Trong trường hợp phải đặt nhiều Stent trong 1 ĐMV, nên đặt Stent ở vị trí tổn thương xa nhất trước để phủ hết tổn thương hoặc chỗ tách ĐMV [29],[30] * Cơ chế mở rộng lòng mạch trong thủ
Trang 1ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh động mạch vành (ĐMV) là căn nguyên tử vong lớn nhất và cũng là nguyên nhân chính trong gánh nặng bệnh tật tại các nước đang phát triển Hàng năm Hoa Kỳ có trên 700.000 người phải nhập viện do nhồi máu cơ tim (NMCT), và có 50% số bệnh nhân NMCT cấp đã tử vong trước khi đến bệnh viện [20] [13]
Còn tại Việt Nam theo thống kê của Phạm Việt Tuân, tỷ lệ bệnh ĐMV điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có xu hướng gia tăng rõ rệt: 11,2% năm 2003, tăng lên 24% trong tổng số các bệnh nhân nhập viện năm
2007 [9]
Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị bệnh động mạch vành các thập kỷ qua như điều trị nội khoa, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, đặc biệt là sự bùng nổ can thiệp động mạch vành qua da, đã mang lại những thành công lớn trong điều trị bệnh mạch vành nói chung [12]
Bên cạnh những thành công của can thiệp động mạch vành qua da đem lại cho công tác điều trị bệnh mạch vành, giảm thiểu tỷ lệ tử vong, giảm được
tỷ lệ phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành cho bệnh nhân Thì có khoảng 5-7% bệnh nhân được điều trị bằng can thiệp động mạch vành xảy ra biến chứng (Biến chứng nội khoa: Hội chứng tái tưới máu, cương phế vị , biến chứng đường vào: Tách thành động mạch qua động mạch đùi chảy máu Biến chứng tại động mạch vành: tách thành động mạch vành, động mạch chủ hay thủng ĐMV ) trong quá trình làm thủ thuật [10] [13] [27] [29]
Trong đó biến chứng cơ học (Thủng động mạch vành, tách thành động mạch vành, nứt hoặc vỡ động mạch vành, tách thành động mạch chủ ) là
Trang 2những biến chứng hiếm gặp nhưng mang lại nhưng biến cố nguy hiểm, tiên lượng sống còn và những thách thức không nhỏ mà chúng đem lại khi xảy ra Tại Việt Nam chưa có nhiều đề tài nghiên cứu sâu về vần đề này nên chúng
tôi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm một số biến chứng cơ học trong can thiệp ĐMV qua da” với 2 mục tiêu sau:
1 Tìm hiểu tỷ lệ, hình thái, biểu hiện lâm sàng, cận lâm sàng của một
số biến chứng cơ học trong can thiệp động mạch vành qua da
2 Mô tả kết quả các biện pháp xử trí một số biến chứng cơ học nói trên
Trang 3CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 TÌNH HÌNH MẮC BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH
1.1.1 Trên thế giới
- Ước tính ở Hoa Kỳ có gần 7 triệu người bị bệnh ĐMV, hàng năm có thêm khoảng 350.000 người bị đau thắt ngực mới Tại châu Âu mỗi năm có khoảng 600.000 người tử vong do bệnh ĐMV và một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong [36]
- Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới năm 1999 về tỷ lệ tử vong do bệnh ĐMV ở một số nước ở châu Á: Trung Quốc (8,6%), Ấn Độ (12,5%), các nước châu Á khác (8,3%) [27] Năm 2001 về tỷ lệ mới mắc bệnh ĐMV ở một
số nước phát triển: Hoa Kỳ (3,03%), Pháp (3,57%), Đức (3,91%), Anh (3,69%), Italia (4,12%) [20]
1.1.2 Ở Việt Nam
- Theo thống kê của Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam về số BN nhập viện vì NMCT: trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 BN, nhưng trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 BN [17]
- Theo thống kê của Phạm Gia Khải thì số bệnh nhân được can thiệp động mạch vành và đặt stent tại Viện Tim mạch năm 1999 là 163, năm 2001
là 342, năm 2003 là 528, vậy số bệnh nhân được điều trị bệnh động mạch vành tại Viện Tim mạch Việt Nam ngày một tăng [12]
- Theo thống kê của Phạm Việt Tuấn và Nguyễn Lân Việt tỷ lệ bệnh ĐMV điều trị tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam có xu hướng gia tăng rõ rệt: 11,2% năm 2003, tăng lên 24% trong tổng số các bệnh nhân nhập viện năm 2007 [9]
- Mặc dù Việt Nam đã có những kế hoạch phòng chống bệnh rất tích cực Tuy vậy, do sự tích lũy về tuổi, dân số và tỷ lệ mới mắc nên bệnh suất và
tử suất do bệnh ĐMV vẫn chiếm một tỷ lệ hàng đầu trong mô hình bệnh tật
Trang 4Đối với các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam, bệnh ĐMV đang có xu hướng gia tăng nhanh và làm thay đổi trong mô hình bệnh tim mạch [6]
1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH VÀNH
Tim được nuôi dưỡng bởi hệ tuần hoàn vành Có hai động mạch vành (ĐMV): ĐMV phải và ĐMV trái xuất phát ở gốc ĐMC qua trung gian là những xoang Valsalva, và chạy trên bề mặt của tim (giữa cơ tim và ngoại tâm mạc) Những xoang Valsalva có vai trò như một bình chứa để duy trì một cung lượng vành khá ổn định [8]
1.2.1 ĐMV trái (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước trái)
Sau khi chạy một đoạn ngắn (1-3 cm) giữa ĐM phổi và nhĩ trái, ĐMV trái chia ra thành 2 nhánh: Động mạch liên thất trước (ĐMLTTr) và ĐM mũ Đoạn ngắn đó gọi là thân chung ĐMV trái Trong 1/3 trường hợp, có sự chia
3 (thay vì chia 2) Nhánh đó gọi là nhánh phân giác, tương đương với nhánh chéo đầu tiên của ĐMLTTr cung cấp máu cho thành trước bên (hình 1.1) [8]
Hình 1.1: Giải phẫu ĐMV nhìn mặt trước bên ĐMLTTr: Chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân
thành những nhánh vách và nhánh chéo [8]
+ Những nhánh vách chạy xuyên vào vách liên thất Số lượng và kích thước rất thay đổi, nhưng đều có một nhánh lớn đầu tiên tách ra thẳng góc và chia thành các nhánh nhỏ
H×nh 1: Gi¶i phÉu § MV nh×n mÆ t tr- í c bªn
Trang 5+ Những nhánh chéo chạy ở thành trước bên, có từ 1-3 nhánh chéo Trong 80% trường hợp, ĐMLTTr chạy vòng ra tới mỏm tim, còn 20% trường hợp có ĐMLTS của ĐMV phải phát triển hơn
ĐM mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất, có vai trò thay đổi tùy theo sự ưu
năng hay không của ĐMV phải ĐM mũ cho 2-3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên của thất trái Trường hợp đặc biệt, ĐMLTTr và ĐM mũ có thể xuất phát từ 2 thân riêng biệt ở ĐMC [8]
1.2.2 ĐMV phải (có nguyên uỷ xuất phát từ xoang Valsalva trước phải)
ĐMV phải chạy trong rãnh nhĩ thất phải Ở đoạn gần cho nhánh vào nhĩ (ĐM nút xoang) và thất phải (ĐM phễu) rồi vòng ra bờ phải, tới chữ thập của tim chia thành nhánh ĐMLTS và quặt ngược thất trái Khi ưu năng trái, ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái đến từ ĐM mũ (hình 1.2)
Hình 1.2 Giải phẫu ĐMV nhìn mặt hoành
1.2.3 Cách gọi tên theo nghiên cứu phẫu thuật động mạch vành [8]
* Thân chung ĐMV trái:
Từ lỗ ĐMV trái tới chỗ chia thành ĐMLTTr và ĐM mũ
* Động mạch liên thất trước chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh vách đầu tiên
+ Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên cho tới nhánh chéo hai
+ Đoạn xa: từ sau nhánh chéo thứ hai
TM liªn thÊt sau
§ M nót xoang
TM tim nhá
§ M vµnh ph¶i
§ M liªn thÊt sau
hghhhjjjnvnnfjgjgjgjjggj gjg
Nót xoang
Trang 6* Động mạch mũ chia làm 2 đoạn:
+ Đoạn gần: từ chỗ chia cho tới nhánh bờ 1
+ Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1
* Động mạch vành phải chia làm 3 đoạn:
+ Đoạn gần: 1/2 đầu tiên giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải
+ Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa
+ Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới ĐMLTS
Ngoài ra còn một số cách gọi tên khác chúng tôi không sử dụng trong nghiên cứu này
1.3 PHÂN LOẠI BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH
1.3.1 Phân loại bệnh động mạch vành
Theo khuyến cáo của hội Tim mạch học Việt Nam về các bệnh lý Tim mạch và chuyển hoá giai đoạn 2006 - 2010, phân loại bệnh ĐMV bao gồm:
* Hội chứng động mạch vành cấp: từ khi có sự ra đời các biện pháp tái
tưới máu trong giai đoạn cấp của NMCT (dùng thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp ĐMV thì đầu), và đặc biệt có khả năng định lượng được các dấu ấn sinh học đặc hiệu của hoại tử cơ tim (troponin I và T), đã có một định nghĩa
mới về hội chứng ĐMV cấp:
- Hội chứng ĐMV cấp có đoạn ST chênh lên liên tục hay NMCT cấp có đoạn ST chênh lên
- Hội chứng ĐMV cấp không có đoạn ST chênh lên hay NMCT không
có đoạn ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định [6]
* Đau thắt ngực ổn định: còn được gọi là bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn
tính hoặc suy vành, đã được William Heberden mô tả lần đầu tiên và đưa ra thuật ngữ “đau thắt ngực” cách đây hơn 220 năm [2], [3]
1.3.2 Hội chứng động mạch vành cấp
Thuật ngữ hội chứng ĐMV cấp mô tả tất cả những BN có biểu hiện thiếu máu cơ tim cấp tính Trong đó bao gồm NMCT cấp có đoạn ST chênh lên, NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định [3]
Trang 7Cơ chế bệnh sinh
* Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên: đặc trưng bởi sự tắc cấp
tính hoàn toàn lòng ĐMV và thường gặp trong những giờ đầu của NMCT Hiện tượng tắc hoàn toàn lòng ĐMV sẽ giảm đi theo thời gian vì có sự tiêu sợi huyết tự nhiên của cơ thể, khi đó chụp ĐMV chỉ thấy hình ảnh huyết khối trong lòng ĐMV
- Có khoảng 2/3 đến 3/4 các huyết khối này là do mảng xơ vữa không ổn định vỡ ra đột ngột (mảng xơ vữa bị viêm hoặc mảng xơ vữa có lớp vỏ xơ mỏng chứa nhiều lipid)
- Khi mảng xơ vữa bị nứt vỡ, lớp dưới nội mạc lộ ra và tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hóa các thụ thể IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu và hoạt hóa quá trình ngưng tập của tiểu cầu Tiểu cầu ngưng tập sẽ giải phóng ra một số các chất trung gian làm co mạch và hình thành cục máu đông nhanh hơn [3],[18]
* Nhồi máu cơ tim không có đoạn ST chênh lên và đau thắt ngực không ổn định: có 5 nhóm cơ chế bệnh sinh chính, bao gồm [18]
- Sự nứt vỡ của mảng xơ vữa nên lớp dưới nội mạc lộ ra với điện tích khác dấu khởi phát quá trình ngưng kết tiểu cầu và hình thành huyết khối Huyết khối này làm hẹp lòng ĐMV nhanh chóng mà không gây tắc hoàn toàn Một số huyết khối nhỏ bắn đi gây tắc các đoạn mạch xa hình thành hoại tử nhỏ các vùng cơ tim làm tăng men tim trong một số các trường hợp
- Biểu hiện co thắt ĐMV gây cản trở về mặt cơ học
- Lấp tắc dần về cơ học do sự tiến triển của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau khi đã can thiệp ĐMV
- Hiện tượng viêm: người ta đã tìm thấy những bằng chứng viêm của mảng xơ vữa không ổn định, và dẫn đến sự dễ vỡ để hình thành huyết khối cũng như sự hoạt hóa các thành phần tế bào viêm để gây ra các phản ứng co thắt ĐMV làm lòng mạch càng hẹp hơn
Trang 8- Đau thắt ngực không ổn định thứ phát: do tăng nhu cầu oxy cơ tim khi
đã có hẹp ĐMV như: sốt, nhịp tim nhanh, cường giáp làm đau thắt ngực tiến triển nhanh chóng
* Rối loạn về huyết động
Tổn thương ĐMV đặc biệt là NMCT gây ra những hậu quả về huyết
động theo trình tự thời gian:
- Rối loạn chức năng tâm trương thất trái: kéo dài thời gian giãn và tăng kháng lực đối với dòng chảy [3]
- Rối loạn chức năng tâm thu thất trái: giảm phân suất tống máu tâm thu, giảm cung lượng tim Mức độ giảm chức năng tâm thu tương ứng với khối lượng cơ tim bị hoại tử, nếu hoại tử trên 40% cơ tim sẽ có tình trạng sốc tim
mà thường không thể phục hồi được [3]
- Hiện tượng tái cấu trúc bệnh lý của thất trái: hiện tượng này diễn ra vài ngày sau NMCT, làm thay đổi kích thước, hình dạng và bề dày các thành tim
- Trong NMCT thất phải: giảm nặng phân số tống máu của thất phải Giãn thất phải làm cản trở sự đổ đầy của thất trái và kèm theo các dấu hiệu suy thất phải [2],[3]
* Đau thắt ngực ổn định
Cơn đau thắt ngực là hậu quả tình cung cấp máu của động mạch vành do nhiều nguyên nhân (hẹp ĐMV mãn tính, cầu cơ ĐMV, dị tật bẩn sinh ĐMV ) gây nên tình trạng thiếu nhu cầu oxy cho cơ tim để đảm bảo hoạt động của cơ thể [2],[3]
- Cơn đau thắt ngực ổn định
- Cơn đau thắt ngực kiểu prinzmetal
- Thiếu máu cơ tim thầm lặng
* Cơ chế bệnh sinh
Cơ chế chưa được hiểu rõ, có thể thiếu máu cục bộ là đợt kích thích thụ thể hóa học và kích thích thụ thể hóa học cơ tim Sau đó kích thích giải phóng Adenosin, bradykinin kích thích não cho cảm giác đau [2],[3]
Trang 91.3.3 Điều trị bệnh mạch vành
Với phát triển của khoa học kỹ thuật thì điều trị bệnh ĐMV được nghiên cứu và có những bước đột phá, và cũng áp dụng được nhiều thành tựu khoa học vào công tác điều trị bệnh mạch vành
* Điều trị nội khoa [2],[3]
Với sự phát triển của khoa hoc kỹ thuật thì việc điều trị bệnh ĐMV được nhiều nghiên cứu phát triển, tùy từng mức độ bệnh người ta thường dùng các
nhóm thuốc sau:
- Sử dụng thuốc tiêu sợi huyết:
+ Nhóm thuốc không hoặc ít chọn lọc với fibrin (Reteplase Streptokinase ) + Nhóm thuốc chọn lọc với fibrin (alteplase, saruplase )
- Thuốc ức chế ngưng tập tiểu cầu
- Thuốc chẹn thụ thể bêta giao cảm
- Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu
- Thuốc ức chế men chuyển
- Các thuốc ức chế thụ thể angiotensin II [2],[3]
Trang 10* Điều trị ngoại khoa
- Trong hội chứng vành cấp, ĐTNKÔĐ, NMCT không có ST chênh NMCT, hay ĐTNÔĐ có tổn thương nhiều nhánh ĐMV, phức tạp, tổn thương thân chung, mạch xoắn vặn, vôi hóa nhiều
Bệnh van tim phối hợp, có các biến chứng cơ học (thủng vách liên thất, đứt cơ nhú…), giải phẫu ĐMV không thích hợp cho việc can thiệp ĐMV hoặc can thiệp thất bại thì nên mổ bắc cầu nối chủ vành (CĐMV)
- Còn tổn thương ít nhánh thì can thiệp (PCI) tỏ ra chiếm ưu thế
- So sánh điều trị nội khoa mổ bắc CĐMV có ưu thế hơn hẳn, giảm được triệu chứng và nguy cơ tử vong (nghiên cứu CAS, VACS) [2],[3]
* Can thiệp động mạch vành qua da (PCI)
Là phương pháp dùng bóng mở rộng lòng ĐMV bị tổn thương hẹp hoặc tắc, sau đó đặt Stent (giá đỡ bằng kim loại không gỉ) vào vị trí tổn thương đó, với mục đích phục hồi tuần hoàn ĐMV
* Lịch sử
Tháng 9/1977 tại Zurich (Thụy Sĩ), Andreas Grüntzig là người đầu tiên trên thế giới tiến hành PCI thành công cho 1 BN 38 tuổi, từ đó đã mở ra thời đại mới trong lĩnh vực Tim mạch học can thiệp
Ở Việt Nam, phương pháp PCI được áp dụng từ năm 1996 có 2 bệnh nhân được nong tổn thương ĐMV bằng bóng và đặt Stent, năm 1999 là 163, năm 2001 là 342, năm 2003 là 528, vậy số bệnh nhân được điều trị bệnh động mạch vành tại Viện tim mạch Việt Nam ngày một tăng [12]
* Sơ lược về thủ thuật can thiệp
Hiện nay ở Việt Nam có 2 thủ thuật can thiệp đang được áp dụng, bao gồm:
- Nong động mạch vành bằng bóng: tỷ lệ đường kính bóng nong được
chọn so với đường kính ĐMV là 1: 1 Đường kính ĐMV được đánh giá bằng
so sánh mạch đích với kích thước ống thông (6F = 2 mm)
Qua màn hình tăng sáng, bóng được đẩy theo dây dẫn đến tổn thương đích Chụp ĐMV để xác định chính xác bóng ở vị trí tổn thương, bơm bóng
Trang 11lên từ từ bằng bơm áp lực cho đến khi bóng giãn nở hoàn toàn từ 10 - 60 giây Chụp ĐMV để kiểm tra Nếu tình trạng BN ổn định, mức độ hẹp tồn lưu
< 30%, dòng chảy đạt TIMI 3 và không có các biến chứng, các dụng cụ được rút ra ngoài và chụp kiểm tra ĐMV lần cuối cùng khi kết thúc [4],[5]
* Đặt Stent trong động mạch vành: kích thước bóng và Stent được
chọn theo tỷ lệ: Đường kính bóng trong Stent/ Đường kính đoạn ĐMV bình thường = 1,1
Nong tổn thương ĐMV bằng bóng trước để làm giảm nguy cơ gây lóc tách thành mạch, và giúp đặt Stent dễ dàng, xác định bóng sau đó là Stent có thể được bơm giãn nở hoàn toàn, và thủ thuật viên có thể nhìn thấy rõ vị trí của tổn thương gốc Trong trường hợp phải đặt nhiều Stent trong 1 ĐMV, nên đặt Stent ở vị trí tổn thương xa nhất trước để phủ hết tổn thương hoặc chỗ
tách ĐMV [29],[30]
* Cơ chế mở rộng lòng mạch trong thủ thuật can thiệp
Trong lòng ĐMV lực giãn căng của bóng làm vỡ cục huyết khối, và gây tách lớp nội mạc với các mức độ nứt gẫy và tách rời của mảng xơ vữa ra khỏi lớp áo giữa khác nhau, lớp áo giữa và lớp áo ngoài bị căng, từ đó tạo ra vết nứt ở trong tổn thương xơ vữa, cuối cùng hình thành kênh cho dòng máu chảy qua Stent là một khung giá đỡ có sức chống lại sự co chun của thành mạch,
ép chặt mảng xơ vữa vào thành mạch và giữ cho lòng mạch luôn được mở rộng [21],[30],[31]
* Chỉ định và chống chỉ định của can thiệp động mạch vành qua da
- Chỉ định:
+ Đau thắt ngực ổn định không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu + Đau thắt ngực ổn định có bằng chứng của thiếu máu cơ tim (nghiệm pháp gắng sức dương tính, thăm dò sống còn cơ tim cho thấy có thiếu máu cơ tim) + Đau thắt ngực không ổn định
+ Nhồi máu cơ tim cấp
- Chống chỉ định tương đối
Trang 12+ Giải phẫu động mạch vành không phù hợp cho can thiệp qua da (tổn thương thân chung động mạch vành, tổn thương lan toả, hẹp mạch vành đoạn xa) + Can thiệp mạch vành có nguy cơ cao gây sập, tắc mạch vành cấp dẫn đến tử vong
+ Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu nặng (tiểu cầu thấp, rối loạn đông máu,…)
+ Bệnh nhân không chấp nhận làm thủ thuật và không tuân thủ quá trình điều trị nội khoa sau thủ thuật
+ Tổn thương nhiều thân mạch vành, hẹp nhiều vị trí trên mạch vành Các chỉ định và chống chỉ định cụ thể được trình bày trong khuyến cáo cập nhật 2011 của ACCF/AHA/SCAI về can thiệp động mạch vành qua da [26],[3],[5]
Khi dùng thuốc chống đông, có thêm một số chống chỉ định sau:
+ Xuất huyết tiêu hoá đang tiến triển
+ Không dung nạp thuốc chống ngưng tập tiểu cầu
Trang 13+ Tình trạng dễ chảy máu: có nguy cơ xuất huyết nội sọ, người bệnh vừa làm phẫu thuật,…
* Các biến chứng can thiệp động mạch vành
- Biến chứng nội khoa
+ Tai biến mạch não
+ Hội chứng tái tưới máu
+ Loạn nhịp tim
+ Suy tim cấp
+ Suy thận cấp do thuốc cản quang
+ Shock phản vệ, dị ứng các thuốc trong quá trình làm can thiệp (thuốc cảm quang, lidocain, nitroglycerin )
- Biến chứng đường vào
+ Các biến chứng tại đường vào động mạch quay
Chảy máu hoặc máu tụ đường vào mạch quay
Tách thành động mạch quay
Tắc động mạch quay và thiếu máu cục bộ bàn tay
+ Các biến chứng tại đường vào động mạch đùi
Chảy máu sau phúc mạc
Trang 141.4.1 Biến chứng rơi stent
- Khái niệm: Rơi stent là hiện tượng stent trượt khỏi bóng khi stent chưa
được nong lên và chưa đưa vào đúng vị trí tổn thương trên động mạch vành trong quá trình can thiệp động mạch vành qua da
* Các yếu tố liên quan đến rơi stent
- Phụ thuộc vào người bệnh
Mức độ canxi hóa, xoắn vặn động mạch vành, mức độ hẹp khít làm kẹt stent khi thực hiện thủ thuật quá trình đặt stent ĐMV
- Phụ thuộc vào trang thiết bị: Guiding chọn lọc và trợ lực tốt trong quá trình can thiệp hay bản chất stent
- Phụ thuộc kinh nghiệm người làm can thiệp, đánh giá bản chất tổn thương, sai lầm khi chọn phương thức can thiệp.[10],[25]
* Tiêu chuẩn chẩn đoán rơi stent
Ghi được hình ảnh của rơi stent qua phim chụp động mạch vành, Stent trượt ra khỏi bóng trong quá trình can thiêp không đưa vào đúng vị trí cần can thiệp.[60]
* Các cách thức khắc phục rơi stent trong can thiệp
- Khi stent nằm trong lòng mạch vành và nằm trong wire
Trang 15+ Kỹ thuật dùng bóng nhỏ (1.5mm) luồn qua stent bơm áp lực (2-4atm), mức thành công 70%
+ Kỹ thuật sử dụng 2 wire
+ Kỹ thuật dùng các dụng cụ (loop, snare, basket, forcep) dùng gắp stent + Khi không đưa stent ra khỏi động mạch vành thì có thể nong stent tại
vị trí rơi, có thể đánh dẹt stent khi stent ra ngoài Guidwire cố định
+ Khi di chuyển stent rơi ra khỏi động mạch vành đến đương của động mạch ngoại biên có thể cố định ở đường động mạch ngoại biên
- Khi stent nằm trong mạch vành các thủ thuật trên thất bại (nong stent tai chỗ hoặc đánh dẹt stent vào thành và cố định bằng stent khác)
- Khi các phương thức trên thất bại thì chuyển qua phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành và lấy stent ra [25]
1.4.2 Thủng động mạch vành
- Khái niệm: Thủng hoặc rách động mạch vành do can thiệp là hiện
tượng sự thoát máu và thuốc cảm quang ngoài lòng mạch xẩy ra trong quá trình làm thủ thuật do sang chấn cơ học các dụng cụ sắt nhọn gây nên “ Wire , khoan cắt mảng xơ vữa ” đánh giá qua phim chụp mạch vành [10],[25]
* Phân loại: Stephen G Ellis và cộng sự đã phát triển phân loại thủng
động mạch vành dựa vào tổn thương động mạch vành và mức độ thoát máu trên phim chụp ĐMV (chia làm 3 loại) [13],[56]
- Loại I: Thủng mạch vành có thoát thuốc ra ngoài lòng mạch nhưng không thấy dấu hiệu tách thành mạch vành
- Loại II: Đổi màu màng ngoài tim hoặc biến đổi khả năng thải trừ thuốc cản quang cơ tim (myocardial blush), nhưng không nhìn thấy lỗ rách (kích thước ≤1mm)
- Loại III: Nhìn thấy rõ dòng thuốc cản quang thoát qua lỗ rách > 1 mm, và thủng mạch vành vào những khoang giải phẫu như xoang vành hay thất phải
Trang 16Hình 1.3 Phân loại thủng động mạch vành của Ellis
* Nguyên nhân:
Trong thủng động mạch vành theo François Schiele thì có những nguyên nhân sau đây
- Wire can thiệp
+ Wire cứng dùng can thiệp tổn thương mãn tính
+ Wire cứng dùng can thiệp trong tách thành động mạch vành
+ Wire ngậm nước (hydrophilic)
Thường thủng do wire can thiệp là tổn thương loại II và vị trí tổn thương thương ở đầu xa nhánh nhỏ của động mạch vành, nguyên nhân do Wire chiếm khoảng 1%, trong đó 50% là loại Wire ngậm nước trong tất cả các nguyên nhân do Wire
- Stent động mạch vành: khi stent lên áp lực cao khi có đường kính lớn hơn đường kính lòng mạch làm rách thành mạch khi tổn thương thành mạch canxi hóa nhiêu, hoặc gãy mắt stent đâm xuyên thành mạch
- Dụng cụ khoan cắt mảng xơ vữa: khi khoan cắt mảng xơ vữa thì sang chấn
cơ học gây thủng động mạch vành, thường thì tổn thương thủng Typ III (Ellis)
* Yếu tố nguy cơ
Trang 17Các thuốc kháng Heparin, kháng tiểu cầu, kháng Glycoprotein IIb/IIIa
- Yếu tố liên quan đến người làm thủ thuật, kinh nghiệm, nhận định tổn thương, lựa chọn dụng cụ, lựa chọn phương pháp [32]
* Cơ chế: ngoại trừ các trường hợp đặc biệt, thủng ĐMV không tiến triển
một cách tự phát Đa số thủng ĐMV trong thủ thuật do các cơ chế cơ học:
- Dụng cụ sắc nhọn như đầu của dây dẫn can thiệp làm thủng thành mạch
- Cắt bỏ nhiều các mảng xơ vữa dính liền nhau bằng các thiết bị khoan cắt, gây tổn thương lớp nội mạc và hình thành nứt rách thành mạch
Hình 1.4 Thủng động mạch vành loại III theo phân loại của Ellis
* Hậu quả thủng động mạch vành
Tỉ lệ thương tật và tử vong của thủng mạch vành thay đổi tùy theo mức độ nặng của tổn thương Một nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tử vong là 19%, tỉ lệ ép tim cấp là 63% đối với tổn thương type III Tỉ lệ tử vong có thể đến 60%, liên quan đến tràn dịch màng tim tiến triển nhanh trong vòng 20 phút đầu tiên Trong các nghiên cứu gần đây, tỉ lệ tử vong chung của thủng mạch vành từ 2,5-8%, trong
đó tỉ lệ tử vong sau tổn thương type III vẫn duy trì ở mức cao (22-44%)
Tràn dịch màng tim có ép tim sau can thiệp mạch vành thường không xuất hiện ngay, có thể gặp khi bệnh nhân đã ra khỏi phòng tim mạch can thiệp Tuy nhiên, không phải ca tràn máu màng tim nào cũng đều do thủng mạch máu Người ta đã ghi nhận một số trường hợp chảy máu tự phát vào khoang màng tim sau dùng thuốc chống đông (ngay cả khi không can thiệp mạch vành), cũng như tràn máu do thủng thất phải sau đặt máy tạo nhịp tạm thời
Trang 18Tỷ lệ các biến cố tăng theo các mức độ thủng ĐMV qua nghiên cứu của Eric Eeckhout và nghiên cứu của Lloy W Klein
Bảng 1.1 Tỷ lệ các biến cố tương quan với mức độ thủng động mạch vành
Phẫu thuật cầu nối chủ - vành (%)
Tử vong (%)
* Biểu hiện lâm sàng:
- Bệnh nhân đau ngực tăng, khó thở tăng, khí thích, vã mồ hôi, hốt hoảng
- Rối loạn nhịp tim Nhịp tim tăng hoặc giảm
- Tụt huyết áp
- Bệnh nhân có thể có biểu hiện shock
- Hội chứng ép tim trên lâm sàng, hội chứng thiếu máu
- Thậm chí có biểu hiện trụy mạch và tử vong [57]
+ Cần dẫn lưu dịch màng tim cấp cứu khi hội chứng ép tim
+ Trong phòng thông tim, cần ngừng các loại thuốc chống đông, và bơm bóng áp lực thấp kéo dài để bịt kín lỗ thủng lại [10],[34]
Trang 19- Đặt stent có màng bọc
Khi các biện pháp xử trí trên thất bại, có thủng nhánh bên có diện tưới máu nhỏ thì xử trí đặt stent có màng bọc polyetrafluroethylene (Dacron) là giải pháp nhanh và hiệu quả, với cả những lỗ thủng lớn, nhánh đường kính < 2mm
Tỉ lệ thành công của thủ thuật đạt tới 97%
Ở Viện tim mạch Việt Nam không có coverstent nên dùng Stent kẹt bóng (Sandwich stent) có tỷ lệ thành công tương đối cao
- Bít mỡ tự thân
Một số ca đã được dùng mỡ tự thân để bít lỗ thủng ĐMV tại Viện Tim mạch Việt Nam, bước đầu thấy hiệu quả cao Nhưng chưa có nghiên cứu nào làm và đánh giá vấn đề này
Thường chỉ định khi thủng đầu xa của động mạch vành thủ phạm nhánh
ĐM nhỏ, vùng chi phối nuôi dưỡng cơ tim bé
- Các biện pháp cơ học khác
Một biện pháp xử trí khác là gây tắc mạch đoạn xa (trong trường hợp thủng mạch vành do guidewire) bằng cách bơm thrombin, Gel (Gelfoam), phân tử rượu polyvinylic, hoặc dùng coil siêu nhỏ, nhất là với mạch máu nhỏ
Ưu điểm của những kĩ thuật này, nếu có, còn chưa rõ ràng
- Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu
Các trường hợp thủng có thể được xử trí mà không cần phẫu thuật Tuy nhiên cần nhận biết sớm những ca cần phải phẫu thuật khi các biện pháp can thiệp qua da tỏ ra vô hiệu, đặc biệt là thủng động mạch vành Ellis Typ III
1.4.3 Nứt, vỡ động mạch vành trong quá trình can thiệp
* Khái niệm:
Nứt, vỡ động mạch vành trong quá trình can thiệp: là hiện tượng ra rạn nứt vá xé rách động mạch vành tại nhiều điểm dưới tác dụng cơ học của bóng hoặc stent lên thành động mạch vành xảy ra trong quá trình can thiệp thường được xác định qua phim chụp ĐMV có máu và cảm quang thoát ra ngoài lòng mạch vào màng ngoài tim, cơ tim, buồng tim [29],[30]
Trang 20+ Stent có đường kính lớn hơn lòng mạch
+ Stent lên với áp lực cao
+ Stent có sự giãn nở không đều với lòng mạch tổn thương vôi hóa [30],[32]
* Phân loại: Stephen G Ellis và cộng sự đã phát triển phân loại vỡ ĐMV
cũng giống với thủng động mạch vành dựa mức độ thoát máu trên phim chụp ĐMV (chia làm 3 loại) [56]
- Loại I: Có thoát thuốc ra ngoài lòng mạch nhưng không thấy dấu hiệu tách thành mạch vành
- Loại II: Đổi màu màng ngoài tim hoặc biến đổi khả năng thải trừ thuốc cản quang cơ tim (myocardial blush), nhưng không nhìn thấy lỗ rách (kích thước ≤1mm)
- Loại III: Nhìn thấy rõ dòng thuốc cản quang thoát qua lỗ rách > 1 mm, và thủng mạch vành vào những khoang giải phẫu như xoang vành hay thất phải
* Yếu tố nguy cơ
Trang 21- Yếu tố người làm thủ thuật:
+ Lựa chọn bóng, stent trong quá trình làm thủ thuật
+ Nhận định thương tổn trên phim chụp động mạch vành, phương pháp, cách thức, kinh nghiệm không đầy đủ [51]
* Hậu quả:
- Bệnh nhân đau ngực tăng, khó thở tăng dần, có thể có shock, trụy mạch
- Biểu hiện tràn dịch màng ngoài tim, ép tim
- Hội chứng ép tim trên lâm sàng cấp
+ Cần dẫn lưu dịch màng tim cấp cứu khi hội chứng ép tim
+ Trong phòng thông tim, cần ngừng các loại thuốc chống đông, và bơm bóng áp lực thấp kéo dài để bịt kín lỗ thủng lại
Trang 22- Đặt stent có màng bọc
Khi các biện pháp xử trí trên thất bại, đặt stent có màng bọc polyetrafluroethylene (Dacron) là giải pháp nhanh và hiệu quả, với cả những lỗ thủng lớn, nhánh đường kính > 2 mm
Tỉ lệ thành công của thủ thuật đạt tới 97%
Ở Viện tim mạch Việt Nam không có coverstent nên dùng Stent kẹt bóng (Sandwich stent) có tỷ lệ thành công tương đối cao [50]
- Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu
Các trường hợp thủng có thể được xử trí mà không cần phẫu thuật Tuy nhiên cần nhận biết sớm những ca cần phải phẫu thuật khi các biện pháp can thiệp qua da tỏ ra vô hiệu, đặc biệt là tổn thương động mạch vành Ellis Typ III
1.4.4 Tách thành động mạch vành
* Khái niệm:
Tách thành động vành nặng trong quá trình can thiệp: Là hiện tượng tách lớp nội động mạch vành do sang chấn cơ học của dụng cụ can thiệp và được xác định qua hình ảnh phim chụp động mạch vành theo tiêu chuẩn NHLBI (Chúng tôi chọn vào đối tượng nghiên cứu những bệnh nhân có tách thành động mạch vành phức tạp, ngoài vị trí tổn thương có chỉ định can thiệp có thể gây biến chứng tắc cấp, nguy cơ cao trong quá trình can thiệp, ảnh hưởng đến tiên lượng sống còn của bệnh nhân trong quá trình can thiệp)
* Phân loại:
Dựa vào đặc điểm và tính chất của lóc tách ĐMV trong thủ thuật, Viện Tim - Phổi và Máu quốc gia (NHLBI) đã đưa ra hệ thống phân loại tách thành ĐMV theo các mức độ A, B, C, D, E và F [10],[44]
- Type A: Hình cản quang tách rời rất nhỏ trong lòng ĐMV, không nhìn thấy đổi màu trên phim chụp mạch
- Type B: Thấy hình ảnh hai lòng song song, ngăn cách bởi vùng không cản quang, không có đổi màu trên phim chụp mạch
- Type C: Thoát thuốc ra ngoài lòng mạch, có đổi màu trên phim chụp mạch
Trang 23- Type D: Tổn thương lòng mạch dạng xoắn khi bơm thuốc vào
- Type E: Có tổn thương mới
- Type F: Tổn thương không phải type A-E nhưng có giảm dòng chảy hoặc tắc nghẽn hoàn toàn
Hình 1.5 Phân loại lóc tách động mạch vành của NHLBI
* Cơ chế:
Thủ thuật can thiệp làm giãn rộng lòng mạch gây nứt vỡ các mảng xơ vữa và tách lớp nội mạc từ đó hình thành lóc tách cục bộ
- Tách thành động mạch vành mức độ nhẹ: lớp nội mạc bị xé rách nhưng chưa đến lớp áo giữa, biểu hiện hình ảnh trên chụp ĐMV là đường cản quang nhỏ trong lòng mạch
- Tách thành động mạch vành phức tạp: lớp áo giữa bị xé rách do lực tác động của thiết bị can thiệp (dây dẫn, bóng nong, Stent, thiết bị khoan cắt mảng xơ vữa), từ đó hình thành đường tách thành ĐM kéo dài hoặc xoắn vặn, dòng cản quang tách rời lòng mạch hoặc hẹp tồn lưu > 50% Khi đó lớp collagen và yếu tố tổ chức lộ ra, tiểu cầu và các tế bào máu lưu hành làm tăng nguy cơ huyết khối hoặc tắc mạch [29],[30],[37]
- Thủ thuật can thiệp tại tổn thương canxi hóa, tách thành ĐMV thường xảy ra chỗ nối giữa mảng canxi hóa và không canxi hóa, do tác động truyền
Trang 24lực giãn nở của các thiết bị can thiệp qua các đoạn mạch có tính đàn hồi khác nhau và không đồng nhất
Hình 1.6 Tách động mạch vành loại C theo phân loại của NHLBI
* Hậu quả của tách động mạc vành
Trong tách thành ĐMV tùy vào phân loại tách thành ĐMV thì biểu hiện lâm sàng khác nhau Ví dụ như tách thành (typ C-F) phức tạp càng nặng nề, tỉ
lệ tử vong cao hơn
Biểu hiện lâm sàng tùy mức độ và loại thương tổn, và gây nguy cơ cao tắc động mạch vành cấp dẫn đến nhồi máu cơ tim cấp, có trường hợp gây nên tràn dịch màng tim Dẫn đến đau ngực ít đến nhiều vã mồ hôi, kích thích, hốt hoảng, rối loạn huyết động hoặc biểu hiện của mất máu cấp, hay ép tim cấp, tràn máu trung thất thậm chí biến chứng tử vong nhanh [10],[13],[37]
* Xử trí:
Xử trí tách thành ĐM vành tùy theo mức độ nặng của tổn thương
- Xử trí trong trường hợp tắc ĐMVdo hậu quả của tách thành ĐM gây nên huyết khối cấp và NMCT cấp Biện pháp thường đặt stent tái thông mạch máu sau làm thủ thuật và giảm nguy cơ mổ bắc cầu cấp cứu Sau đó điều trị chống đông tối ưu sao cho thời gian APTT 250-300 giây, nhưng trong trường hợp này Wire thường hay đi vào lòng giả của ĐMV bị tách thành
Trang 25- Trường hợp tách thành động mạch vành có tràn máu màng ngoài tim
+ Xử trí ép tim nếu có
Chọc dịch màng tim, nong bóng kéo dài, truyền máu, duy trì huyết động, đặt stent có màng bọc polyetrafluroethylene (Dacron) là giải pháp nhanh và hiệu quả, nếu thất bại mổ bắc cầu cấp cứu (thành công 97%) [50]
+ Tại Viện Tim mạch Việt Nam không có Coverstent để khắc phục tách thành động mạch vành phải đặt stent không có màng bọc, nên khắc phục biến chứng không đạt được hiệu quả tối ưu như đặt Coverstent (polyetrafloruetylen stent)
* Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu
Tuy nhiên tách thành ĐMV cần nhận biết sớm khi phải phẫu thuật mà các biện pháp can thiệp qua tỏ ra vô hiệu, trong trường hợp tách thành theo phân loại NHLBI typ C-F Cần chuyển bệnh nhân đi phẫu thuật trước khi xuất hiện những rối loạn huyết động quá nặng nề và bệnh nhân đi vào vòng xoắn bệnh lý không thể đảo ngược
1.4.5 Tách động mạch chủ trong can thiệp
* Khái niệm:
Tách thành động mạch chủ trong quá trình can thiệp: Là hiện tượng bóc tách lớp áo trong của động mạch chủ xảy ra trong quá trình can thiệp dưới sang chấn cơ học của dụng cụ can thiệp (Guiding) lên thành động mạch được xác định bằng hình ảnh tương phản thuốc cản quang qua phim chụp động mạch vành theo tiêu chuẩn của Duning [61]
* Nguyên nhân:
Nguyên nhân chủ yếu là do Guiding can thiệp tim mạch
* Yếu tố nguy cơ:
- Tổn thương vôi hóa động mạch chủ nhiều, hay tổn thương động mạch chủ trước làm can thiệp
- Tăng huyết áp
- Do dụng cụ trong can thiệp gây nên
Trang 26- Người làm thiếu kinh nghiệm
Tỉ lệ rất thấp, theo các nghiên cứu trên thế giới chiếm 0,03%
* Phân loại kinh điển
- Phân loại kinh điển Stanford căn cứ vào mức độ lan tỏa của tách thành
ĐMC và thực tế đoạn ĐMC lên có bị tổn thương hay không
Týp A: tổn thương đoạn ĐMC lên cho dù khởi phát ở bất kỳ đoạn ĐMC nào Týp B: thương tổn ĐMC đoạn xa kể từ chỗ xuất phát của nhánh động mạch dưới đòn trái
Trong tách thành động mạch chủ trong can thiệp chủ yếu tổn thương gặp tách stanford A [7]
- Phân loại theo Dunning dựa vào tương phản cảm quang qua hình ảnh chụp ĐMV qua da như sau
+ Nhóm 1: Độ tương phản cản quang liên quan với đỉnh của ĐMV
+ Nhóm 2: hình ảnh tách thành lan lên ĐMC lên có kích thước < 40mm + Nhóm 3: hình ảnh tách thành lan lên ĐMC lên có kích thước > 40mm
* Cơ chế:
Tổn thương lóc thành động mạch chủ thường do các dụng cụ can thiệp gây ra (Guideding can thiệp ) kèm theo vôi hóa ĐMC và sang chấn vào xoang vành Một số trường hợp liên quan đến động tác làm thô bạo gây nên biến chứng [61]
* Xử trí
- Điều trị nội khoa (huyết áp, mạch )
- Điều trị ngoại khoa phẫu thuật khi có lóc tách gây biến chứng sau nhóm III (Duning) (tràn máu màng tim, trung thất, hở van ĐMC cấp )
1.5 CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ BIẾN CHƯNG CƠ HỌC CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
* Yếu tố người bệnh
- Bệnh nhân lớn tuổi
Chức năng hoạt động của các cơ quan giảm theo tuổi, ngoài ra BN lớn
tuổi thường có các bệnh nặng đi kèm và nguy cơ biến chứng cao hơn
Trang 27- Nữ giới
Nhiều nghiên cứu cho thấy: so với nam giới, nữ giới thường lớn tuổi hơn
và có tỷ lệ tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu và các bệnh lý khác đi kèm cao hơn Các nghiên cứu ban đầu với nong ĐMV bằng bóng cho thấy tỷ lệ thành công của thủ thuật thấp hơn ở BN nữ, tuy nhiên các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ thành công của thủ thuật và các biến chứng của 2 giới tương tự nhau Tuy vậy, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện ở nữ giới cao hơn nam giới, và nguy cơ tử vong sớm sau PCI ở BN nữ độc lập với các yếu tố nguy khác [10],[13]
- Yếu tố giải phẫu
Nhiều nghiên cứu cho thấy các yếu tố giải phẫu của tổn thương đích có liên quan với các biến chứng của thủ thuật, tỷ lệ tắc mạch cấp do huyết khối hay lóc tách ĐMV chiếm 3% - 5% Nghiên cứu NHLBI-PTCA xác định nguy
cơ biến chứng do nong ĐMV bằng bóng đơn thuần có liên quan đến yếu tố giải phẫu bệnh
+ Tổn thương thân chung động mạch vành trái
Mặc dù kỹ thuật tiến hành an toàn, tỷ lệ thành công cao về kỹ thuật nhưng các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ biến chứng lâu dài cao Vì vậy, theo khuyến cáo của ACC/AHA: tổn thương thân chung nên phẫu thuật cầu nối chủ - vành hơn là tiến hành can thiệp Hiện nay, trong trường hợp đặt stent phủ thuốc và sử dụng các thiết bị hỗ trợ qua đường thất trái vẫn còn là sự lựa
chọn đối với thủ thuật viên [26]
Trang 28* Phụ thuộc thuốc vào trang thiết bị dùng trong can thiệp
- Guidwire can thiệp
Một số nghiên cứu cho thấy bản chất của Wire can thiệp làm tăng nguy
cơ thủng động mạch vanh (như Wire cứng dùng trong can thiệp tổn thương mạng tính , hay Wire ngậm nước ) [32]
- Guiding chọn lọc và trợ lực tốt trong quá trình can thiệp hay bản chất stent
- Một số nghiên cứu cho thấy dùng chống đông tăng nguy cơ thủng và tràn máu màng tim (thuốc ức chế tiểu cầu Glycoprotein IIb/IIIa )
* Phụ thuộc kinh nghiệm người làm can thiệp, đánh giá bản chất tổn thương,
sai lầm khi chọn phương thức can thiệp [26]
1.6 MỘT SỐ NGHIÊN CỨU CỦA BIẾN CHỨNG CƠ HỌC TRONG CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA
1.6.1 Việt Nam:
- Theo giáo sư Phạm Gia Khải năm 2003-2004 tại Viện Tim mạch Trung ương can thiệp ĐMV 516 bệnh nhân thì có chẩn đoán khi vào viện là NMCT 52%, ĐTNKOĐ 27%, ĐTNOĐ 21%
- Huỳnh Trung Cang và Võ Thành Nhân nghiên cứu đề tài (2006): các yếu
tố nguy cơ của thủ thuật can thiệp ĐMV qua da Kết quả thống kê cho thấy: Nhóm biến chứng tại ĐMV chiếm tỷ lệ 6,8%, bao gồm: NMCT, tử vong, phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành cấp cứu, lóc tách ĐMV, tách thành động mạch chủ tắc ĐMV cấp, tắc nhánh bên, thủng ĐMV, không dòng chảy, huyết khối cấp trong stent, huyết khối muộn trong Stent [1]
+ Nhóm biến chứng nội khoa chiếm tỷ lệ 3,6%, bao gồm: suy thận do thuốc cản quang, dị ứng thuốc can quang, rối loạn nhịp tim, phản xạ ngừng tim, tụt huyết áp ĐM, chảy máu phải truyền máu
+ Nhóm biến chứng mạch máu chiếm tỷ lệ 2,0%, bao gồm: tai biến mạch não, máu tụ đường vào ĐM, máu tụ sau phúc mạc [1]
- Theo nghiên cứu của Hàn Nhất Linh 2014 “Nghiên cứu một số đặc điểm biến chứng trong 24h đầu can thiệp trong can thiệp động mạch vành qua
Trang 29da tại Viện Tim mạch Quốc gia” 511 bệnh nhân trải qua can thiệp có 27,2%
là nữ giới, tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 64,50 9,66 Chẩn đoán vào viện có 52,4% hội chứng vành cấp, 47,6% là đau thăt ngực không ổn định biến chứng Thủng ĐMV (0,2%), Lóc tách ĐMV (0,9%),
- Theo nghiên cứu của Nguyễn Quốc Thái và Trần Văn Dương thì tỉ lệ của tách thành động mạch vành trong can thiệp sau nong bóng và đặt stent là 4,6% [14]
“Thủng type I : 19%, thủng type II: 38%, thủng typ III-IV: 43%” Nguyên nhân thủng “5 bệnh nhân do wire can thiệp, 13 bệnh nhân bóng nong mạch vành, 3 bệnh nhân do stent
cơ tim rồi tử vong, 1 đặt coverstent cho kết quả tốt
+ 9 bệnh nhân (thủng Type III-IV) có 4 bệnh nhân ép tim cấp 7 bệnh nhân nong bóng kéo dài tại chỗ 1 bệnh nhân đặt Coverstent, 1 bệnh nhân tử vong sau nong bóng 2 bệnh nhân mổ cấp cứu bắc cầu nối chủ vành
Tổng cộng có 13 bệnh nhân ép tim cấp trong vòng 24h [47]
- Theo Alexandra J Lansky và cộng sự đăng tải trên tờ American Journal cardiology 2006 nghiên cứu 41 bệnh nhân thủng ĐMV có độ tuổi
Trang 30trung bình 65,2, 14 bệnh nhân là nữ, tổn thương động mạch vành theo ACC/AHA của 41 bệnh nhân thủng động mạch vành “Type A có 14,8%, Type B có 62,9%, Type C có 22,2%” tất cả được tiến hành đặt 52 Coverstent
có phủ màng bọc polytraflouetylen trên nên tổn thương ĐMV theo ACC/AHA như sau:
+ Tổn thương thủng typ I :16,7%,
+ Tổn thương typ II: 54,2%,
+ Tổn thương Typ III : 29,1%
(41 bệnh nhân có 12% tràn dịch có ép tim, có 9,8% có shock tim trước đặt coverstent.)
Cho kết quả thành công 92,9 % Một bệnh nhân được đặt Coverstent xẩy ra nhồi máu cơ tim ngoại viện và được phẫu thuật bắc cầu nối sau đó tử vong [50]
- Theo nghiên cứu Guiseppe G.L và cộng sự (2005) thì 2418 bệnh nhân trải qua can thiệp động mạch vành có 77 (1,7%) tách thành động mạch của 67 (2,8%) bệnh nhân xảy ra biến chứng thì tỉ lệ tách thành theo phân loại NHLBI như sau Typ A 23 bệnh nhân (29,9%) Typ B 32 bệnh nhân (41,6%), Typ C
11 bệnh nhân (14,3%), typ D 5 bệnh nhân (6,5%), typ E1 bệnh nhân (1,3%) typ F 5 bệnh nhân (6,5%) [51]
- Theo Brilakis ES và cộng sư công bố 2005 có 38 bệnh nhân bị rơi stent thì có 3 bệnh nhân stent đánh dẹt và cố định tại vị trí rơi trên ĐMV chiếm 13,3% Trong 35/38 bệnh nhân thì có 30 bệnh nhân đưa stent trở về Guiding thành công “45% bệnh nhân dùng bóng nhỏ nong và đưa về guiding, 5% dùng Wire xoắn vao nhau, 26% dùng Snare, 12% dùng forceps, 10% nghiền nát stent rồi thu hồi stent, 2% dùng basket” Trong 38 bệnh nhân bị biến chứng 24% bệnh nhân biến chứng rơi stent phải truyền máu 5% mổ cấp cứu, 5% bệnh nhân liên quan đến tử vong [60]
- Theo nghiên cứu của Agha Fahad Jan và cộng sự đăng tải trên tờ Pakistan heart Jounal 2010 Thì tỉ lệ tách thành ĐMC được phát hiên là 0.008- 0.2 trong quá trình đặt Guiding, phát hiện trên phim chụp động mạch vành là 0,06-0,07% Yếu tố nguy cơ tuổi cao, tăng huyết áp, thường bị tách thành ở xoang vành phải nhiều hơn xoang vành trái [61]
Trang 31Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
2.1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng nghiên cứu
Nghiên cứu chúng tôi nhận tất cả các bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da có xảy ra biến chứng cơ học tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam như sau:
- Rơi stent trong quá trình can thiệp: Hiện tượng stent trượt khỏi bóng khi stent chưa được nong lên và chưa đưa vào đúng vị trí tổn thương trên động mạch vành trong quá trình can thiệp động mạch vành qua da [25],[60]
- Thủng động mạch vành: Thủng hoặc rách động mạch vành do can thiệp
là hiện tượng sự thoát máu và thuốc cảm quang ngoài lòng mạch xẩy ra trong quá trình làm thủ thuật do sang chấn cơ học các dụng cụ sắt nhọn gây nên
“Wire, khoan cắt mảng xơ vữa” được đánh giá qua phim chụp mạch vành [10],[56]
- Nứt - vỡ động mạch vành trong quá trình can thiệp: là hiện tượng ra rạn nứt vá xé rách động mạch vành tại nhiều điểm dưới tác dụng cơ học của bóng hoặc stent lên thành động mạch vành xảy ra trong quá trình can thiệp thường được xác định qua phim chụp ĐMV có máu và cảm quang thoát ra ngoài lòng mạch vào màng ngoài tim, cơ tim, buồng tim [30],[32]
- Tách thành động vành nặng trong quá trình can thiệp: Là hiện tượng tách lớp nội động mạch vành do sang chấn cơ học của dụng cụ can thiệp và được xác định bằng hình ảnh tương phản thuốc cản quang qua phim chụp động mạch vành theo tiêu chuẩn NHLBI (Chúng tôi chọn vào đối tượng nghiên cứu những bệnh nhân có tách thành động mạch vành phức tạp, ngoài
vị trí tổn thương có chỉ định can thiệp, có thể gây biến chứng tắc cấp, nguy cơ
Trang 32cao trong quá trình can thiệp, ảnh hương đến tiên lượng sống con của bệnh nhân trong quá trình can thiệp) [10],[44],[37]
- Tách thành động mạch chủ trong quá trình can thiệp: Là hiện tượng bóc tách lớp áo trong của động mạch chủ xảy ra trong quá trình can thiệp dưới sang chấn cơ học của dụng cụ canh thiệp (Guiding) lên thành động mạch, được xác định bằng hình ảnh tương phản thuốc cản quang qua phim chụp động mạch vành theo tiêu chuẩn của Duning [61]
2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ
Chúng tôi loại trừ ra khỏi nghiên cứu những bệnh nhân có đặc điểm sau:
- Bệnh nhân tràn dịch màng tim trước can thiệp
- Bệnh nhân sau can thiệp có dịch màng tim liên quan nhưng nguyên nhân sau (bệnh nhân có biểu hiện hội chứng Dressler, có rối loạn có yếu tố đông máu khi dùng chống đông, có bệnh về máu từ trước) mà không có bằng chứng về hình ảnh thu được qua phim chụp động mạch vành về những biến chứng cơ học trên
- Bệnh nhân có bất thường giải phẫu động mạch vành trước khi tiến hành can thiệp (Rò động mạch vành, xuất phát bất thường)
- Bệnh nhân có tách thành động mạch tự nhiên
- Bệnh nhân tách thành động mạch vành ngay tại vị trí tổn thương trong qua trình làm can thiệp (nhưng không làm phức tạp, tiên lượng nặng thêm, ảnh hưởng đến sống còn cho bệnh nhân được làm can thiệp tăng thêm)
- Bệnh nhân có bệnh động mạch chủ từ trước
Bệnh nhân có biến chứng nội khoa (tai biến mạch não, hội chứng tái tưới máu, loạn nhịp tim, shock hoặc dị ứng các thuốc, dòng chảy chậm, trong quá trình can thiệp ) không có bằng chứng về hình ảnh thu được qua phim chụp động mạch vành về những biến chứng cơ học trên
Trang 33Biến chứng đường vào (động mạch quay, động mạch đùi) không có bằng chứng về hình ảnh thu được qua phim chụp động mạch vành về những biến chứng cơ học trên
2.1.3 Địa điểm nghiên cứu
Nghiên cứu được thu thập bệnh nhân tiến hành tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam - Bệnh viện Bạch Mai
2.1.4 Thời gian nghiên cứu
Chúng tôi tiến hành nghiên cứu các bệnh nhân được chẩn đoán có biến chứng cơ học theo tiêu chuẩn chọn đối tượng trên trong can thiệp ĐMV qua
da thời gian 1/9/2012 đến 30/8/2014
2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu
Nghiên mô tả cắt ngang theo dõi dọc trình tự theo thời gian, không phân biệt tuổi, giới được chẩn đoán bệnh ĐMV có biến chứng cơ học trong quá trình can thiệp động mạch vành qua da
2.2.2 Phương pháp chọn đối tượng nghiên cứu
Tất cả các đối tượng trong nghiên cứu của chúng tôi được lựa chọn theo trình tự thời gian một cách ngấu nhiên, không phân biệt về tuổi, giới cũng như tình trạng huyết động có biến chứng cơ học xảy ra trong quá trình can thiệp động mạch vành theo các tiêu chuẩn chọn đối tượng trên
2.2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu
Theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (phần phụ lục 2)
* Quy trình khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng trước khi bệnh nhân Xảy ra biến chứng cơ học
Bệnh nhân nhập viên được chúng tôi khám xét đầy đủ theo tiêu chuẩn sau:
- Tuổi, giới
- Tiền sử tim mạch, nhồi máu cơ tim, can thiệp động mạch vành trước đó
Trang 34- Tình trạng đau ngực
- Tình trạng sốc tim, mức độ khó thở
- Nhịp tim, huyết áp ĐM, ran ở phổi
- Làm điện tâm đồ 12 chuyển đạo, siêu âm tim, xét nghiệm máu CK, CK-MB, công thức máu, đông máu cơ bản, điện giải đồ
- Chẩn đoán xác định hội chứng mạch vành cấp và đau thắt ngực
* Quy trình theo dõi diễn biến bệnh nhân bị biến chứng cơ học trong can thiệp động mạch vành qua da
Chúng tôi theo dõi những bệnh nhân có biến chứng cơ học nói trên từ lúc bắt đầu tiến hành thủ thuật đến khi xảy ra biến chứng, phương pháp khắc phục biến chứng, theo dõi bệnh nhân tử vong, bệnh nhân biến chứng khi năm viện
Kể cả diễn biến tử vong…
- Các trang thiết bị theo dõi diễn biến trong thủ thuật:
+ Hệ thống monitoring đo áp lực ĐM liên tục để theo dõi huyết áp ĐM + Hệ thống monitoring điện tâm đồ liên tục để theo dõi và phát hiện các RLNT
+ Hệ thống màn hình tăng sáng kết nối với máy chụp mạch để theo dõi
và phát hiện các biến chứng của thủ thuật
- Theo dõi bệnh nhân khắc phục biến chứng
(1) Rơi stent trong quá trình can thiệp [25],[60]
Trang 35(2) Thủng động mạch vành [10],[56]
(3) Nứt- vỡ động mạch vành trong quá trình can thiệp [30],[32]
(4) Tách động vành nặng trong quá trình can thiệp [10],[37]
(5) Tách thành động mạch chủ trong quá trình can thiệp [61]
* Quy trình theo dõi bệnh nhân sau sau biến chứng
Các BN sau thủ thuật được theo dõi chặt chẽ tại các bệnh phòng, đặc biệt
là các BN bị sốc tim, bao gồm:
Lâm sàng:
+ Biểu hiện toàn thân kích thích hốt hoảng vã mồ hôi, da lạnh và tím … + Diễn biến mức độ khó thở
+ Diễn biến mức độ đau ngực
+ Tình trang huyết áp, tình trạng tụt huyết áp
- Điện tâm đồ 12 chuyển đạo ngoại vi
- Siêu âm tim
- CT lồng ngực với bệnh nhân tách thành động mạch chủ
* Thống kê các biến chứng và tử vong trong, sau thủ thuật
- Các biến chứng chủ yếu được phân loại thành các nhóm:
(1) Rơi stent trong quá trình can thiệp [25],[60]
(2) Thủng động mạch vành [10],[56]
(3) Nứt, vỡ động mạch vành trong quá trình can thiệp [30],[32]
(4) Tách động vành trong quá trình can thiệp nặng [10],[37]
(5) Tách thành động mạch chủ trong quá trình can thiệp [61]
Trang 36- Thống kê số bệnh nhân tử vong
* Thống kê kết quả khắc phục biến chưng
Thu thập số liêu kết quả khắc phục các biến chưng sau:
(1) Rơi stent trong quá trình can thiệp [25],[60]
(2) Thủng động mạch vành [10],[56]
(3) Nứt, Vỡ động mạch vành trong quá trình can thiệp [30],[32]
(4) Tách động vành trong quá trình can thiệp nặng [10],[37]
(5) Tách thành động mạch chủ trong quá trình can thiệp [61]
* Thống kê yếu tố nguy cơ liên quan đến biến chứng cơ học trong can thiệp động mạch vành qua da
- Yếu tố người bệnh [10],[20],[34],[25]
+ Tuổi
+ Nữ giới
+ Yếu tố giải phẫu
- Thuốc vào trang thiết bị dùng trong can thiệp
+ Guidewire can thiệp
+ Guiding dùng trong can thiệp
+ Thuốc chống đông dùng trong can thiệp
2.2.4 Quy trình can thiệp động mạch vành qua da
2.2.4.1 Các thiết bị hỗ trợ và các thuốc cấp cứu
Phòng Tim mạch can thiệp được trang bị:
Trang 37- Máy siêu âm tim, siêu âm trong lòng mạch (IVUS), bơm bóng trong lòng động mạch chủ (IABP), máy sốc điện chuyển nhịp, máy tạo nhịp ngoài,
máy hô hấp nhân tạo, máy hút, hệ thống cung cấp oxy…
- Các thuốc cấp cứu: dopamine (ống 200 mg), dobutamine (ống 250 mg), adrenaline (ống 1mg), digoxin (ống 1/2mg), sedacorone (ống 150 mg), lidocaine (ống 200mg), atropin (ống 0,25mg), adenosine (ống 6mg/2ml), nitroglycerine (ống 10mg), morphine (ống 10mg), seduxen (ống 10 mg)
2.2.4.3 Thuốc cản quang và các dụng cụ làm thủ thuật
- Thuốc cản quang: hexabrix, xenetic, ultravist, mỗi lọ 50 ml
- Dụng cụ chụp ĐMV: Sheath cỡ 5F - 6F; Ống thông chụp ĐMV
(catheter) JL và JR, cỡ 5 - 6 F; Dây dẫn cỡ 0,035 inch, dài 145 cm, đầu mềm
- Dụng cụ can thiệp ĐMV: ống thông can thiệp (guiding catheter) JL và
JR, cỡ 6 - 8F; Dây dẫn can thiệp (guidewire) cỡ 0,014 inch, dài 180 cm; Ống hút huyết khối; Bóng nong có đường kính 1,5 - 4,0 mm, dài 15 - 20 mm; Stent gắn sẵn trên bóng có đường kính 2,5 - 4,0 mm, dài 8 - 33 mm
Trang 38+ Các biện pháp cơ học khác gây tắc đoạn xa
+ Đặt stent có màng bọc polyeflorotraetylen (coverstent) + Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu
Nứt, vỡ động
mạch vành
+ Xử trí ép tim cấp + Đặt stent có màng bọc polyeflorotraetylen (coverstent) + Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu
Lóc tách ĐMV
+ Xử trí ép tim cấp nếu có
+ Đặt stent có màng bọc hoặc stent thường
+ Phẫu thuật làm cầu nối chủ vành cấp cứu
Lóc tách động
mạch chủ
+ Theo dọi và điều trị nội khoa + Có biến chứng do lóc tách phẫu thuật cấp cứu
Trang 39RAO 300 (nghiêng phải) LAO 400 (nghiêng trái) LAO 400 - 450, cranial 300 - 400 (nghiêng trái, chếch đầu) Dựa vào kết quả chụp hệ thống ĐMV, các tổn thương được đánh giá theo bảng phân loại sau:
Bảng 2.2 Phân loại tổn thương động mạch vành theo ACC/AHA.,[5].[44]
thành công
Mức độ nguy cơ
A
Hẹp ngắn < 10 mm, khu trú, lỗ vào dễ; không
gập góc > 450, viền mềm, không hoặc ít canxi
hóa, không tắc hòa toàn, không có huyết khối,
không ở lỗ vào, không ở chỗ chia nhánh
Cao >85% Thấp
B
Hẹp hình ống (10 - 20 mm), hẹp lệch tâm, đoạn
gần xoắn vặn vừa, gập góc vừa (450 - 900), viền
không đều, canxi hóa vừa-nhiều, hẹp lỗ vào,
hẹp chỗ chia nhánh, có huyết khối, tắc hoàn
toàn < 3 tháng
Trung bình 60% - 85%
Vừa
C
Hẹp lan tỏa > 20 mm, đoạn gần xoắn vặn nhiều,
gập góc quá mức > 900, không có khả năng bảo
vệ nhánh bên, mạch cầu nối bị thoái hóa mủn,
tắc hoàn toàn > 3 tháng
Thấp<60% Cao
Trang 40- Bóng được làm xẹp và rút trở lại ống thông Chụp kiểm tra chỗ tổn thương vừa được nong, nếu kết quả tốt và không có biến chứng thì rút ra tất
- Đưa Stent vào vị trí tổn thương theo dây dẫn, bơm bóng với áp lực 12 -
16 atm trong thời gian từ 10 - 60 giây
- Bóng trong Stent được làm xẹp lại và rút trở lại ống thông Chụp kiểm tra ĐMV, nếu kết quả tốt và không có biến chứng thì rút ra tất cả các dụng cụ [5],[30]
2.2.4.9 Đánh giá kết quả khắc phục biến chưng cơ học động mạch vành qua da
* Đánh giá bằng hình ảnh chụp, can thiệp động mạch vành trong quá trình can thiệp khắc phục biến chứng sau
- Rơi stent:
- Thủng ĐMV
- Lóc tách ĐMV