Bài viết nghiên cứu đặc điểm các biến chứng cơ học trong can thiệp động mạch vành. Các biến chứng cơ học khi can thiệp động mạch vành là thấp nhưng khá nguy hiểm và có thể gây tử vong cho bệnh nhân.
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x Tìm hiểu đặc điểm số biến chứng học can thiệp động mạch vành qua da ThS BS Vũ Văn Tình*, PGS.TS.BS Phạm Mạnh Hùng** TS.BS Phạm Như Hùng** Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nghệ An*, Viện Tim mạch Việt Nam** TÓM TẮT ĐẶT VẤN ĐỀ Mục tiêu: Chúng nghiên cứu đặc điểm biến chứng học can thiệp động mạch vành Phương pháp kết quả: 45 bệnh nhân với tuổi trung bình 68.98 ± 9.83năm ghi nhận có biến chứng học can thiệp động mạch vành thời gian từ tháng 9/2012 đến tháng 8/2014 Các biến chứng học gặp phải rơi stent 0,37%; thủng động mạch vành 0,28%; nứt vỡ động mạch vành 0,24%; tách thành động mạch vành 0,39% tách thành động mạch chủ 0,064% Trong nhóm thủng động mạch vành có bệnh nhân có ép tim can thiệp ca ép tim sau can thiệp; Có ca có sốc tim ca tử vong nhóm Trong nhóm nứt vỡ động mạch vành có ca có ép tim can thiệp ca ép tim sau can thiệp; Có ca sốc tim nhóm bệnh nhân Trong nhóm tách thành động mạch vành có bệnh nhân có sốc tim Kết luận: Các biến chứng học can thiệp động mạch vành thấp nguy hiểm gây tử vong cho bệnh nhân Bệnh động mạch vành can nguyên gây tử vong lớn gánh nặng bệnh tật nước phát triển phát triển Mỗi năm 700000 bệnh nhân nhập viện nhồi máu tim 50% số bệnh nhân tử vong Hoa Kỳ [1] Trong vài thập kỷ qua, có tiến lớn can thiệp động mạch vành qua da nước ta làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong bệnh lý mạch vành [2,3] Bên cạnh đó, can thiệp động mạch vành qua da có biến chứng định Biến chứng học (Thủng động mạch vành, tách thành động mạch vành, nứt vỡ động mạch vành, tách thành động mạch chủ ) biến chứng gặp lại biến cố nguy hiểm Nó thỏch thức khụng nhỏ mà chúng đem lại chúng xảy Tại Việt Nam chưa có nhiều đề tài nghiờn cứu sõu vần đề nờn chúng tụi tiến hành “Nghiên cứu đặc điểm số biến chứng học can thiệp ĐMV qua da” TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 61 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bệnh nhân: 45 Bệnh nhân ghi nhận có biến chứng học 4639 bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da Viện Tim mạch Việt Nam thời gian từ 9/2012 đến 8/2014 Phương pháp nghiên cứu Tiến cứu, mô tả, cắt ngang Các biến chứng học ghi nhận bao gồm - Rơi stent trình can thiệp: tượng stent trượt khỏi bóng stent chưa nong lên chưa đưa vào vị trớ tổn thương động mạch vành trình can thiệp động mạch vành qua da [4-5] - Thủng động mạch vành: Thủng rách động mạch vành can thiệp tượng thoát máu thuốc cảm quang ngồi lòng mạch xảy q trình làm thủ thuật sang chấn học dụng cụ sắt nhọn gây nên “Wire, khoan cắt mảng xơ vữa ” đánh giá qua phim chụp mạch vành [6] - Nứt, vỡ động mạch vành trình can thiệp: Stephen G Ellis cộng đá phát triển phân loại thủng động mạch vành dựa vào tổn thương động mạch vành mức độ thoát máu phim chụp ĐMV (chia làm loại) + Loại I: Thủng mạch vành có thuốc ngồi lòng mạch không thấy dấu hiệu tách thành mạch vành + Loại II: Đổi màu màng tim biến đổi khả thải trừ thuốc cản quang tim (myocardial blush), khơng nhìn thấy lỗ rách (kích thước ≤1mm) + Loại III: Nhìn thấy rõ dòng thuốc cản quang thoát qua lỗ rách > mm, thủng mạch vành vào khoang giải phẫu xoang vành hay thất phải - Tách động vành trình can thiệp nặng: 62 + Type A Hình cản quang tách rời nhỏ lòng ĐMV, khơng nhìn thấy đổi màu phim chụp mạch + Type B Thấy hình ảnh hai lòng song song, ngăn cách vùng khơng cản quang, khơng có đổi màu phim chụp mạch + Type C Thốt thuốc ngồi lòng mạch, có đổi màu phim chụp mạch + Type D Tổn thương lòng mạch dạng xoắn bơm thuốc vào + Type E Có tổn thương + Type F Tổn thương khơng phải type A-E có giảm dòng chảy tắc nghẽn hoàn toàn [7] - Tách thành động mạch chủ trình can thiệp: Phân loại theo Dunning dựa vào tương phản cảm quang qua hình ảnh chụp ĐMV qua da sau + Nhóm 1: Độ tương phản cảm quang liên quan với đỉnh ĐMV + Nhóm 2: Hình ảnh tách thành lan lên ĐMC lên có kích thước < 40mm + Nhóm 3: Hình ảnh tách thành lan lên ĐMC lên có kích thước > 40mm [8] Xử lý số liệu Các số liệu nghiên cứu nhập xử lý theo thuật tốn thống kê máy tính với trợ giúp phần mềm SPSS for Windows version 17.0 (SPSS Inc South Wacker Drive, Chicago, IL) KẾT QUẢ 45 bệnh nhân có biến chứng học 4639 bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da từ 9/2012 đến 8/2014 ghi nhận Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân bị biến chứng học can thiệp động mạch vành trình bày bảng TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x Bảng Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân bị biến chứng học can thiệp động mạch vành Đặc điểm Tuổi trung bình (năm) Giới tính Tiền sử bệnh ĐMV Tiền sử can thiệp ĐMV Tiền sử TBMMN Tiền sử mổ cầu nối ĐMV Số BN Tỷ lệ % 68.98 ± 9.83 Thấp nhất: 44, cao nhất: 87 Nam 24 53.3 Nữ 21 46.7 Có 17.8 Khơng 37 82.2 Có 17.8 Khơng 37 82.2 Có 2.2 Khơng 23 97.8 Có 2.2 Khơng 23 97.8 ĐMV: động mạch vành; TBMMN: tai biến mạch máu não; BN: bệnh nhân Tỷ lệ biến chứng học gặp phải 4639 bệnh nhân can thiệp động mạch vành nghiên cứu chúng tơi trình bày biểu đồ Tỷ lệ số biến chứng gồm thủng ĐMV Wire can thiệp 13 bệnh nhân chiếm 0.28% 11 bệnh nhân nữ, vỡ động mạch vành nong bóng, nong stent chiếm 0.24% Tách thành ĐMV 18 bệnh nhân chiếm 0.39% Tách thành ĐMC bệnh nhân chiếm 0.064% Rơi stent 0.37% Biểu đồ 1.Tỷ lệ biến chứng học can thiệp ĐMV TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 63 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đặc điểm thủng động mạch vành dây dẫn can thiệp trình bày bảng 2, Nứt vỡ động mạch vành can thiệp bảng 4,5 Tách thành động mạch vành bảng 6,7 Chúng gặp bị tách động mạch chủ can thiệp Cả bệnh nhân bị tách thành Guiding catheter can thiệp guiding vành phải JR4 làm búc tách từ động mạch vành phải lên động mạch chủ bệnh nhân lại đặt Guiding EBU 3.75 làm tách thành động mạch chủ từ xoang vành trỏi Tất tách thành động mạch chủ nhóm theo Dunning Bảng Đặc điểm thủng động mạch vành dây can thiệp (wire) trình can thiệp động mạch vành Phân loại thủng ĐMV theo Ellis Tính chất Wire (dây dẫn can thiệp) Số BN Tỷ lệ % Type I 15.4 Type II 53.8 Type III 30.8 Wire ngậm nước 46.2 Wire thường 23.1 Wire đục CTO 30.7 Bảng Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có thủng động mạch vành dây can thiệp (wire) trình can thiệp động mạch vành Đặc điểm lâm sàng Nhịp tim Huyết áp Tình trạng đau ngực Tình trạng khó thở Ép tim cấp can thiệp ĐMV Ép tim cấp sau kết thúc can thiệp ĐMV (n=12) Shock tim Nhóm Chậm Bình thường Nhanh Giảm Bình thường Tăng Khơng tăng Tăng Khơng tăng Có Khơng Có Khơng Có Khơng Tử vong 64 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 Số lượng BN (n=13) 11 10 3 10 Tỷ lệ% 30.8 23.1 46.2 69.2 30.8 84.6 15.4 76.9 23.1 23.1 76.9 33.3 66.7 61.5 38.5 15.4 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x Bảng Đặc điểm nứt vỡ động mạch vành trình can thiệp động mạch vành Phân loại Nứt , Vỡ ĐMV theo Ellis Nguyên nhân Số BN 10 Type I Type II Type III Bóng Stent Tỷ lệ % 27.3 45.5 27.3 9.09 90.91 Bảng Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có nứt vỡ động mạch vành trình can thiệp động mạch vành Đặc điểm lâm sàng Nhóm chậm Bình thường nhanh Giảm Bình thường Tăng Khơng Tăng Tăng Khơng Tăng có khơng có khơng có khơng Nhịp tim Huyết áp Tình trạng đau ngực Tình trạng khó thở Ép tim cấp can thiệp ĐMV Ép tim cấp sau kết thúc can thiệp ĐMV Shock tim Tử vong Số lượng BN (n=11) 5 10 9 Tỷ lệ%t 36.4 45.5 18.5 27.3 72.7 54.5 45.5 45.5 54.5 9.09 90.91 18.5 81.5 18.5 81.5 Bảng Đặc điểm tách thành động mạch vành trình can thiệp động mạch vành Phân loại tách thành theo NHLBI Nguyên nhân tách thành ĐMV Type A Type B Type C Type D Type E Type F Wire Bóng Stent Guiding Số BN 2 Tỷ lệ % 21,1 36,8 10,6 10,6 15,7 5,2 10.5 21.05 36.84 31.6 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 65 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bảng Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân có tách thành động mạch vành q trình can thiệp động mạch vành Đặc điểm lâm sàng Nhịp tim Huyết áp Tình trạng đau ngực Tình trạng khó thở Shock tim Nhóm Số lượng BN (n=19) Tỷ lệ% Chậm 36.84 Bình thường 26.32 Nhanh 36.84 Giảm 42.1 Bình thường 10 52.6 Tăng 5.3 Tăng 17 89.5 Không Tăng 10.5 Tăng 11 57.9 Khơng Tăng 42.1 có 61.5 khơng 13 38.5 5.3 Tử vong BÀN LUẬN Theo nghiên cứu New york state Rigistry 2013 [9] tỉ lệ biến chứng loại sau: “Thủng động mạch vành trình can thiệp 0.29 %, rơi stent động mạch vành 0.4- 2%, tách thành động mạch chủ trình can thiệp < 0.03%” Tỷ lệ tương tự nghiên cứu Hậu thủng động mạch vành chủ yếu gây tràn dịch màng tim gây tượng ép tim cấp lâm sàng Nên bệnh nhân có biểu đau ngực tăng, khó thở tăng dần, huyết áp hạ, nhịp tim tăng giảm gây nên tử vong cho bệnh nhân bị biến chứng Nghiên cứu Lloyd W Klein cho thấy tỉ lệ tử vong 19%, tỉ lệ ép tim cấp 63% tổn thương type III Tỉ lệ tử vong đến 60%, liên quan đến tràn dịch màng tim tiến triển nhanh vòng 20 phút Trong 66 nghiên cứu gần đây, tỉ lệ tử vong chung thủng mạch vành từ 2,5-8%, tỉ lệ tử vong sau tổn thương type III trì mức cao (22-44%) [10] Vậy biểu lâm sàng dấu hiệu phát bệnh nhân bị tràn máu màng tim sớm để có phương thức xử trí kịp thời Trong nguyên nhân gây nứt - vỡ động mạch vành nguyên nhân gây stent chiếm 90.91% Phân loại nứt - vỡ theo Ellis type II có bệnh nhân chiếm 45%, type III có bệnh nhân chiếm 27.3% Thường tổn thương nứt - vỡ động mạch vành xảy động mạch vành xoăn vặn, vơi hóa nhiều Dưới tác dụng học lên thành mạch bóng nong, stent động mạch vành (thường đường kính bóng stent / ĐMV > 1.1) làm cho mạch vành bị nứt nhiều điểm xé rách động mạch vành Đây tổn thương nặng khắc phục khó khăn TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG x Như theo Ajluni SC cộng sự: tỷ lệ kích thước bóng/đường kính lòng mạch 1,3 ± 0,3 có tỷ lệ nứt - vỡ ĐMV cao so với tỷ lệ kích thước bóng/đường kính lòng mạch 1,0 ± 0,3 với p < 0,001[11], Z Rahman cộng sự: sử dụng tỷ lệ kích thước bóng/ đường kính lòng mạch > 1,1 lóc tách ĐMV lớn gấp - lần so với sử dụng tỷ lệ kích thước bóng/đường kính lòng mch < 1,1 [12] Cũn nghiờn cu ca Franỗois Schiele cộng tổn thương động mạch vành stent bóng thường Ellis type III, phù hợp với nghiên cứu [13] Nghiên cứu cho thấy động mạch vành bệnh nhân tách thành tập trung type B C Còn nghiên cứu Guiseppe G.L cộng (2005) 2418 bệnh nhân trải qua can thiệp động mạch vành có 77 (1.7%) tách thành động mạch Thì tỉ lệ tách thành theo phân loại NHLBI sau typ A 23 bệnh nhân (29.9%) Typ B 32 bệnh nhân (41.6%), typ C 11 bệnh nhân (14.3%), typ D bệnh nhân (6.5%), typ E1 bệnh nhân (1.3%) typ F bệnh nhân (6.5%) [14] KẾT LUẬN Các biến chứng học can thiệp động mạch vành thấp nguy hiểm gây tử vong cho bệnh nhân Abstracts Objects: We investigated the characters of periprocedural complications of percutanous coronary intervention (PCI) Methods and Results: 45 patients (pts), aged68.98 ± 9.83 years Complications seen during PCI include stent loss (0,37%), coronary artery perforation (0,28%), coronary artery rupture (0,24%), coronary artery dissection (0,39%) and aortic artery dissection (0,064%) In patients with coronary perforation, there were patients of cardiac temponade during procedure and patients of cardiac temponade after procedure.There were patients of cardiac shock and patients of death in patients with coronary perforation In patients with coronary rupture, there were patients patients of cardiac temponade during procedure and patients of cardiac temponade after procedure There were patients of cardiac shock in patients with coronary rupture There were patients of cardiac shock in patients with coronary dissection Conclusions: Periprocedural complications rate of percutanous coronary intervention is low but severe and maybe caused to death TÀI LIỆU THAM KHẢO Phạm Gia Khải cộng (2005), Tình hình can thiệp tim mạch Viện Tim mạch Trung ương từ năm 1996 -2005 Nguyễn Quốc Thái, Trần Văn Dương, Nguyễn Quang Tuấn (2001), “Bước đầu đánh giá kết phương pháp nong động mạch vành bóng đặt Stent điều trị bệnh động mạch vành Viện Tim mạch Việt Nam”, Kỷ yếu toàn văn Hội nghị Tim mạch miền Trung mở rộng lần thứ nhất, tr 56-66 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 67 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ACCF/AHA/SCAI Guidelines for Percutaneous Coronary Intervention (2011), “A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Pratice Guidelines and the Society for Cardiovascular Angiography and Interventions”, J Am Coll Cardiol., 58(24), pp 2550-2583 Maciej Leciak Stent loss, guidewire entrapment, perforation.Departent of cardiology, University Hospital in Poznan Emmanouil S Brilakis MD1,*, Patricia J.M et al (2005), “Incidence, retrieval methods, and outcomes of stent loss during percutaneous coronary intervention: A large single-center experience”, Article first published online: S G Ellis, S Ajluni, A Z Arnold, J J Popma, et al, “Increased coronary perforation in the new device era Incidence, classification management, and outcome” Z Rahman, M Ullah, A.K Choudhury (2011), “Coronary Artery Dissection and Perforation Complicating Percutaneous Coronary Intervention - A Review”, Cardiovasc J., 3(2), pp 239-247 Agha Fahad Jan, Sultana Habib, Tahir Saghir, Khalid Naseeb, “Guider Induced Coronary Dissection With Retrograde Extension To Aorta” Pakistan heart Jounal 2010 Francois Schiele, Nicolas Meneveau (2007), “Coronary Perforation: Incidence, Predictive Factors, Management, and Prevention”, Handbook of Complications during Percutaneous Coronary Interventions, pp 111-122 10 Lloyd W Klein (2006), “Coronary Artery Perforation During Interventional Procedures”, Catheterization and Cardiovascular Interventions, 68, pp 713-717 11 Ajluni S.C., Glazier S et al (1994), “Perforations after percutaneous coronary interventions: clinical, angiographic, and therapeutic observations”, Cathet Cardiovasc Diagn., 32, pp 206-212 12 Z Rahman, M Ullah, A.K Choudhury (2011), “Coronary Artery Dissection and Perforation Complicating Percutaneous Coronary Intervention - A Review”, Cardiovasc J., 3(2), pp 239-247 13 Francois Schiele, Nicolas Meneveau (2007), “Coronary Perforation: Incidence, Predictive Factors, Management, and Prevention”, Handbook of Complications during Percutaneous Coronary Interventions, pp 111-122 14 Guiseppe G.L, Biondi-Zoccai (2006), “Incidence, predictors and outcome of coronary dissection left untreated after drug-eluting stent immplantation”, European Heart Journal, 27, pp 540–546 68 TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 ... 45 bệnh nhân có biến chứng học 4639 bệnh nhân can thiệp động mạch vành qua da từ 9/2012 đến 8/2014 ghi nhận Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân bị biến chứng học can thiệp động mạch vành trình bày bảng... lệ biến chứng học can thiệp ĐMV TẠP CHÍ tim mạch học việt nam - số 70.2015 63 y NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Đặc điểm thủng động mạch vành dây dẫn can thiệp trình bày bảng 2, Nứt vỡ động mạch vành can thiệp. .. trình can thiệp: tượng stent trượt khỏi bóng stent chưa nong lên chưa đưa vào vị trớ tổn thương động mạch vành trình can thiệp động mạch vành qua da [4-5] - Thủng động mạch vành: Thủng rách động mạch