], tăng tỉ lệ tử vong nhập viện bệnh nhân [20] Năm 1990 Lowie & Lew nghiên cứu 12.000 bệnh nhân Mỹ cho thấy có mối tương quan nghịch nồng độ Albumin huyết với nguy tử vong bệnh nhân Nguy tử vong tăng gấp 20 lần nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết 10% Thay đổi ăn uống Cháo đặc/ dịch đủ Dịch lượng thấp/ lượng không ăn Khơng thay đổi Triệu chứng đường tiêu hóa (có tuần) Buồn nơn, nơn, tiêu chảy Chán ăn Không Khả sinh hoạt hàng ngày Giảm vừa: lại khó, khó vận động bình thường Bình thường 0 Bất động, ngồi chỗ Liệt giường Bệnh lí nhu cầu dinh dưỡng liên quan Không có bệnh khác Có bệnh khác mức độ Vừa Nhiều bệnh Nặng kèm theo B Thăm khám lâm sàng Bình thường Giảm lớp mỡ da Phù, cổ trướng BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI TRƯƠNG THỊ THANH HNG ĐáNH GIá TìNH TRạNG DINH DƯỡNG CủA BệNH NHÂN SUY THậN MạN TíNH CHạY THậN NHÂN TạO CHU Kỳ TạI KHOA THậN LọC MáU BệNH VIệN HữU NGHị VIệT ĐứC KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS HÀ PHAN HẢI AN HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Sau năm theo học Trường Đại học Y Hà Nội, học tập môi trường sư phạm thực hành chuyên nghiệp Trong thời gian học tập không bồi dưỡng kiến thức, kỹ thực hành y khoa mà tơi học trao dồi kỹ tiếp xúc với bệnh nhân Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giúp đỡ tạo điều kiện cho tơi q trình học tập hồn thiện luận văn Tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới: Phó giáo sư – Tiến sĩ – Hà Phan Hải An – Trưởng Khoa Thận – Lọc máu Cơ người thầy mẫu mực, tận tình bảo cho kiến thức kinh nghiệm suốt q trình nghiên cứu học tập Giúp đỡ tơi việc chọn đề tài nghiên cứu, hướng dẫn cách tiến hành góp phần quan trọng để tơi hồn thành luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn: Các thầy cô hội đồng khoa học bảo vệ luận văn tốt nghiệp giành nhiều thời gian đọc đóng góp cho tơi ý kiến q báu để nâng cao chất lượng luận văn Tôi xin trân trọng cảm ơn:Các bác sĩ tập thể cán nhân viên Khoa Thận – Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức giúp đỡ nhiều trình học tập đóng góp ý kiến bổ ích q trình thực luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn:Những người thân gia đình, bạn bè, tạo điều kiện, động viên, khích lệ, tận tình giúp đỡ tơi q trình học tập hoàn thành luận văn Tác giả Trương Thị Thanh Hường LỜI CAM ĐOAN Tôi Trương Thị Thanh Hường, sinh viên tổ lớp B – Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: Đây luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn Cô PGS.TS Hà Phan Hải An Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 16 tháng năm 2015 Người viết cam đoan Trương Thị Thanh Hường CÁC CHỮ VIẾT TẮT BMI : số khối thể (Body Mass Index) CS : cộng IGF-I : yếu tố tăng trưởng – I giống insulin (Insulin like Growth Factor – I) MAC : chu vi vòng cánh tay (Mid Arm Circumference) MAMC : vòng cánh tay (Midarm muscle or arm muscle circumference) MLCT : mức lọc cầu thận SGA : đánh giá chủ quan toàn cầu (Subjective Global Assessement) STMT – TNTCK : suy thận mạn tính – thận nhân tạo chu kỳ TNT : thận nhân tạo TNTCK : thận nhân tạo chu kỳ TSF : độ dày nếp gấp da vùng tam đầu (Tricep Skinfold) TTDD : tình trạng dinh dưỡng URR : tỉ lệ giảm ure sau lọc (Urea Reduction Ratio) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Đại cương suy thận mạn tính 1.1.1 Định nghĩa 1.1.2 Các giai đoạn suy thận mạn tính 1.1.3 Các phương pháp điều trị thay thận 1.2 Một số vấn đề tồn bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ dài hạn 1.3.Ảnh hưởng suy dinh dưỡng đến tỉ lệ tử vong, tỉ lệ biến chứng, chất lượng sống bệnh nhân STMT – TNTCK 1.4.Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân STMT-TNTCK 10 1.5.Các yếu tố ảnh hưởng đến TTDD bệnh nhân STMT-TNTCK 11 1.6.Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân chạy TNTCK 13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 2.1 Đối tượng nghiên cứu 14 2.2 Thời gian địa điểm nghiên cứu 14 2.3 Phương pháp nghiên cứu 14 2.3.1 Thiết kế nghiên cứu 14 2.3.2 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu 14 2.3.3 Tính cỡ mẫu nghiên cứu 15 2.3.4 Công cụ nghiên cứu 15 2.3.5 Quy trình nghiên cứu kỹ thuật thực 15 2.3.6 Các biến số, số nghiên cứu: 17 2.3.7 Các tiêu chuẩn đánh giá: 18 2.4 Kế hoạch thực 19 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 20 3.2 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân 21 3.2.1 Tình trang dinh dưỡng theo đặc điểm lâm sàng 21 3.2.2 Tình trạng dinh dưỡng theo số cận lâm sàng 23 3.3 Các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng 24 3.3.1 Tình trạng thiếu máu 24 3.3.2 Hiệu lọc máu tình trạng dinh dưỡng 25 3.3.3 Kiến thức thực hành dinh dưỡng bệnh nhân chạy TNTCK 28 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 31 4.1 Một số đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 31 4.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân chạy TNTCK 32 4.2.1 Tình trạng dinh dưỡng lâm sàng 32 4.2.2 Tình trạng dinh dưỡng số cận lâm sàng - Albumin 34 4.3 Đánh giá yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân chạy TNTCK 35 4.3.1 Tình trạng thiếu máu 35 4.3.2 Chất lượng lọc 37 KẾT LUẬN 39 KHUYẾN NGHỊ 39 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Các biến số, số nghiên cứu 17 Bảng 2.2: Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành 18 Bảng 2.3: Kế hoạch thực 19 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi giới 20 Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân theo số BMI 21 Bảng 3.3: Tình trạng dinh dưỡng theo TSF 22 Bảng 3.4: Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân theo số SGA 22 Bảng 3.5: Phân bố nhóm Albumin theo giới 23 Bảng 3.6: Phân loại tiêu chí đánh giá dinh dưỡng 24 Bảng 3.7: Tỉ lệ thiếu máu đối tượng nghiên cứu 24 Bảng 3.8: Nguy kết hợp có suy dinh dưỡng thiếu máu 25 Bảng 3.9: Phân bố tỉ lệ URR bệnh nhân chạy TNTCK theo giới 25 Bảng 3.10: Phân bố tỉ lệ mức giảm ure sau lọc máu theo nhóm tiêu chí suy dinh dưỡng 26 Bảng 3.11: Tương quan số Albumin SGA đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân với vài số 27 Bảng 3.12: Kiến thức thực hành dinh dưỡng bệnh nhân 28 Bảng 3.13: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân tư vấn dinh dưỡng theo tiêu chí suy dinh dưỡng 30 Bảng 3.14: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân thực ăn giảm đạm theo tiêu chí suy dinh dưỡng 30 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị 21 DANH MỤC HÌNH Hình 3.1: Tương quan BMI chất lượng lọc 27 ... tiêu: Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân suy thận mạn chạy thận nhân tạo chu kỳ Khoa Thận- Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức thang điểm đánh giá chủ quan toàn cầu (SGA), số số nhân trắc... cận giáp thứ phát liên quan đến tiến triển tình trạng suy dinh dưỡng bệnh nhân STMT-TNTCK [35] 1.6 Tình trạng dinh dưỡng bệnh nhân chạy TNTCK Suy dinh dưỡng bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ tình. .. [38] Tình trạng dinh dưỡng ảnh hưởng đến chất lượng sống, tiến triển bệnh, nguy tử vong bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ [5], [39], [40] Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ