NGHIÊN cứu kết QUẢ CHỐNG ĐÔNG BẰNG ENOXAPARIN TRONG lọc máu hấp PHỤ RESIN tại TRUNG tâm CHỐNG độc BỆNH VIỆN BẠCH MAI

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Với tiến y học, ngày có nhiều trường hợp ngộ độc cứu sống phương pháp lọc máu, có lọc máu hấp phụ than hoạt lọc máu hấp phụ resin [10],[11],[24] Resin coi biện pháp có khả loại bỏ chất độc hiệu [11] Để đảm bảo hiệu lọc (lọc máu nói chung, lọc hấp phụ resin nói riêng) việc sử dụng chống đơng cần thiết Thuốc chống đơng có vai trò quan trọng để đảm bảo tuổi thọ màng lọc, tránh máu, giảm chi phí điều trị, tiết kiệm sức lao động nhân viên y tế Cho đến nay, heparin thuốc chống đông sử dụng phổ biến dễ dùng, dễ điều chỉnh liều giá rẻ Tuy nhiên dùng heparin phải theo dõi xét nghiệm đông máu nhiều lần ngày để đánh giá hiệu có biến chứng gây chảy nặng chí nguy hiểm đến tính mạng Hiện enoxaparin dùng để dự phòng điều trị nhiều bệnh lý huyết khối có định lọc máu [27], việc dùng enoxaparin đơn giản, an toàn, phải theo dõi Đối với bệnh nhân không bị suy thận nặng khơng phải xét nghiệm theo dõi hiệu chống đông enoxaparin Những bệnh nhân bị suy thận có độ thải creatinin 30 ml/ph, béo phì phụ nữ có thai cần phải theo dõi điều chỉnh liều [28],[29],[30] Trong lọc máu hấp phụ ngộ độc có đặc điểm riêng khác biệt với lọc thẩm tách phải thực lọc sớm, lọc nhiều lần tốt để làm tăng khả đào thải chất độc Việc định chống đơng enoxaparin liệu có an tồn hiệu khơng bệnh nhân lọc hấp phụ liên tiếp 2-3 lần ngày tiếp tục lọc nhiều ngày sau độc chất âm tính vấn đề cần làm sáng tỏ Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai dùng enoxaparin lọc máu hấp phụ vài năm gần đây, chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề Do tiến hành nghiên cứu đề tài với hai mục tiêu: Đánh giá kết chống đông enoxaparin lọc máu hấp phụ resin Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai Nhận xét số tác dụng phụ enoxaparin lọc máu hấp phụ resin Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG LỌC MÁU HẤP PHỤ 1.1.1 Lịch sử Lọc máu hấp phụ lần giới thiệu vào năm 40 kỷ trước [1], kỹ thuật phát triển năm 1950 đến 1970, sau ứng dụng vào lâm sàng để điều trị ngộ độc năm 1970 1980 [2],[ 3] Mặc dù kỹ thuật đơn giản khả dụng, lâm sàng kỹ thuật không thường xuyên sử dụng vào thời kỳ Tuy nhiên, năm gần lọc máu hấp phụ quan tâm trở lại với hiểu biết cách tiếp cận Ngoài lĩnh vực điều trị chủ yếu cho trường hợp ngộ độc cấp tính nặng nề mà phương pháp lọc máu khác khơng có khả giải hay lọc khơng có hiệu số chất độc có trọng lượng phân tử lớn, gắn kết mạnh với protein, tan mỡ (Paraquat, Theophylin, Chloroquin, nấm độc…) 1.1.2 Định nghĩa Lọc máu hấp phụ: phương pháp làm máu sử dụng vật liệu hấp phụ để lấy bỏ chất độc (hoặc chất gây bệnh) đưa máu chống đông qua hệ thống lọc máu thể Máu sau loại bỏ phần hoàn toàn chất độc đưa trả lại thể 1.1.3 Cơ chế lọc hấp phụ Hấp phụ q trình phân tử hạt chất thu hút vào bề mặt vật liệu cứng bị giữ lại Những vật liệu rắn gọi chất hấp phụ Chất hấp phụ phổ biến nhựa (khơng có trao đổi ion) hình thức khác than hoạt than củi 1.1.4 Chỉ định lọc máu hấp phụ Thông thường lọc hấp phụ áp dụng khả đào thải thuốc chất độc vượt khả đào thải tự nhiên gan thận [5]: + Bệnh tiến triển nặng lên điều trị tích cực + Ngộ độc nặng gây mê, giảm thơng khí, giảm thân nhiệt, giảm huyết áp + Các đường đào thải bình thường thuốc bị tổn thương suy thận, suy gan, suy tim + Ngộ độc chất chuyển hóa chậm có tác dụng chậm ngộ độc nấm, paraquat + Xuất biến chứng hôn mê, viêm phổi, nhiễm trùng huyết bệnh nhân bị bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính [4] + Suy gan mà hấp phụ loại bỏ độc tố làm chậm q trình mê gan giai đoạn chờ ghép gan [6],[7] + Ngộ độc aluminum ở bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối [8] Trong trường hợp ngộ độc, theo James FW [4] định lọc máu hấp phụ dựa vào: + Bệnh nhân uống số lượng lớn liều gây tử vong + Độc chất có độc tính cao có tỉ lệ tử vong cao tỷ lệ di chứng nặng + Bệnh nhân có tổn thương đa tạng rối loạn chuyển hoá nặng và/ rối loạn nội môi trầm trọng + Lâm sàng và/ xét nghiệm cho thấy bệnh nhân bị ngộ độc với số lượng lớn gây tử vong biến chứng nặng bệnh nhân có tình trạng sau: - Bệnh nhân suy thận mà độc chất thải chủ yếu bởi thận bệnh nhân suy gan mà độc chất chuyển hố thải trừ qua gan - Ngộ độc chất giải phóng chậm - Nôn nhiều làm cản trở việc uống than hoạt để hấp phụ chất độc ở đường tiêu hoá đặc biệt ngộ độc cấp theo phyllin - Những trường hợp ngộ độc có nguy bị biến chứng nặng biến chứng không hồi phục - Bị ngộ độc chất chưa có chất kháng độc chất kháng độc hiệu (ví dụ khơng lọc máu trường hợp ngộ độc digoxin có Fabdigibind) 1.1.5 Biến chứng lọc hấp phụ Lọc máu hấp phụ kỹ thuật áp dụng rộng rãi chứng minh có hiệu loại bỏ chất độc Tuy có số tác dụng không mong muốn như: - Chảy máu, giảm huyết áp - Sốc, loạn nhịp, ngừng tim - Giảm tiểu cầu: biến chứng quan trọng lọc máu hấp phụ, số lượng tiểu cầu giảm trung bình khoảng 30%, tiểu cầu bình thường sau 24 - 48 [4] - Giảm Fibrinogen - Bất tương hợp sinh học: có bất tương hợp sinh học máu chất hấp phụ gây vỡ hồng cầu, giảm tiểu cầu, lắng đọng lớp protein lên chất hấp phụ làm giảm khả hấp phụ - Biến chứng khác: hạ canci huyết, hạ đường huyết, giảm bạch cầu thoáng qua, giảm thân nhiệt - Tắc mạch hạt hấp phụ: bệnh nhân khó thở tăng dần, cảm giác chẹn ngực huyết áp tụt bắt đầu lọc hấp phụ Một xảy tắc mạch hạt hấp phụ trình lọc phải ngừng lọc Cần khẩn trương cho thở oxy cho thở oxy cao áp, đồng thời điều trị triệu chứng [4] 1.2 LỌC MÁU HẤP PHỤ RESIN 1.2.1 Chỉ định chống định + Chỉ định: - Ngộ độc paraquat, số ngộ độc cấp thuốc độc chất khác - Tăng ure máu, đặc biệt tình trạng ngứa mạn khơng đáp ứng với điều trị thường quy kèm tăng huyết áp - Suy gan đặc biệt bệnh não gan, tăng bilirubin máu suy gan cấp - Nhiễm trùng nặng đáp ứng viêm hệ thống - Bệnh vảy nến bệnh tự miễn khác - Các định khác như: cường giáp cấp, sau hóa trị liệu ở bệnh nhân ung thư… [12] + Chống định tương đối - Bệnh nhân tụt huyết áp - Đang bị chảy máu rối loạn đông máu nặng lâm sàng - Dị ứng với thành phần lọc [12] 1.2.2 Đặc điểm lọc resin - Có khả hấp phụ nhiều loại độc chất thuốc khác - Quả lọc sử dụng cho phần lớn loại máy lọc máu dùng phối hợp với loại máy lọc máu sẵn có để loại bỏ chất độc theo đường máu theo đường huyết tương - Quả lọc ưu lọc chất độc tan nhiều mỡ, có kích thước phân tử lớn có kích thước nhỏ thuốc độc tố gắn với protein huyết tương, hoá chất bảo vệ thực vật, thuốc diệt chuột, nhiều loại thuốc khác nhau, độc tố công nghiệp, độc tố sinh học nhiều loại độc khác Đặc biệt có khả hấp phụ paraquat tốt than hoạt gấp 15 lần 1.2.3 Tần suất thời gian áp dụng lọc máu hấp phụ resin Theo khuyến cáo hãng sản xuất lọc hấp phụ hoạt động tối ưu khoảng thời gian từ đến Sau hiệu hấp phụ chất độc khơng độc chất gắn bão hòa vào màng lọc hấp phụ Lọc kéo dài gây biến chứng giảm tiểu cầu nặng sau chất độc bão hòa, tiếp tục lọc màng lọc tăng hấp phụ tiểu cầu vốn chất có đặc điểm bám dính vào bề mặt lạ Vì khơng nên thực lọc hấp phụ dài Khuyến cáo lọc hấp phụ thời gian ngắn thực nhiều lần [12] 1.3 Cơ chế đông máu màng lọc 1.3.1 Các đường đông máu 1.3.1.1 Con đường đông máu nội sinh Cơ chế nội sinh Là đường đông máu có tham gia đa số yếu tố đông máu theo quy luật diễn tiến mở rộng mà bền vững Không có chất mơ tổn thương hỗ trợ, yếu tố máu hoạt hoá chậm qua nhiều bước Được hoạt hố có cố định yếu tố XII, XI, kallikrein vào bề mặt có điện tích âm (tổ chức nội mạc, thuỷ tinh, kaolin, polymer…) Ngồi ra, tiểu cầu kích thích gây hoạt hóa yếu tố XI thành XIa Kết hoạt hóa yếu tố X chuyển thành yếu tố Xa Yếu tố Xa với Va, canxi phospholipids tạo thành phức hợp prothrombinnase có tác dụng hoạt hóa prothrombin thành thrombin (IIa) Thrombin tạo có tác dụng chuyển fribrinogen thành fibrin Ngồi thrombin có vai trò quan trọng việc thúc đẩy hoạt động diễn tiến mở rộng q trình đơng máu tác dụng thrombin lên việc chuyển XI thành XIa, VIII thành VIIIa [13] Trong lọc máu hình thành cục máu đơng màng lọc ngồi thể thường theo đường nội sinh 1.3.1.2 Con đường đông máu ngoại sinh Cơ chế ngoại sinh Thành mạch mô tổn thương tiết chất (yếu tố mô) làm hoạt hoá yếu tố VII ở huyết tương Con đường đông máu ngoại sinh xảy nhanh việc bước hoạt hóa tạo thrombin ngắn trực tiếp so với đường đông máu nội sinh [13] 1.3.1.3 Hình thành thrombin Chất hoạt hố prothrombin enzym có tác dụng cắt nhỏ phân tử prothrombin (phân tử lượng 68.700) thành phân tử không bền (33.700) chúng bị cắt nhỏ tiếp thành thrombin [13] Prothrombin sản xuất ở gan Khi có suy gan, hàm lượng prothrombin thấp gây kéo dài thời gian đông máu Tác động men thrombin ảnh hưởng đến nhiều chất, chìa khóa hình thành fibrin [13] 1.3.1.4 Hình thành fibrin Thrombin tạo qua đường nội sinh ngoại sinh enzym để chuyển fibrinogen thành fibrin Thrombin cắt liên kết peptid chuỗi Aα Bβ fibrinogen để tạo chuỗi fibrinopeptid A fibrinopeptid B- fibrin monomer Các fibrin monomer liên kết với để tạo thành fibrin polymer Đây mối liên kết chưa bền vững Dưới tác dụng thrombin, yếu tố XIII hoạt hóa để tạo thành yếu tố XIIIa, hoạt hóa gia tốc có ion Ca++ Chính yếu tố XIIIa làm fibrin polymer trở thành khơng tan qua việc tạo liên kết đồng hóa trị fibrin monomer đứng kề Mặt khác XIIIa tạo mối liên kết khơng hồi phục fibrin với protein khác α2 antiplasmin, fibronectin … nhờ mà cục máu đơng vững chắc [13] 1.3.2 Cơ chế đông máu màng lọc 1.3.2.1 Cấu tạo vòng tuần hồn ngồi thể + Catheter: dùng lấy máu trả máu thể + Dây dẫn máu bầu bẫy khí: dùng để đưa máu đến màng lọc từ màng lọc trở thể + Màng lọc: cấu tạo bởi nhiều loại chất liệu, có tính khác polysulfone, polyacrylonitril, polyamide, màng lọc hấp phụ v.v… 1.3.2.2 Cơ chế đơng máu vòng tuần hồn ngồi thể * Cơ chế đông màng: + Sự hấp phụ protein huyết tương vào màng Tính hấp phụ màng với số yếu tố fibrinogen, prekallikrein, yếu tố XII yếu tố khởi động q trình đơng máu, fibrinogen đóng vai trò kết dính tiểu cầu + Hoạt hố tiểu cầu Màng sinh học gây hoạt hoá tiểu cầu mạnh màng tổng hợp do: Sự hấp phụ fibrinogen vào màng gây tăng kết dính tiểu cầu Tiểu cầu kết dính làm tăng tương tác glycoprotein Ib receptor yếu tố Von Willebrand làm tăng hoạt hoá tiểu cầu Mặt khác máu tiếp xúc với khơng khí bầu bẫy khí gây hoạt hố tiểu cầu + Sự hình thành thrombin Sự tiếp xúc kininogen trọng lượng phân tử lớn, yếu tố XII, prekallikrein vào bề mặt nhân tạo có điện tích âm phát động trình hình thành phức hợp thrombin theo đường nội sinh Tuy nhiên trình đơng máu vòng tuần hồn ngồi thể chủ yếu theo đường nội sinh * Các yếu tố ảnh hưởng đến q trình đơng máu ngồi thể + Dây dài nhanh đông màng + Tại bẫy khí, máu tiếp xúc với khơng khí nên nhanh đơng + Catheter có nòng nhỏ dễ tắc + Lọc máu hấp phụ dễ đông màng thẩm tách máu máu bị đặc nhiều ở phần cuối màng lọc + Tốc độ máu chậm dễ khởi động q trình đơng máu + Cấu tạo vật liệu màng + Thời gian dừng bơm lâu làm tăng khả đông máu 1.3.3 Các thông số phản ánh đông màng * Áp lực xuyên màng (transmembrane pressure - TMP) + Có tác dụng đẩy nước chất hồ tan qua màng + Cơng thức tính: TMP = ALTTm – ALTT kd – ALkm ALTTm: áp lực thuỷ tĩnh máu màng ALTTkd: áp lực thuỷ tĩnh khoang dịch ALkm: áp lực keo máu (ít có giá trị giữ nước khoang máu) Khi TMP tăng nói lên đơng màng * Sự sụt giảm áp lực sau màng 10 Là chênh lệch áp lực ở khoang máu trước sau màng lọc, phản ánh thơng thống khoang máu Sự sụt giảm áp lực sau màng nói lên giảm thể tích máu qua màng hay bị đơng máu khoang máu * Tuổi thọ màng: thời gian sử dụng màng thực tế Trong lọc máu hấp phụ tuổi thọ màng cần đạt từ đến [12] 1.4 CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG SỬ DỤNG TRONG LỌC MÁU 1.4.1 Heparinoid Danaparoid: có thành phần 84% heparan sulfate, 12% dermatan sulfate, 4% chondroitin sulfate Heparan có cấu trúc gần giống Heparin Heparan có chuỗi polymer nhiều glucuronic acid N-acetyl glucosamine Heparin Heparan chứa nhiều nhóm sulfate nên có tác dụng chống đơng heparin Danaparoid tác dụng yếu tố Xa mạnh yếu tố IIa tiểu cầu 1.4.2 Pentasaccharides: Ức chế chọn lọc yếu tố Xa Fondaparinux: pentasaccharide tự nhiên, ức chế yếu tố Xa phụ thuộc antithrombin Fondaparinux không tác dụng chéo với protein huyết tương, không làm kéo dài PT APTT Thời gian bán thải 17 giờ, thải trừ hồn tồn qua thận, khơng có chất ức chế đặc hiệu 1.4.3 Các chất ức chế trực tiếp thrombin 1.4.3.1 Hirudin Hirudin có tác dụng ức chế đặc hiệu thrombin, không phụ thuộc vào đồng yếu tố antithrombin III Khác với heparin, hirudin không bị bất hoạt bởi yếu tố IV tiểu cầu Ngồi hirudin gắn với thrombin ở cục máu đơng Đặc tính đặc biệt quan trọng giảm tiểu cầu heparin, có tình trạng tăng hoạt hố tiểu cầu, giải phóng lượng lớn yếu tố IV tiểu cầu thrombin 1.4.3.2 Argatroban Thời điểm URE/ CRE AST/ ALT GLU Na/K Clo Trước HP1 Sau HP1 Trước HP2 Sau HP2 Trước HP3 Sau HP3 Trước HP4 Sau HP4 Trước HP5 Sau HP5 Trước HP6 Sau HP6 Trước HP7 Sau HP7 Trước HP8 Sau HP8 Trước HP9 Sau HP9 PHỤ LỤC PHÁC ĐỒ LỌC MÁU HẤP PHỤ RESIN CHO BỆNH NHÂN NGỘ ĐỘC PARAQUAT - Chỉ định Bệnh nhân chẩn đoán ngộ độc paraquat: + Uống paraquat xét nghiệm paraquat niệu dương tính - Chống định + BN có rối loạn đơng máu nặng + Dị ứng với heparin + BN dùng thuốc chống đông đường uống Warfarin, Aspirin thuốc ảnh hưởng đến tác dụng chống đông heparin (Tetracyclin, kháng histamin, digitalis…) - Tiến hành * Phương tiện + Máy lọc máu: máy lọc máu ngắt quãng Fresenius + Quả lọc: o Quả lọc hấp phụ HA230 o Quả lọc máu ngắt quãngREXEED L13 + Bộ dây lọc ngắt quãng dây nối lọc * Qui trình lọc hấp phụ + Chuẩn bị lọc máu: o Tiến hành đặt catheter tĩnh mạch nòng (số 12) cho bệnh nhân để lọc, đồng thời kỹ thuật viên lọc máu tiến hành chuẩn bị máy theo quy trình kỹ thuật định sẵn Tiêm thuốc chống đơng: • Loại thuốc: enoxaparin (Lovenox) • Liều dùng: 60 – 80 UI/kg • Đường dùng: tiêm tĩnh mạch • Thời điểm dùng: trước lọc 5~10 phút + Tiến hành lọc máu: o Lọc máu lần đầu: Bắt đầu lọc sớm tốt chẩn đoán o o xác định đủ tiêu chuẩn lọc máu Lọc máu lần thứ 2: • Tiến hành sau lọc máu lần thứ 1, không chờ kết nồng độ paraquat niệu sau lọc lần • Nếu tiểu cầu trước lọc lần thứ 100.000/ml lọc máu lần lọc máu lần vừa lọc vừa truyển tiểu cầu đảm o bảo tiểu cầu > 80.000/ml Lọc máu từ lần thứ 3: • Tiến hànhlọc lần thứ xét nghiệm paraquat sau lọc lần dương tính Lọc sau lần từ – 12 paraquat niệu sau lọc lần âm tính • Không lọc lần sau lọc lần thứ paraquat niệu âm tính o Lọc máu từ lần trở đi: • Tiến hành lọc lần sau lọc lần Paraquat niệu dương tính Sau lọc lần âm tính lọc lần sau - 12 • Các lần lọc sau định tương tự o Lọc máu lần cuối sau lần trước paraquat niệu âm tính o Thời gian chờ – 12 sau lần lọc trước Thời gian lọc giờ, lọc hấp phụ bệnh nhân áp dụng biện pháp điều trị khác niệu tích cực ức chế miễn dịch Endoxan Solumedrol liều cao + Xét nghiệm: Xét nghiệm trước sau lọc hấp phụ gồm: o Công thức máu o Đông máu gồm (PT giây, PT%, INR, APTT giây, APTT bệnh/chứng, fibrinogen) o Hóa sinh: ure, đường, creatinin, AST, ALT, điện giải đồ o Độc chất: paraquat niệu o Xét nghiệm anti Xa • Với lọc thứ nhất: Lấy máu làm xét nghiệm Anti Xa sau tiêm enoxaparin sau • Với lọc thứ 2: lọc sau lần vòng đến lấy máu làm anti Xa sau tiêm enoxaparin giờ, sau sau Nếu làm anti Xa trước tiêm, sau tiêm enoxaparin giờ, sau sau • Từ lần lọc thứ trở đi: lấy máu định lượng anti Xa trước tiêm enoxaparin, sau tiêm giờ, sau giờ, vàsau Ghi chú: lấy mẫu bệnh phẩm làm xét nghiệm anti Xa xong phải đưa mẫu máu định lượng anti Xa vòng 30 phút PHỤ LỤC QUI TRÌNH RỬA QUẢ Bước 1: bật máy, test máy Bước 2: lắp dây lọc HA230 vào hệ thống Bước 3: làm đầy dịch đuổi khí hệ thống + Làm đầy lọc HA230: dùng 500 ml glucose 5% không pha heparin, để tốc độ 50 ml/phút + Đuổi khí hệ thống: dùng tổng 2500 ml Natriclorua 0,9%, pha chai 500 ml với 2000 UI heparin (0,4mL) để tốc độ 100 ml/phút để test hệ thống dây lọc, ý đuổi hết khí Bước 4: làm ngấm heparin hệ thống lọc HA230 + Dùng 500 mL Natriclorua 0,9% pha với 12500 UI heparin (2,5ml) để tốc độ 50ml/phút Bước 5: lắp nối tiếp lọc thận ngắt quãng (REXEED 13L) vào tiếp sau HA230 hệ thống lọc Bước 6: làm heparin hệ thống + Dùng 1000 ml Natriclorua 0,9% ( không pha heparin) để đuổi hết dịch chứa heparin hệ thống đuổi khí lọc thận thường Tốc độ 100 ml/phút Bước 7: nối hệ thống lọc vào bệnh nhân BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGÔ TRUNG HI NGHIÊN CứU KếT QUả CHốNG ĐÔNG BằNG ENOXAPARIN TRONG LọC MáU HấP PHụ RESIN TạI TRUNG TÂM CHốNG §éC BƯNH VIƯN B¹CH MAI Chun ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số : CK 62723101 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS BẾ HỒNG THU HÀ NỘI - 2015 Lời cảm ơn Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, tơi xin chân thành cảm ơn: PGS.TS Bế Hồng Thu, Phó giám đốc Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai, người thầy hết lòng dạy bảo, tận tình ủng hộ, động viên, hướng dẫn suốt trình học tập nghiên cứu để hồn thành luận văn Để hồn thành luận văn này, tơi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, phòng Đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức cấp cứu - Trường Đại học Y Hà Nội Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm chống độc, Ban giám đốc Bệnh viện đa khoa Đông Anh khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa Đơng Anh tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập hồn thành luận văn Tơi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại học Y Hà Nội, tạo điều kiện thuận lợi tận tình bảo cho tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới TS.BSCK2 Nguyễn Kim Sơn, PGS.TS Đặng Quốc Tuấn Thầy Cô, anh chị Bác sĩ, Điều dưỡng Trung tâm chống độc - Bệnh viện Bạch Mai, khoa Hồi sức tích cực, Khoa Cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai, người thầy tận tình hướng dẫn, dìu dắt tơi suốt thời gian học tập khoa đóng góp ý kiến quý báu để hồn thiện luận văn Đặc biệt, tơi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố, mẹ, vợ, em người bạn tơi khích lệ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập Hà Nội, ngày 18 tháng 11 năm 2015 Ngô Trung Hải LỜI CAM ĐOAN Tôi Ngơ TrungHải, học viên lớp chun khoa khóa 27, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu, xin cam đoan: Đây Luận văn thân trực tiếp thực hướng dẫn thầy PGS.TS Bế Hồng Thu Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực, khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm cam kết cuả Hà Nội, ngày18 tháng 11 năm 2015 Người viết cam đoan Ngô Trung Hải DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BN BV HP TLPTT LMHP ĐMCP HC TC BC FIB Bệnh nhân Bệnh viện Hấp phụ Trọng lượng phân tử thấp Lọc máu hấp phụ Đông máu Hồng cầu Tiểu cầu Bạch cầu Fibrinogen MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ……………………………………………………………… Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG LỌC MÁU HẤP PHỤ 1.1.1 Lịch sử 1.1.2 Định nghĩa 1.1.3 Cơ chế lọc hấp phụ 1.1.4 Chỉ định lọc máu hấp phụ 1.1.5 Biến chứng lọc hấp phụ 1.2 LỌC MÁU HẤP PHỤ RESIN6 1.2.1 Chỉ định chống định: 1.2.2 Đặc điểm lọc Resin 1.2.3 Tần suất thời gian áp dụng lọc máu hấp phụ Resin 1.3 CƠ CHẾ ĐƠNG MÁU TẠI MÀNG LỌC7 1.3.1 Các đường đơng máu7 1.3.2 Cơ chế đông máu màng lọc9 1.3.3 Các thông số phản ánh đông màng10 1.4 CÁC THUỐC CHỐNG ĐÔNG SỬ DỤNG TRONG LỌC MÁU 10 1.4.1 Heparinoid10 1.4.2 Pentasaccharides11 1.4.3 Các chất ức chế trực tiếp thrombin11 1.4.4 Chống đơng có tác dụng tồn thân 1.4.5 Chống đông citrate 1.4.6 Heparin thông thường 1.4.7 Heparin trọng lượng phân tử thấp 1.5 ENOXAPARIN14 1.5.1 Cơ chế tác dụng enoxaparin14 1.5.2 Dạng trình bày 15 1.5.3 Theo dõi điều trị dùng enoxaparin15 1.5.4 Tác dụng phụ enoxaparin 16 1.5.5 Chỉ định enoxaparin 18 1.5.6 Chống định enoxaparin18 1.5.7 Một số ý thận trọng lúc dùng19 1.5.8 Liều dùng enoxaparin theo dõi lọc máu19 1.5.9 Những nghiên cứu enoxaparin lọc máu.21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU24 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU24 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân24 2.1.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân24 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU24 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu24 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 2.2.3 Thời gian nghiên cứu 2.2.4 Phương tiện nghiên cứu25 2.2.5 Các biến số số nghiên cứu26 2.2.6 Sơ đồ nghiên cứu27 2.2.7 Phương pháp thu thập xử lý số liệu 2.2.8 Đạo đức nghiên cứu28 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 3.1.1 Các đặc điểm tuổi, giới 3.1.2 Đặc điểm nghề nghiệp 3.1.3 Nguyên nhân ngộ độc 3.1.4 Liều paraquat bệnh nhân uống mức độ ngộ độc 3.2 Kết chống đông enoxaparin LMHP resin 3.2.1 Thông tin chung LMHP resin 3.2.2 Tác động LMHP resin lên số tiêu xét nghiệm máu 3.2.3 Kết chống đông enoxaparin LMHP resin 3.3 Một số biến chứng LMHP resin với chống đông enoxaparin 3.3.1 Biến chứng chảy máu 3.3.2 Đặc điểm xử trí chảy máu 3.3.3 Một số biến chứng khác Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG 4.1.1 Các đặc điểm tuổi, giới, nghề nghiệp nguyên nhân 4.1.2 Đặc điểm mức độ ngộ độc 4.2 KẾT QUẢ CHỐNG ĐÔNG CỦA ENOXAPARIN TRONG LMHP RESIN 4.2.1 Một số đặc điểm chung 4.2.2.Tác động LMHP resin với chống đông enoxaparin lên số tiêu xét nghiệm máu 4.2.3 Kết chống đông enoxaparin LMHP resin 4.3 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG TRONG LMHP RESIN VỚI CHỐNG ĐÔNG ENOXAPARIN 4.3.1 Biến chứng chảy máu 4.3.2 Các biến chứng khác KẾT LUẬN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO CÁC PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi Bảng 3.2 Đặc điểm nghề nghiệp Bảng 3.3 Nguyên nhân ngộ độc Bảng 3.4 Liều paraquat bệnh nhân uống mức độ ngộ độc Bảng 3.5 Một số đặc điểm chung LMHP resin Bảng 3.6 Kết điều trị bệnh viện Bảng 3.7 Khoảng cách lần lọc Bảng 3.8 Tác động LMHP resin tới số tiêu huyết học Bảng 3.9 Tác động LMHP resin tới số tiêu sinh hóa Bảng 3.10 Tác động LMHP resin tới đông máu Bảng 3.11 Tác động LMHP resin tới APTT theo lần lọc Bảng 3.12 Kết nồng độ anti-Xa Bảng 3.13 Tỷ lệ phân mức độ hiệu chống đông enoxaparin theo nồng độ anti-Xa Bảng 3.14 Thời gian lọc (tuổi thọ lọc) Bảng 3.15 Đặc điểm nguyên nhân kết thúc lọc sớm Bảng 3.16 Đặc điểm khác nhóm kết thúc lọc sớm Bảng 3.17.Đặc điểm lần lọc tắc Bảng 3.18 Đặc điểm số huyết học trước lọc hấp phụ resin Bảng 3.19 Đặc điểm số ĐMCB trước lọc hấp phụ resin Bảng 3.20 Đặc điểm xét nghiệm trước lọc lần lọc tắc lọc sớm Bảng 3.21 Đặc điểm chung nhóm chảy máu Bảng 3.22.Vị trí chảy máu Bảng 3.23 Đặc điểm chảy máu liên quan thứ tự lọc Bảng 3.24 Đặc điểm ĐMCB hai nhóm Bảng 3.25 Nồng độ anti-Xa nhóm chảy máu khơng chảy máu Bảng 3.26 So sánh tỷ lệ anti-Xa hai nhóm chảy máu khơng chảy máu Bảng 3.27 So sánh tỷ lệ anti-Xa hai nhóm chảy máu không chảy máu Bảng 3.28 Các đặc điểm số số hai nhóm ở lần lọc HP2 Bảng 3.29 Liên quan số yếu tố biến chứng chảy máu chảy máu Bảng 3.30 Các yếu tố tiên lượng biến chứng chảy máu mô hình hồi qui đa biến Bảng 3.31 Các biện pháp xử trí chảy máu Bảng 3.32 Ảnh hưởng LMHP resin tới tiểu cầu theo lần lọc Bảng 3.33 Biến chứng khác Bảng 4.1 Các ca lâm sàng có biểu tồn dư nhiều heparin gây chảy máu DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Đặc điểm giới ... giá kết chống đông enoxaparin lọc máu hấp phụ resin Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai Nhận xét số tác dụng phụ enoxaparin lọc máu hấp phụ resin Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai Chương... 1/9/2015, qua nghiên cứu phân tích 167 bệnh nhân ngộ độc vào cấp cứu điều trị Trung tâm Chống độc Bệnh viện Bạch Mai, tất bệnh nhân có lọc máu hấp phụ resin sử dụng chống đông enoxaparin, chúng... PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu - Nghiên cứu mô tả, hồi cứu - Cỡ mẫu: thuận tiện 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu Nghiên cứu Trung tâm chống độc Bệnh viện Bạch Mai 2.2.3 Thời gian nghiên cứu