Nghiên cứu đặc điểm và diễn biến toan chuyển hóa ở bệnh nhân ngộ độc cấp methanol và ethanol tại trung tâm chống độc, bệnh viện bạch mai

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc rượu vấn nạn y tế xã hội Ngộ độc rượu cấp ngày gia tăng, cấp cứu hàng ngày Trong có hai loại rượu thường gặp ethanol methanol [1] Trên giới nhiều báo cáo ngộ độc methanol ngộ độc methanol có thuốc chống tiêu chảy New Delhi 1991 có 200 người tử vong Tại Việt Nam, theo Bộ Y tế hàng năm có khoảng 1000 ca ngộ độc rượu methanol 20 người tử vong Theo số liệu TTCĐ Bệnh viện Bạch Mai năm 2015 có 57 ca Tại Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2008 có 11 bệnh nhân tử vong ngộ độc rượu kiểm nghiệm máu bệnh nhân thấy nồng độ methanol cao gấp 100 lần bình thường Ngộ độc methanol đặc trưng toan chuyển hóa, giảm thị lực, suy hơ hấp tuần hồn Mặc dù ngộ độc methanol điều trị hiệu bicarbonat, thuốc giải độc đặc hiệu (ethanol hay fomepizol) lọc máu (HD), bệnh nhân ngộ độc methanol tử vong có nhiều di chứng nặng nề thần kinh giảm thị lực chẩn đốn muộn Lý quan trọng khơng có kết định lượng methanol kịp thời [2] Do thực tế yêu cầu cấp bách cần chẩn đoán xác định methanol sớm để áp dụng điều trị đặc hiệu đợi kết định lượng Bởi lẽ, ngộ độc bia, rượu uống mà có ethanol việc cấp cứu điều trị dễ dàng thuận tiện, biến chứng, tử vong trừ người bệnh có hạ đường huyết nặng kéo dài; ngộ độc rượu mà rượu có methanol độc nguy hiểm, tỷ lệ tử vong cao, nhiều biến chứng nặng mù mắt, toan chuyển hóa nặng, suy hơ hấp, suy đa tạng Tuy nhiên, nhiều cơng trình nghiên cứu giới cho thấy số thay đổi xét nghiệm cận lâm sàng giúp người thầy thuốc định hướng chẩn đoán phân loại ngộ độc rượu (ethanol, methanol) độ nặng [1], [2], [3], [4] Toan chuyển hóa ngộ độc methanol có khoảng trống anion (AG) tăng cao ứ đọng sản phẩm chuyển hóa độc acid formic giai đoạn muộn kết hợp thêm với tăng acid lactic format ức chế hô hấp tế bào Ngộ độc methanol gây tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu (OG) Tăng khoảng trống áp lực thẩm thấu > 10 mosm/kg phối hợp với toan chuyển hóa tăng khoảng trống anion kinh điển xem đặc điểm chẩn đoán ngộ độc methanol Các nghiên cứu gần nhiên cho thấy tăng OG nhẹ trung bình gặp tình trạng nhiễm toan khác ngộ độc ethanol toan ceton toan lactic ngưỡng bình thường OG khác biệt cho thấy cần áp dụng ngưỡng cao Do ngưỡng 20-25 mosm/kg đề nghị Tác giả Hovda nghiên cứu bệnh nhân ngộ độc methanol vụ dịch Na Uy đề xuất phối hợp đặc điểm lâm sàng với giá trị AG OG để xác định bệnh nhân cần can thiệp antidote Mycyk khuyến cáo trường hợp nghi ngờ ngộ độc rượu độc dùng diễn biến hai đỉnh liên quan AG OG nâng cao giá trị xét nghiệm xác định bệnh nhân ngộ độc methanol Việc đánh giá toan chuyển hóa bệnh nhân ngộ độc cấp methanol ethanol, chủ yếu phân biệt toan chuyển hóa ngộ độc methanol toan ceton, toan lactic ngộ độc ethanol, giúp cho người thầy thuốc định lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp bệnh cảnh cụ thể đặc biệt bệnh nhân ngộ độc nặng nhiều biến chứng Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm diễn biến toan chuyển hóa bệnh nhân ngộ độc cấp methanol ethanol Trung Tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai” với mục tiêu: So sánh đặc điểm toan chuyển hóa ngộ độc cấp methanol ethanol Đánh giá thay đổi tình trạng toan chuyển hóa q trình điều trị bệnh nhân ngộ độc cấp methanol ethanol Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ RƯỢU 1.1.1 Định nghĩa rượu Định nghĩa rượu: Rượu hợp chất hữu cơ, có hay nhiều nhóm chức hydroxyl (OH) liên kết với nguyên tử cacbon no gốc hydrocacbon nguyên tử [4], [5] 1.1.2 Vài nét rượu ethanol methanol 1.1.2.1 Ethanol - Cơng thức hóa học C2H5OH, chất lỏng, khơng màu, tan nhanh nước lipid, tích phân bố 0,6 l/kg, trọng lượng phân tử 46, trọng lượng riêng 0,7939 g/ml - 100 mg% rượu = 21,7 mmol/ l = 0,217% (vol/vol) * Độ rượu: tỷ phần trăm thể tích ethanol tổng thể tích Ví dụ: rượu 40 độ 100 thể tích hỗn hợp có 40 thể tích ethanol ngun chất Trên thị trường có nhiều loại rượu, loại rượu có nồng độ ethanol khác * Theo EastWood G [6], tính số gam ethanol lượng rượu theo công thức: Số gam rượu = lượng rượu (ml) x nồng độ rượu (%) x 0,85 Ví dụ: Tính số gam rượu 1000 ml rượu có nồng độ 40%, áp dụng cơng thức ta có: Số gam rượu = 1000 x (40/100) x 0,85 = 340 gam * Theo Ivan H Stokley [7] quy loại rượu khác theo đơn vị uống (1 đơn vị tương đương khoảng 12 g ethanol) Ví dụ: 300 ml bia có – 4% etanol, 100 ml rượu vang có 11% ethanol Ethanol loại rượu sử dụng nhiều sống dạng đồ uống rượu tự nấu, rượu vodka, rượu vang, bia; dễ sản xuất (điều chế công nghiệp tự chưng cất nhân dân) dược phẩm dung môi, cồn sát khuẩn ; nguyên nhân gây ngộ độc nhiều loại rượu, nhiên độc tính cấp tính thường không nặng nề, gây tử vong trực tiếp chủ yếu uống lượng rượu nhiều biến chứng [4] 1.1.2.2 Methanol Methanol có cơng thức hóa học CH3OH người Hi Lạp cổ tình cờ phát thủy phân (distillation) gỗ hay hay gọi phản ứng nhiệt phân (pyrolysis) nhiên sản phẩm methanol lúc tồn dạng tạp chất, lẫn với chất khác Methanol nguyên chất tổng hợp lần Robert Boyle vào năm 1661 cách thủy phân gỗ Hoàng Dương Đến methanol sản xuất công nghiệp phản ứng hóa học với chất sử dụng phổ biến carbonmoxid (CO), carbondioxid (CO2) khí hydro (H2) Trong tự nhiên tồn số loại vi khuẩn sinh methanol thơng qua phản ứng chuyển hóa kỵ khí, methanol có mặt tự nhiên Tuy nhiên tự nhiên methanol lại phản ứng với oxy chuyển hóa thành khí CO2 nước theo phản ứng: 3CH3OH + 3O2  2CO2 + H2O Do lượng methanol sinh phản ứng lên men vi khuẩn tự nhiên có số lượng khơng đáng kể Một số đặc điểm lý hóa methanol: trọng lượng phân tử 32, TLPT nhỏ nhóm rượu Methanol khơng màu, dễ bay có khả bắt lửa, có mùi tương tự với rượu ethanol nhiên có vị nhẹ so với ethanol Trong cơng nghiệp sống, methanol sử dụng phổ biến lĩnh vực sản xuất chất chống đóng băng nhiên liệu động đốt trong, dịch phun kính chắn gió tơ, nhiên liệu lò đốt nhỏ sử dụng chất hòa tan sơn, chất tạo bóng dịch máy photocopy Đặc biệt sản phẩm đốt cháy cuối CO nước nên methanol nghiên cứu sử dụng loại nguyên liệu thay kết hợp với xăng dầu diesel Methanol rượu khơng uống độc tính cao, nhiên methanol dễ bay tạo mùi tương tự ethanol nên uống khó phân biệt Một số người pha methanol với nước rượu ethanol bán rượu ethanol Đây nguyên nhân gây ngộ độc thường gặp Việt Nam 1.1.3 Hấp thu, chuyển hóa, thải trừ ethanol, methanol thể chế gây độc Metha Ethan nol ol Ethylengl Fomepizol / Ethanol Alcohol ycol dehydroge nase Glycoalde Formaldeh hyde yde Aldehyde Aldehyde dehydrogenas A.Formic acetaldehyd e dehydrogenase A glycolic 10 formyl A.Folic A Folinic tetrahydrofolat synthetase CO2 + H2O Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chuyển hoá ethanol, methanol ethylenglycol (Theo Jacobsen D, Hovda KE 2005) 1.1.3.1 Ethanol * Hấp thu Ethanol hấp thu nhanh qua đường uống, sau uống 20% hấp thu dày, miệng thực quản, 80% hấp thu ruột non Phân phối thể, qua nhanh hàng rào máu não, qua rau thai [8] [9] [10] Mức độ hấp thu ethanol phụ thuộc vào số lượng thành phần thức ăn kèm uống, ăn nhiều lipid làm chậm hấp thu ethanol chậm, tuổi, giới, cân nặng, bệnh lý tiêu hóa kèm theo, tiền uống rượu Ở người lớn đỉnh hấp thu xảy khoảng 30 – 60 phút sau uống [11] * Chuyển hóa 80 – 90% ethanol chuyển hóa gan, phần nhỏ tiết nguyên dạng qua phổi (0,5 – 5%) thận (0,1-10%) [12],[13] Trung bình thể chuyển hóa khoảng 12 – 15 mg/dl/giờ người lớn không nghiện rượu, 15 – 49 mg/dl/giờ người nghiện rượu, 30 mg/dl/giờ trẻ em 18 sau uống ethanol thải trừ hết [8] Quá trình chia làm giai đoạn: - Giai đoạn 1: Chuyển hóa ethanol thành acetaldehyd (rất độc) Giai đoạn có đường chuyển hóa sau [12] [13]: + Alcohol dehydrogenase (ADH): Ethanol chuyển hóa chủ yếu ADH bào tương tế bào gan Ở người không nghiện rượu, 90% q trình oxy hóa ethanol thành aldehyd thực ADH + Hệ thống oxy hóa ethanol microsom gan (MEOS) có lưới nguyên sinh chất Đây hệ thống enzym phụ thuộc cytochrom P450 có tác dụng oxy hóa ethanol nồng độ thấp tăng hoạt động chuyển hóa tới 10% nồng độ cao người nghiện rượu Một số isoenzym quan trọng xúc tác cho trình oxy hóa ethanol CYP2E1 [14] [15] + Hệ thống peroxidase – catalase: tham gia chuyển hóa ethanol Sơ đồ 1.2 Giai đoạn trình chuyển hóa ethanol [12] [13] Giai đoạn 2: giai đoạn chuyển acetaldehyd thành acetat (ít độc hơn) nhờ enzym acetaldehyd dehydrogenase (ALDH) Enzym sử dụng NAD + chất nhận hydro, tạo thành dạng NADH Vì thay đổi tỷ lệ NAD+/NADH làm ảnh hưởng nhiều tới chuyển hóa ethanol [12] Các enzym ADH ALDH bị ức chế số thuốc: metronidazol, disulfram,…Do sử dụng thuốc làm chậm chuyển hóa ethanol, làm nặng thêm ngộ độc rượu [16] [17] - Giai đoạn 3: thơng qua chu trình Krebs chuyển hóa acetat thành CO H2O Khả chuyển acetylCoA vào chu trình Krebs phụ thuộc vào lượng thiamin [12] [18] (acetaldehyd) CH3COH ALDH (acetat) CH3CHOO + Krebs - AcetylCoA CO2 + H2O NAD+ NADH+ H Sơ đồ 1.3 Giai đoạn q trình chuyển hóa ethanol [11] [19] * Thải trừ: ethanol thải trừ chủ yếu ỏ gan thơng qua q trình oxy hóa Người lớn trung bình thải trừ từ 7-10 gam/giờ (khoảng 15-25mg/kg/h) Tốc độ thải trừ thay đổi tùy theo cá thể phụ thuộc vào hệ enzyme ADH hệ enzyme oxy hóa ethanol ty thể Ethanol thải trừ qua phổi theo quy luật Henry: tỷ lệ nồng độ rượu khí thở máu định theo tỷ lệ 1: 2100 [12] 1.1.3.2 Methanol [3], [5], [20] Methanol hấp thu qua đường tiêu hố, lượng nhỏ mạn tính qua da đường hơ hấp Thể tích phân bố 0,7L/kg, liều gây mù 0.1ml/kg, liều gây chết 1- 2ml/kg, nồng độ máu gây chết 80mg/dl Phần lớn chuyển hoá qua gan chậm so với ethanol ethylen glycol, giải thích cho tượng nhiễm độc xuất chậm Phần nhỏ đào thải qua thận phổi dạng nguyên vẹn Đào thải theo trình tự thứ nồng độ thấp (T/2 = giờ) bệnh nhân lọc máu (T/2 = 2,5 giờ), nồng độ cao methanol đào thải theo trình tự Acid formic tích tụ ngun nhân gây toan chuyển hố Acid formic ức chế hơ hấp tế bào dẫn đến toan chuyển hoá lactic Tổn thương mắt gây methanol tổn thương võng mạc, hậu chuyển hoá methanol võng mạc tích tụ acid formic 1.2 NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP 1.2.1 Định nghĩa ngộ độc rượu cấp Ngộ độc rượu cấp tình trạng rối loạn ý thức, nhận thức, tri giác, hành vi, chức năng, đáp ứng tâm sinh lí biến chứng kèm theo khác sử dụng (thường uống) lượng rượu nhiều gây tình trạng xuất lượng rượu nhiều máu 1.2.2 Sinh lí bệnh ngộ độc rượu cấp Trong thể rượu gây tác động lên nhiều quan, chủ yếu theo chế chính: qua hệ thống TK gây rối loạn chuyển hố 1.2.2.1 Độc tính thần kinh Rượu khơng phải chất kích thích mà chất làm suy giảm trình hưng phấn ức chế thần kinh trung ương Rượu gây ức chế TK thông qua ức chế đường dẫn truyền [21], [22] Cơ chế dẫn truyền TK thơng qua hệ cholinergic Có hiệu tác động Acetylcholin: Trong hệ thống phó giao cảm, tim tuyến nội tiết (tác động muscarinique): nhịp tim chậm, tăng tiết dịch, co thắt quản, co đồng tử Trong hệ thống giao cảm thần kinh (tác động nicotinique): yếu cơ, giật thớ cơ, rối loạn nhịp tim người ngộ độc rượu có giảm tổng lượng Acetylcholin Dẫn truyền TK thông qua hệ GABA GABA chất trung gian dẫn truyền thần kinh (cũng chất trung gian chuyển hoá lượng), tác dụng ức chế hệ thống não, thấy nơi não Theo Ashok Jain chất dẫn truyền TK cho tất tế bào ức chế tiểu não Dẫn truyền TK thơng qua hệ NMDA Có acid amin kích thích hệ thống TK trung ương biết aspartat glutamat Chúng giữ vai trò tái tạo synap, trình nhớ phát triển não Glutamat giống mục tiêu rượu, receptor quan trọng NMDA 10 1.2.2.2 Độc tính rối loạn chuyển hố rượu [1], [5], [20], [23] Các rối loạn gồm: Toan chuyển hoá lactic hay ceton, hạ đường huyết, hạ kali huyết, hạ magiê huyết, tăng amylase huyết tương Những rối loạn tồn với mức độ khác nhau, mức độ nhẹ thường gặp bệnh nhân nghiện rượu mức độ nặng thường gặp bệnh nhân ngộ độc rượu cấp không nghiện rượu - Toan chuyển hố rượu Có thể gặp toan lactic, toan ceton hai loại phối hợp Xuất người NĐRC nôn, nước nhiều, dinh dưỡng thời gian dài Toan lactic: Giảm tiết insulin tăng tiết glucagon đói Tăng tỷ lệ NADH/ NAD+ Thiếu dịch nôn, suy dinh dưỡng kéo dài Toan ceton: Do thiếu lượng tăng tích trữ glycogen làm thúc đẩy giảm tiết Insulin tăng tiết glucagon Tăng chuyển acid béo tự vào tế bào gan thúc đẩy oxy hoá acid béo tạo Acetyl CoA thành acetoacetat gây toan aceton Toan hỗn hợp: Acid lactic tham gia kết hợp với toan ceton tượng dịch Giảm tưới máu thận Tuy vậy, pH máu bình thường có bù trừ kiềm hố phổi kiềm chuyển hố ban đầu nơn Toan chuyển hoá kèm tăng khoảng trống anion gặp ngộ độc methanol ethylenglycol - Hạ glucose huyết Rượu ngăn cản trực tiếp bước trình tạo glucose cách giảm giải phóng cortisol giảm tiết GH làm rối loạn chức hạ đồi yên Rượu làm tăng tiết insulin gây hạ đường huyết Tình trạng dinh dưỡng Đặc biệt người bệnh uống rượu mà không ăn uống Ở trẻ em rượu nguyên nhân gây hạ đường huyết co giật ức chế tân tạo glucose dự trữ glycogen - TC - BC TT/lympho (%) S/hoá - Glucose - Urê/ Creatinin - CK/CKMB - AST/ALT - Pro/Alb - Bilirubin TP/TT/GT - GGT ĐM: - APTT (s) - Prothrombin (%) 4.NT- Prot - pH - HC - Ceton niệu XQ tim phổi: BT  Mờ không đồng  Một bên  Hai bên  Khác  Khác (ghi rõ): Tổn thương thần kinh CT/MRI: Không chụp CT/MRI  / Có chụp MRI  : Bình thường  Xuất huyết nhện  Giảm tỉ trọng nhân xám TW bên NĐ  Hình ảnh nhồi máu não  Thối hóa chất trắng hai bên  Điện tim Kết Nhịp tim Khoảng QRS Vào viện 1h 3h 6h Ngày Ngày Ra viện Thời gian QT B/hiện hạ kali B/hiện tăng kali V- ĐIỀU TRỊ Xử trí chỗ: Gây nơn: Khơng: Có Khơng Khác: …………………………………………………………………………… Xử trí tuyến trước: Khơng: Thở Oxy: Có Khơng NKQ: Có Khơng Bóp bóng: Có Khơng Thở máy: Có Khơng Truyền HCO3:Có lít Truyền dịch: Có Vận mạch: Adre: Khơng lít ; Noradre: Không ; Dopamin: ; Dobutamin: Khác: …………………………………………………………………………… Điều trị TT Chống độc - Bạch Mai: a Loại bỏ chất độc Điều trị Có Khơng Th/điểm làm Số lần Biến chứng HCO3 Ethanol Truyền dịch Bù kali Thở oxy Đặt NKQ Thở máy Thuốc chống loạn nhịp Thận thường (HD) HD kéo dài (>6h) Lọc máu liên tục (CVVH) b Điều trị Bicarb Ngày Loại Bicarb Liều dùng K+ pH trước sau trước sau c Vận mạch Thuốc Nếu có Khơng Có Adrenalin   Dopamin   Noradrenalin   Dobutamin   vận mạch Giờ bắt đầu dùng Thời gian dùng Liều tối đa (mcg/kg/m) VI- KẾT QUẢ Tử vong:  Tử vong ngày thứ: Di chứng:  cụ thể: Sống: Hết triệu chứng lâm sàng thứ: pH trở giá trị bình thường thứ:  CÁC GHI CHÚ KHÁC: Khám chuyên khoa mắt: Giảm thị lực  Viêm thị thần kinh  Đục thủy tinh thể  Khơng xác định ngun nhân  Bình thường  Không khám mắt  Xét nghiệm đặc biệt: Điều trị đặc biệt: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LƯƠNG MẠNH HÙNG NGHI£N CứU ĐặC ĐIểM Và DIễN BIếN TOAN CHUYểN HóA BệNH NHÂN NGộ ĐộC CấP METHANOL Và ETHANOL TạI TRUNG TÂM CHốNG ĐộC, BệNH VIệN BạCH MAI Chuyờn ngnh : Hồi sức cấp cứu Mã số : 60720122 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học PGS.TS HÀ TRẦN HƯNG HÀ NỘI - 2017 LỜI CẢM ƠN Trong suốt q trình học tập hồn thành luận văn tốt nghiệp, nhận bảo tận tình thầy giúp đỡ nhiệt tình bạn bè Với lòng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Hồi sức, cấp cứu, chống độc trường Đại học Y Hà Nội - Ban lãnh đạo Trung tâm chống độc BV Bạch Mai, Thầy, Cô, anh chị bác sĩ, điều dưỡng trung tâm nhiệt tình giúp đỡ - PGS.TS Hà Trần Hưng, người thầy trực tiếp hướng dẫn tạo điều kiện tốt cho thời gian học tập tiến hành nghiên cứu khoa Thầy cho nhiều kiến thức q báu, bảo tận tình , động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu hồn thành luận văn - Các thầy, cô môn Hồi sức cấp cứu đóng góp nhiều cơng sức giảng dạy, đào tạo tơi suốt q trình học tập làm luận văn Cuối em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới quan cơng tác người thân u gia đình, bạn đồng nghiệp hết lòng giúp đỡ động viên em suốt trình học tập nghiên cứu để hoàn thành luận văn Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2017 Học viên Lương Mạnh Hùng LỜI CAM ĐOAN Tôi Lương Mạnh Hùng, lớp cao học khóa 24, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Hồi sức cấp cứu xin cam đoan: Đây luận án thân trực tiếp thực hướng dẫn PGS.TS Hà Trần Hưng Cơng trình khơng trùng lặp với nghiên cứu khác công bố Việt Nam Các số liệu thông tin nghiên cứu hồn tồn xác, trung thực khách quan, xác nhận chấp nhận sở nơi nghiên cứu Tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm trước pháp luật cam kết Hà Nội, ngày 15 tháng 09 năm 2017 Người viết cam đoan Lương Mạnh Hùng DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT 4-MP ADH AG ALTT BN BV CVVH 4-Methylpyrazole (Formepozole) Alcohol dehydrogenase Khoảng trống anion Áp lực thẩm thấu Bệnh nhân Bệnh viện Continuous Veno Venous Haemodialysis IHD KMĐM NC NĐ OG PSS TTCĐ TV Lọc máu tĩnh mạch tĩnh mạch liên tục Intermittent Haemodialysis – Lọc máu ngắt quãng Khí máu động mạch Nghiên cứu Ngộ độc Khoảng trống áp lực thẩm thấu Poison severity score Trung tâm Chống độc Tử vong MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN 1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ RƯỢU 1.1.1 Định nghĩa rượu 1.1.2 Vài nét rượu ethanol methanol Methanol có cơng thức hóa học CH3OH người Hi Lạp cổ tình cờ phát thủy phân (distillation) gỗ hay hay gọi phản ứng nhiệt phân (pyrolysis) nhiên sản phẩm methanol lúc tồn dạng tạp chất, lẫn với chất khác Methanol nguyên chất tổng hợp lần Robert Boyle vào năm 1661 cách thủy phân gỗ Hoàng Dương Đến methanol sản xuất cơng nghiệp phản ứng hóa học với chất sử dụng phổ biến carbonmoxid (CO), carbondioxid (CO2) khí hydro (H2) Trong tự nhiên tồn số loại vi khuẩn sinh methanol thơng qua phản ứng chuyển hóa kỵ khí, methanol có mặt tự nhiên Tuy nhiên tự nhiên methanol lại phản ứng với oxy chuyển hóa thành khí CO2 nước theo phản ứng: 3CH3OH + 3O2  2CO2 + H2O Do lượng methanol sinh phản ứng lên men vi khuẩn tự nhiên có số lượng khơng đáng kể 1.1.3 Hấp thu, chuyển hóa, thải trừ ethanol, methanol thể chế gây độc 1.2 NGỘ ĐỘC RƯỢU CẤP 1.2.1 Định nghĩa ngộ độc rượu cấp 1.2.2 Sinh lí bệnh ngộ độc rượu cấp 1.2.3 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng 15 1.2.4 Chẩn đoán điều trị 20 1.3 ÁP LỰC THẨM THẤU VÀ KHOẢNG TRỐNG ÁP LỰC THẨM THẤU 22 1.3.1 Áp lực thẩm thấu (ALTT) 22 1.3.2 Khoảng trống áp lực thẩm thấu (OG) 24 1.3.3 Cân thẩm thấu chế điều hòa thẩm thấu 24 1.3.4 Nguyên nhân thường gặp gây thay đổi áp lực thẩm thấu, khoảng trống áp lực thẩm thấu 25 1.3.5 Thay đổi áp lực thẩm thấu - khoảng trống áp lực thẩm thấu ngộ độc rượu ý nghĩa [34], [35], [46], [47], [48], [49] 26 1.4 KHOẢNG TRỐNG ANION 27 1.4.1 Các chất điện giải thể 27 1.4.2 Khoảng trống anion 28 1.4.3 Thăng acide – base 28 1.4.4 Nguyên nhân thường gặp gây biến đổi thăng acide – base, khoảng trống anion [42], [54], [55], [56] 29 1.4.5 Thay đổi ngộ độc rượu ý nghĩa lâm sàng [2], [5], [49], [53], [57], [58] 29 Chương 31 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 31 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 31 2.2.3 Quy trình tiến hành nghiên cứu 32 2.2.4 Thông số nghiên cứu 32 2.2.5 Các tiêu chuẩn định nghĩa 33 2.2.6 Phương pháp thu thập số liệu 34 2.3 PHƯƠNG PHÁP XỬ LÝ SỐ LIỆU 35 Chương 36 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 36 3.1.1 Giới 36 3.1.2 Tuổi 37 3.1.3 Nghề nghiệp 38 3.1.4 Tiền sử bệnh 39 3.1.5 Tiền sử nghiện rượu 40 3.1.6 Loại rượu uống 40 3.1.7 Điểm ngộ độc PSS 41 3.2 SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở HAI NHÓM 42 3.2.1 So sánh thời gian đến viện hai nhóm 42 3.2.2 So sánh thời gian xuất triệu chứng hai nhóm 42 3.2.3 So sánh tần suất xuất triệu chứng thần kinh hai nhóm 44 3.2.4 So sánh tần suất xuất triệu chứng lâm sàng khác hai nhóm 44 3.2.5 So sánh triệu chứng thường xuất hai nhóm 46 3.2.6 So sánh đặc điểm thơng số huyết động, hơ hấp hai nhóm 46 3.2.7 Phân tích đơn biến yếu tố lâm sàng phân biệt ngộ độc methanol ethanol 47 3.3 SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Ở HAI NHÓM 48 3.3.1 So sánh thơng số huyết học hai nhóm 48 3.3.2 So sánh số kết xét nghiệm sinh hố máu hai nhóm 49 3.3.3 Nồng độ methanol ethanol 49 3.3.4 So sánh đặc điểm khí máu động mạch nhóm 50 3.3.5 So sánh đặc điểm toan chuyển hóa bù hai nhóm 50 3.3.6 So sánh đặc điểm AG OG nhóm 50 3.3.7 Độ nhậy độ đặc hiệu thơng số khí máu động mạch chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol với ethanol 51 3.3.8 Độ nhậy độ đặc hiệu AG OG chẩn đoán phân biệt ngộ độc methanol với ethanol 52 3.3.9 Phân tích đa biến yếu tố phân biệt ngộ độc methanol ethanol 53 3.3.10 Các biện pháp điều trị 54 3.4 DIỄN BIẾN TÌNH TRẠNG TOAN CHUYỂN HĨA 55 3.4.1 Diễn biến khí máu bệnh nhân methanol truyền natribicarbonat (≥ 500 mEq) chưa lọc máu (Trung bình đầu nhập viện) 55 3.4.2 Diễn biến pH hai nhóm bệnh nhân 56 3.4.3 Diễn biến HCO3- hai nhóm bệnh nhân 57 3.4.4 Diễn biến BE hai nhóm bệnh nhân 58 3.4.5 Diễn biến lactat hai nhóm bệnh nhân 59 3.4.6 Diễn biến KT anion hai nhóm bệnh nhân 60 60 60 3.3.7 Thời gian điều trị 61 3.4.8 Kết điều trị 61 Chương 62 BÀN LUẬN 62 4.1 ĐẶC ĐIỂM NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 62 4.2 SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Ở HAI NHÓM 65 4.3 SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Ở HAI NHÓM 70 4.4 CÁC BIỆN PHÁP ĐIỀU TRỊ 74 4.5 DIỄN BIẾN TÌNH TRẠNG TOAN CHUYỂN HĨA 74 4.6 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CUỐI CÙNG 77 KẾT LUẬN 78 Nhóm ngộ độc ethanol: 79 Tình trạng toan chuyển hóa vào viện nhẹ (pH trung bình 7,3) Bệnh nhân điều trị truyền dịch, tình trạng toan hồi phục tốt thời gian từ đến 12 sau nhập viện (pH trung bình 7,39 tăng lên 7,45, HCO3- 19,48 lên 29,04, BE -3,42 lên - 1,49) 79 KIẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO 81 PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Phân bố bệnh nhân theo khoảng thời gian đến viện hai nhóm 42 Bảng 3.2 Thời gian xuất triệu chứng hai nhóm 42 Bảng 3.3 Tần suất xuất triệu chứng thần kinh hai nhóm 44 Bảng 3.4 Tần suất xuất triệu chứng lâm sàng khác hai nhóm 45 Bảng 3.5 Các triệu chứng xuất hai nhóm 46 Bảng 3.6 Thay đổi thơng số huyết động, hơ hấp hai nhóm 46 Bảng 3.7 Bảng kết Phân tích đơn biến yếu tố lâm sàng phân biệt ngộ độc methanol ethanol 47 Bảng 3.8 Thay đổi thông số huyết học hai nhóm 48 Bảng 3.9 Xét nghiệm hố sinh máu nhóm thời điểm nhập viện 49 Bảng 3.10: Nồng độ methanol ethanol 49 Bảng 3.11 Đặc điểm khí máu động mạch nhóm 50 Bảng 3.12 Đặc điểm toan chuyển hóa hai nhóm 50 Bảng 3.13: Đặc điểm AG OG nhóm 50 Bảng 3.14 Bảng kết phân tích đa biến yếu tố phân biệt ngộ độc methanol ethanol 53 Bảng 3.15 Diễn biến khí máu bệnh nhân ngộ độc methanol truyền natribicarbonat (trước lọc máu) 55 Bảng 3.16 Thời gian điều trị nhóm bệnh nhân 61 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo giới 36 Biểu đồ 3.2 Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo tuổi 37 Biểu đồ 3.3 Phân bố nhóm bệnh nhân nghiên cứu theo nghề nghiệp 38 Biểu đồ 3.4 Tỷ lệ tiền sử bệnh nhóm BN nghiên cứu 39 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ tiền sử nghiện rượu nhóm 40 Biểu đồ 3.6 Các loại rượu BN uống theo hỏi bệnh sử 40 Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân theo điểm PSS 41 Biểu đồ 3.8 Giá trị thơng số khí máu động mạch chẩn đốn phân biệt ngộ độc cấp methanol với ethanol 51 Biểu đồ 3.9 Giá trị AG OG chẩn đoán phân biệt ngộ độc cấp methanol với ethanol 52 Biểu đồ 3.10 Các biện pháp điều trị áp dụng nhóm 54 Biểu đồ 3.11 Diễn biến pH theo thời gian 56 Biểu đồ 3.12 Diễn biến HCO3 theo thời gian 57 Biểu đồ 3.13 Diễn biến BE theo thời gian 58 Biểu đồ 3.14 Diễn biến Lactac theo thời gian 59 Biểu đồ 3.15 Diễn biến KT anion hai nhóm bệnh nhân 60 Biểu đồ 3.16 Kết điều trị 61 Nhận xét: 61 DANH MỤC SƠ ĐỒ Sơ đồ 1.1 Sơ đồ chuyển hoá ethanol, methanol ethylenglycol (Theo Jacobsen D, Hovda KE 2005) Sơ đồ 1.2 Giai đoạn trình chuyển hóa ethanol [12] [13] Sơ đồ 1.3 Giai đoạn q trình chuyển hóa ethanol [11] [19] 6,38-42,52-53,55,56,58-63,97 1-5,7-37,43-51,54,57,64-96,98- ... định bệnh nhân ngộ độc methanol Việc đánh giá toan chuyển hóa bệnh nhân ngộ độc cấp methanol ethanol, chủ yếu phân biệt toan chuyển hóa ngộ độc methanol toan ceton, toan lactic ngộ độc ethanol, ... trị Trung tâm chống độc bệnh viện Bạch Mai từ 01/2015 – 08/2017 − Phân nhóm bệnh nhân nghiên cứu: bệnh nhân chia làm nhóm nghiên cứu: + Nhóm bệnh nhân ngộ độc cấp ethanol + Nhóm bệnh nhân ngộ độc. .. methanol ethanol Trung Tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai với mục tiêu: So sánh đặc điểm toan chuyển hóa ngộ độc cấp methanol ethanol Đánh giá thay đổi tình trạng toan chuyển hóa q trình điều trị bệnh