Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn tính chay thận nhân tạo chu kỳ tại khoa thận lọc máu BV hữu nghị việt đức

Các yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng có thể bao gồm: sự thiếu hụt protein - năng lượng trong khẩu phần ăn, rối loạn nội tiết và tiêu hóa hiện tượng mất các chất dinh dưỡng

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo thống kê của Hội Thận học thế giới, trên thế giới có hơn 500 triệu người đang có bệnh lí về thận mạn tính [1] Nguyên nhân chủ yếu là do các bệnh lí tại thận, tăng huyết áp, đái tháo đường Tiến triển của bệnh thận mạn tính làm mất chức năng thận và phải dùng các biện pháp điều trị thay thế như lọc máu, ghép thận Khoảng 4,2 triệu người trên thế giới đang sống nhờ các biện pháp thay thế thận [2] Tại Việt Nam chưa có con số thống kê chính thức song ước tính có khoảng 5 triệu người bị suy thận mạn tính, trong đó có khoảng 10.000 bệnh nhân được chạy thận nhân tạo chu kỳ Mỗi năm có trên

8000 ca mắc mới được phát hiện [3]

Trong quá trình lọc máu chu kỳ, suy dinh dưỡng là biến chứng phổ biến nhất Một số nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ bệnh nhân lọc máu chu kỳ bị suy dinh dưỡng chiếm từ 20-50% [4], [5] Các yếu tố liên quan đến tình trạng suy dinh dưỡng có thể bao gồm: sự thiếu hụt protein - năng lượng trong khẩu phần ăn, rối loạn nội tiết và tiêu hóa hiện tượng mất các chất dinh dưỡng qua quá trình lọc máu [6], sử dụng các thuốc làm thay đổi hấp thu chất dinh dưỡng, các bệnh lí phối hợp khác [7], [8]

Nhiều nghiên cứu cho thấy, tình trạng dinh dưỡng liên quan chặt chẽ với tỉ lệ tử vong, các bệnh lí mắc thêm, tiến triển của bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ Suy dinh dưỡng là yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng cơ hội, chậm lành vết thương, cũng như tăng nguy cơ tử vong do tai biến tim mạch ở nhóm bệnh nhân suy thận mạn tính- thận nhân tạo chu kỳ [9]

Hiện nay số bệnh nhân suy thận mạn tính ở Việt Nam ngày càng tăng,

do đó số lượng bệnh nhân suy thận mạn tính giai đoạn cuối cần được lọc máu cũng tăng theo.Vấn đề dinh dưỡng đóng vai trò quan trọng và ảnh hưởng lớn

tới sức khỏe, chất lượng sống của người bệnh phải chạy thận nhân tạo chu kỳ, tới kinh tế toàn xã hội Trong nước ta chưa có nhiều đề tài đi sâu nghiên cứu

về vấn đề dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân này Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này với hai mục tiêu:

1 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân suy thận mạn được chạy thận nhân tạo chu kỳ tại Khoa Thận- Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức bằng thang điểm đánh giá chủ quan toàn cầu (SGA), một

số chỉ số nhân trắc học, và Albumin huyết thanh

2 Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ gây suy dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân này

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Đại cương về suy thận mạn tính

1.1.1 Định nghĩa

Suy thận mạn là giảm mức lọc cầu thận (MLCT) dưới mức bình thường Suy thận được gọi là mạn tính khi mức lọc cầu thận giảm thường xuyên, cố định, có liên quan đến sự giảm số lượng nephron chức năng

Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hóa tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự xơ hóa các nephron chức năng gây giảm sút từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như urê, creatinin máu, acid uric

Đặc trưng của suy thận mạn là:

- Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài

- Mức lọc cầu thận giảm dần

- Nitơ phi protein máu tăng dần

- Kết thúc trong hội chứng urê máu cao [10], [11]

1.1.2 Các giai đoạn của suy thận mạn tính

Bảng 1.1: Các giai đoạn của bệnh thận mạn tính ( Hướng dẫn lâm sàng

Theo phân loại gần đây của tổ chức thận học quốc tế (NKFK/DOQI), bệnh thận mạn tính được chia làm 5 giai đoạn tùy theo mức lọc cầu thận [10]

Giai đoạn 1 và 2 cần có bằng chứng khác của tổn thương thận: sự hiện diện dai dẳng protein niệu, albumin niệu, đái ra máu, hoặc bất thường về cấu trúc.Các giai đoạn 3-5 được xác định chỉ bằng yếu tố mức lọc cầu thận

1.1.3 Các phương pháp điều trị thay thế thận

 Lọc màng bụng[13]

 Khái niệm

Sử dụng chính màng bụng của bệnh nhân làm màng lọc để đào thải các sản phẩm chuyển hóa ra ngoài hàng ngày thông qua dịch lọc Một catheter được đưa vào khoang phúc mạc

Phương pháp này có thể thích hợp với trẻ em

Tình trạng sinh hóa máu của bệnh nhân ổn định hơn, tránh hội chứng mất thăng bằng, đào thải độc tố tốt hơn, không phải sử dụng Heparin toàn thân, không tiếp xúc các vật liệu lạ, tránh lây nhiễm chéo giữa các bệnh nhân, kiểm soát thiếu máu tốt hơn, không cần làm thông động tĩnh mạch

Chỉ định ưu tiên với những bệnh nhân suy tim nặng, làm thông động tĩnh mạch khó khăn (hay gặp ở bệnh nhân tiểu đường)

Người bệnh có thể sinh hoạt, làm việc gần như bình thường

Ăn uống không phải kiêng khem nhiều như khi chưa ghép

 Hạn chế:

Phụ thuộc vào nguồn thận và người cho thận có phù hợp tổ chức hay không Sau khi ghép thận bệnh nhân phải uống thuốc chống thải ghép, chi phí ghép và điều trị chống thải ghép còn cao [11]

 Thận nhân tạo chu kỳ

 Khái niệm

Chạy thận nhân tạo là dùng máy thận nhân tạo và màng lọc nhân tạo để lọc bớt nước, các sản phẩm chuyển hóa từ trong máu ra ngoài cơ thể Đào thải nhanh các chất độc và các sản phẩm chuyển hóa ( như ure, creatinin, kali, các chất có trọng lượng phân tử nhỏ và trung bình) [11]

Lọc máu chu kỳ nhằm cải thiện chất lượng cuộc sống, nâng cao tình trạng dinh dưỡng cho bệnh nhân LMCK [12]

 Nguyên lí của chạy thận nhân tạo chu kỳ:

Máu và dịch lọc đựợc ngăn cách nhau bởi màng bán thấm Lọc máu được hoạt động theo các nguyên lý sau:

Hiệu quả lọc cao hơn lọc màng bụng

Thường lọc vào thời gian nhất định 3 lần/ tuần, 4h/ lần, đảm bảo sinh hoạt ổn định cho bệnh nhân

 Nhược điểm:

Đòi hỏi cần có một đường vào mạch máu: catheter, cầu nối

Chỉ tiến hành ở cơ sở có trang thiết bị để chạy thận nhân tạo

 Loạn dưỡng xương

Rối loạn trong khoáng hóa và chuyển hóa xương luôn đi kèm với tình trạng suy thận, tiếp tục trong suốt quá trình mất chức năng của thận và ảnh hưởng bất lợi đến các phương pháp điều trị trên bệnh nhân Tình trạng đau xương ở bệnh nhân STMT- TNTCK có loạn dưỡng xương làm tăng tỉ lệ biến dạng và gãy xương, tăng nguy cơ mắc bệnh về cơ, rách dây chằng, tăng nguy

cơ tử vong Các bệnh xương có thể gặp ở nhóm bệnh nhân này như viêm xương fibrosa, tổn thương xương dấu hiệu của cường cận giáp thứ phát, tổn thương xương hỗn hợp , loãng xương, bệnh xương adynamic, nhuyễn xương Quan trọng hơn, ảnh hưởng lâu dài của loạn dưỡng xương trên vôi hóa phần mềm như vôi hóa phổi dẫn đến giảm chức năng phổi, xơ phổi, tăng áp phổi, phì đại thất phải, suy tim phải; vôi hóa cơ tim, động mạch vành, van tim gây

ra suy tim sung huyết, bệnh tim thiếu máu cục bộ, loạn nhịp tim, có thể gây chết; vôi hóa mạch máu dẫn đến tổn thương các mô do thiếu máu, hoại tử mô mềm Vì vậy, công tác phòng chống các rối loạn khoáng và chuyển hóa xương vô cùng quan trọng trong việc cải thiện chất lượng cuộc sống và tuổi thọ của bệnh nhân suy thận nói chung, cũng như những bệnh nhân được chạy

TNTCK nói riêng [15], [16]

 Bệnh lí tim mạch

Bệnh tim mạch là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những bệnh nhân đang điều trị TNT chu kỳ dài hạn, chiếm 44% tử vong chung, cao hơn trong năm đầu tiên chạy TNT [17] Khoảng 22% người bệnh tử vong do nhồi máu cơ tim cấp tính Nguy cơ tử vong do nguyên nhân tim mạch và mọi nguyên nhân cao hơn ở bệnh nhân lớn tuổi, những người mắc bệnh đái tháo đường Như vậy, bệnh tim mạch trở thành một gánh nặng ngày càng tăng ở những bệnh nhân chạy thận nhân tạo dài hạn, vì sự gia tăng lớn nhất trong bệnh thận giai đoạn cuối được điều trị bằng lọc máu xảy ra ở những bệnh

nhân lớn tuổi và những người có suy thận đái tháo đường Tỷ lệ tử vong từ năm 1993 đến năm 1995 cho bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có bệnh thận do đái tháo đường giai đoạn cuối là 368 trường hợp tử vong trên 1000 bệnh nhân-năm [18].

 Suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng protein-năng lượng rất phổ biến ở những bệnh nhân bị suy thận mãn tính tiên tiến và những người chạy TNTCK trên toàn thế giới Nhiều báo cáo cho thấy sự phổ biến của tình trạng này thay đổi từ khoảng 18% đến 70% bệnh nhân Đây là một trong những yếu tố nguy cơ dự báo mạnh nhất của tỉ lệ mắc các bệnh khác và tử vong[4]

Có nhiều nguyên nhân gây suy dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy TNTCK kéo dài Chúng bao gồm:

 Giảm lượng thức ăn cung cấp cho cơ thể:

 Chán ăn do tình trạng tăng ure

 Thay đổi vị giác

 Tâm lí buồn khổ hay bệnh tật

 Sức khỏe giảm, giảm khả năng mua sắm, chuẩn bị, chế biến các loại thực phẩm

 Chế độ ăn uống không ngon miệng

 Các phản ứng dị hóa tăng

 Quá trình lọc máu có thể loại bỏ các chất dinh dưỡng như axit amin, peptide, protein, glucose, các vitamin tan trong nước, và các hợp chất hoạt tính sinh học khác, và có thể thúc đẩy quá trình dị hóa protein, do tính tương hợp sinh học

 Các điều kiện liên quan đến suy thận mãn tính có thể gây ra tình trạng viêm mãn tính và có thể thúc đẩy chứng tăng dị hóa và biếng ăn

 Mất máu do:

 Xuất huyết tiêu hóa

 Lấy mẫu máu thường xuyên

 Máu mất trong quá trình thẩm tách

 Rối loạn nội tiết của urê huyết (kháng với những tác động của insulin và IGF-I, tăng glucagon máu, và cường cận giáp)

 Có thể tích tụ urê huyết nội sinh – chất độc được hình thành hoặc ăn phải độc tố ngoại sinh [4]

1.3 Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng đến tỉ lệ tử vong, tỉ lệ biến chứng, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân STMT – TNTCK

Suy dinh dưỡng là tình trạng phổ biến ở bệnh nhân chạy TNTCK Nó là nguyên nhân làm giảm chất lượng cuộc sống, tăng nguy cơ mắc bệnh tim mạch [19], tăng tỉ lệ tử vong và nhập viện của bệnh nhân [20]

Năm 1990 Lowie & Lew nghiên cứu trên 12.000 bệnh nhân tại Mỹ cho thấy có một mối tương quan nghịch giữa nồng độ Albumin huyết thanh với nguy cơ tử vong của bệnh nhân Nguy cơ tử vong tăng gấp 20 lần ở nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh <2,5g/dL, và tăng gấp hai lần ở nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 3,5g/dL đến 4,0g/dL, so với nhóm bệnh nhân có nồng độ albumin huyết thanh từ 4,0g/dL đến 4,5g/dL [9] Marcen và CS cũng nhận thấy suy dinh dưỡng liên quan chặt chẽ đến nguy cơ mắc bệnh và tử vong thông qua Albumin huyết thanh [21] Do đó, ảnh hưởng của suy dinh dưỡng đến bệnh tật và tỉ lệ tử vong là không thể tránh khỏi

Suy dinh dưỡng đi kèm với chất lượng cuộc sống ngày một giảm sút khi mức độ suy dinh dưỡng nghiêm trọng hơn [22] Trong một nghiên cứu, Morsch và CS đưa ra kết luận nồng độ albumin huyết thanh thấp có liên quan với chất lượng cuộc sống thấp - một mối tương quan

thuận (r = 0,341; p < 0,05) [23] Kalantar – Zadeh và CS cũng cho thấy

rằng những bệnh nhân có mức Albumin huyết thanh cao có chất lượng cuộc sống tốt hơn cả về thể chất lẫn tinh thần [24] Bên cạnh đó, giảm chất lượng cuộc sống còn liên quan đến tình trạng thiếu máu, các bệnh kèm theo như đái tháo đường và bệnh tim mạch

1.4 Các phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT-TNTCK

Phương pháp nhân trắc học [25]:

 Chỉ số khối cơ thể (BMI) =

 Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (TSF)

 Độ dày nếp gấp da vùng cơ nhị đầu

 Độ dày nếp gấp da vùng dưới xương bả vai

 Chu vi vòng cánh tay (MAC)

 Vòng cơ giữa cánh tay MAMC (cm)= MAC(cm) – [π x TSF(cm)]

Ưu điểm của phương pháp này là đơn giản, an toàn không xâm lấn, trang thiết bị rẻ, dễ bảo quản, dễ mang theo Có thể khai thác, đánh giá được các dấu hiệu dinh dưỡng trong quá khứ và xác định mức độ suy dinh dưỡng

Nhược điểm như: không đánh giá được sự thay đổi về tình trạng dinh dưỡng trong thời gian ngắn hoặc không nhạy để xác định thiếu hụt dinh dưỡng đặc hiệu

Phương pháp hoá sinh

 Albumin huyết thanh

Protein huyết thanh là thành phần quan trọng của cơ thể, ảnh hưởng trực tiếp đến kết quả điều trị, thường được đánh giá thông qua các chỉ số Albumin, Transferrin, Prealbumin, tế bào Lympho Các chỉ số này có thể phản ánh tình trạng chức năng chung của các cơ quan chính và hệ miễn dịch Đặc biệt là chỉ số Albumin huyết thanh có sự tương quan ý nghĩa với tiên lượng bệnh nhân STMT-TNTCK Albumin/ máu < 3,5g/dL là một yếu tố tiên lượng chính xác về biến chứng và tử vong

Phương pháp SGA (Subjective Global Assessment) [26]

Nhóm nghiên cứu Shruti Tappiawala & cộng sự đã đưa ra phương pháp SGA – hệ thống đánh giá gồm 2 phần với 7 chỉ tiêu để đánh giá:

 Tiền sử : bao gồm 5 tiêu chí đánh giá

 Thay đổi trọng lượng trong 6 tháng và 2 tuần qua

 Sự thay đổi trong chế độ ăn uống

 Sự hiện diện của triệu chứng dạ dày- ruột như là chán ăn, buồn nôn, nôn, tiêu chảy

 Sự thay đổi hoạt động chức năng cơ thể

 Các bệnh lý và nhu cầu dinh dưỡng liên quan

 Thăm khám lâm sàng: bao gồm 2 mục

 Đánh giá việc mất lớp mỡ dưới da tại cơ tam đầu, cơ nhị đầu và lớp

mỡ dưới mắt

 Đánh giá tình trạng teo cơ tại thái dương, xương đòn, vai, xương bả vai, cơ giữa các xương, đầu gối, cơ tứ đầu đùi và bắp chân

1.5 Các yếu tố ảnh hưởng đến TTDD của bệnh nhân STMT-TNTCK

Khái niệm suy dinh dưỡng

Suy dinh dưỡng là tình trạng dinh dưỡng thiếu hụt hay dư thừa (mất cân bằng) của năng lượng, protein và chất dinh dưỡng khác gây hậu quả xấu

có thể đo lường trên mô / hình dáng cơ thể (hình dạng cơ thể, kích thước và thành phần), chức năng và kết quả lâm sàng [27]

Các yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng trên bệnh nhân STMT – TNTCK bao gồm:

 Nhu cầu protein và năng lượng

Đối với người bình thường, nhu cầu protein được khuyến nghị phòng suy dinh dưỡng là 0,8g/kg/ngày Với bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ, qua màng lọc thận nhân tạo người bệnh cũng mất một số đạm và một số yếu tố vi lượng Mất khoảng 3-4g đạm/mỗi kỳ lọc vì thế nếu cứ dùng chế độ giảm đạm

(20g) như điều trị bảo tồn thì cân bằng nitơ âm tính gây suy dinh dưỡng do thiếu protein, nhưng nếu nhiều đạm quá thì ure ở những ngày trước lọc tăng cao, bệnh nhân sẽ kém thoải mái, chán ăn vì vẫn ở trong tình trạng ure máu cao.Chế độ ăn phải đủ năng lượng, đủ đạm trong đó đạm động vật từ 50% trở lên Vì vậy, đối với người chạy thận nhân tạo thì cần nhiều đạm hơn, nhu cầu khoảng 1,2g/kg/ngày [28], [29], [30]

 Kĩ thuật lọc máu

Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đã kết luận, chất lượng cuộc lọc liên quan chặt chẽ tới chỉ số dinh dưỡng Nghiên cứu của Acchiardo & CS theo dõi 416 bệnh nhân cho kết quả là: khi liều lọc tăng, nồng độ Albumin huyết thanh tăng và giảm tỉ lệ tử vong [31] Frankenfield & CS (1999) nghiên cứu trên 7310 bệnh nhân STMT-TNTCK ở Mỹ cũng cho thấy, có mối liên hệ đáng kể về mặt thống kê giữa mức độ giảm ure sau lọc máu với nồng độ Albumin huyết thanh ( OR = 1,6; p < 0,05) [32]

 Chất lượng cuộc lọc được đánh giá bằng chỉ số URR- tỉ lệ giảm ure của cuộc lọc Được tính bằng công thức:

 URR( % ) = (Co – Ct) x 100 :Co

 Trong đó: Co là nồng độ ure trước lọc

 Giảm các chất dinh dưỡng trong khẩu phần ăn

Bệnh nhân luôn trong tình trạng mệt mỏi, chán ăn, dẫn đến lượng protein ăn vào ít, không đủ cung cấp cho nhu cầu của cơ thể

 Những rối loạn về hormon

Một số rối loạn về hormon như kháng insulin, tăng nồng độ glucagon, cường cận giáp thứ phát cũng liên quan đến tiến triển của tình trạng suy dinh dưỡng ở bệnh nhân STMT-TNTCK [35]

1.6 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân chạy TNTCK

Suy dinh dưỡng trên bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ là một tình trạng rất phổ biến Một số nghiên cứu mới đây tại Mỹ, Australia cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân này chiếm từ 20-50% tùy theo từng phương pháp đánh giá [5], theo nghiên cứu của Jin Chen và cộng sự năm

2013 tỉ lệ này ở Trung Quốc là 66- 68 [36], [37]; một nghiên cứu khác ở Ấn

Độ cho thấy tỉ lệ này lên đến 91% [38] Tình trạng dinh dưỡng ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống, tiến triển bệnh, nguy cơ tử vong của bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ [5], [39], [40].

Ở Việt Nam, số lượng bệnh nhân được chạy thận nhân tạo chu kỳ ngày một tăng lên, ước tính đến nay có khoảng trên 10.000 bệnh nhân đang được điều trị tại các trung tâm thận nhân tạo trên cả nước [3] Năm 2005 tác giả Nguyễn Thị Thu Hà công bố tỉ lệ suy dinh dưỡng của bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ chiếm 22,6 – 38,7% [41] Vì điều kiện kinh tế còn nhiều khó khăn, hiểu biết về vấn đề dinh dưỡng trong điều trị còn hạn chế nên ảnh hưởng nhiều đến tình trạng sức khỏe, chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Đến nay, trong nước chưa có nhiều nghiên cứu về vấn đề này Vì vậy việc đánh giá tình trạng dinh dưỡng và tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ ở nhóm bệnh nhân này thực sự cần thiết

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

 Tiêu chuẩn lựa chọn:

Bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối do mọi nguyên nhân đang chạy thận nhân tạo chu kỳ tại khoa Thận - Lọc máu của Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức, không giới hạn lứa tuổi hay giới tính

 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân bị liệt hoặc bất động lâu ngày, bị bệnh gan nặng, rối loạn tinh thần không có khả năng trả lời câu hỏi trong bảng thu thập thông tin hay khi được phỏng vấn

Những bệnh nhân bị chấn thương, được phẫu thuật chưa hồi phục, đang mắc bệnh cấp tính, ung thư giai đoạn cuối, có phẫu thuật cắt đoạn ruột dài

Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

 Thời gian nghiên cứu : từ 1/11/2014 đến 30/5/2015

 Địa điểm nghiên cứu: Khoa Thận - Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.3 Phương pháp nghiên cứu

2.3.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiến cứu, mô tả, kĩ thuật điều tra cắt ngang

2.3.2 Phương pháp chọn mẫu nghiên cứu

Chọn mẫu theo chủ đích từ quần thể bệnh nhân STMT - TNTCK đáp ứng tất cả các yêu cầu của đối tượng nghiên cứu tại khoa Thận – Lọc máu Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức

2.3.3 Tính cỡ mẫu nghiên cứu

Theo công thức tính cỡ mẫu của nghiên cứu mô tả cắt ngang

n= Z2

1-α/2 (1) Trong đó:

Z1-α/2 = 1,96 là giá trị của hệ số giới hạn tin cậy ứng với α = 0,05 độ tin cậy của ước lượng là 95%

P =0,2 (Theo NC của Nguyễn Thị Thu Hà “Bước đầu đánh giá tình

trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ” năm 2005 tại Bệnh viện Thanh Nhàn) [41]

q=1 - p = 0,8

d = 0,08 là khoảng sai lệch giữa mẫu và quần thể

n là mẫu cần điều tra

Từ công thức (1) ta có số mẫu điều tra tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân STMT – LMCK cần lấy và được làm tròn là ≥ 96 bệnh nhân

2.3.4 Công cụ nghiên cứu cơ bản

- Mẫu bệnh án để ghi nhân thông tin tiền sử và thăm khám lâm sàng (phụ lục số 1)

- Bảng SGA ( phụ lục số 2 )

- Cân bàn điện tử CAS – DB1H

- Thước đo chiều cao đi kèm cân HN – RGZ – 160, thước dây LUXTOP

2.3.5 Quy trình nghiên cứu và kỹ thuật thực hiện

 Khai thác thông tin tiền sử và khám lâm sàng

Mỗi đối tượng sẽ được phỏng vấn theo bộ câu hỏi, các chỉ số, biến số, được thăm khám lâm sàng và làm xét nghiệm về những yếu tố liên quan đến suy dinh dưỡng trong nghiên cứu thông qua sử dụng mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất

 Đo đạc các chỉ số nhân trắc:

 Cân nặng

- Bệnh nhân được lấy cân nặng sau khi lọc máu

- Bệnh nhân không đi giầy dép, mặc quần áo mỏng của bệnh viện Người được cân đứng giữa bàn cân, không cử động, mắt nhìn thẳng, trọng lượng đổ đều vào hai chân

- Cân nặng được biểu diễn bằng kilogam (kg), ghi với một số lẻ, ví dụ 50,1kg

 Đo chiều cao

- Bệnh nhân đi chân không, đứng quay lưng vào thước đo Đo theo chiều thẳng đứng, vuông góc với mặt đất nằm ngang Gót chân, mông, vai, đầu theo một đường thẳng áp sát vào thước đo đứng, mắt nhìn thẳng ra phía trước theo mặt phẳng nằm ngang, hai tay buông thõng theo thân mình.Dùng thước thẳng áp sát đỉnh đầu thẳng góc với thước đo

- Chiều cao được biểu diễn bằng cantimet (cm), ghi với một số lẻ, ví dụ 150,5cm

 Đo độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu

- Tính theo mm, đo tại thời điểm sau lọc máu

- Vị trí đo: điểm giữa cánh tay trên, tay bên không có đường vào mạch máu trong tư thế tay buông thõng tự nhiên

- Điều tra viên: dùng ngón tay cái và ngón trỏ của tay véo da và tổ chức dưới da ở điểm giữa mặt sau cánh tay, ngang mức đã đánh dấu Nâng nếp da khỏi cơ thể khoảng 1cm (trục nếp gấp da trùng với trục cánh tay) Đặt mỏm compa vào để đo

- Đọc và ghi lại kết quả

 Phát bảng đánh giá SGA, hướng dẫn trả lời & điền thông tin

 Thu thập thông tin cận lâm sàng

 Nhập và xử lý số liệu

Các số liệu được nhập và xử lí trên máy vi tính bằng phần mềm thống

kê SPSS Statistics 22, được biểu thị bằng giá trị trung bình, tỉ lệ % phân bố theo những ngưỡng bệnh lí

2.3.6 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu:

Bảng 2.1 Các biến số, chỉ số trong nghiên cứu

2.3.7 Các tiêu chuẩn đánh giá:

 Chỉ số khối cơ thể (BMI) [42]

BMI =

Dựa theo phân loại các mức độ BMI dành cho người trưởng thành của tổ chức Y tế thế giới WHOkhu vực Tây Thái Bình Dương và Hội Nghiên cứu béo phì Quốc tế đã phối hợp với Viện Nghiên cứu bệnh đái tháo đường Quốc tế (IDI), Trung tâm Hợp tác dịch tễ học đái tháo đường và các bệnh không lây nhiễm của WHO để đưa ra khuyến nghị về chỉ tiêu phân loại dinh dưỡng cho các nước châu Á (IDI & WPRO, 2000) : xác định là suy dinh dưỡng khi chỉ số BMI < 18,5

- Suy dinh dưỡng nhẹ khi BMI từ 17 – 18,49

- Suy dinh dưỡng trung bình khi BMI từ 16 – 16,99

- Suy dinh dưỡng nặng khi BMI < 16

Bảng 2.2: Phân loại tình trạng dinh dưỡng dành cho người trưởng thành

(sử dụng thang phân loại của IDI & WPRO, 2000)

Suy dinh dưỡng

Còn gọi là thiếu năng lượng trường diễn

(Chronic energy Deficiency-CED)

< 18,5

Tình trạng dinh dưỡng bình thường 18,50-22,99

 Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu (TSF)

-Suy dinh dưỡng khi chỉ số đo được nhỏ hơn hoặc bằng giá trị 10thpercentile dữ liệu chuẩn của cộng đồng dân số Nhật Bản [43]

 Đánh giá dinh dưỡng chủ quan toàn cầu SGA [26]

-SGA-A: Tình trạng dinh dưỡng tốt.(9-12 điểm)

-SGA-B: Suy dinh dưỡng hay nghi ngờ suy dinh dưỡng.(4-8 điểm) -SGA-C: Suy dinh dưỡng nặng.(0-3 điểm)

 Albumin huyết thanh: [44]

- ≥ 35 g/l : tình trạng dinh dưỡng bình thường

- < 35 g/l : tình trạng suy dinh dưỡng

Xây dựng đề cương, thiết kế nghiên cứu 1-15/11/2014

Nhập số liệu, phân tích và xử lí số liệu 1-30/4/2015

Viết báo cáo, hoàn thành khóa luận 1- 30/5/2015

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tổng số có 115 bệnh nhân được chọn vào nghiên cứu

3.1 Đặc điểm chung của bệnh nhân

Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi và giới

60 tuổi trở lên chỉ chiếm tỉ lệ 26,1%

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị

Nhận xét:

Đa số bệnh nhân đã điều trị tại trung tâm trên 3 năm chiếm 80,0% tổng

số bệnh nhân tham gia nghiên cứu, số điều trị dưới <1 năm chỉ chiếm 5,2%

3.2 Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân

3.2.1 Tình trang dinh dưỡng theo đặc điểm lâm sàng

 Theo chỉ số khối cơ thể BMI

Bảng 3.2: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số BMI

Nhận xét:

Có 23,5% bệnh nhân thuộc mức gầy (suy dinh dưỡng mạn tính với BMI<18,5), 21,7% bệnh nhân có BMI ở mức thừa cân theo phân loại của người châu Á Không có sự khác biệt (p > 0,05) giữa nam và nữ

 Theo độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu cánh tay - TSF

Bảng 3.3: Tình trạng dinh dưỡng theo TSF

Nhóm TSF

Không suy dinh dưỡng 52 65,8 35 97,2 87 75,7

Có suy dinh dưỡng 27 34,2 1 2,8 28 24,3

 Theo thang điểm đánh giá dinh dưỡng chủ quan toàn cầu SGA

Bảng 3.4: Tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân theo chỉ số SGA

Nhận xét:

Có 19,1% bệnh nhân có giá trị SGA ở mức suy dinh dưỡng vừa và nhẹ (4 - 8 điểm), không có bệnh nhân bị suy dinh dưỡng nặng Không có sự khác biệt (p > 0,05) giữa nam và nữ

3.2.2 Tình trạng dinh dưỡng theo chỉ số cận lâm sàng

 Albumin huyết thanh

Bảng 3.5: Phân bố các nhóm Albumin theo giới

Có 19,1% đối tượng có Albumin ở mức thấp <35 g/l, 80,9% bệnh nhân

có Albumin trong giới hạn bình thường Không có sự khác biệt p > 0,05 giữa nam và nữ

 Theo các tiêu chí lâm sàng và cận lâm sàng

Bệnh nhân được xét trên 3 tiêu chí có suy dinh dưỡng trên lâm sàng là: Chỉ số khối cơ thể BMI < 18,5 hoặc

Độ dày nếp gấp da vùng cơ tam đầu cánh tay hoặc

Điểm số đánh giá dinh dưỡng chủ quan toàn cầu SGA < 9 điểm

Và nồng độ Albumin huyết thanh < 35mg/l trên xét nghiệm

Bảng 3.6: Phân loại các tiêu chí đánh giá dinh dưỡng

3.3 Các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng

vừa; không có bệnh nhân thiếu máu nặng Không có sự khác biệt p > 0,05 (p=0,279) giữa nam và nữ

Bảng 3.8: Nguy cơ kết hợp giữa các có suy dinh dưỡng và thiếu máu

Tiêu chí suy dinh dưỡng

Bảng 3.8 Cho thấy có nguy cơ kết hợp có ý nghĩa p < 0,05 (p = 0,046) giữa tình trạng thiếu máu và bệnh nhân có ít nhất 1 tiêu chí suy dinh dưỡng trên lâm sàng hoặc xét nghiệm

3.3.2 Hiệu quả lọc máu và tình trạng dinh dưỡng

Bảng 3.9: Phân bố tỉ lệ URR của bệnh nhân chạy TNTCK theo giới

Bảng 3.9 cho thấy: có 25,7 % số bệnh nhân lọc máu chưa đầy đủ (URR < 65%); trong đó có 34,6% nam giới, 5,7% nữ giới Đa số bệnh nhân có URR > 65% chiếm 74,3 % chứng tỏ chất lượng cuộc lọc đạt yêu cầu Có sự khác biệt p < 0,05 giữa nam và nữ

Bảng 3.10: Phân bố tỉ lệ mức giảm ure sau lọc máu theo nhóm các tiêu chí

suy dinh dưỡng

Tiêu chí suy dinh dưỡng

Tỉ lệ giảm ure sau lọc máu Tổng số

Tỉ lệ giảm ure sau lọc máu < 65% hay ≥ 65% ở 3 nhóm tiêu chí suy

dinh dưỡng không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p > 0,05

Hình 3.1: Tương quan giữa BMI (BMI = x)

và chất lượng cuộc lọc (URR = y)

Y = 87,99 – 0,9x; n = 113; r = -0,367; p = 0.000

Nhận xét:

Có mối tương quan tuyến tính có ý nghĩa thống kê(p < 0,05) giữa chất lượng cuộc lọc (URR) và chỉ số khối cơ thể (BMI)

Bảng 3.11: Tương quan giữa chỉ số Albumin và SGA đánh giá tình trạng

dinh dưỡng bệnh nhân với một vài chỉ số

Thông số SGA có tương quan thuận và có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) với các chỉ số đánh giá liên quan đến dinh dưỡng như là: cân nặng (r = 0,321;

p = 0,000), BMI (r = 0,285; p = 0,002), TSF (r = 0,252; p = 0,007), Hemoglobin (r = 0,219; p = 0,019) SGA không tương quan với thông số tuổi, chiều cao, URR, Albumin

3.3.3 Kiến thức và thực hành dinh dưỡng ở bệnh nhân chạy TNTCK

Bảng 3.12: Kiến thức và thực hành dinh dưỡng của bệnh nhân

STT Các yếu tố liên quan đến hiểu biết và thực hành dinh

1 Nhận thấy tầm quan trọng của chế độ ăn cho bệnh nhân

2 Thực hiện chế độ ăn giảm đạm, kiêng chất tanh 79,1

4 Được hướng dẫn các thông tin dinh dưỡng từ nhân viên y tế 90,4

7 Học hỏi kinh nghiệm từ người thân trong gia đình 5,2

8 Mong muốn được tư vấn về chế độ ăn cho mình 90,9 Nhận xét:

Hầu hết bệnh nhân nhận thấy được tầm quan trọng của chế độ dinh dưỡng hợp lí trong điều trị bệnh mạn tính nói chung hay trong quá trình lọc máu chu kì nói riêng Tuy nhiên, có đến 79,1% số bệnh nhân vẫn cho rằng cần ăn giảm lượng đạm, kiêng thực phẩm có chất tanh

Có 90,4% bệnh nhân được hướng dẫn các thông tin dinh dưỡng từ nhân viên y tế; 48,7% thông qua đọc sách báo; 8,7% tìm hiểu thông qua bạn bè và 5,2% học hỏi kinh nghiệm từ người thân trong gia đình

Đã có 50,4% số bệnh nhân được tư vấn dinh dưỡng Và hầu hết mọi người đều mong muốn được học và được tư vấn về chế độ ăn cụ thể cho bản thân mình

Bảng 3.13: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân được tư vấn dinh dưỡng theo các tiêu

chí suy dinh dưỡng

Tiêu chí suy dinh dưỡng

Được tư vấn dinh dưỡng Tổng số

Tỉ lệ bệnh nhân được tư vấn dinh dưỡng hay không được tư vấn dinh dưỡng ở 3 phân nhóm tiêu chí suy dinh dưỡng không có sự khác biệt p > 0,05

Bảng 3.14: Phân bố tỉ lệ bệnh nhân thực hiện ăn giảm đạm theo các tiêu

chí suy dinh dưỡng

Tiêu chí suy dinh dưỡng

Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p > 0,05 giữa 2 nhóm bệnh nhân thực hiện chế độ ăn giảm đạm ở 3 phân nhóm theo tiêu chí suy dinh dưỡng

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN

Nghiên cứu của chúng tôi được tiến hành trên 115 bệnh nhân suy thận mạn tính –thận nhân tạo chu kì đáp ứng đầy đủ tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ Khoa Thận- Lọc máu bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức từ 1/11/2015 đến tháng 30/05/2015 Đề tài này khiêm tốn ở mức độ nghiên cứu trên một trung tâm nhưng bước đầu cũng cho thấy tỉ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân STMT _ - TNTCK còn ở mức cao 19,1- 24,3%, tỉ lệ thừa cân béo phì là 21,7%, có 80,9% bệnh nhân thiếu máu, cũng tìm thấy một số yếu tố liên quan đến suy dinh dưỡng ở nhóm bệnh nhân này Một số lượng lớn bệnh nhân có hiểu biết và tuân thủ chế độ dinh dưỡng trong quá trình điều trị

4.1 Một số đặc điểm của nhóm bệnh nhân nghiên cứu

Trong bất kỳ nghiên cứu nào của y học lâm sàng thì vấn đề tuổi và giới tính là yếu tố được đề cập đầu tiên, đặc biệt càng được quan tâm khi tiến hành nghiên cứu về vấn đề dinh dưỡng Tuổi liên quan đến tất cả những nguy cơ mắc các bệnh khác Bên cạnh đó giới tính luôn liên quan liên quan mật thiết đến lượng mỡ dưới da của đối tượng nghiên cứu

Số bệnh nhân nhóm tuổi 40-59 chiếm nhiều nhất (40%) trong 115 đối tượng tham gia nghiên cứu, có 26,1% là người cao tuổi Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 48,4±15,5 Tuổi cao ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng Các vấn đề thường gặp ở nhóm tuổi này là tình trạng thừa cân béo phì

do chế độ ăn uống không hợp lí, hạn chế vận động thể lực; có các bệnh kèm theo như tăng huyết áp, đái tháo đường, bệnh lí tim mạch…

Rất nhiều nghiên cứu trên thế giới đưa ra kết luận về độ tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân chạy TNTCK Năm 2003 Beddhu và cộng sự nghiên cứu trên 70028 bệnh nhân chạy TNTCK tại Mỹ đã đưa ra kết luận về độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 64,8 ± 14,2 tuổi [46] Một nghiên cứu khác năm 2005 ở Bệnh viện đại học Australia cho thấy độ tuổi của bệnh nhân là 63,9 ± 16,2 tuổi [47] Kết quả ở Trung tâm TNT Nam Trung Quốc năm 2013 là 62,7 ± 14,2 tuổi [36] Nghiên cứu trên 575 bệnh nhân tại các Trung tâm chạy TNT tại Belo Horizonte Brazil ( 2012), Oliveira và CS [48] công bố 54,1 ± 15,4 là tuổi trung bình của bệnh nhân, hay một nghiên cứu khác tại Iran năm 2007 kết luận nhóm tuổi trung bình của bệnh nhân là 44,2 ± 19,8tuổi [49] Những bệnh nhân chạy TNTCK ở các nước phát triển như Mỹ, Australia chủ yếu ở nhóm tuổi già trên 60 tuổi, ở các nước kém phát triển như Iran thì tuổi của bệnh nhân trẻ hơn rất nhiều Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương

tự như ở nhiều nghiên cứu khác trong nước trẻ tuổi hơn rất nhiều Nguyên nhân có thể do bệnh nhân không phát hiện dị tật bẩm sinh sớm, không được khám sức khỏe định kỳ, không được sàng lọc hay quản lí hiệu quả các nguy

cơ mắc bệnh thận mạn tính Bên cạnh đó là tình trạng sử dụng thuốc bừa bãi không theo kê đơn của bác sĩ, dùng thuốc đông y, nam y tự chữa bệnh

4.2 Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân chạy TNTCK

4.2.1 Tình trạng dinh dưỡng trên lâm sàng

 Theo chỉ số khối cơ thể - BMI

Kết quả của nghiên cứu cho thấy, có 23,5% bệnh nhân thuộc mức gầy (suy dinh dưỡng mạn tính với BMI<18,5) Trong nghiên cứu này, tỉ lệ bệnh nhân có BMI < 18,5 ở mức cao so với quần thể người bình thường không bị bệnh ở Việt Nam và so với các nghiên cứu khác trên thế giới [44], [50]