Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thở máy tại bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT COPD) đặc trưng tắc nghẽn luồng khí thở không hồi phục hoàn toàn, làm cho bệnh nhân khó thở Sự cản trở thông khí thường tiến triển từ từ, hậu tiếp xúc lâu ngày với chất khí độc hại [1],[2] Đợt cấp BPTNMT nặng nhiều nguyên nhân nhiễm trùng, tim mạch, suy thận Trong suy dinh dưỡng nguyên nhân quan trọng gây nên đợt cấp BPTNMT Suy dinh dưỡng nặng bệnh nhân nguyên nhân sau: (1) Khó thở làm tăng tiêu hao khoảng 10-15% lượng lúc nghỉ; (2) Bệnh nhân khó thở gây nuốt khó nhai khó dẫn đến ăn kém; (3) Bệnh nhân thở miệng mạn tính làm thay đổi mùi vị thức ăn, tăng tiết chất nhầy mạn tính gây triệu chứng ho nhiều, mệt mỏi, chán ăn, trầm cảm; (4) Chế độ ăn có nhiều glucid làm tăng khó thở glucid cung cấp lượng nhiên lại sản sinh CO2; (5) Tác dụng phụ thuốc; (6) Giảm cân chế bệnh sinh bệnh làm phân giải protein gây tiêu thể, tăng tiết yếu tố viêm interleukine 1β, IL6, IL8, yếu tố hoại tử u (TNF α) làm cho bệnh nhân chán ăn Suy dinh dưỡng làm tăng nguy tử vong Chính mục đích chế độ dinh dưỡng điều trị cung cấp đủ lượng, hạn chế glucid, làm giảm nguy giảm cân không mong muốn, phòng chống suy dinh dưỡng, cải thiện tình trạng viêm phế quản phổi, rút ngắn thời gian điều trị bệnh viện, giảm chi khí nằm viện Trên giới vấn đề giảm tỉ lệ glucid tăng tỉ lệ chất béo chế độ dinh dưỡng điều trị chứng minh bệnh nhân bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính qua nghiên cứu: Nghiên cứu Cai cộng (2003) thực nghiên cứu 60 bệnh nhân BPTNMT với trọng lượng thể thấp (2 đợt cấp 12 tháng qua; >1 đợt cấp cần phải nhập viện điều trị; điểm CAT2 đợt cấp 12 tháng qua; Hoặc >1 đợt cấp cần phải nhập viện điều trị; Điểm CAT >10 điểm mMRC >2 1.1.2.3 Chẩn đoán thể bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Theo kinh điển phân biệt typ COPD: Typ A (khí phế thũng bật) typ B (viêm phế quản bật) [9] Bảng 1.2 Thể bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Triệu chứng Type A-Pink Puffer (Khí phế thũng bật) Tuổi chẩn đoán Trung bình tuổi 60 Ho Muộn, sau khó thở Khó thở Nặng Đờm Nhầy, Nhiễm khuẩn phế quản Ít gặp Đợt suy hô hấp Thường giai đoạn cuối Xquang phổi Căng giãn, vòm hoành hạ Rì rào phế nang FEV1/VC FRC % TLC % RV % MVV PaCO2 (mmHg) PaO2 (mmHg) Hematocrit (%) Áp lực ĐM phổi - Khi nghỉ Type B – Blue Bloater (Viêm phế quản bật) Trung bình tuổi 55 Sớm, trước khó thở Nhẹ Nhầy mủ Thường gặp Tái diễn nhiều lần Tim to, hình ảnh mạch thấp, bóng tim dài nhỏ Giảm rõ Giảm rõ Tăng rõ Tăng nhiều Tăng nhiều Giảm rõ 35-40 máu tăng đậm (phổi bẩn) Giảm vừa Giảm vừa Tăng Bình thường tăng Giảm vừa Giảm vừa 50-60 (tăng mạn tính) (Tăng bội nhiễm) 65-70 35-45 45-60 50-55 Bình thường đến tăng nhẹ Trung bình đến nặng - Khi gắng sức Tăng mức độ vừa Tăng mức độ nặng Tâm phế mạn Ít gặp, trừ giai đoạn cuối Thường gặp Độ đàn hồi phổi Giảm nặng Giảm nhẹ vừa Sức cản đường thở Bình thường tăng nhẹ Tăng Khuyếch tán khí Giảm Bình thường giảm 1.1.2.4 Chẩn đoán đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính * Định nghĩa đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính - Theo GOLD (2011) Tình trạng nặng lên triệu chứng hàng ngày bệnh nhân khó thở tăng, ho tăng, khạc đờm tăng thay đổi màu sắc đờm[10] - Theo ATS/ERS 2005: “ Đợt cấp BPTNMT thay đổi cấp tính triệu chứng ho, khó thở và/hoặc khạc đờm diễn biến hàng ngày đòi hỏi trị liệu thường quy bệnh nhân”[11] * Biểu lâm sàng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Triệu chứng phổi - Khó thở: Mức độ nặng ngày thường, nặng có co kéo hô hấp - Ho - Tăng khạc đờm - Tăng đờm mủ - Nặng ngực, đau ngực - Khò khè Triệu chứng phổi - Sốt - Triệu chứng cảm cúm thông thường, viêm đường hô hấp - Đau họng - Chán ăn - Mệt mỏi Đánh giá phân loại mức độ nặng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Phân loại dựa vào triệu chứng lâm sàng chủ yếu Anthonisen cộng (1987)[12] Anthronisen I: Có đầy đủ triệu chứng (khó thở tăng, tăng lượng đờm, tăng đờm mủ) Anthronisen II: Có 2/3 triệu chứng Anthronisen III: Có triệu trứng, kèm thêm dấu hiệu sau: - Các triệu chứng nhiễm trùng hô hấp vòng ngày trước - Sốt không nguyên nhân khác - Tăng ho khò khè - Tăng nhịp tim hay nhịp thở 20% so với trạng thái bình thường Với cách phân chia trên, Anthronisen gợi ý, đợt cấp mức độ I tương ứng với bệnh nặng, mức độ II tương ứng đợt cấp mức độ trung bình, đợt cấp mức độ III tương ứng với bệnh nhẹ Như thấy, phân chia theo Anthronisen tương đối đơn giản dễ áp dụng thực hành lâm sàng, nhiên, nhiều trường hợp, phân chia mức độ nặng theo Anthronisen không hoàn toàn xác, nhiều trường hợp Anthronisen III (Chỉ có triệu chứng đợt cấp chẳng hạn triệu chứng khó thở) có mức độ nặng nhiều trường hợp Anthronisen I (Có đủ triệu chứng) Phân chia theo Hội Lồng ngực Mỹ Hội Hô Hấp Châu Âu Năm 2006, Hội Lồng ngực Mỹ Hội Hô Hấp Châu Âu đưa bảng phân loại mức độ nặng đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, chia mức độ [13]: Mức độ I: Điều trị nhà Mức độ II: Cần nhập viện Mức độ III: Có suy hô hấp Bảng phân loại đơn giản dựa chủ yếu vào nơi bệnh nhân điều trị, nên có số nhược điểm sau: Nhiều trường hợp bệnh nhân nhập viện lý khác mà đợt cấp bệnh nhân người chăm sóc, bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính kèm theo bệnh lý khác cần chăm sóc đặc biệt… Tiêu chuẩn nhập viện phụ thuộc vào trình độ chuyên môn, sở vật chất bệnh viện Một bệnh nhân có đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đến khám bệnh viện định cho nhập viện điều trị, bệnh viện khác lại kê đơn nhà Do tiêu chí phân chia không hoàn toàn rõ ràng, nên gây khó khăn thực nghiên cứu Do khó khăn nêu trên, ATS/ERS sau đưa bảng phân chia mức độ nặng đợt cấp COPD sửa đổi với cách phân chia mức độ nặng sau: Nhẹ: tăng triệu chứng hô hấp kiểm soát gia tăng điều trị thông thường Trung bình: Cần điều trị corticoid toàn thân kháng sinh Nặng: Cần nhập viện khám cấp cứu Bảng phân loại giúp phân định rõ mức độ nặng bệnh, nghiên cứu sử dụng Tuy nhiên, bảng phân loại có nhược điểm không làm rõ tiêu chí nặng cần nhập viện khám cấp cứu đợt cấp mức độ nặng, tương tự phân loại Anthronisen, nhiều trường hợp bệnh nhân định nhập viện yếu tố xã hội, tình trạng nặng bệnh nhân * Phân chia mức độ nặng theo Burge S (2003) Một bảng phân chia mức độ nặng khác đợt cấp BPTNMT Burge S [14] giới thiệu tạp chí Hội Hô Hấp Châu Âu, chia mức độ nặng bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sau: Bảng 1.3: Phân chia mức độ nặng khác đợt cấp COPD Mức độ Nhẹ Tiêu chí Cần dùng kháng sinh, không cần corticoid toàn thân Không có dấu hiệu suy hô hấp lâm sàng và/hoặc khí 10 Trung bình máu Đợt cấp cần điều trị corticoid đường tĩnh mạch, có không kháng sinh Không có dấu hiệu suy hô hấp lâm Nặng sàng và/hoặc khí máu Suy hô hấp với giảm oxy máu, không tăng CO 2, Rất nặng không toan máu; PaO2< 60 mmHg PaCO2 < 45 mmHg Suy hô hấp với tăng CO2 máu, bù, không toan Đe dọa máu PaO245 mmHg, pH >7,35 Suy hô hấp với tăng CO2 máu, bù, kèm toan máu, sống PaO245 mmHg, pH