Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại viện tim mạch quốc gia việt nam ( Luận án tiến sĩ)

Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại viện tim mạch quốc gia việt nam ( Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại viện tim mạch quốc gia việt nam ( Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại viện tim mạch quốc gia việt nam ( Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại viện tim mạch quốc gia việt nam ( Luận án tiến sĩ)Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng trong 24 giờ đầu can thiệp động mạch vành qua da tại viện tim mạch quốc gia việt nam ( Luận án tiến sĩ)

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÕNG HỌC VIỆN QUÂN Y  HÀN NHẤT LINH Nghiªn cøu đặc điểm số biến chứng 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da viện tim m¹ch qc gia viƯt nam LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y  HN NHT LINH Nghiên cứu đặc điểm số biến chứng 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da t¹i viƯn tim m¹ch qc gia viƯt nam Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: GS.TS PHẠM GIA KHẢI HÀ NỘI - 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, bệnh động mạch vành (ĐMV) nguyên tử vong lớn nguyên nhân gánh nặng bệnh tật nước phát triển Hàng năm, Hoa Kỳ có 700.000 người phải nhập viện nhồi máu tim (NMCT), có 50% số bệnh nhân NMCT cấp tử vong trước đến bệnh viện Ngoài ra, tỷ lệ tử vong NMCT cấp chiếm 7% bệnh viện có đơn vị can thiệp động mạch vành, 33% bệnh viện khơng có đơn vị can thiệp mạch vành [37], [149] Ở Việt Nam, theo thống kê Phạm Việt Tuân, tỷ lệ bệnh ĐMV điều trị Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có xu hướng gia tăng rõ rệt: 11,2% năm 2003, tăng lên 24% tổng số bệnh nhân nhập viện năm 2007 [14] Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị thập kỷ qua, bệnh ĐMV đặc biệt NMCT vấn đề sức khoẻ cộng đồng quan tâm nước phát triển ngày trở nên quan trọng nước phát triển có Việt Nam [6] Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) Andreas Grüntzig thực lần năm 1977 Zurich (Thụy Sĩ), có nhiều bước tiến vượt bậc mang lại hiệu cao điều trị bệnh ĐMV [101], [144] Là thủ thuật xâm lấn, phương pháp PCI xảy nhiều biến chứng trình thực thủ thuật, trí có nguy tử vong Theo thống kê năm gần đây, năm Hoa Kỳ có triệu người bệnh PCI, cho thấy tỷ lệ biến chứng liên quan đến thủ thuật: tử vong từ 0,4% 1,9%, tăng lên 5,0% có sốc tim; tắc ĐMV cấp từ 0,4% - 4,9%; phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu từ 0,4 - 3,7% [29] Phương pháp PCI bắt đầu áp dụng Việt Nam từ năm 1996 thủ thuật: nong tổn thương ĐMV bóng đặt Stent ĐMV [4] Theo báo cáo Phạm Gia Khải cộng 516 trường hợp PCI Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam từ năm 2003 đến 2004 cho thấy: tỷ lệ thành công đạt 92,4%; tỷ lệ số biến chứng liên quan đến thủ thuật như: tử vong (5,1%), rối loạn nhịp tim (1,2%), tắc ĐMV cấp (3,6%) [4] Một thống kê khác Khoa Tim mạch can thiệp Bệnh viện Chợ Rẫy 920 trường hợp PCI từ năm 2007 đến 2008 cho thấy tỷ lệ thành công chung đạt 95,3%; tỷ lệ biến chứng thủ thuật bao gồm: tử vong NMCT (6,8%), bệnh thận thuốc cản quang (3,6%), chảy máu đường vào động mạch (2,0%) [3] Yếu tố nguy PCI đóng vai trò quan trọng, góp phần thành cơng thất bại thủ thuật can thiệp ĐMV Trên giới có nhiều cơng trình nghiên cứu yếu tố nguy cơ, từ nghiên cứu này, nhiều hệ thống điểm nguy dự báo biến chứng tử vong hình thành áp dụng nhiều Trung tâm Tim mạch can thiệp như: Mayo Clinic Risk Score, Euro Score, New York Risk Score, SYNTAX Score… [36] Do vậy, người thầy thuốc tiến hành PCI, bên cạnh hoàn thiện tiến kỹ thuật, cần phải nắm bắt nhanh chóng khả biến chứng xảy đánh giá cách đầy đủ yếu tố nguy người bệnh Những biến chứng 24 đầu can thiệp ĐMV qua da chưa nghiên cứu có hệ thống Việt Nam Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nghiên cứu đặc điểm số biến chứng 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam” nhằm mục tiêu sau: Phân tích tỷ lệ, đặc điểm số biến chứng thƣờng gặp tử vong 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da Xác định số yếu tố nguy có liên quan đến biến chứng tử vong 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da thông qua thang điểm Mayo Clinic Risk Score New York Risk Score Bƣớc đầu đánh giá điểm nguy dự báo biến chứng tử vong can thiệp động mạch vành qua da áp dụng thang điểm Mayo Clinic Risk Score New York Risk Score CHƢƠNG TỔNG QUAN 1.1 TỔNG QUAN BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1 Tình hình mắc bệnh động mạch vành 1.1.1.1 Trên giới Ước tính Hoa Kỳ có gần triệu người bị bệnh ĐMV, hàng năm có thêm khoảng 350.000 người bị đau thắt ngực Tại châu Âu năm có khoảng 600.000 người tử vong bệnh ĐMV nguyên nhân hàng đầu gây tử vong [29] Theo báo cáo Tổ chức y tế giới năm 1999 tỷ lệ tử vong bệnh ĐMV số nước châu Á: Trung Quốc (8,6%), Ấn Độ (12,5%), nước châu Á khác (8,3%) [147] Cũng theo báo cáo Tổ chức y tế giới năm 2001 tỷ lệ mắc bệnh ĐMV số nước phát triển: Hoa Kỳ (3,03%), Pháp (3,57%), Đức (3,91%), Anh (3,69%), Italia (4,12%) [149] 1.1.1.2 Ở Việt Nam Theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt nam số BN nhập viện NMCT: 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 BN, vòng năm (từ 1991 đến 1995) có 82 BN [26] Nghiên cứu Phạm Việt Tuân Nguyễn Lân Việt: vòng năm (từ 2003 đến 2007) Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có 3.662 người nhập viện NMCT [14] Mặc dù nước phát triển có kế hoạch phòng chống bệnh tích cực Tuy vậy, tích lũy tuổi, dân số tỷ lệ mắc nên bệnh suất tử suất bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ hàng đầu mơ hình bệnh tật Đối với nước phát triển, có Việt Nam, bệnh ĐMV có xu hướng gia tăng nhanh làm thay đổi mơ hình bệnh tim mạch [6] 1.1.2 Giải phẫu động mạch vành Động mạch đến nuôi tim gọi động mạch vành ĐMV gồm có hai ĐM chính: ĐMV trái ĐMV phải, xuất phát từ gốc động mạch chủ đến cung cấp máu cho tim lớp thượng tâm mạc, lớp nội tâm mạc mô nội tâm mạc nhận oxy chất dinh dưỡng trực tiếp từ máu buồng tim thông qua tượng khuếch tán vi tuần hồn [10] Hình 1.1 Giải phẫu động mạch vành, mặt trƣớc bên * Nguồn: Trịnh Văn Minh (2006) [10] 1.1.2.1 Thân chung động mạch vành trái Xuất phát từ phần xoang Valsalva vành trái, ĐM phổi tiểu nhĩ trái đến rãnh liên thất trước chia thành hai nhánh: ĐM liên thất trước ĐM mũ Thân chung có chiều dài trung bình từ - cm, cung cấp máu cho thành trước bên tim [10] 1.1.2.2 Động mạch liên thất trước Xuất phát từ thân chung ĐMV trái, dọc theo rãnh liên thất trước tới mỏm tim Trong 78% trường hợp, ĐM liên thất trước qua mỏm thất trái tới rãnh liên thất sau cấp máu cho mỏm tim, thất trái phần thất phải ĐM liên thất trước phân chia nhánh chéo nhánh vách: nhánh chéo tách từ ĐM liên thất trước, qua mặt trước bên tim, khoảng 90% trường hợp có từ - nhánh chéo cấp máu cho thành tự thất trái mặt trước mặt bên Các nhánh vách tách từ ĐM liên thất trước, thẳng vào vách liên thất [10] 1.1.2.3 Động mạch mũ Xuất phát từ chỗ chia nhánh thân chung ĐMV trái, qua rãnh nhĩ thất phân chia - nhánh bờ - nhánh nhĩ: nhánh bờ cấp máu cho mặt bên thành tự thất trái, nhánh nhĩ cấp máu cho mặt bên mặt trước nhĩ trái [10] Hình 1.2 Giải phẫu động mạch vành, mặt hoành * Nguồn: Trịnh Văn Minh (2006) [10] 1.1.2.4 Động mạch vành phải Xuất phát từ bên phải gốc động mạch chủ, thấp so với thân chung ĐMV trái, qua rãnh nhĩ thất bên phải Ở đoạn gần, ĐMV phải cho nhánh vào tâm nhĩ gọi ĐM nút xoang, nhánh vào thất phải gọi ĐM phễu, vòng bờ phải tới chữ thập tim chia thành hai nhánh: ĐM liên thất sau ĐM quặt ngược thất trái [10] 1.1.3 Phân loại bệnh động mạch vành Theo khuyến cáo hội Tim mạch học Việt Nam bệnh lý Tim mạch Chuyển hoá giai đoạn 2006 - 2010, phân loại bệnh ĐMV bao gồm: * Hội chứng động mạch vành cấp: từ có đời biện pháp tái tưới máu giai đoạn cấp NMCT (dùng thuốc tiêu huyết khối can thiệp ĐMV đầu), đặc biệt có khả định lượng dấu ấn sinh học đặc hiệu hoại tử tim (troponin I T), có định nghĩa hội chứng ĐMV cấp: - Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên liên tục hay NMCT cấp có đoạn ST chênh lên - Hội chứng ĐMV cấp khơng có đoạn ST chênh lên hay NMCT khơng có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định [22], [24] * Đau thắt ngực ổn định: gọi bệnh tim thiếu máu cục mạn tính hay suy vành, William Heberden mơ tả lần đưa thuật ngữ “đau thắt ngực” cách 220 năm [18] 1.1.4 Hội chứng động mạch vành cấp Thuật ngữ hội chứng ĐMV cấp mơ tả tất BN có biểu thiếu máu tim cấp tính Trong bao gồm NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, NMCT cấp khơng có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định [22] 1.1.4.1 Cơ chế bệnh sinh * Nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên: đặc trưng tắc cấp tính hồn tồn lòng ĐMV thường gặp đầu NMCT Hiện tượng tắc hồn tồn lòng ĐMV giảm theo thời gian có tiêu sợi huyết tự nhiên thể, chụp ĐMV thấy hình ảnh huyết khối lòng ĐMV Có khoảng 2/3 đến 3/4 huyết khối mảng xơ vữa không ổn định vỡ đột ngột Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp nội mạc lộ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa thụ thể IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu hoạt hóa q trình ngưng tập tiểu cầu Tiểu cầu ngưng tập giải phóng số chất trung gian làm co mạch hình thành cục máu đông nhanh [19] * Nhồi máu tim đoạn ST chênh lên đau thắt ngực khơng ổn định: có nhóm chế bệnh sinh chính, bao gồm [22]: - Sự nứt vỡ mảng xơ vữa nên lớp nội mạc lộ với điện tích khác dấu khởi phát q trình ngưng kết tiểu cầu hình thành huyết khối Huyết khối làm hẹp lòng ĐMV nhanh chóng mà khơng gây tắc hoàn toàn Một số huyết khối nhỏ bắn gây tắc đoạn mạch xa hình thành hoại tử nhỏ vùng tim làm tăng men tim số trường hợp - Biểu co thắt ĐMV gây cản trở mặt học - Lấp tắc dần học tiến triển mảng xơ vữa tái hẹp sau can thiệp ĐMV - Hiện tượng viêm: người ta tìm thấy chứng viêm mảng xơ vữa không ổn định, dẫn đến dễ vỡ để hình thành huyết khối hoạt hóa thành phần tế bào viêm để gây phản ứng co thắt ĐMV làm lòng mạch hẹp - Đau thắt ngực không ổn định thứ phát: tăng nhu cầu oxy tim có hẹp ĐMV như: sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp làm đau thắt ngực tiến triển nhanh chóng [22] 1.1.4.2 Rối loạn huyết động Những hậu huyết động tổn thương ĐMV đặc biệt NMCT tiến triển theo trình tự thời gian: - Rối loạn chức tâm trương thất trái: kéo dài thời gian giãn tăng kháng lực dòng chảy [59] - Rối loạn chức tâm thu thất trái: giảm phân suất tống máu tâm thu, giảm cung lượng tim Mức độ giảm chức tâm thu tương ứng với khối lượng tim bị hoại tử, hoại tử 40% tim có tình trạng sốc tim mà thường khơng thể phục hồi [59] - Hiện tượng tái cấu trúc bệnh lý thất trái: tượng diễn vài ngày sau NMCT, làm thay đổi kích thước, hình dạng bề dày thành tim - Trong NMCT thất phải: giảm nặng phân số tống máu thất phải Giãn thất phải làm cản trở đổ đầy thất trái kèm theo dấu hiệu suy thất phải [59] 10 1.2 CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.2.1 Điều trị nội khoa Mục tiêu điều trị nội khoa nhằm ngăn ngừa biến cố tim mạch cấp NMCT đột tử để cải thiện chất lượng sống Một số nhóm thuốc chủ yếu sử dụng điều trị bệnh ĐMV bao gồm: 1.2.1.1 Nhóm thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu * Acid Salicylic: aspirin (ASA) thuốc chống ngưng tập tiểu cầu yếu Cơ chế tác dụng thuốc ức chế không hồi phục men acetylating cyclo-oxygenase tiểu cầu, từ ức chế hình thành thromboxane A2 chất có tác dụng gây ngưng tập tiểu cầu Nên sử dụng aspirin (liều 100 đến 300 mg) sớm tốt, sau nên tiếp tục điều trị kéo dài với liều từ 75-325 mg hàng ngày trừ có chống định [5], [23] * Thienopyridine: bao gồm ticlopidine clopidogrel, có tác dụng ức chế ngưng tập tiểu cầu thông qua men ADP tiểu cầu làm giảm nồng độ thrombin, collagen, thromboxan A2 Clopidogrel (plavix) có hiệu chống ngưng tập tiểu cầu mạnh ticlopidine tác dụng phụ hơn, nên hay dùng lâm sàng Nên dùng phối hợp với aspirin ngày trước can thiệp Sau can thiệp, dùng phối hợp với aspirin tháng Stent thường 12 tháng Stent phủ thuốc [5], [23] * Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa tiểu cầu: bề mặt tiểu cầu có thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, hoạt hóa gắn kết với mạng fibrin gây nên ngưng kết tiểu cầu Thuốc ức chế thụ thể toàn diện trình ngưng kết tiểu cầu Các loại thuốc thường dùng abciximab (reopro), eptifibatid (intergrilin), tirofiban (aggrastat) lamifiban [5], [23] 1.2.1.2 Nhóm thuốc chống đơng * Heparin khơng phân đoạn: thuốc ngăn cản q trình phát triển cục máu đơng khơng hòa tan cục máu đông Do vậy, lâm sàng heparin dùng để phòng q trình lan rộng huyết khối, ngăn ngừa xuất huyết khối mới, huyết khối đại tuần hồn phòng tắc lại ĐMV Heparin ngăn ... da chưa nghiên cứu có hệ thống Việt Nam Vì chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài Nghiên cứu đặc điểm số biến chứng 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam nhằm... lệ, đặc điểm số biến chứng thƣờng gặp tử vong 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da Xác định số yếu tố nguy có liên quan đến biến chứng tử vong 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da thông qua. .. TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y  HÀN NHẤT LINH Nghiªn cøu đặc điểm số biến chứng 24 đầu can thiệp động mạch vành qua da viện tim m¹ch qc gia viƯt nam Chun ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62 72