Nghiên cứu hiệu quả chống đông của Citrate trong lọc máu liên tục

Đặt vấn đề Kỹ thuật lọc máu liên tục được Kramer tiến hành lần đầu tiên vào năm 1977. Kể từ đó kỹ thuật lọc máu liên tục đã và đang phát triển mạnh mẽ với những ưu điểm vượt trội so với lọc máu ngắt quãng như loại trừ nước và các chất hoà tan chậm và liên tục, ít ảnh hưởng tới huyết động của bệnh nhân đã góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân nặng và đóng một vai trò rất lớn trong ngành hồi sức và thận học [15]. Trong quá trình lọc máu liên tục, sử dụng thuốc chống đông là vấn đề hết sức quan trọng để kéo dài tuổi thọ của màng lọc, tránh mất máu, giảm chi phí điều trị, tiết kiệm được sức lao động của nhân viên y tế [10]. Cho tới nay đã có nhiều phương pháp chống đông ra đời với mong muốn đảm bảo thời gian và hiệu quả cuộc lọc, vừa tránh được những tai biến khi sử dụng thuốc chống đông tuy nhiên không có phương pháp nào là tối ưu cho tất cả các trường hợp [35]. ở Việt Nam heparin là thuốc chống đông được sử dụng chủ yếu vì giá thành rẻ, tuy nhiên nguy cơ chảy máu là luôn có kể cả với heparin liều thấp [24] và trong các trường hợp có rối loạn đông máu nặng thì việc sử dụng heparin là chống chỉ định. Hiện nay trên thế giới có nhiều tác giả đã thực hiện dùng citrate chống đông trong lọc máu liên tục và đã thu được kết quả khả quan trong chống đông màng cũng như giảm khả năng chảy máu [30]. Tại bệnh viện Bạch Mai bước đầu thực hiện sử dụng citrate chống đông trong lọc máu liên tục. Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả chống đông của citrate trong lọc máu liên tục 2. Đánh giá biến chứng của citrate trong lọc máu

Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội Hồ xuân nam Nghiên cứu hiệu quả CHốNG ĐÔNG CủA citrate TRONG LọC MáU LIÊN TụC Luận văn thạc sỹ y học H Nội - 2009 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế Trờng đại học y H Nội [\ Hồ xuân nam Nghiên cứu hiệu quả CHốNG ĐÔNG CủA citrate TRONG LọC MáU LIÊN TụC Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 60. 72. 31 LUận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học: TS. Đặng Quốc Tuấn H Nội - 2009 Lời cảm ơn Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: - Những ngời thân trong gia đình, đặc biệt là Bố, Mẹ và Vợ, Con tôi, những ngời ủng hộ, giúp đỡ tôi hàng ngày, là một hậu phơng vững chắc tạo động lực cho tôi vợt qua khó khăn và yên tâm học tập, hoàn thành luận văn của mình. - Giáo s Vũ Văn Đính, Chủ tịch hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam; Giáo s, Tiến sĩ Nguyễn Thị Dụ, nguyên trởng bộ môn Hồi sức cấp cứu trờng Đại học Y Hà Nội, là những ngời thầy lớn đáng kính luôn có nhiều ý kiến sâu sắc và thiết thực giúp chúng tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu của mình. - Tiến sĩ Đặng Quốc Tuấn, phó trởng bộ môn Hồi sức cấp cứu, trờng Đại học Y Hà nội, phó trởng khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai, ngời thầy đã luôn tận tình chỉ bảo, định hớng, tận tình giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. - Phó giáo s, Tiến sĩ Nguyễn Đạt Anh, Trởng bộ môn Hồi sức cấp cứu trờng Đại học Y Hà Nội, Trởng khoa Cấp cứu bệnh viện Bạch Mai; Tiến sĩ Phạm Duệ, Phó trởng bộ môn Hồi sức cấp cứu trờng Đại học Y Hà Nội, Giám đốc Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai, những ngời thầy đã tận tình giúp đỡ, dậy bảo chúng tôi trong những năm học tập và nghiên cứu. - Phó giáo s, Tiến sĩ Nguyễn Gia Bình, Trởng khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Bạch Mai, ngời đã hớng dẫn, tạo mọi điều kiện cho tôi nhận và thực hiện đề tài, đóng góp ý kiến quý báu cho tôi hoàn thiện nghiên cứu của mình. - Tập thể khoa Hồi sức tích cực, khoa Cấp cứu, Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai và các thầy, cô bộ môn Hồi sức cấp cứu trờng Đại học Y Hà nội, những ng ời đã tận tình chỉ bảo, giảng dạy cho tôi những kiến thức thực tiễn, hỗ trợ tôi cả trong thời gian học tập, nghiên cứu. - Ban Giám đốc Bệnh viện Thận Hà nội đã tạo điều kiện cho tôi đi học. - Các bạn đồng nghiệp thân thiết của tôi đã hết lòng giúp đỡ và động viên tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và viết luận văn. - Các bệnh nhân của khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Bạch Mai, những ngời thầy thiết thực, đã hợp tác cùng tôi vợt qua khó khăn để hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 26 tháng 11 năm 2009 Hồ Xuân Nam lời cam đoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận văn là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kì công trình nào khác. Tác giả luận văn Hồ Xuân Nam Mục lục Trang Đặt vấn đề 01 Chơng 1 - Tổng quan 03 1.1. Sơ lợc về lọc máu liên tục 03 1.1.1. Khái niệm lọc máu 03 1.1.2. Lọc máu liên tục 05 1.2. Hiện tợng đông máu tại màng lọc 10 1.2.1. Các con đờng đông máu 10 1.2.2. Cơ chế đông máu tại màng lọc 16 1.2.2.1. Cấu tạo vòng tuần hoàn ngoài cơ thể 16 1.2.2.2. Cơ chế đông máu trong vòng tuần hoàn ngoài cơ thể 17 1.2.2.3. Các thông số phản ánh sự đông màng 19 1.3. Các phơng pháp chống đông sử dụng trong CVVH hiện nay 21 1.3.1. Chống đông có tác dụng toàn thân 21 1.3.1.1. Heparin thông thờng 21 1.3.1.2. Heparin trọng lợng phân tử thấp (LMW heparin) 22 1.3.1.3. Heparinoid 23 1.3.2. ức chế chọn lọc yếu tố Xa 23 1.3.3. ức chế trực tiếp Thrombin 24 1.3.3.1. Hirudin 24 1.3.3.2. Argatroban 24 1.3.3.3. Dermatan Sulfate 25 1.3.4. Chống đông ít có tác dụng toàn thân 25 1.3.4.1. Prostacyclin 25 1.3.4.2. Nafamostate Mesilate 26 1.3.4.3. Protein C hoạt hóa (C) 26 1.3.5. Lọc máu không sử dụng thuốc chống đông 26 1.3.6. Chống đông khu vực 27 1.3.6.1. Heparin và Protamin 27 1.3.6.2. Chống đông bằng Citrate 27 Chơng 2 - Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 32 2.1. Đối tợng nghiên cứu 32 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 32 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 33 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2. Chọn mẫu 33 2.2.3. Phơng tiện nghiên cứu 33 2.2.4. Phơng pháp tiến hành 34 2.2.4.1. Các thông tin cần thu thập 34 2.2.4.2. Cài đặt thông số 34 2.2.4.2.1. Chỉnh thể tích Prismocitrate theo BF và Ca ++ sau fil lọc 35 2.2.4.2.2. Tốc độ bơm Calci 37 2.3. Xử lý số liệu 38 Chơng 3 - Dự kiến kết quả nghiên cứu 39 3.1. Thông tin chung và quá trình lọc máu 39 3.1.1. Các đặc điểm tuổi, giới, độ nặng khi vào viện và kết quả điều trị 39 3.1.2. Lý do chỉ định lọc máu 41 3.1.3. Thông số về kỹ thuật lọc máu 43 3.2. Thông tin tuổi thọ màng 46 3.3. Biến chứng khi sử dụng Citrate 48 3.3.1. Biến chứng chảy máu 48 3.3.2. Biến chứng khác 51 Chơng 4 - Dự kiến bàn luận 54 4.1. Kết quả chung 54 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 54 4.1.2. Tình trạng bệnh nhân khi lọc máu 56 4.1.3. Bàn luận về kỹ thuật lọc 57 4.2. Thông tin tuổi thọ màng 60 4.3. Biến chứng khi sử dụng Citrate 4.3.1. Biến chứng chảy máu 4.3.2. Biến chứng khác 62 62 64 Kết luận 67 Kiến nghị 68 Tài liệu tham khảo Phụ lục Các từ viết tắt APACHE II: Bảng điểm APACHE II (Acute Phisiolosic and Chronic Evaluation ) APTT: Thời gian hoạt hoá thromboplastin từng phần (Activated Partial Thromboplastin Time) Cavh: Lọc máu động mạch tĩnh mạch liên tục (Continuous Arteriovenous Hemofiltration) CVVH: Lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục (Continuous Veno-Venous Hemofiltration) CVVHD: Thẩm tách máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục (Continuous Veno-Venous Hemodialysis) CVVHDF: Siêu lọc thẩm tách tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục (Continuous Veno-Venous Hemodiafiltration) FD: Sự sụt giảm áp lực sau màng (Filter Pressure Drop) GOT: Glutamic Oxaloacetic Transaminase GPT: Glutamic Pyruvate Transaminase HIT: Giảm tiểu cầu do heparin (Heparin-Induced Thrombocytopenia) INR: Tỷ lệ bình thờng hoá quốc tế (International Normalized Ratio) PT: Thời gian prothrombin (Prothrombin Time) TMP: áp lực xuyên màng (Transmembrance Pressure) Mục lục các hình, bảng, đồ thị Hình Trang Hình 1.1 CVVH 06 Hình 1.2 CVVHD 06 Hình 1.3 Hiện tợng khuyếch tán 07 Hình 1.4 Thẩm tách máu 08 Hình 1.5 Hiện tợng đối lu 08 Hình 1.6 Siêu lọc máu 09 Hình 1.7 Cấu trúc màng lọc 17 Hình 1.8 Tác dụng chống đông của citrate 29 Hình 1.9 Chuyển hoá của citrate tại gan 30 Bảng Bảng 1.1 Một số điểm khác nhau giữa lọc máu ngắt quãng và lọc máu liên tục 04 Bảng 1.2 Những yếu tố đông máu 11 Bảng 2.1 Bảng điểm Child Pugh, đánh giá mức độ suy gan 32 Bng 2.2 Ci t thụng s citrate theo Ca ++ sau màng 35 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, độ nặng khi vào viện 39 Bảng 3.2 Lý do chỉ định lọc máu 41 Bảng 3.3 Tình trạng suy gan trớc lọc máu 41 Bảng 3.4 Các thông số đông máu trớc lọc máu 42 Bảng 3.5 Thông số trong lọc máu 43 Bảng 3.6 Diễn biến TMP và FD trong lọc máu 44 Bảng 3.7 Tuổi thọ màng lọc theo loại màng 46 Bảng 3.8 Tỷ lệ màng lọc bị đông 46 Bảng 3.9 Tuổi thọ màng lọc theo loại đông màng 47 Bảng 3.10 Tuổi thọ màng theo nhóm giờ 47 Bảng 3.11 Sự thay đổi APTT, PT, tiểu cầu theo thời gian 48 Bảng 3.12 Thay đổi tiểu cầu theo nhóm 49 Bảng 3.13 Biến chứng chảy máu 50 Bảng 3.14 Thay đổi khác 51 Bảng 4.1 Thông số lọc máu 58 th Đồ thị 2.1 Tơng quan giữa tốc độ máu, tốc độ dịch prismocitrate và nồng độ citrate trong máu vòng tuần hoàn ngoài cơ thể ở trớc quả 37 Đồ thị 3.1 Tơng quan giữa Ca ++ máu trớc lọc máu và bơm calci 45 Biểu đồ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 40 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ nam nữ 40 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ calci máu < 1 mmol/l theo thời gian 52 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ bệnh nhân có nồng độ ion natri > 145 mmol/l theo thời gian 52 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ bệnh nhân có pH máu > 7.45 theo thời gian 53 1 Đặt vấn đề Kỹ thuật lọc máu liên tục đợc Kramer tiến hành lần đầu tiên vào năm 1977. Kể từ đó kỹ thuật lọc máu liên tục đã và đang phát triển mạnh mẽ với những u điểm vợt trội so với lọc máu ngắt quãng nh loại trừ nớc và các chất hoà tan chậm và liên tục, ít ảnh hởng tới huyết động của bệnh nhân đã góp phần cứu sống nhiều bệnh nhân nặng và đóng một vai trò rất lớn trong ngành hồi sức và thận học [15]. Trong quá trình lọc máu liên tục, sử dụng thuốc chống đông là vấn đề hết sức quan trọng để kéo dài tuổi thọ của màng lọc, tránh mất máu, giảm chi phí điều trị, tiết kiệm đợc sức lao động của nhân viên y tế [10]. Cho tới nay đã có nhiều phơng pháp chống đông ra đời với mong muốn đảm bảo thời gian và hiệu quả cuộc lọc, vừa tránh đợc những tai biến khi sử dụng thuốc chống đông tuy nhiên không có phơng pháp nào là tối u cho tất cả các trờng hợp [35]. ở Việt Nam heparin là thuốc chống đông đợc sử dụng chủ yếu vì giá thành rẻ, tuy nhiên nguy cơ chảy máu là luôn có kể cả với heparin liều thấp [24] và trong các trờng hợp có rối loạn đông máu nặng thì việc sử dụng heparin là chống chỉ định. Hiện nay trên thế giới có nhiều tác giả đã thực hiện dùng citrate chống đông trong lọc máu liên tục và đã thu đợc kết quả khả quan trong chống [...]...2 đông màng cũng nh giảm khả năng chảy máu [30] Tại bệnh viện Bạch Mai bớc đầu thực hiện sử dụng citrate chống đông trong lọc máu liên tục Vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm mục tiêu: 1 Đánh giá hiệu quả chống đông của citrate trong lọc máu liên tục 2 Đánh giá biến chứng của citrate trong lọc máu 3 Chơng I Tổng quan 1.1 Sơ lợc về lọc máu liên tục 1.1.1 Khái niệm lọc máu Lọc máu là phơng... nhau giữa lọc máu ngắt quãng và lọc máu liên tục Lọc máu ngắt quãng - Thời gian - Dùng chống đông - ảnh hởng huyết động - Loại bỏ các chất có trọng lợng Lọc máu liên tục 4- 6 h 24- 48 h ít Nhiều Nhiều ít < 500 dalton < 30.000 dalton Dễ dàng Khó khăn Không Có Cao Thấp phân tử - Đi lại - Nhanh chóng thay đổi pH, điện giải - Tốc độ dòng máu 5 1.1.2 Lọc máu liên tục Năm 1977, Kramer đã công bố kết quả đầu... mạch trong khi áp lực động mạch thấp do vậy hiệu quả lọc không cao Năm 1981 Bischoff đã tiến hành kĩ thuật lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục (CVVH) bằng cách lắp thêm 1 bơm và lấy máu ra từ tĩnh mạch qua quả lọc và đa vào tĩnh mạch, đồng thời dịch thay thế đợc đa vào trớc hoặc sau quả lọc, không dùng dịch thẩm tách Do lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục dựa trên cơ chế đối lu nên nó rất có hiệu quả. .. kháng đặc hiệu là một mặt trái của hirudin Liều thờng dùng là 0,0060,025 mg/kg/giờ [44] Xét nghiệm để theo dõi tác dụng chống đông của hirudin là ACT Theo nghiên cứu của Fischer, thì không thấy biến chứng chảy máu ở 7 bệnh nhân nghiên cứu, trong khi Kern thông báo rằng chủ yếu thấy chảy máu ở bệnh nhân sau mổ mặc dù cũng dùng liều tơng tự [8][21] Tỷ lệ chảy máu khi dùng hirudin trong nghiên cứu của Vargas... hơn mà không thấy biến chứng của protamin [8][13] Cả hai nghiên cứu đều dùng tỉ lệ heparin: protamin là 100:1 Tuy nhiên cả hai nghiên cứu này cha đủ lớn để chứng minh rằng protamin có thể làm giảm nguy cơ chảy máu 1.3.6.2 Chống đông bằng citrate Kể từ khi có lọc máu liên tục, có nhiều biện pháp chống đông đã đợc thực hiện nhằm giảm nguy cơ chảy máu cho bệnh nhân nh chống đông theo vùng bằng heparin[27],... [15] Cần cả dịch thẩm tách và dịch thay thế 1.2 hiện tợng đông máu tại mng lọc 1.2.1 Các con đờng đông máu Đông máu là một quá trình máu chuyển từ thể lỏng thành thể đặc, do sự chuyển fibrinogen thành fibrin không hòa tan làm máu đông lại Tham gia vào quá trình này chủ yếu là các yếu tố đông máu của huyết tơng Đa số các yếu tố đông máu có mặt trong huyết tơng dới dạng tiền men cha hoạt động, chúng sẽ... trình đông máu tại vòng tuần hoàn ngoài cơ thể chủ yếu vẫn theo con đờng nội sinh [1] * Các yếu tố ảnh hởng đến quá trình đông máu ngoài cơ thể Dây càng dài càng nhanh đông màng 19 Tại bẫy khí, máu tiếp xúc với không khí nên nhanh đông Catheter có nòng càng nhỏ càng nhanh tắc Lọc máu dễ đông màng hơn thẩm tách máu vì máu bị cô đặc nhiều ở phần cuối màng lọc Phân số lọc cao máu càng dễ bị đông ... các nhà sản xuất và các nghiên cứu, khả năng hấp phụ tốt các cytokin trong vòng 8 - 12 giờ [22] nhng khả năng thải trừ các chất khác có thể kéo dài hơn nhiều 1.3 Các phơng pháp chống đông sử dụng trong CVVH hiện nay 1.3.1 Chống đông có tác dụng toàn thân Sử dụng thuốc chống đông đơn thuần chỉ nhằm mục đích chống đông màng lọc và vòng tuần hoàn ngoài cơ thể Tuy nhiên thuốc chống đông khi sử dụng đã đi... chính màng giữ lại trong cấu trúc của mình Khả năng hấp phụ sẽ phụ thuộc vào nguyên liệu màng 4 Trong đơn vị hồi sức thờng hay áp dụng hai hình thức lọc máu là: + Lọc máu ngắt quãng: Hoạt động chủ yếu dựa trên cơ chế khuyếch tán và siêu lọc là chính Thời gian lọc từ 4 đến 6 giờ + Lọc máu liên tục: Dựa trên cả bốn cơ chế nh đã trình bày ở trên, tuy nhiên cơ chế chính là đối lu Thời gian lọc trên 12 giờ... lọc qua, một số loại màng có khả năng hấp phụ các trung gian hoá học nh màng polyacrylonitril có thể hấp phụ một số cytokin, màng polysunfone có thể hấp phụ một số endotoxin [15][22] Hình 1.6 Siêu lọc máu Kĩ thuật lọc máu liên tục gồm: Siêu lọc chậm liên tục (Slow Continuous Ultrafiltration: SCUF): Chỉ định quá tải tuần hoàn, loại bỏ dịch nhanh và an toàn [15] - Lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục . về lọc máu liên tục 03 1.1.1. Khái niệm lọc máu 03 1.1.2. Lọc máu liên tục 05 1.2. Hiện tợng đông máu tại màng lọc 10 1.2.1. Các con đờng đông máu 10 1.2.2. Cơ chế đông máu tại màng lọc. của citrate trong lọc máu liên tục 2. Đánh giá biến chứng của citrate trong lọc máu 3 Chơng I Tổng quan 1.1. Sơ lợc về lọc máu liên tục 1.1.1. Khái niệm lọc máu. định lọc máu 41 Bảng 3.3 Tình trạng suy gan trớc lọc máu 41 Bảng 3.4 Các thông số đông máu trớc lọc máu 42 Bảng 3.5 Thông số trong lọc máu 43 Bảng 3.6 Diễn biến TMP và FD trong lọc máu 44