Nghiên cứu kết quả điều trị của peg interferon alpha 2a kết hợp ribavirin và xác định độ xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan vi rút c mạn tính (TT)

Chúng tôi tiến hành tìm hiểu về mức độ xơ hóa gan từ đó chỉđịnh và đánh giá hiệu quả của phác đồ Peg-interferon alpha-2a kếthợp Ribavirin trong điều trị bệnh nhân VGVR C mạn tính, với đề

ĐẶT VẤN ĐỀ

Năm 1989 phát hiện cấu trúc di truyền của vi rút viêm gan(VRVG) C Hiện nay có khoảng 3% dân số thế giới nhiễm VRVG C 50-80% bệnh nhân nhiễm VRVG C sẽ diễn tiến viêm gan mạntính, 20%-25% trường hợp viêm gan mạn đó có thể dẫn đến xơ hóagan, xơ gan, ung thư gan Xác định mức độ xơ hóa gan ở bệnh nhânnhiễm VRVG C rất quan trọng và cần thiết nhằm mục đích chỉ định,đánh giá hiệu quả điều trị, tiên lượng biến chứng, dự đoán tử vong

Từ 1998 sự ra đời của Peg-IFN đã mở ra một kỷ nguyên mớitrong điều trị viêm gan vi rút (VGVR) C mạn tính, phối hợp giữaPeg-IFN và Ribavirin đã nâng tỷ lệ SVR lên khá cao 54-63% Chúng tôi tiến hành tìm hiểu về mức độ xơ hóa gan từ đó chỉđịnh và đánh giá hiệu quả của phác đồ Peg-interferon alpha-2a kếthợp Ribavirin trong điều trị bệnh nhân VGVR C mạn tính, với đề tài:

“Nghiên cứu kết quả điều trị của Peg-interferon alpha-2a kết hợp Ribavirin và xác định độ xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan vi rút

C mạn tính”, nhằm mục tiêu:

1 Xác định mức độ xơ hóa gan, từ đó tạo ra hai công cụ dự đoán nhanh mức độ xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan vi rút C mạn tính.

2 Đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân viêm gan vi rút C mạn tính bằng phác đồ Peg-interferon alpha 2a kết hợp Ribavirin

1 Tính cấp thiết của đề tài

Có khoảng 170 triệu người trên thế giới nhiễm VRVG C, chiếm3% dân số Ở nước ta tỷ lệ nhiễm VRVG C từ 1- 4,3% dân số Đa sốbệnh nhân nhiễm VRVG C không triệu chứng hoặc triệu chứngkhông điển hình, tuy nhiên có 50-80% những bệnh nhân này sẽ diễntiến đến viêm gan mạn tính, 20%-25% những trường hợp viêm gan

mạn tính đó có thể dẫn đến xơ hóa gan, xơ gan, ung thư biểu mô tếbào gan Xác định mức độ xơ hóa gan ở bệnh nhân nhiễm VRVG Cnhằm mục đích chỉ định, đánh giá hiệu quả điều trị, tiên lượng biếnchứng, dự đoán tử vong Từ 1998 sự ra đời của Peg-IFN đã mở ramột kỷ nguyên mới trong điều trị viêm gan vi rút C mạn tính, phốihợp giữa Peg-IFN và Ribavirin đã nâng tỷ lệ SVR lên 54-63%

2 Những đóng góp mới của luận án

- Đóng góp cho các bác sĩ chuyên khoa Nội tiêu hóa, chuyênkhoa truyền nhiễm trong thực hành lâm sàng điều trị VGVR

C mạn tính bằng Peg-interferon alpha-2a kết hợp Ribavirin

- Xác định được mối tương quan giữa mức độ xơ hóa gan vớimột số yếu tố ở bệnh nhân VGVR C mạn tính

- Tạo được hai công cụ để dự đoán nhanh độ xơ hóa gan: phầnmềm dự đoán mức độ xơ hóa gan và Vòng xoay dự đoánmức độ xơ hóa gan ở bệnh nhân VGVR C mạn tính

3 Bố cục luận án

Luận án có 116 trang Ngoài phần Đặt vấn đề, Kết luận và Kiến

nghị, còn có 4 chương, bao gồm: Tổng quan (34 trang), Đối tượng vàphương pháp nghiên cứu (19 trang), Kết quả nghiên cứu (30 trang),Bàn luận (28 trang) Có 42 bảng, 09 hình, 13 biểu đồ và 118 tài liệutham khảo (36 tiếng Việt, 82 tiếng Anh)

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 DỊCH TỄ HỌC CỦA NHIỄM VI RÚT VIÊM GAN C

Vi rút viêm gan C không có biểu hiện lâm sàng rỏ nhưng gây tỷ

lệ xơ gan, xơ gan mất bù, ung thư gan 3-6%/năm Khảo sát năm 1999

về tần suất nhiễm VRVG C ghi nhận: Châu Phi 5,3%; Mỹ 1,7%;Đông Địa trung Hải 4,6%; Châu Âu 1%; Đông Nam Á 2,2%; Tây

Thái bình dương 3,9% Việt Nam tỷ lệ nhiễm VRVG C là 1-1,8%, tỷ

lệ nhiễm ở Hà Nội 4%; TPHCM tỷ lệ từ 2% đến 9%

1.2 CẤU TRÚC CỦA VI RÚT VIÊM GAN C

VRVG C họ Flaviviridae, cấu trúc chuỗi đơn RNA, hệ di truyền

gồm 9600 nucleotides Hiện nay, đã xác định được 12 kiểu gen khácnhau của VRVG C, trong đó 6 kiểu gen được đưa vào áp dụng và xếp vàocác type 1, 2, 3, 4, 5, 6 Sự khác biệt về kiểu gen có liên quan đến tínhlây nhiễm, khả năng nhân lên của vi rút, mức độ tổn thương gan,thương tổn ngoài gan, đáp ứng điều trị

1.3 ĐƯỜNG LÂY NHIỄM CỦA VI RÚT VIÊM GAN C

VRVG C lây nhiễm chủ yếu do tiếp xúc trực tiếp với máu hoặccác vật phẩm dính máu của người bị nhiễm, đường lây qua tiếp xúctình dục hoặc mẹ truyền cho con không đáng kể

1.4 DIỄN TIẾN TỰ NHIÊN CỦA NHIỄM VRVG C

1.5 CHẨN ĐOÁN VIÊM GAN VI RÚT C

Anti-HCV sử dụng để tầm soát nhiễm VRVG C xuất hiện sau

tiếp xúc vi rút khoảng 3 tháng, anti-HCV (+) có ý nghĩa xác định

bệnh nhân đã từng nhiễm vi rút HCV Core Antigen sử dụng để pháthiện nhiễm VRVG C giai đọan cửa sổ khi chưa có anti-HCV

HCV- RNA để chẩn đoán xác định, xuất hiện 1 tuần sau nhiễm

1.6 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C

1.6.1 Điều trị viêm gan vi rút C cấp

Điều trị VGVR C cấp ngăn chận sự tiến triển thành VGVR Cmạn bằng IFN hoặc Peg-IFN phối hợp với Ribavirin

1.6.1 Điều trị viêm gan vi rút C mạn tính

Điều trị VGVR C mạn: Mục tiêu chính là tiệt trừ vi rút, đạt đáp

ứng vi rút bền vững nghĩa là không tìm thấy vi rút trong máu sau khingưng điều trị 06 tháng (SVR), từ đó giảm các biến chứng liên quanđến viêm gan, xơ gan, suy gan, ung thư gan Thời gian điều trị thayđổi tùy thuộc vào kiểu gen, đáp ứng vi rút, trung bình từ 24-48 tuần vớiphác đồ IFN hoặc Peg-IFN phối hợp với Ribavirin

1.7 XƠ HÓA GAN Ở BỆNH NHÂN VGVR C MẠN TÍNH Đánh giá xơ hóa gan ở bệnh nhân VGVR C mạn tính có vai trò:

Xác định độ tổn thương gan để quyết định thời điểm điều trị; ước tínhthời gian tiến triển tới xơ gan; tiên lượng theo dõi đáp ứng điều trị

Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để đánh giá tình trạng viêm gan

hoạt động, mức độ hoại tử, xơ hóa, xơ gan ở bệnh nhân VGVR C, tuy

nhiên đây là kỹ thuật xâm lấn có thể có biến chứng, khó thực hiện.Các khảo sát thay thế sinh thiết gan có thể được chấp nhận sử dụng

trong chẩn đoán và điều trị VGVR C mạn tính là APRI, FIB4, NFS,

Fibrotest, Hepascore, Fibrometre, FibroSpect II, SHASTA, bảng xơhóa gan châu Âu, Collagens I, IV, ; Chẩn đoán hình ảnh học nhưSiêu âm, CT scan và MRI, ; Đo độ đàn hồi gan,

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH, TIÊU CHUẨN LOẠI TRỪ

Bệnh nhân VGVR C mạn tính hoạt động được chẩn đoán và điềutrị tại BVND 115 -TPHCM từ tháng 06/2009 đến tháng 06/2012

2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Tuổi 18 - 70

- Tự nguyện, đồng ý tham gia nghiên cứu theo thiết kế

- Xét nghiệm HCV-RNA ≥ 15 UI/ml (phát hiện bằng kỹ thuậtReal-time RT-PCR định lượng HCV-RNA, Cobas TaqmanHCV test của Roche)

- Thời gian phát hiện bệnh ≥ 06 tháng

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Không đồng ý tham gia nghiên cứu

- Đồng nhiễm với HBV, HIV

- Mắc những bệnh gan khác (Viêm gan tự miễn, )

- Chống chỉ định sinh thiết gan

Nhóm bệnh nhân tham gia điều trị cần có thêm các tiêu chuẩn:

- Sử dụng chất kích thích, ma túy tại thời điểm nghiên cứu

- Nghiện rượu nặng (> 250ml/ ngày) tại thời điểm nghiên cứu

- Phụ nữ có thai, dự định có thai, cho con bú

- Vợ của bệnh nhân nam đang dự định có thai

- Xơ gan child B, C

- Chống chỉ định điều trị với Peg-IFN alpha-2a hoặc Ribavirin

2.2 THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế: nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc.

2.2.2 Cỡ mẫu:

2.2.2.1 Xác định mức độ xơ hóa gan và mối tương quan giữa mức

độ xơ hóa gan với một số yếu tố ở bệnh nhân viêm gan vi rút C mạn tính: Dựa vào công thức tính cỡ mẫu cho thống kê Pearson,

chúng tôi tính được n=85 Thực tế chúng tôi thu thập được 100 bệnhnhân VGVR C mạn tính hoạt động thỏa tiêu chuẩn chọn bệnh vàkhông có tiêu chuẩn loại trừ

2.2.2.2 Nghiên cứu kết quả điều trị của Peg-interferon alpha 2a kết hợp Ribavirin ở bệnh nhân viêm gan vi rút C mạn tính: cỡ mẫu

thuận tiện Trong 100 bệnh nhân được khảo sát ở mục tiêu 1 có 68bệnh nhân đồng ý điều trị với Peg-interferon alpha 2a kết hợpRibavirin và không có tiêu chuẩn loại trừ của nhóm tham gia điều trị

2.3 SƠ ĐỒ THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 3.1.1 Đặc điểm về tuổi

Tuổi trung bình là 50,4 ± 11,5 tuổi lớn nhất là 69, tuổi nhỏ nhất

là 24 Tuổi thường gặp là 40- 59 tuổi (61,0%)

3.1.2 Đặc điểm về giới

Tỷ lệ nam 65%, cao hơn nữ 35%

Bệnh nhân nghiên cứu có ba kiểu gen 1,2 và 6, kiểu gen 1 chiếm

đa số (46,0%), kiểu gen 2 (32,0%), kiểu gen 6 (22,0%)

3.1.3.3 Xét nghiệm huyết học, sinh hóa

Bảng 3.6 Kết quả một số xét nghiệm huyết học

Bảng 3.7 Kết quả một số xét nghiệm sinh hóa

Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VI RÚT C MẠN TÍNH

3.2.1 Xác định độ xơ hóa gan ở bệnh nhân VGVR C mạn tính

100% bệnh nhân nghiên cứu có tổn thương mô học viêm ganmạn hoạt động kèm xơ hóa phân bố từ A2 đến A4 và từ F1 đến F4,trong đó 17% xơ hóa nhẹ (F1) và 13% bệnh nhân xơ hóa ở mức F4

3.2.2 Mối tương quan giữa mức độ xơ hóa gan với một số yếu tố

ở bệnh nhân VGVR C mạn tính

3.2.2.1 Tương quan tuyến tính đơn biến giữa mức độ xơ hóa gan

F với một số yếu tố ở bệnh nhân viêm gan vi rút C mạn tính

Độ xơ hóa gan tương quan thuận có ý nghĩa thống kê (p<0,05)với các yếu tố: Tuổi, ALT, AST, GGT, đường huyết

Độ xơ hóa gan tương quan nghịch có ý nghĩa thống kê (p<0,05)với các yếu tố: Tiểu cầu & Albumin Đặc biệt đây là mối tương quancao (Với tiểu cầu: r = -0,621; Với Albumin r = -0,698)

Độ xơ hóa gan không tương quan (p>0,05) với các yếu tố: Hb,bạch cầu đa nhân trung tính, lượng vi rút ban đầu, kiểu gen vi rút.Bảng 3.12 Tương quan tuyến tính giữa độ xơ hóa gan với một

số yếu tố

Bảng 3.13 Tương quan tuyến tính đa biến giữa độ xơ hóa gan

Phương trình hồi qui đa biến giữa độ xơ hóa gan F với 2 yếu tố

Tiểu cầu và Albumin:

3.2.3 Công cụ dự đoán mức độ xơ hóa gan với hai yếu tố tiểu cầu

Hình 3.3 Vòng xoay dự đoán độ xơ hóa gan ở bệnh nhân VGVR C mạn tính

3.3 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BẰNG PHÁC ĐỒ INTERFERON ALPHA 2a KẾT HỢP RIBAVIRIN

PEG-3.3.1 Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu trước khi điều trị

3.3.1.1 Đặc điểm về tuổi

Tuổi trung bình là 48,82 ± 11,53 trong đó tuổi lớn nhất là 69, tuổinhỏ nhất là 24 Tuổi thường được điều trị là 40- 59 tuổi (67,6%)

3.3.1.2 Đặc điểm về giới

Tỷ lệ nam 64,7%, cao hơn nữ 35,3%

3.3.1.3 Đặc điểm về tải lượng vi rút trước điều trị

Tập trung ở mức 104-108 UI/ml (92,6%), không có bệnh nhân nào

có tải lượng vi rút trước điều trị > 108 UI/ml

3.3.1.4 Đặc điểm về kiểu gen vi rút

50,0

27,9 22,1

0 10 20 30 40 50

Genotype 1 Genotype 2 Genotype 6

Biểu đồ 3.13 Phân bố kiểu gen của vi rút

Trong 68 bệnh nhân điều trị kiểu gen 1 chiếm đa số (50%), kiểu

gen 2 là 27,9% và kiểu gen 6 là 22,1%

3.3.1.5 Đặc điểm một số chỉ số huyết học, sinh hóa

Bệnh nhân có chỉ số huyết học, sinh hóa trong giới hạn cho phép,không chống chỉ định khi điều trị với Peg-Interferon và Ribavirin.

3.3.2 Đánh giá kết quả điều trị bằng phác đồ Peg-interferon alpha 2a kết hợp Ribavirin tại các thời điểm

3.3.2.1 Sau 4 tuần điều trị (đáp ứng vi rút nhanh – RVR)

Bảng 3.22 Đáp ứng vi rút tính tới thời điểm cuối tuần thứ 4

3.3.2.2 Sau 12 tuần điều trị (đáp ứng vi rút sớm – EVR)

Tác dụng không mong muốn

Ở thời điểm cuối tuần thứ 12 do có một bệnh nhân bỏ điều trị, vìvậy khảo sát tác dụng không mong muốn chỉ còn 67 bệnh nhân.Nghiên cứu ghi nhận: hội chứng cúm là 32,8% vì hội chứng cúm cóthêm 03 bệnh nhân đã tự ý ngưng điều trị; 25,4% bệnh nhân có hộichứng da niêm, biểu hiện bằng các triệu chứng xuất huyết da niêm,hồng ban sẩn ngứa, nhiễm trùng da, ; 6,0% bệnh nhân có hội chứngtâm thần kinh biểu hiện bằng các triệu chứng trầm cảm, ảo giác, rốiloạn tâm thần kinh, khó ngủ, hồi hộp,

Các chỉ số huyết học, sinh hóa ở thời điểm cuối tuần thứ 12:

Ở thời điểm này do có 01 trường hợp bỏ trị (thời gian 0-4 tuần)

và 06 trường hợp bỏ trị (thời gian 4-12 tuần), vì vậy khi khảo sát các

chỉ số huyết học, sinh hóa chỉ còn 61 bệnh nhân Nghiên cứu ghi

nhận: Có 9,8% bệnh nhân có chỉ số Hb giảm < 10%, 9,8% bệnh nhân

có chỉ số bạch cầu Neutrophil < 1000/ mm3, không có trường hợp nàotiểu cầu < 50.000/mm3 Có 31,1% bệnh nhân có ALT còn tăng

>40UI/L, 34,4% AST còn tăng >40UI/L, 32,8% GGT còn tăng

>40UI/L Tuy nhiên, không có bệnh nhân nào phải ngưng điều trị vì

sự thay đổi các chỉ số huyết học, sinh hóa

Đáp ứng vi rút

Ở thời điểm cuối tuần thứ 12 ghi nhận: EVR là 82,4%, tỷ lệ bỏtrị là 07 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 10,2 % (05 bệnh nhân bỏ trị do tácdụng không mong muốn của thuốc; 01 do yếu tố kinh tế; 01 mất liênlạc nên không rỏ nguyên nhân), không đáp ứng phải ngưng điều trị

do tải lượng vi rút giảm dưới 2log là 05 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 7,4%

Bảng 3.26 Đáp ứng vi rút tính tới thời điểm cuối tuần thứ 12

56 (có 29 bệnh nhân cùng đạt RVR và EVR: eRVR)

3.3.2.3 Sau 24 tuần điều trị

Bảng 3.27: Đáp ứng vi rút tính tới thời điểm cuối tuần thứ 24

Tải lượng vi rút (UI/ml) Số bệnh nhân Tỷ lệ (%) Đáp ứng vi rút nhanh và kéo dài (eRVR), hoàn

thành điều trị 24 tuần (EOT 24) và theo dõi tiếp

24 tuần để đánh giá SVR 48 tuần

đã tự ý ngưng Peg-interferon chỉ sử dụng Ribavirin trong 01 thángsau đó về dùng lại), tỷ lệ bỏ điều trị là 10,2% (1,5% + 8,7%), tỷ lệngưng điều trị do không đáp ứng vi rút 7,4%

3.3.2.4 Sau 48 tuần điều trị

Các chỉ số huyết học, sinh hóa ở thời điểm cuối tuần thứ 48:

Ở thời điểm cuối tuần thứ 48 có 07 bệnh nhân bỏ trị, khi khảo sátcác tác dụng không mong muốn chỉ còn 55 bệnh nhân Nghiên cứughi nhận: 10,9% Hb giảm < 10%, không có trường hợp nào bạch cầuNeutrophil < 1000/ mm3, tiểu cầu giảm < 50.000/mm3 Có 27,3%bệnh nhân ALT còn tăng >40UI/L, 29,1% bệnh nhân AST còn tăng

>40UI/L, 69,1% bệnh nhân GGT còn tăng >40UI/L, 9,1% bệnh nhân

đường huyết lúc đói còn tăng >126mg% Không có bệnh nhân nàophải ngưng điều trị vì sự thay đổi các chỉ số huyết học, sinh hóa.

Đáp ứng vi rút

Bảng 3.30 Đáp ứng vi rút tính tới thời điểm cuối tuần thứ 48

Đáp ứng vi rút nhanh và kéo dài (eRVR), hoàn thành điều

trị 24 tuần, theo dõi thêm 24 tuần và đạt SVR 48 tuần

Đáp ứng vi rút sớm (EVR), hoàn thành điều trị 48 tuần và

theo dõi thêm 24 tuần để đánh giá SVR 72 tuần

3.3.2.5 Sau 72 tuần điều trị

Đáp ứng vi rút

Bảng 3.31 Đáp ứng vi rút tính tới thời điểm cuối tuần thứ 72

Đáp ứng vi rút nhanh và kéo dài (eRVR), hoàn thành điều

trị 24 tuần (EOT 24) và đạt SVR 48 tuần

Ở thời điểm cuối tuần thứ 72 sau điều trị nghiên cứu ghi nhận:

Tỷ lệ eRVR hoàn thành điều trị 24 tuần và đạt SVR 48 tuần 42,6%,

tỷ lệ SVR chung (48 + 72 tuần) 80,9%, tỷ lệ bỏ điều trị, ngưng điềutrị do không đáp ứng vi rút, bùng phát vi rút là 19,1%

Nguyên nhân bỏ trị, ngưng trị

Có 07 bệnh nhân bỏ điều trị hoặc phải ngưng điều trị do các tácdụng không mong muốn của thuốc tỷ lệ 10,4%, nhiều nhất là hộichứng cúm có 04 bệnh nhân phải ngừng điều trị tỷ lệ 5,9%, 02 bệnhnhân bị ngứa và lở loét da nặng, trong đó 01 bệnh nhân vừa bị hộichứng cúm nặng vừa bị viêm mô tế bào nặng phải ngưng thuốc mộtbệnh nhân bỏ điều trị do biến động kinh tế gia đình

Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu

4.1.1 Đặc điểm về tuổi

Tuổi trung bình phát hiện bệnh của bệnh nhân VGVR C mạn tính

50,4 ± 11,5 lớn nhất là 69, nhỏ nhất là 24 Tuổi thường được chẩnđoán và điều trị là 40- 59 tuổi (61,0%) Không chọn tuổi lớn hơn 70

vì những bệnh nhân lớn tuổi có thể không điều trị hoặc trì hoãn điềutrị do tính chất diễn tiến chậm của bệnh

tải lượng vi rút tập trung ở mức 104-108UI/ml, giống với nghiên cứucủa Hồ Tấn Đạt và cs khảo sát 229 trường hợp vi rút trung bình 6,46

4.1.3.3 Xét nghiệm huyết học, sinh hóa

Bệnh nhân nghiên cứu tất cả đều có chỉ số huyết học, sinh hóatrước điều trị trong giới hạn bình thường, trừ enzym gan tăng, phùhợp với tiêu chuẩn chọn bệnh và tiêu chuẩn loại trừ của nghiên cứu

4.2 XÁC ĐỊNH MỨC ĐỘ XƠ HÓA GAN VÀ MỐI TƯƠNG QUAN GIỮA MỨC ĐỘ XƠ HÓA GAN VỚI MỘT SỐ YẾU TỐ

Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN VI RÚT C MẠN TÍNH

4.2.1 Xác định độ xơ hóa gan ở bệnh nhân VGVR C mạn tính

Xác định độ xơ hóa gan ở bệnh nhân VGVR C mạn tính nhằmcung cấp thông tin về tình trạng mô học từ đó có định hướng trongchẩn đoán và chỉ định điều trị phù hợp 100% bệnh nhân nghiên cứu

có tổn thương mô học viêm gan mạn hoạt động (A2 đến A4) kèm xơhóa (F1 đến F4), đa số A2 (53%) và F2 (50%),17% xơ hóa nhẹ (F1)

và 13% xơ hóa nặng (F4)

4.2.2 Mối tương quan giữa mức độ xơ hóa gan với một số yếu tố

ở bệnh nhân viêm gan vi rút C mạn tính

Sinh thiết gan là tiêu chuẩn vàng để đánh giá mức độ hoại tử, xơhóa, xơ gan, tuy nhiên là phương pháp xâm nhập, có biến chứng và