NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LỌC MÁU CỦA KỸ THUẬT THẨM TÁCH SIÊU LỌC BÙ DỊCH TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC THẬN Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ (Hemodiafiltration Online HDFOnline)

TÊN ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU HIỆU QUẢ LỌC MÁU CỦA KỸ THUẬT THẨM TÁCH SIÊU LỌC BÙ DỊCH TRỰC TIẾP TỪ DỊCH LỌC THẬN Ở BỆNH NHÂN THẬN NHÂN TẠO CHU KỲ (Hemodiafiltration Online HDF-Online) ĐẶT VẤN ĐỀ Suy thận mạn hội chứng lâm sàng sinh hoá tiến triển mạn tính qua nhiều năm, hậu xơ hoá nephron, gây giảm từ từ mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu ure, creatinin Khi mức lọc cầu thận < 10 ml/phút bệnh nhân cần điều trị thay thận suy lọc máu ghép thận [11],[18],[31] Hiện có phương pháp điều trị thay thận suy bao gồm thận nhân tạo, lọc màng bụng ghép thận Lọc máu thận nhân tạo chu kỳ phương pháp điều trị thay thông dụng cho trường hợp suy thận giai đoạn cuối Thận nhân tạo áp dụng phổ biến kỹ thuật không phức tạp, hiệu cao, hạn chế phương pháp bệnh nhân phụ thuộc vào máy Với phát triển khoa học công nghệ, gần có màng lọc hệ số siêu lọc cao lọc chất có trọng lượng phân tử trung bình có β2M [86],[115] Song song với phát triển màng lọc, thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp từ dịch lọc (Hemodiafiltration online- HDF-OL) áp dụng, đạt hiệu tốt, có tác dụng loại bỏ chất có trọng lượng phân tử nhỏ, trung bình số cytokine [86],[115] MỤC TIÊU So sánh hiệu lọc lần đầu ion, chất có trọng lượng phần tử nhỏ trung bình kỹ thuật HDF – Online so với phương pháp khác Nhận xét tính an tồn kỹ thuật HDF – Online TỔNG QUAN 1.1 1.1.1 Đại cương suy thận mạn tính Khái niệm: Suy thận mạn hậu cuối bệnh thận, tiết niệu mạn tính làm chức thận giảm dần tương ứng với số lượng nephron thận bị tổn thương chức không hồi phục Suy thận mạn gây nên mức lọc cầu thận giảm, urê creatinin máu tăng, rối loạn cân nước điện giải, rối loạn cân kiềm toan rối loạn chức nội tiết khác thận Trong trình tiến triển suy thận mạn có đợt nặng lên cuối dẫn đến suy thận giai đoạn cuối, lúc hai thận chức hồn tồn, đòi hỏi phải điều trị thay thận suy [7], [11],[18] Người ta thấy rằng, số lượng nephron chức giảm 75% mức lọc cầu thận giảm 50% so với bình thường, lúc bắt đầu xuất triệu chứng suy thận mạn [85] Quá trình tiến triển bệnh từ có bệnh thận đến suy thận giai đoạn cuối trung bình 10 năm, năm sau 20 năm [32],[40] Suy thận tiến triển nhanh hay chậm tuỳ thuộc vào nguyên nhân đợt tiến triển nặng lên bệnh 1.1.2 Nguyên nhân suy thận mạn tính Nguyên nhân suy thận mạn tính có nhiều loại khác nhau, thường số nguyên nhân bao gồm bệnh cầu thận, bệnh ống kẽ thận, bệnh mạch máu thận, bệnh bẩm sinh di truyền… [7],[11] 1.1.3 Phân độ suy thận Suy thận mạn tính tiến triển theo thời gian, đơn vị chức thận bị phá hủy dần làm giảm mức lọc cầu thận, tích lũy độc chất gây biến chứng suy thận Nguyễn Văn Xang chia suy thận mạn thành giai đoạn dựa vào hệ số thải creatinin nội sinh nồng độ creatinin máu [31]: Bảng 1.1: Phân chia giai đoạn suy thận mạn tính Giai đoạn suy thận Hệ số thải creatinin (ml/phút) Creatinin máu mg/dl µmol/l I 60 – 41 < 1,5 < 130 II 40 – 21 1,6 – 3,5 130 - 299 IIIa 20 – 11 3,6 – 6,0 300 - 499 IIIb 10 – 6,1 – 10 500 - 899 IV 10 ≥ 900 * Nguồn: theo Nguyễn Văn Xang (2008) [31] Tổn thương thận mạn tính tiến triển thành suy thận mạn kéo dài - 10 năm lâu tùy theo giảm sút số lượng nephron chức năng, biểu giảm mức lọc cầu thận Dựa theo mức độ bù phần thận lành Abuelo J.G chia suy thận mạn thành giai đoạn [33]: Bảng 1.2: Phân chia giai đoạn suy thận Giai đoạn suy thận MLCT (ml/phút) Creatinin máu (μmol/l) Chỉ định điều trị Giai đoạn bù hoàn toàn 70 – 41 < 133 Bảo tồn Giai đoạn bù 40 – 11 133 - 709 Bảo tồn Giai đoạn bù 10 – 710 - 1064 Điều trị thay 1064 Giai đoạn cuối * Nguồn: theo Abuelo J.G (1995) [33] Khuyến cáo The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomea Quality Initiative (NKF-K/DOQI) năm 2002 [100] phân loại bệnh thận mạn tính dựa vào mức lọc cầu thận sau: Bảng 1.3: Phân chia giai đoạn bệnh thận mạn tính Giai đoạn Biểu Tổn thương thận mức lọc cầu thận bình thường tăng Tổn thương thận làm giảm nhẹ mức lọc cầu thận Giảm mức lọc cầu thận mức độ vừa Giảm nghiêm trọng mức lọc cầu thận Suy thận MLCT (ml/phút/1,73m2) Chỉ định điều trị ≥ 90 Chẩn đoán điều trị bệnh kết hợp, yếu tố nguy tim mạch, làm chậm trình tiến triển bệnh thận 60 – 90 Kiểm soát yếu tố nguy cơ, bệnh kết hợp làm chậm tiến triển bệnh thận 30 – 59 Chẩn đoán điều trị biến chứng bệnh thận gây 15 – 29 Chuẩn bị phương pháp điều trị thay thận 20ml/h/mmHg gọi màng siêu lọc cao Chất liệu màng lọc bao gồm loại khác nhau: cellulose, cellulose biệt hóa, cellulose tổng hợp màng từ chất liệu tổng hợp Các màng lọc có tác dụng hoạt hóa bổ thể, có bao chất chống oxy hóa, có tính thấm màng nước chất hòa tan, có đặc tính vận chuyển chất tan xuyên màng Màng lọc thông thường (low-flux) có hệ số siêu lọc thấp < 10 ml/h/mmHg, sử dụng hầu hết loại máy TNT Màng siêu lọc cao (high-flux) có hệ số siêu lọc thường > 20 ml/h/mmHg, có lỗ màng lớn hơn, tính thấm nước cao, nên loại bỏ phân tử lượng lớn β2M nhiều màng siêu lọc thấp, sử dụng máy TNT có phận kiểm sốt siêu lọc xác * Thẩm tách siêu lọc: Thẩm tách siêu lọc kết hợp nguyên lý khuyếch tán TNT ngắt quãng thông thường (Hemodialysis-HD) đối lưu siêu lọc máu (Hemofiltration-HF) [86], [115] Thẩm tách siêu lọc phát triển từ năm 1970, lọc máu phân tử nhỏ (urê, créatinin) phân tử có trọng lượng trung bình β2M [37], [48] Trong kỹ thuật gồm kỹ thuật sau: + HDF với dịch bù bổ xung pha sẵn (Hemodiafiltration off-line): Truyền trước lọc (predilution HDF) Truyền sau lọc (postdilution - HDF) + HDF với dịch bù bổ sung máy thận tự pha chế (Hemodiafiltration Online) Dịch bù lấy trực tiếp (online) từ dịch lọc (Dialysat) truyền trước sau lọc thận HDF off-line Máy vật liệu dùng HDF: + Máy thận nhân tạo: máy siêu lọc theo thể tích, giống máy lọc thận thông thường có phận kiểm sốt siêu lọc tốt Nếu dùng online có thêm màng lọc dịch lọc dịch bù tinh khiết Máy HDF online có chế độ bù dịch trước màng sau màng Trong chế độ bù dịch sau màng, để trách tình trạng đặc máu q mức cuối lọc, máy cho phép cài đặt tốc độ dịch thay ≤ 25% tốc độ máu Do để đạt 20 lít dịch thay thời gian TNT thơng thường giờ, cần có tốc độ máu khoảng 330 ml/phút Còn chế độ bù dịch trước màng, máy cho phép cài đặt tốc độ dịch thay tối đa tương đương với tốc độ máu + Màng lọc: Là màng tổng hợp có hệ số siêu lọc cao Diện tích phải lớn 10 15% màng HD, màng có hệ số siêu lọc cao lọc phân tử có trọng lượng trung bình lớn Với kỹ thuật HDF trên, nghiên cứu Mỹ - Châu Âu nhận thấy: lọc phân tử (Ure, Creatinin ) tăng lên vào khoảng 15 - 20% Tuy nhiên quan trọng lọc phân tử có trọng lượng lớn β2M, phospho, PTH… cải thiện chất lượng sống bệnh nhân [129], [130] + Chỉ định HDF online: Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch huyết áp khơng kiểm sốt HD Bệnh nhân lọc máu lâu năm cần giảm ứ trệ β2M biến chứng amyloid Bệnh nhân có triệu chứng liên quan đến tích tụ chất có phân tử lượng (PTL) trung bình tương tự β2M + Việc định bù dịch trước màng hay sau màng phụ thuộc vào Hemoglobin (Hb), Hematocrit (Hct), bù dịch sau màng cho hiệu lọc β2M tốt có nhiều biến chứng so với bù dịch trước màng [124] + Điều kiện để thực kỹ thuật HDF online: - Bệnh nhân phải có thơng động tĩnh mạch tốt lưu lượng máu tối thiểu đạt ≥ 250 ml/phút - Màng lọc: sử dụng màng siêu lọc cao Kuf ≥ 50 ml/h/mmHg - Nước siêu tinh khiết: R.O (Reverse Osmosis) lần, Bacteries (CFU/ml) < 0,1, Endotoxin (IU/ml) < 0,03 1.2.2 Các phương pháp xác định hiệu quả thận nhân tạo Các màng lọc khác có khả lọc ion (Na+, K+, CL-,…), phân tử nhỏ (Ure, Creatinin, …), phân tử trung bình, lớn (Beta – Microglobulin, …) Hiệu lọc đánh giá qua số số sau : * Khái niệm Kt/V ure: Hay gọi độ thải phần ure Bệnh nhân lọc máu chu kỳ có nồng độ ure máu thay đổi theo qui luật : giảm nhanh buổi lọc máu sau nồng độ ure tăng dần hai kỳ lọc [28],[57],[61] Có liên quan nồng độ ure máu cuối buổi lọc (ký hiệu Ct) nồng độ ure máu đầu buổi lọc (ký hiệu Co) theo công thức: Với K: độ thải Ure màng lọc t : thời gian lọc máu V: thể tích khuyếch tán Ure e = 2,718 Từ cơng thức người ta tính Kt/V ure sau: Đây cơng thức tính toán Kt/V ure mà cần dựa vào Co Ct, khơng cần biết t, K, V Ngồi có nhiều cơng thức khác để tính Kt/V, có cơng thức Daugirdas II hay sử dụng: Với Uf: thể tích siêu lọc tính lít (hoặc Kg) W: trọng lượng bệnh nhân sau lọc tính Kg (n=64) (n=46) (n=32) ANOVA Thời gian lọc máu (tháng) 80,6 ± 42,6 64,6 ± 44,0 78,8 ± 41,0 > 0,05 Số lượng BC (G/l) 7,2 ± 1,3 7,3 ± 1,2 7,3 ± 1,4 > 0,05 Hemoglobin (g/l) 101,2 ± 16,9 99,2 ± 17,3 99,5 ± 15,1 > 0,05 Albumin (g/l) 38,2 ± 3,5 38,4 ± 5,0 39,7 ± 3,3 > 0,05 CRP (mg/dl) 0,61 ± 0,48 0,47 ± 0,37 0,68 ± 0,49 > 0,05 Ure (mmol/l) 29,2 ± 6,5 29,0 ± 7,1 29,2 ± 7,2 > 0,05 Creatinin (µmol/l) 830,7 ± 204,6 β2M (mg/l) 66,04 ± 26,7 64,8 ± 18,8 69,2 ± 18,9 > 0,05 K+ (mmol/l) 4,91 ± 0,55 4,86 ± 0,58 4,93 ± 0,56 > 0,05 Na+ (mmol/l) 135,4 ± 2,1 135,6 ± 2,2 135,6 ± 2,2 > 0,05 Ca++ (mmol/l) 1,90 ± 0,31 1,84 ± 0,29 1,86 ± 0,29 > 0,05 828,8 ± 217,1 831,7 ± 200,7 > 0,05 Khơng có khác biệt có ý nghĩa số phân nhóm sử dụng phương thức loại lọc khác nhau, p > 0,05 Bảng 3.5: So sánh giá trị trung bình số thơng số lọc phân nhóm Phân nhóm Thơng số lọc PN1 (n=64) PN2 (n=46) PN3 (n=32) p ANOVA Vận tốc lọc máu (ml/phút) 271,6 ± 17,2 270,7 ± 18,3 278,4 ± 16,5 > 0,05 Thời gian lọc (phút) 241 ± 240 ± 239 ± > 0,05 Khối lượng siêu lọc (kg) 2,8 ± 0,7 2,9 ± 0,6 2,7 ± 0,8 > 0,05 Heparin (UI) 4203 ± 406 4152 ± 363 4250 ± 440 > 0,05 Liều lọc máu phân nhóm có khác nhau, nhiên khơng có khác biệt, p > 0,05 Đặc điểm phân nhóm nghiên cứu can thiệp chọn đưa vào nghiên cứu khác biệt ý nghĩa p> 0,05 hầu hết tất tiêu nghiên cứu thời gian lọc máu, nồng độ albumin máu, mức độ thiếu máu, nồng độ β2M máu 3.3 Hiệu quả lọc lần đầu chất phân nhóm khác Bảng 3.6: Biến đổi nồng độ điện giải sau sử dụng quả lọc lần đầu p Chỉ tiêu PN1 (n=64) PN2 (n=46) PN3 (n=32) ANOVA Na+ (mmol/l) Trước lọc 135,4 ± 2,1 135,6 ± 2,2 135,6 ± 2,2 > 0,05 Sau lọc 139,5 ± 2,3 139,6 ± 2,2 139,7 ± 2,1 > 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Trước lọc 4,91 ± 0,55 4,86 ± 0,58 4,93 ± 0,56 > 0,05 Sau lọc 4,13 ± 0,22 4,13 ± 0,21 4,12 ± 0,21 > 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 1,90 ± 0,31 1,84 ± 0,29 1,86 ± 0,29 p K+ (mmol/l) Ca++ p Trước lọc > 0,05 (mmol/l) Sau lọc p 2,37 ± 0,20 2,36 ± 0,20 2,38 ± 0,20 < 0,001 < 0,001 < 0,001 > 0,05 Sau lọc nồng độ Na+, Ca++ trung bình tăng lên K+ trung bình giảm trước lọc có ý nghĩa thống kê, p < 0,001 Khơng có khác biệt mức độ biến đổi chất điện giải phân nhóm, p > 0,05 Nhóm bệnh nhân lọc máu thường với lọc hệ số lọc thấp cao sử dụng chung loại dịch lọc AB với nồng độ chất điện giải Na+: 140 mEq/l, K+: 2,0 mEq/l Ca++: 3,0 mEq/l Nồng độ thường có Na+, Ca++ cao nồng độ máu bệnh nhân, K+ thấp nồng độ máu bệnh nhân, với mục đích có chuyển vận trao đổi hết lọc bệnh nhân có nồng độ chất điện giải mức bình thường Kết nghiên cứu cho thấy nồng độ trung bình Na+ Ca++ máu trở mức bình thường tăng có ý nghĩa so với trước lọc, p< 0,001 Ngược lại nồng độ K+ máu trở bình thường thấp trước lọc có ý nghĩa với p< 0,001 Bệnh nhân can thiệp lọc phương pháp thẩm tách siêu lọc máu pha dịch trao đổi với nồng độ Na+: 138 mEq/l, K+: 2,0 mEq/l, Ca++: 3,5 mEq/l Nồng độ số chất điện giải tương đương với nồng độ dịch AB sử dụng lọc máu thường, sau lọc chất điện giải có xu hướng trở bình thường sau lọc phương pháp lọc thường Như thế, sử dụng thẩm tách siêu lọc máu đảm bảo điều hòa tốt chất điện giải cho bệnh nhân Bảng 3.7: So sánh nồng độ ure phân nhóm nghiên cứu sau sử dụng quả lọc lần đầu Phân nhóm Ure PN1 PN2 PN3 (n=64) (n=46) (n=32) 29,2 ± 6,5 29,0 ± 7,1 29,2 ± 7,2 9,9 ± 2,6 8,9 ± 2,2 6,0 ± 1,3 p ANOVA (mmol/l) Trước lọc Sau lọc > 0,05 1-3,2-3: < 0,001 1-2: > 0,05 p < 0,001 < 0,001 < 0,001 Sau lọc nồng độ ure giảm có ý nghĩa phân nhóm, p< 0,001 Phân nhóm có mức giảm ure tốt nhất, khác biệt có ý nghĩa so với phân nhóm 2, p < 0,001 Bảng 3.8: So sánh nồng độ creatinin phân nhóm nghiên cứu sau sử dụng quả lọc lần đầu Phân nhóm Creatinin PN1 PN2 PN3 (n=64) (n=46) (n=32) p ANOVA (µmol/l) Trước lọc 830,7 ± 204,6 828,8 ± 217,1 831,7 ± 200,7 > 0,05 Sau lọc 294,9 ± 105,0 272,5 ± 109,6 161,2 ± 65,6 1-3,2-3: < 0,001 1-2: > 0,05 P < 0,001 < 0,001 < 0,001 Sau lọc nồng độ creatinin máu giảm có ý nghĩa phân nhóm, p < 0,001 Phân nhóm có mức giảm creatinin tốt nhất, khác biệt có ý nghĩa so với phân nhóm 2, p< 0,001 Bảng 3.9: So sánh hiệu quả lọc phân nhóm sau sử dụng quả lọc lần đầu dựa vào số URR Phân nhóm PN1 PN2 PN3 (n=64) (n=46) (n=32) p n % N % n % URR ≥ 65% 50 78,1 35 76,1 31 96,9 1-3,2-3: < 0,05 URR < 65% 14 21,9 11 23,9 01 3,1 1-2: > 0,05 Tổng 64 100 46 100 32 100 Đặc điểm Tỷ lệ bệnh nhân có hiệu lọc đạt theo khuyến cáo URR ≥ 0,65 phân nhóm cao hai phân nhóm 2, có ý nghĩa, p< 0,05 Bảng 3.10: So sánh hiệu quả lọc phân nhóm sau sử dụng quả lọc lần đầu dựa vào số Kt/V Phân nhóm PN1 (n=64) PN2 (n=46) PN3 (n=32) n % n % n % Kt/V ≥ 1,2 47 73,4 33 71,7 31 96,9 Kt/V < 1,2 17 26,6 13 28,3 01 3,1 Tổng 64 100 46 100 32 100 Đặc điểm p 1-3,2-3: < 0,05 1-2: > 0,05 Tỷ lệ bệnh nhân có hiệu lọc đạt theo khuyến cáo Kt/V ≥ 1,2 phân nhóm cao hai phân nhóm 2, có ý nghĩa, p< 0,05 Bình thường bệnh nhân lọc lọc có hệ số siêu lọc thấp tái sử dụng lần Chúng sử dụng đánh giá hiệu lọc số chất sử dụng lọc lần đầu để tạo đồng cho nghiên cứu can thiệp Sau lọc nồng độ chất ure, creatinin máu sau lọc giảm rõ rệt so với trước lọc có ý nghĩa thống kê với p< 0,001 Nhóm bệnh nhân thẩm tách siêu lọc máu có nồng độ ure, creatinin sau lọc thấp nhóm sử dụng lọc có hệ số siêu lọc thấp có hệ số siêu lọc cao có ý nghĩa p < 0,05 Tính toán hiệu lọc theo tỷ lệ giảm ure sau lọc URR độ thải ure phần sau lọc Kt/V chúng tơi thấy phân nhóm bệnh nhân sử dụng thẩm tách siêu lọc máu tốt nhiều so với phân nhóm Kết trùng với kết nghiên cứu Trần Kim Cương tác giả khác giới [10],[55],[105] Ure chất đại diện để nghiên cứu thải chất tan hệ thống lọc sử dụng rộng rãi giới Việt nam Urê sản phẩm chủ yếu q trình giáng hóa protein thể Khi chức thận bị suy giảm có chức thải urê, urê tích tụ thể người bệnh với nồng độ cao Trong thực hành lọc máu urê chọn làm chất đại diện để đánh giá thải trừ chất có trọng lượng phân tử nhỏ dễ dàng qua màng lọc thận, xác định nồng độ urê máu không khó, rẻ tiền, ure chất khơng tích điện, gắn kết với protein, dễ tan nước, dễ dàng qua màng tế bào khuếch tán khắp khoang dịch thể, thể tích phân bố urê tồn lượng nước thể Mức sinh urê phản ánh trung thực giáng hoá protein thể người bệnh Ở tình trạng ổn định mức giáng hoá protein phản ánh trung thực lượng protein ăn vào người bệnh Vì khảo sát thay đổi nồng độ urê máu giúp người thầy thuốc đánh giá tình trạng dinh dưỡng chuyển hố bệnh nhân, từ xác định chương trình lọc máu phù hợp với nhu cầu người Đánh giá hiệu lọc máu người ta bắt đầu đánh giá hiệu lọc ure creatinin Kt/V hay gọi độ thải phần ure sử dụng công cụ đánh giá hiệu lọc máu Bệnh nhân STMT LMCK có nồng độ ure máu thay đổi theo qui luật : giảm nhanh buổi lọc máu sau nồng độ ure tăng dần hai kỳ lọc Công thức tính Kt/V dựa sở lượng ure lấy khỏi thể chế khuyếch tán qua màng lọc chế siêu lọc URR tỷ lệ % ure máu giảm sau buổi lọc máu so với nồng độ ure máu trước buổi lọc máu URR cho phép ước lượng phần ure lấy khỏi thể buổi lọc máu Chỉ số sử dụng rộng rãi trung tâm lọc máu toàn giới để đánh giá hiệu buổi lọc máu bệnh nhân Việc tính tốn Kt/V URR cách sử dụng cơng thức tốn phụ thuộc nhiều vào độ xác kết nồng độ urê máu trước sau lọc đặc biệt nồng độ urê máu sau lọc thường thấp nồng độ urê máu thực tế Với đặc điểm tác giả đưa hai giá trị Kt/V ≥ 1,2 URR ≥ 0,65 hai mốc cần đạt để đánh giá bệnh nhân lọc máu đạt hiệu Ở nhóm can thiệp sử dụng lọc có hệ số siêu lọc cao chúng tơi thấy 23,9% bệnh nhân có URR < 0,65 28,3% bệnh nhân có Kt/V < 1,2 (tức lọc lần đầu chưa đạt hiệu theo khuyến cáo) nhóm thẩm tách siêu lọc máu tỷ lệ 3,1% tính tốn theo URR Kt/V Hiệu lọc ure creatinin liên quan đến loại màng lọc, tốc độ thời gian lọc máu Có thể số bệnh nhân không đảm bảo liều lọc theo qui định chất lượng lọc khơng đảm bảo, ngược lại nhóm thẩm tách siêu lọc máu hiệu lọc tốt bệnh nhân sử dụng dịch thay q trình lọc, nên bệnh nhân khơng xảy biến chứng lọc tụt huyết áp, tắc màng lọc khiến bệnh nhân cần phải kết thúc lọc sớm so với qui định Trong nghiên cứu Trần Kim Cương [10] gặp tỷ lệ 21,9% bệnh nhân có URR < 0,65 18,8% bệnh nhân có Kt/V < 1,2 sau lọc sử dụng lọc lần đầu Như tỷ lệ bệnh nhân không đạt hiệu lọc phù hợp với kết tác giả nước khác Moret KE cộng nghiên cứu hiệu lọc 830 bệnh nhân STMT LMCK, kết cho thấy có 8,8% bệnh nhân có URR < 0,65 Kt/V < 1,2 Có số yếu tố ảnh hưởng đến URR Kt/V không đạt theo yêu cầu bệnh nhân lọc máu ảnh hưởng tốc độ dòng máu lọc, bệnh nhân sử dụng tốc độ dòng máu lọc cao, máu tuần hoàn từ thể qua máy lọc với thể tích lớn Trong thời gian bệnh nhân lọc với tốc độ cao tích máu lọc cao Borzou SR cộng [45] nghiên cứu ảnh hưởng tốc độ lọc đến hiệu lọc máu 42 bệnh nhân STMT LMCK Nếu lọc với tốc độ 200 ml/phút có 16,7% bệnh nhân đạt Kt/V > 1,3 URR > 0,65, lọc với tốc độ 250 ml/phút có tới 26,2% bệnh nhân có Kt/V > 1,3 35,7% bệnh nhân có URR > 0,65 Như rõ ràng tốc độ lọc máu ảnh hưởng đến chất lượng lọc Tuy nhiên, bệnh nhân lọc với tốc độ dòng máu cao, phụ thuộc vào giới (nam dễ thích nghi nữ), tình trạng suy tim, tăng huyết áp, chức cầu nối thông động tĩnh mạch Nhiều nghiên cứu cho thấy Việt nam bệnh nhân lọc máu thường khơng thích nghi với tốc độ lọc máu cao Bảng 3.11: So sánh hiệu quả lọc β2M phân nhóm sau sử dụng quả lọc lần đầu PN1 PN2 PN3 β2M (mg/l) Trước lọc p ANOVA (n=64) (n=46) (n=32) 66,04 ± 26,7 64,8 ± 18,8 69,2 ± 18,9 > 0,05 Sau lọc 66,3 ± 26,2 47,8 ± 13,5 21,8 ± 9,8 p > 0,05 < 0,001 < 0,001 < 0,001 Nhóm sử dụng lọc thường nồng độ β2M tăng nhẹ sau lọc, nhiên so với trước lọc khơng có khác biệt p > 0,05 Nhóm sử dụng lọc có hệ số siêu lọc cao nồng độ β2M giảm sau lọc có ý nghĩa p < 0,001, so với nhóm lọc thường hiệu lọc β2M giảm nhiều có ý nghĩa p < 0,001 Nhóm sử dụng phương pháp thẩm tách siêu lọc online giảm β2M tốt so với trước lọc so với nhóm khác, p < 0,001 Bảng 3.12: So sánh hiệu quả lọc β2M phân nhóm sau sử dụng quả lọc lần đầu dựa vào số PR-β2M p PR- β2M (%) PN1 (n=64) PN2 (n=46) PN3 (n=32) ANOVA - 0,8 ± 2,1 26,0 ± 5,7 69,9 ± 7,2 Cao 2,71 38,46 85,01 Thấp - 10,45 9,16 55,06 X ± SD < 0,001 Lượng β2M lấy khỏi thể sau lần lọc máu nhóm dùng lọc có hệ số siêu lọc thấp khơng có Nhóm lọc theo phương pháp thẩm tách siêu lọc máu online có mức lấy β2M khỏi thể sau lọc hiệu nhất, p< 0,001 Bảng 3.13: So sánh hiệu quả lọc β2M phân nhóm sau sử dụng quả lọc lần đầu dựa vào hệ số thải β2M (Kd) Kd- β2M (ml/phút) PN1(n=64) PN2 (n=46) PN3 (n=32) 6,2 ± 4,2 32,5 ± 5,7 52,4 ± 6,8 Cao 15,8 45,4 81,2 Thấp - 3,7 17,8 32,6 X ± SD p ANOVA < 0,001 Hệ số thải β2M nhóm khác nhau, nhóm bệnh nhân sử dụng thẩm tách siêu lọc máu có hệ số thải β2M cao khác biệt có ý nghĩa thống kê so với nhóm khác, p < 0,001 Chúng định lượng nồng độ β2M trước sau lọc 142 bệnh nhân nghiên cứu nhóm can thiệp Nhóm bệnh nhân sử dụng lọc thường cho thấy nồng độ β2M không giảm chí tăng nhẹ sau lọc (66,04 ± 26,7 mg/l so với 66,3 ± 26,2 mg/l) Sử dụng lọc có hệ số siêu lọc cao giảm nồng độ β2M sau lọc có ý nghĩa với p< 0,001 (trước lọc 64,8 ± 18,8 mg/l, sau lọc 47,8 ± 13,5 mg/l) Nhóm thẩm tách siêu lọc máu với màng lọc đặc biệt giảm nồng độ β2M nhiều trước sau lọc có ý nghĩa với p < 0,001 (69,2 ± 18,9 mg/l so với 21,8 ± 9,8 mg/l) So sánh mức giảm β2M nhận thấy thẩm tách siêu lọc máu mức độ giảm β2M sau lọc tốt nhất, giảm khác biệt so với nhóm bệnh nhân dùng lọc có hệ số siêu lọc cao, p< 0,001 đương nhiên so với lọc hệ số siêu lọc thấp mức giảm β2M khác biệt lớn p < 0,001 Nhóm bệnh nhân sử dụng lọc có hệ số siêu lọc thấp sau lọc nồng độ β2M chí tăng chút, điều hợp lý sau lọc lọc khơng lọc β2M nên nồng độ nguyên, mặt khác bệnh nhân thực siêu lọc với khối lượng trung bình 2,7 kg nước, làm thể tích tuần hoàn giảm đi, nồng độ β2M tăng tương đối sau lọc Cũng ure creatinin, sử dụng hiệu lọc β2M đánh giá qua thông số tỷ lệ giảm β2M sau lọc PR-β2M hệ số thải β2M-Kd Chúng nhận thấy tỷ lệ giảm β2M sau lọc hệ số thải β2M sau lọc nhóm bệnh nhân thẩm tách siêu lọc máu tốt nhất, cao nhiều so với nhóm sử dụng lọc có hệ số siêu lọc cao Nghiên cứu Trần Kim Cương mức độ giảm β2M sử dụng lọc có hệ số siêu lọc cao trùng với kết nhóm bệnh nhân chúng tơi sử dụng lọc có hệ số siêu lọc cao [10] Mức độ giảm β2M phân nhóm khác qua lọc Tỷ lệ lọc β2M nhóm bệnh nhân sử dụng phương thức lọc khác khác Mức giảm β2M thẩm tách siêu lọc online lên tới 69,9% phương pháp lọc thường sử dụng lọc có hệ số siêu lọc cao đạt 26,0% Như rõ ràng với mục tiêu giảm β2M pháp thẩm tách siêu lọc online có hiệu cao Nếu sử dụng lọc có hệ số siêu lọc thấp khơng có khả lọc β2M, kết nghiên cứu rõ, sau lọc nồng độ β2M nhóm thường tăng lên siêu lọc thể tích nước máu giảm nên nồng độ β2M tăng tương đối, mức giảm trung bình – 0,8% Rõ ràng hiệu lọc β2M phụ thuộc vào loại màng lọc phương thức lọc 3.4 Tính an toàn phương thức lọc máu Bảng 3.14: Tần suất xuất số biến chứng nhóm nghiên cứu PN1 (n=64) PN2 (n=46) PN3 (n=32) 768 552 384 117 89 21 15,2 16,1 5,5 Số lần lọc 768 552 384 Số lần dị ứng 12 Tỷ lệ % 1,6 1,3 1,04 Số lần lọc 768 552 384 Số lần tắc 24 18 Tỷ lệ % 3,1 3,3 0,8 Số lần lọc 768 552 384 Biến chứng Số lần lọc Tụt huyết Số lần tụt HA áp Tỷ lệ % Dị ứng lọc Tắc màng lọc Hội p < 0,05 > 0,05 < 0,05 > 0,05 chứng cân Co rút Số lần có 12 Tỷ lệ % 1,6 1,3 1,04 Số lần lọc 768 552 384 Số lần có 121 91 23 Tỷ lệ % 15,8 16,5 5,9 < 0,05 Tỷ lệ bệnh nhân tụt huyết áp, tắc màng lọc, co rút lọc nhóm bệnh nhân thẩm tách siêu lọc máu thấp nhóm khác có ý nghĩa thống kê p < 0,05 Chưa thấy khác biệt tỷ lệ gặp biến chứng dị ứng lọc hội chứng cân nhóm, p > 0,05 Chúng tơi theo dõi số biến chứng hay gặp lọc máu nhóm nghiên cứu can thiệp với tổng số 1704 lọc Kết cho thấy nhóm bệnh nhân lọc máu với lọc hệ số siêu lọc thấp cao có tỷ lệ biến chứng gần tương đương (tỷ lệ tụt huyết áp 15,2% 16,1%, dị ứng lọc 1,6% 1,3%, tắc màng lọc 3,1% 3,3%, hội chứng cân 1,6% 1,3%, co rút 15,8% 16,5%) Nhóm bệnh nhân sử dụng thẩm tách siêu lọc máu có số biến chứng gặp như: tụt huyết áp có 5,5% (p< 0,05), tắc màng lọc có 0,8% (p< 0,05) co rút 5,9% (p< 0,05) Munoz R cộng đánh giá hiệu lọc máu thẩm tách siêu lọc online 31 bệnh nhân năm, tác giả nhận thấy với tỷ lệ giảm β2M máu lên tới 66,4%, tỷ lệ tăng Kt/V tới 31%, tụt huyết áp biến chứng lọc máu [98] Locatelli F cộng nghiên cứu biến chứng tụt huyết áp lọc 146 bệnh nhân STMT LMCK, với 40 bệnh nhân lọc HDF-OL, 70 bệnh nhân lọc máu thường 36 bệnh nhân lọc máu với màng siêu lọc cao [87] Kết rõ nhóm bệnh nhân lọc máu thường tần suất xuất trước thời điểm can thiệp sau tháng tỷ lệ tụt huyết áp lọc tăng từ 7,1% đến 7,9%, nhóm siêu lọc giảm từ 9,8% xuống 8,0%, nhóm thẩm tách siêu lọc giảm từ 10,6% xuống 5,2% Kết tương đương với nghiên cứu Biến chứng tụt huyết áp lọc liên quan đến nhiều yếu tố, nhiên nghiên cứu số lọc thời gian, tốc độ lọc, khối lượng siêu lọc lượng thuốc chống đông nhóm khác biệt khơng có ý nghĩa, yếu tố ảnh hưởng phương thức lọc máu Thẩm tách siêu lọc máu online có pha loãng dịch, phần đưa vào thể bệnh nhân, nên khối lượng máu lưu hành ln đảm bảo, nên gây tụt huyết áp Co rút tượng tái lập nước gian bào vào tế bào lòng mạch khơng đủ, bệnh nhân thẩm tách siêu lọc trao đổi dịch nên rối loạn Cũng tình trạng màng lọc lọc thẩm tách siêu lọc rửa dịch pha trước lọc, giảm đơng máu gây tắc màng so với nhóm bệnh nhân lọc máu sử dụng lọc hệ số siêu lọc thấp cao KẾT LUẬN Nghiên cứu 142 bệnh nhân TNTCK sử dụng phương thức lọc máu khác chúng tơi có kết luận sau: Hiệu quả lọc lần đầu kỹ thuật HDF- Online - Hiệu lọc ion: tương đương kỹ thuật HDF-Online với phương thức sử dụng màng lọc hệ số siêu lọc thấp, hệ số siêu lọc cao Sử dụng thẩm tách siêu lọc máu đảm bảo điều hòa tốt chất điện giải cho bệnh nhân - Hiệu lọc phân tử nhỏ: kỹ thuật HDF-Online có khả lọc hiệu phương thức sử dụng màng lọc hệ số siêu lọc thấp, hệ số siêu lọc cao - Hiệu lọc phân tử trung bình: kỹ thuật HDF-Online có hiệu lọc ưu việt so với màng lọc hệ số siêu lọc cao màng lọc hệ số siêu lọc thấp Tính an tồn kỹ thuật HDF- Online - Tỉ lệ biến chứng ít, tính an toàn cao TÀI LIỆU THAM KHẢO ... chứng lọc máu [98] Locatelli F cộng nghiên cứu biến chứng tụt huyết áp lọc 146 bệnh nhân STMT LMCK, với 40 bệnh nhân lọc HDF-OL, 70 bệnh nhân lọc máu thường 36 bệnh nhân lọc máu với màng siêu lọc. .. đoạn cuối cần thận nhân tạo chu kỳ, có số phương pháp lọc bao gồm thận nhân tạo thơng thường sử dụng lọc có hệ số siêu lọc thấp cao thẩm tách siêu lọc có sử dụng lọc có hệ số siêu lọc cao [57],... gần có màng lọc hệ số siêu lọc cao lọc chất có trọng lượng phân tử trung bình có β2M [86],[115] Song song với phát triển màng lọc, thẩm tách siêu lọc máu bù dịch trực tiếp từ dịch lọc (Hemodiafiltration