Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng cơ học trong can thiệp động mạch vành qua da

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh động mạch vành (ĐMV) nguyên tử vong lớn nguyên nhân gánh nặng bệnh tật nước phát triển Hàng năm Hoa Kỳ có 700.000 người phải nhập viện nhồi máu tim (NMCT), có 50% số bệnh nhân NMCT cấp tử vong trước đến bệnh viện [20] [13] Còn Việt Nam theo thống kê Phạm Việt Tuân, tỷ lệ bệnh ĐMV điều trị Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có xu hướng gia tăng rõ rệt: 11,2% năm 2003, tăng lên 24% tổng số bệnh nhân nhập viện năm 2007 [9] Mặc dù có nhiều tiến chẩn đoán điều trị bệnh động mạch vành thập kỷ qua điều trị nội khoa, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, đặc biệt bùng nổ can thiệp động mạch vành qua da, mang lại thành công lớn điều trị bệnh mạch vành nói chung [12] Bên cạnh thành công can thiệp động mạch vành qua da đem lại cho công tác điều trị bệnh mạch vành, giảm thiểu tỷ lệ tử vong, giảm tỷ lệ phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cho bệnh nhân Thì có khoảng 5-7% bệnh nhân điều trị can thiệp động mạch vành xảy biến chứng (Biến chứng nội khoa: Hội chứng tái tưới máu, cương phế vị , biến chứng đường vào: Tách thành động mạch qua động mạch đùi chảy máu Biến chứng động mạch vành: tách thành động mạch vành, động mạch chủ hay thủng ĐMV ) trình làm thủ thuật [10] [13] [27] [29] Trong biến chứng học (Thủng động mạch vành, tách thành động mạch vành, nứt vỡ động mạch vành, tách thành động mạch chủ ) biến chứng gặp mang lại biến cố nguy hiểm, tiên lượng sống thách thức khơng nhỏ mà chúng đem lại xảy Tại Việt Nam chưa có nhiều đề tài nghiên cứu sâu vần đề nên tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm số biến chứng học can thiệp ĐMV qua da” với mục tiêu sau: Tìm hiểu tỷ lệ, hình thái, biểu lâm sàng, cận lâm sàng số biến chứng học can thiệp động mạch vành qua da Mô tả kết biện pháp xử trí số biến chứng học nói CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1 Trên giới - Ước tính Hoa Kỳ có gần triệu người bị bệnh ĐMV, hàng năm có thêm khoảng 350.000 người bị đau thắt ngực Tại châu Âu năm có khoảng 600.000 người tử vong bệnh ĐMV nguyên nhân hàng đầu gây tử vong [36] - Theo báo cáo Tổ chức Y tế giới năm 1999 tỷ lệ tử vong bệnh ĐMV số nước châu Á: Trung Quốc (8,6%), Ấn Độ (12,5%), nước châu Á khác (8,3%) [27] Năm 2001 tỷ lệ mắc bệnh ĐMV số nước phát triển: Hoa Kỳ (3,03%), Pháp (3,57%), Đức (3,91%), Anh (3,69%), Italia (4,12%) [20] 1.1.2 Ở Việt Nam - Theo thống kê Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam số BN nhập viện NMCT: 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 BN, năm (từ 1991 đến 1995) có 82 BN [17] - Theo thống kê Phạm Gia Khải số bệnh nhân can thiệp động mạch vành đặt stent Viện Tim mạch năm 1999 163, năm 2001 342, năm 2003 528, số bệnh nhân điều trị bệnh động mạch vành Viện Tim mạch Việt Nam ngày tăng [12] - Theo thống kê Phạm Việt Tuấn Nguyễn Lân Việt tỷ lệ bệnh ĐMV điều trị Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có xu hướng gia tăng rõ rệt: 11,2% năm 2003, tăng lên 24% tổng số bệnh nhân nhập viện năm 2007 [9] - Mặc dù Việt Nam có kế hoạch phòng chống bệnh tích cực Tuy vậy, tích lũy tuổi, dân số tỷ lệ mắc nên bệnh suất tử suất bệnh ĐMV chiếm tỷ lệ hàng đầu mơ hình bệnh tật Đối với nước phát triển, có Việt Nam, bệnh ĐMV có xu hướng gia tăng nhanh làm thay đổi mơ hình bệnh tim mạch [6] 1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH Tim ni dưỡng hệ tuần hồn vành Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải ĐMV trái xuất phát gốc ĐMC qua trung gian xoang Valsalva, chạy bề mặt tim (giữa tim ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trò bình chứa để trì cung lượng vành ổn định [8] 1.2.1 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái) Sau chạy đoạn ngắn (1-3 cm) ĐM phổi nhĩ trái, ĐMV trái chia thành nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) ĐM mũ Đoạn ngắn gọi thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp, có chia (thay chia 2) Nhánh gọi nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1) [8] § M nót xoang § M cÊp m¸ u cho nhÜtr¸ i § MV phải TM tim tr- c Thân chung Đ MV trá i Đ ộng mạ ch mũ TM tim lớ n Đ ộng mạ ch liên thất tr- c TM tim nhá MỈt t r - í c b ª n Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV nhìn bên H×nh 1: Giải phẫ u Đ MV nhìnmt mặ t trc tr- í c bªn ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước phía mỏm tim, phân thành nhánh vách nhánh chéo [8] + Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng kích thước thay đổi, có nhánh lớn tách thẳng góc chia thành nhánh nhỏ + Những nhánh chéo chạy thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng tới mỏm tim, 20% trường hợp có ĐMLTS ĐMV phải phát triển ĐM mũ: Chạy rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo ưu hay không ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr ĐM mũ xuất phát từ thân riêng biệt ĐMC [8] 1.2.2 ĐMV phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải) ĐMV phải chạy rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) thất phải (ĐM phễu) vòng bờ phải, tới chữ thập tim chia thành nhánh ĐMLTS quặt ngược thất trái Khi ưu trái, ĐMLTS nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2) § M nót xoang TM nhÜtr¸ i TM tim lí n Nút xoang Đ M mũ TM tim nhỏ Xoang vành TM tim trá i sau Đ M vành phải TM liên thất sau Đ M liên thất sau hghhhjjjnvnnfjgjgjgjjggj gjg Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV nhìn mặt hồnh 1.2.3 Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành [8] * Thân chung ĐMV trái: Từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr ĐM mũ * Động mạch liên thất trước chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh vách + Đoạn giữa: từ nhánh vách nhánh chéo hai + Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai * Động mạch mũ chia làm đoạn: + Đoạn gần: từ chỗ chia nhánh bờ + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ * Động mạch vành phải chia làm đoạn: + Đoạn gần: 1/2 lỗ ĐMV phải nhánh bờ phải + Đoạn giữa: đoạn gần đoạn xa + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải ĐMLTS Ngồi số cách gọi tên khác không sử dụng nghiên cứu 1.3 PHÂN LOẠI BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.3.1 Phân loại bệnh động mạch vành Theo khuyến cáo hội Tim mạch học Việt Nam bệnh lý Tim mạch chuyển hoá giai đoạn 2006 - 2010, phân loại bệnh ĐMV bao gồm: * Hội chứng động mạch vành cấp: từ có đời biện pháp tái tưới máu giai đoạn cấp NMCT (dùng thuốc tiêu huyết khối can thiệp ĐMV đầu), đặc biệt có khả định lượng dấu ấn sinh học đặc hiệu hoại tử tim (troponin I T), có định nghĩa hội chứng ĐMV cấp: - Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên liên tục hay NMCT cấp có đoạn ST chênh lên - Hội chứng ĐMV cấp khơng có đoạn ST chênh lên hay NMCT khơng có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định [6] * Đau thắt ngực ổn định: gọi bệnh tim thiếu máu cục mạn tính suy vành, William Heberden mô tả lần đưa thuật ngữ “đau thắt ngực” cách 220 năm [2], [3] 1.3.2 Hội chứng động mạch vành cấp Thuật ngữ hội chứng ĐMV cấp mô tả tất BN có biểu thiếu máu tim cấp tính Trong bao gồm NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, NMCT cấp khơng có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực không ổn định [3] Cơ chế bệnh sinh * Nhồi máu tim cấp có đoạn ST chênh lên: đặc trưng tắc cấp tính hồn tồn lòng ĐMV thường gặp đầu NMCT Hiện tượng tắc hoàn tồn lòng ĐMV giảm theo thời gian có tiêu sợi huyết tự nhiên thể, chụp ĐMV thấy hình ảnh huyết khối lòng ĐMV - Có khoảng 2/3 đến 3/4 huyết khối mảng xơ vữa không ổn định vỡ đột ngột (mảng xơ vữa bị viêm mảng xơ vữa có lớp vỏ xơ mỏng chứa nhiều lipid) - Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp nội mạc lộ tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa thụ thể IIb/IIIa bề mặt tiểu cầu hoạt hóa q trình ngưng tập tiểu cầu Tiểu cầu ngưng tập giải phóng số chất trung gian làm co mạch hình thành cục máu đơng nhanh [3],[18] * Nhồi máu tim khơng có đoạn ST chênh lên đau thắt ngực khơng ổn định: có nhóm chế bệnh sinh chính, bao gồm [18] - Sự nứt vỡ mảng xơ vữa nên lớp nội mạc lộ với điện tích khác dấu khởi phát trình ngưng kết tiểu cầu hình thành huyết khối Huyết khối làm hẹp lòng ĐMV nhanh chóng mà khơng gây tắc hồn tồn Một số huyết khối nhỏ bắn gây tắc đoạn mạch xa hình thành hoại tử nhỏ vùng tim làm tăng men tim số trường hợp - Biểu co thắt ĐMV gây cản trở mặt học - Lấp tắc dần học tiến triển mảng xơ vữa tái hẹp sau can thiệp ĐMV - Hiện tượng viêm: người ta tìm thấy chứng viêm mảng xơ vữa không ổn định, dẫn đến dễ vỡ để hình thành huyết khối hoạt hóa thành phần tế bào viêm để gây phản ứng co thắt ĐMV làm lòng mạch hẹp - Đau thắt ngực không ổn định thứ phát: tăng nhu cầu oxy tim có hẹp ĐMV như: sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp làm đau thắt ngực tiến triển nhanh chóng * Rối loạn huyết động Tổn thương ĐMV đặc biệt NMCT gây hậu huyết động theo trình tự thời gian: - Rối loạn chức tâm trương thất trái: kéo dài thời gian giãn tăng kháng lực dòng chảy [3] - Rối loạn chức tâm thu thất trái: giảm phân suất tống máu tâm thu, giảm cung lượng tim Mức độ giảm chức tâm thu tương ứng với khối lượng tim bị hoại tử, hoại tử 40% tim có tình trạng sốc tim mà thường phục hồi [3] - Hiện tượng tái cấu trúc bệnh lý thất trái: tượng diễn vài ngày sau NMCT, làm thay đổi kích thước, hình dạng bề dày thành tim - Trong NMCT thất phải: giảm nặng phân số tống máu thất phải Giãn thất phải làm cản trở đổ đầy thất trái kèm theo dấu hiệu suy thất phải [2],[3] * Đau thắt ngực ổn định Cơn đau thắt ngực hậu tình cung cấp máu động mạch vành nhiều nguyên nhân (hẹp ĐMV mãn tính, cầu ĐMV, dị tật bẩn sinh ĐMV ) gây nên tình trạng thiếu nhu cầu oxy cho tim để đảm bảo hoạt động thể [2],[3] - Cơn đau thắt ngực ổn định - Cơn đau thắt ngực kiểu prinzmetal - Thiếu máu tim thầm lặng * Cơ chế bệnh sinh Cơ chế chưa hiểu rõ, thiếu máu cục đợt kích thích thụ thể hóa học kích thích thụ thể hóa học tim Sau kích thích giải phóng Adenosin, bradykinin kích thích não cho cảm giác đau [2],[3] 1.3.3 Điều trị bệnh mạch vành Với phát triển khoa học kỹ thuật điều trị bệnh ĐMV nghiên cứu có bước đột phá, áp dụng nhiều thành tựu khoa học vào công tác điều trị bệnh mạch vành * Điều trị nội khoa [2],[3] Với phát triển khoa hoc kỹ thuật việc điều trị bệnh ĐMV nhiều nghiên cứu phát triển, tùy mức độ bệnh người ta thường dùng nhóm thuốc sau: - Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết: + Nhóm thuốc khơng chọn lọc với fibrin (Reteplase Streptokinase ) + Nhóm thuốc chọn lọc với fibrin (alteplase, saruplase ) - Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu + Acid Salicylic + Thienopyridine - Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa tiểu cầu - Các thuốc chống đông + Heparin thường + Heparin trọng lượng phân tử thấp + Warfarin - Thuốc ức chế trực tiếp thrombin - Nhóm thuốc nitrate - Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm - Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu - Thuốc ức chế men chuyển - Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II [2],[3] 10 * Điều trị ngoại khoa - Trong hội chứng vành cấp, ĐTNKƠĐ, NMCT khơng có ST chênh NMCT, hay ĐTNƠĐ có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, phức tạp, tổn thương thân chung, mạch xoắn vặn, vơi hóa nhiều Bệnh van tim phối hợp, có biến chứng học (thủng vách liên thất, đứt nhú…), giải phẫu ĐMV khơng thích hợp cho việc can thiệp ĐMV can thiệp thất bại nên mổ bắc cầu nối chủ vành (CĐMV) - Còn tổn thương nhánh can thiệp (PCI) tỏ chiếm ưu - So sánh điều trị nội khoa mổ bắc CĐMV có ưu hẳn, giảm triệu chứng nguy tử vong (nghiên cứu CAS, VACS) [2],[3] * Can thiệp động mạch vành qua da (PCI) Là phương pháp dùng bóng mở rộng lòng ĐMV bị tổn thương hẹp tắc, sau đặt Stent (giá đỡ kim loại khơng gỉ) vào vị trí tổn thương đó, với mục đích phục hồi tuần hồn ĐMV * Lịch sử Tháng 9/1977 Zurich (Thụy Sĩ), Andreas Grüntzig người giới tiến hành PCI thành công cho BN 38 tuổi, từ mở thời đại lĩnh vực Tim mạch học can thiệp Ở Việt Nam, phương pháp PCI áp dụng từ năm 1996 có bệnh nhân nong tổn thương ĐMV bóng đặt Stent, năm 1999 163, năm 2001 342, năm 2003 528, số bệnh nhân điều trị bệnh động mạch vành Viện tim mạch Việt Nam ngày tăng [12] * Sơ lược thủ thuật can thiệp Hiện Việt Nam có thủ thuật can thiệp áp dụng, bao gồm: - Nong động mạch vành bóng: tỷ lệ đường kính bóng nong chọn so với đường kính ĐMV 1: Đường kính ĐMV đánh giá so sánh mạch đích với kích thước ống thơng (6F = mm) Qua hình tăng sáng, bóng đẩy theo dây dẫn đến tổn thương đích Chụp ĐMV để xác định xác bóng vị trí tổn thương, bơm bóng EF(1≤29%,2>29%) Xét khác 4.5 Chụp Scanner lồng ngực: 1- có tách ĐMC  - không tách ĐMC  - Nhận xét khác; QUI TRÌNH CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH 5.1 Tính chất can thiệp: - PCI cấp cứu  PCI có chuẩn bị  - Thời gian tiến hành: …….giờ…….ngày… tháng…….năm…… 5.2 Đường vào ĐM: ĐM quay  ĐM đùi  5.3 Kết chụp thủ thuật can thiệp ĐMV: 5.3.1 Phân loại tổn thương ĐMV theo AHA/ACC Typ A  Typ B  Loại (Typ) Typ C  - Nhận xét: 5.3.2 Vị trí tính chất tổn thương Vị trí tính chất tổn thương Hẹp < 100%  Tắc hồn tồn (mới)  Tắc mạn tính  LAD    Lcx    RCA    Lm 5.3.3 phân loại biến chứng xử trí * Thủng động mạch vành (phân loại theo Ellis) Typ Nguyên nhân I Wire  II  Bóng nong (ĐMV)  III  Stent  Các dụng cụ khác Xử trí biến chứng Cách xử trí Thành Cơng Thất bại Tử vong Nong bóng    Bơm mỡ tự thân    Cover stent    Gây tắc nhánh tổn thướng    Các phương pháp khác (nội khoa, chọc dịch màng tim )    Nhận xét: * Tách thành động mạch vành Phân loại tách thành ĐMV theo (NHLBI) Nguyên nhân Typ A  Typ D  Wire  Typ B  Typ E  Bóng nong (ĐMV)  Typ C  Typ F  Stent  Các dụng cụ khác Xử trí biến chứng Cách xử trí Thành cơng Thất bại Tử vong Nong bóng    Đặt stent    Phẫu thuật    Các phương pháp khác (nội khoa, chọc dịch màng tim )    Nhận xét: * Một số biến chứng khác - Rơi stent Phương pháp Xử trí Rơi stent Thành cơng Thất bại Gắp stent ngồi (loop, snare ) Nong đánh dẹp stent chỗ Phẫu thuật cấp cứu Nhận xét: - Một số biến chứng khác Xử trí Một số biến chứng khác Điều trị nội khoa Phẫu thuật cấp cứu Các phương pháp khác Tách thành ĐMC Đứt gãy Wire Nhận xét: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG TRONG VÀ SAU CAN THIỆP KHI XẢY RA BIẾN CHỨNG - Chiều cao : cm Cân nặng: kg BMI: - Tần số tim (ck/ph): T1, T2 : Rõ / mờ; LNHT  (1- có ; 2- không ) - Huyết áp: .mmHg - Tiếng thổi Cường độ /6; - Đau thắt ngức (1- khơng đau , 2- đau khơng điển hình , 3- đau điển hình ) - Độ NYHA: (1- , 2- , 3- ,4- ) - Shock tim  (1- có ; 2-khơng ) - Hội chứng ép tim  (1- có ; 2-khơng ) Tử vong: Tử vong Có Khơng Trong thủ thuật   Trong 24 sau thủ thuật   KẾT LUẬN 8.1 Biến chứng:……………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… 8.2 Tử vong:……………………………………………………………… Ngày…….tháng……năm……… Người làm bệnh án MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TÌNH HÌNH MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Ở Việt Nam 1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH 1.2.1 ĐMV trái 1.2.2 ĐMV phải 1.2.3 Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành 1.3 PHÂN LOẠI BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH 1.3.1 Phân loại bệnh động mạch vành 1.3.2 Hội chứng động mạch vành cấp 1.3.3 Điều trị bệnh mạch vành 1.4 MỘT SỐ BIẾN CHỨNG CƠ HỌC TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA 14 1.4.1 Biến chứng rơi stent 14 1.4.2 Thủng động mạch vành 15 1.4.3 Nứt, vỡ động mạch vành trình can thiệp 19 1.4.4 Tách thành động mạch vành 22 1.4.5 Tách động mạch chủ can thiệp 25 1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BIẾN CHƯNG CƠ HỌC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA 26 1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU CỦA BIẾN CHỨNG CƠ HỌC TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA 28 1.6.1 Việt Nam 28 1.6.2 Trên giới 29 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 31 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu 31 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 32 2.1.3 Địa điểm nghiên cứu 33 2.1.4 Thời gian nghiên cứu 33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 33 2.2.2 Phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu 33 2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu 33 2.2.4 Quy trình can thiệp động mạch vành qua da 36 2.2.5 Các thông số nghiên cứu 41 2.2.6 Xử lý số liệu nghiên cứu 45 2.3 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 45 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 46 3.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nhập viện nghiên cứu có biến chứng học 46 3.1.2 Biểu lâm sàng nhóm nghiên cứu q trình can thiệp 50 3.1.3 Đặc điểm cận lâm sàng bệnh nhân trước PCI sau PCI xảy biến chứng 51 3.1.4 Đặc điểm hình thái, lâm sàng, cận lâm sàng số biến chứng can thiệp động mạch vành qua da 54 3.2 KẾT QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA 63 3.2.1 Kết số phương pháp xử trí thủng động mạch vành Wire can thiệp 63 3.2.2 Kết số phương pháp xử trí nứt - vỡ động mạch vành trình can thiệp 64 3.2.3 Kết số phương pháp khắc phục tách thành ĐMV xảy qua trình can thiệp 65 3.2.4 Kết số phương pháp xử trí nhóm biến chứng rơi stent qua trình can thiệp 66 3.2.5 Kết số phương pháp xử trí nhóm biến chứng tách ĐMC trình can thiệp động mạch vành qua da 67 Chương 4: BÀN LUẬN 68 4.1 BÀN LẬN VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHÊN CỨU 68 4.1.1 Đặc điểm chung đối tượng nhập viện nghiên cứu có biến chứng hoc 68 4.1.2 Bàn luận đặc điểm hình thái, lâm sàng, cận lâm sàng số biến chứng can thiệp động mạch vành qua da 73 4.2 BÀN LUẬN VỀ MÔ TẢ KẾT QUẢ MỘT SỐ BIỆN PHÁP KHẮC PHỤC BIẾN CHỨNG CƠ HỌC TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA 83 4.2.1 Mô tả số phương pháp xử trí thủng động mạch vành Wire can thiệp 83 4.2.2 Mô tả số phương pháp xử trí nứt - vỡ động mạch vành trình can thiệp 84 4.2.3 Mô tả số phương pháp khắc phục tách thành ĐMV xảy qua trình can thiệp 85 4.2.4 Mô tả số phương pháp xử trí nhóm biến chứng rơi stent qua trình can thiệp 86 4.2.5 Mô tả số phương pháp xử trí nhóm biến chứng tách ĐMC q trình can thiệp động mạch vành qua da 86 KẾT LUẬN 87 KIẾN NGHỊ 89 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1 Tỷ lệ biến cố tương quan với mức độ thủng động mạch vành 18 Bảng 2.1 Các góc chụp chọn lọc hệ thống động mạch vành 39 Bảng 2.2 Phân loại tổn thương động mạch vành theo ACC/AHA 39 Bảng 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nhập viện nghiên cứu có biến chứng học 46 Bảng 3.2 Biểu lâm sàng nhóm nghiên cứu trình can thiệp 50 Bảng 3.3 Kết số xét nghiệm máu trước thủ thuật 51 Bảng 3.4 Kết điện tâm đồ siêu âm tim sau xảy biến chứng 53 Bảng 3.5 Đặc điểm hình thái biến chứng thủng động Wire can thiệp 54 Bảng 3.6 Đặc điểm lâm sàng thủng động mạch vành Wire trình can thiệp 55 Bảng 3.7 Kết đặc điểm hình thái nứt - vỡ động mạch vành trình can thiệp 57 Bảng 3.8 Đặc điểm lâm sàng nứt - vỡ động mạch vành trình can thiệp 58 Bảng 3.9 Đặc điểm hình thái biến chứng tách thành động mạch vành qua trình can thiệp 60 Bảng 3.10 Đặc điểm lâm sàng tách thành động mạch vành qua trình can thiệp 61 Bảng 3.11 Kết số phương pháp xử trí thủng động mạch vành Wire can thiệp 63 Bảng 3.12 Kết xử trí nứt - vỡ động mạch vành trình can thiệp 64 Bảng 3.13 Kết xử trí phương pháp khắc phục tách thành ĐMV 65 Bảng 3.14 Nhóm biến rơi stent xử lý biến chứng 66 Bảng 3.15 Nhóm biến chứng lóc tách ĐMC theo Dunning xử trí 67 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Biểu đồ 3.2 Biểu đồ 3.3 Biểu đồ 3.4 Biểu đồ 3.5 Tỷ lệ biến chứng học trình làm can thiệp 47 Phân bố tổn thương ĐMV theo ACC/AHA 48 Phân bố động mạch làm can thiệp xẩy biến chứng 49 Tỷ lệ chẩn đoán vùng thiếu máu điện tâm đồ 52 Đặc điểm siêu âm điện tâm đồ sau biến chứng thủng động mạch vành Wire 56 Biểu đồ 3.6 Đặc điểm siêu âm điện tâm đồ sau biến chứng nứt – vỡ động mạch vành sau can thiệp 59 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV nhìn mặt trước bên Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV nhìn mặt hồnh Hình 1.3 Phân loại thủng động mạch vành Ellis 16 Hình 1.4 Thủng động mạch vành loại III theo phân loại Ellis 17 Hình 1.5 Phân loại lóc tách động mạch vành NHLBI 23 Hình 1.6 Tách động mạch vành loại C theo phân loại NHLBI 24 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp Cao học, Em xin chân thành gửi lời cảm ơn đến: Ban Giám hiệu, Phòng đào tạo Sau đại học, Bộ mơn Nội – Tim mạch Trường Đại học Y Hà Nội tạo điều kiện thuận lợi cho suốt thời gian học tập thực luận văn Em xin gủi lời cảm ơn GS.TS Nguyên Lân Viết chủ tịch hội đồng thầy cô hội đồng giúp đỡ em bảo luận văn tốt nghiệp Em xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Phạm Mạnh Hùng người Thầy tôn kính tận tình hướng dẫn, hết lòng tạo điều kiện giúp đỡ suốt thời gian kể từ xây dựng đề cương đến hoàn thành luận văn Em xin cảm ơn PGS.TS Nguyễn Lân Hiếu, TS Nguyễn Ngọc Quang giúp đỡ em trình học tập em tim mạch can thiệp Em xin gửi lời cảm ơn đến tất Bác sỹ, Điều dưỡng toàn thể nhân viên Viện Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai nhiệt tình giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho suốt trình học tập thực luận văn Em xin chân thành cảm ơn ban Lãnh đạo đồng nghiệp Bệnh viện nơi công tác tạo điều kiện cho tơi có thời gian học tập tốt Cuối cùng, Em muốn bày tỏ tình yêu biết ơn Bố mẹ, Vợ vá hậu phương vững để Em yên tâm học tập Hà Nội, ngày 13 tháng 11 năm 2014 Vũ Văn Tình LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi, số liệu kết thu nghiên cứu trung thực chưa công bố công trình nghiên cứu khác Hà Nội, ngày 13 tháng 11 năm 2014 Vũ Văn Tình DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CĐMV : Cầu nối chủ vành CĐTNKÔĐL : Cơn đau thắt ngực khơng định CĐTNƠĐ : Cơn đau thắt ngực ổn định ĐMV : Động mạch vành ĐTĐ : Điện tâm đồ NMCT : Nhồi máu tim PCR : Can thiệp động mạch vành qua da BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ  VŨ VĂN TÌNH nghiªn cứu đặc điểm MộT Số biến chứng CƠ HọC TRONG CAN THIệP ĐộNG MạCH VàNH QUA DA Chuyờn ngnh : Tim mạch Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Hướng dẫn khoa học: PGS.TS PHẠM MẠNH HÙNG HÀ NỘI - 2014 ... [1] - Theo nghiên cứu Hàn Nhất Linh 2014 Nghiên cứu số đặc điểm biến chứng 24h đầu can thiệp can thiệp động mạch vành qua 29 da Viện Tim mạch Quốc gia” 511 bệnh nhân trải qua can thiệp có 27,2%... thức can thiệp [26] 1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU CỦA BIẾN CHỨNG CƠ HỌC TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA 1.6.1 Việt Nam: - Theo giáo sư Phạm Gia Khải năm 2003-2004 Viện Tim mạch Trung ương can thiệp. .. số biến chứng học can thiệp ĐMV qua da với mục tiêu sau: Tìm hiểu tỷ lệ, hình thái, biểu lâm sàng, cận lâm sàng số biến chứng học can thiệp động mạch vành qua da Mô tả kết biện pháp xử trí số