Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống
1
/ 27 trang
THÔNG TIN TÀI LIỆU
Thông tin cơ bản
Định dạng
Số trang
27
Dung lượng
431,83 KB
Nội dung
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM VĂN ĐÔI NGHIÊNCỨUỨNGDỤNGCỐĐỊNHNGOÀIKÉODATỰCHẾTRONGĐIỀUTRỊVẾT THƢƠNG THIẾUDAVÙNGCẲNG - BÀNCHÂN Chuyên ngành: Chấnthương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 Công trình hoàn thành tại: Đại Học Y Dƣợc Thành Phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: GS.TS LÊ VĂN CƢỜNG PGS.TS ĐỖ PHƢỚC HÙNG Phản biện 1: PGS.TS Phạm Đăng Ninh Bệnh viện 103 Học viện Quân Y Phản biện 2: PGS.TS Trần Công Toại Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Phản biện 3: PGS.TS Nguyễn Thái Sơn Bệnh viện Đa khoa Đức Giang Hà Nội Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Vào lúc phút, ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TP Hồ Chí Minh - Thư viện Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng da chi tổn thươngthường gặp, vùng cẳng-bàn chân với nhiều nguyên nhân khác Nguyên nhân thường gặp chấn thương, chiếm tỉ lệ 40,6% Che phủ khuyết hổng 1/3 cẳng chân, bànchân thách thức, đặc biệt vùng gót chânthường khó khăn lâu dài Điềutrịthiếudavùng cẳng-bàn châncó nhiều phương pháp như: ghép da rời, vạt chéo chân, vạt chỗ hay vạt tự …Tuy nhiên, phương pháp có ưu khuyết điểm Trong trường hợp vếtthương kích thước không lớn, đặc biệt có lộ gân xương, nhu cầu che phủ sớm để tránh viêm bề mặt cần thiết Nếu khâu khép vếtthươngdacăng dễ hoại tử, dùng vạt có cuống mạch nuôi dù chỗ cuống tựcó nối mạch vi phẫu lãng phí Khi phương pháp kéodatừtừ ưu tiên lựa chọn Cơ sở khoa học kỹ thuật kéodaứngdụng đặc tính co giãn vốn códa Dưới lực học kiểm soát kéoda giãn rộng đến mức độ đáng kể thời gian ngắn Ưu điểm phương pháp kéodada thu từvùng kế cận bình thường nên có màu sắc, cấu trúc độ dày; vạt có cảm giác tính thẩm mỹ Sure-Closure dụng cụ kéoda bật nhiều người áp dụng tính an toàn, dụng cụ có sẵn vạch đo lực kéo, sử dụng đơn giản, kéoda hiệu cao với lực kéo mạnh (3kg lực) Tuy nhiên, giá thành dụng cụ cao, khó áp dụng Việt Nam Dựa nguyên lý hoạt động dụng cụ Sure-Closure, tựchếdụng cụ cốđịnhkéoda phù hợp với nhu cầu sử dụng nước, sản xuất vật liệu sẵn có giá thành thấp Tuy nhiên, dụng cụ t7ự chế chưa thực nghiệm độ bền vững, nên áp dụng người bệnh có an toàn hay không? Và hiệu dụng cụ cốđịnhkéodatựchế áp dụngvùngcẳng - bànchân nào? Ngoài ra, dụng cụ có gây biến chứng di chứng ảnh hưởng đến chức bệnh nhân bị vếtthươngthiếudacẳng - bànchân hay không? Để trả lời câu hỏi tiến hành nghiêncứu đề tài với mục tiêu sau: Xác định tính an toàn dụng cụ cốđịnhkéodatựchế Đánh giá hiệu sử dụngdụng cụ cốđịnhkéodatựchếvùng cẳng-bàn chân mức độ đóng kín vết thương, chức da nơi kéo biến chứng Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI Dụng cụ cốđịnhkéodatựchếtừ vật liệu sẵn có, giá thành thấp kéoda thành công vùngcẳng - bànchân (da mỏng da dày), đặc biệt vùng gót chân nơi códụng cụ Proxiderm áp dụng (13/14 TH thành công) Dụng cụ giúp bác sĩ chấnthương chỉnh hình, tạo hình thêm chọn lựa kế hoạch điềutrịvếtthươngthiếudavùngcẳng–bànchân Kỹ thuật xác định lực kéoda an toàn lúc đặt dụng cụ, lúc khâu da giúp phẫu thuật viên tránh biến chứng; dựa vào lâm sàng mà dùng phương tiện đắt tiền như: đo oxy qua da, siêu âm laser doppler Việc xác định khoảng thời gian lần kéodavùngcẳng–bànchân giúp kéoda xác, hiệu CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án trình bày 125 trang bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng phương pháp nghiêncứu 25 trang, kết nghiêncứu 34 trang, bàn luận 24 trang, kết luận trang kiến nghị trang Bên cạnh đó, luận án có 35 bảng, biểu đồ, 55 hình, 132 tài liệu tham khảo (23 tiếng Việt, 107 tiếng Anh, tiếng Pháp), 10 bệnh nhân minh họa gồm kết gần xa Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu trúc mô học da 1.2 Đặc tính sinh học da 1.2.1 Đặc tính không tuyến tính Dưới lực tác động (lực căng da) da bị kéo giãn Nếu lực căng tiếp tục tăng lúc đầu da giãn mức độ tương ứng sau độ giãn da giảm cuối giãn 1.2.2 Đặc tính không đẳng hƣớng Tại vị trí với lực tác động lên da, độ giãn da không giống theo hướng kéo 1.2.3 Đặc tính chun quánh 1.2.3.1 Tính dão Dão sinh học Dão sinh học tình trạng xảy chậm chạp da lực tác động tăng dần khối u, béo phì, có thai đặt túi giãn da Đây thích nghi từtừ mô Dão học Dão học cho phép da lực tác động da giãn rộng vượt qua khả bình thường vốn có theo thời gian cuối diện tích bề mặt da thu tăng thêm 1.2.3.2 Tính phục hồi lực căng Tính phục hồi lực căngcó tác dụng giữ nguyên khoảng cách dakéo giãn lực tác động giảm dần theo thời gian Tính phục hồi lực căng áp dụng lâm sàng cách kéoda lập lại có chu kỳ, đợt kéo giai đoạn ngưng kéo ngắn để ứngdụng tính phục hồi lực căng 1.2.4 Sự biến đổi đặc tính sinh học trình kéoda 1.2.5 Các yếu tố ảnh hƣởng đặc tính sinh học da 1.2.5.1 Hƣớng daDa giãn rộng tối đa theo hướng kéo vuông góc đường Langer 1.2.5.2 Tuổi Tuổi lớn, da tăng độ cứng giảm độ chun giãn 1.2.5.3 Vị trí thể Độ giãn da giảm dần theo chiều dọc thể, đặc biệt chi vị tríđứng thẳng 1.2.5.4 Độ ẩm 1.2.5.5 Tia xạ 1.3 Các biến đổi mô học sau kéo da: - Lớp biểu bì: tăng độ dày lớp sừng với tăng hoạt động phân bào lớp đáy - Lớp bì: lớp bì dày lên tăng hoạt động phân bào, sợi collagen mỏng tái định hướng dọc theo hướng kéoda tức vuông góc với mép da - Mạch máu: tăng sinh mạch máu sau kéoda xảy vào ngày thứ ba, tăng cao vào ngày thứ 1.4 Các phƣơng pháp che phủ davùng cẳng-bàn chânCó nhiều phương pháp từ mức độ dễ đến khó 1.4.1 Khâu kín VT ( khâu kì đầu trì hoãn) Vếtthương khâu da đầu đóng từtừ mép da sát nhau, kỹ thuật kéoda 1.4.2 Ghép da mỏng 1.4.3 Vạt ngẫu nhiên chỗ vạt chéo chân 1.4.4 Vạt da cân, vạt dacó cuống mạch định 1.4.5 Vạt tựcó nối mạch kỹ thuật vi phẫu 1.5 Các kỹ thuật kéodatừ trƣớc đến 1.5.1 Các kỹ thuật kéoda nƣớc vùng cẳng-bàn chân 1.5.1.1 Kỹ thuật cột dây giày Kéoda dây cao su: năm 1993 Harris kéoda TH giải áp khoang cẳng chân, Dodenhoff (1997) đóng datừtừ 20 TH gãy hở chi (10 cẳngchâncổ chân), năm 2005 Zorrilla áp dụng 11/20 TH giải áp khoang cẳngchânKéoda dựa khung Ilizarov: năm 2004 Madhuri áp dụng TH gãy hở 3B cẳngchân + ghép da Năm 2005 Topliss kéoda TH gãy hở xương cẳngchân Năm 2006 D'Hooghe áp dụng TH gãy hở xương cẳngchân + CEK cẳngchân Năm 2007 Monnier 23 BN sau giải áp khoang với chi chiếm 63% (kỹ thuật kéoda đơn trục) 1.5.1.2 Kỹ thuật kéodadụng cụ Năm 1996 McKenney M CS (DC STAR) kéoda 13 TH sau giải áp vếtthương mạch máu chi Năm 2004 Barnea (DC Wisebands) kéoda 13/22 TH cẳngchân năm 2006 11/16 TH sau giải áp khoang chi Năm 2004 Lee E.T (DC Lee E.T.) kéoda 21 TH (15 BN) TH cổ chân, TH mắt cá TH gót Năm 2000 Wiger P CS kéoda 10/16 TH cẳngchân sau giải áp khoang (DC ETE Năm 2007 Nielson D (DC DermaClose) kéoda TH bànchân đái tháo đường DC Proxiderm: Ger R áp dụng 25 TH bànchân với nguyên nhân bệnh đái tháo đường, loét, sau chấnthương (năm 1996) 43 TH (3 cẳng chân, gót chân 23 bàn chân) (năm 1997) Năm 2001 Schessel E áp dụng 14/52 TH gót chân loét Năm 1987 Bashir kéoda 23 TH có 16 TH cẳngchân TH cổchân Năm 2011 Sangwan dùng kỹ thuật Bashir kéoda 13/40 TH cẳngchân Năm 2011 Ismavel R cs kéoda 10 vếtthương BN tứ chi cổchâncẳngchân Năm 1999 Molea kéoda (bằng kim Kirschner) 2/16 TH cẳngchân sẹo u lành Năm 2008 Kamath (DC Ilizarov) kéoda 11 TH gan chân BN phong Năm 2011 Ratnam (DC CĐN) kéoda 16 TH cẳng chân, cổ chân, gót chânbànchân DC Sure-Closure Năm 1993 Hirshowitz giới thiệudụng cụ kéoda SureClosure, có kích cỡ: 50mm 75mm (chiều dài kim 8cm) Năm 1993 Hirshowitz kéoda 24/30 TH chi sau giải áp khoang, vết thương, hình xăm, u bướu da Năm 1995: Har-Shai Y CS mô tả TH mõm cụt gối Boden 19 TH cẳngchâncổchân Armstrong D CS kéoda TH gồm TH gan chân, TH đế gót, TH mu chân TH vùng gân gót Narayanan kéoda 24 TH 10 cẳngchânbànchân Năm 1996 Futran kéoda 16 TH cẳngchân sau cho vạt xương mác tự (kèm vạt da) Narayanan mô tả TH/1 BN sau giải áp khoang cẳngchân Năm 1998 Armstrong D điềutrị 25 TH mõm cụt bànchân tiểu đường 80% TH hở da sau kéo Năm 2003 Melis P kéoda 30 TH cẳngchâncổchân Năm 2005 Subramania kéoda 2/5 TH cẳngchân Năm 2012 Verhaegen điềutrị TH cẳngchân 15 TH sẹo bỏng 1.5.2 Các kỹ thuật kéoda nƣớc 1.5.1.1 Kỹ thuật cột dây giày cải tiến Năm 2001 T H N Anh dùng kỹ thuật cột dây giày cải tiến với Nylon 1/0 kéoda cho 19/51 bệnh nhân gãy xương hở, thành công 89,4% Tuy nhiên, lực kéo yếu, dễ hoại tử mép da 1.5.1.2 Dụng cụ kéoda cải tiến từ dây truyền dịch Năm 2008 P V Đôi cs áp dụngđiềutrị 26 TH (18 BN) với tỉ lệ thành công 96,15% Tuy nhiên, VT da >5cm; da đàn hồi (cổ chân, bàn chân) không hiệu Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU 2.1 NGHIÊNCỨU THỰC NGHIỆM 2.1.1 Tính an toàn dụng cụ CĐN kéodatựchế mô hình 2.1.1.1 Thiết kế nghiêncứu Phương pháp nghiêncứu mô tả cắt ngang, thực nhóm tính toán Bộ môn Cơ Kỹ Thuật - Đại học Bách Khoa Thành phố Hồ Chí Minh với tính độ an toàn dụng cụ CĐN kéodatựchế theo mô CAD (Computed- aided design) máy tính Thiết kế 28 mô hình gồm: kim thẳng 22 (12 da dày, 10 da mỏng) kim cong (vùng gót chânda mỏng) 2.1.1.2 Đối tƣợng nghiêncứu Bộ dụng cụ CĐN KD tựchế mô hình CAD máy tính 2.1.2 Bƣớc đầu nghiêncứu thử nghiệm lâm sàng 2.1.2.1 Thiết kế nghiêncứu Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca 2.1.2.2 Đối tƣợng nghiêncứuNghiêncứu 10 TH (9 BN) nhập viện Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ tháng 5/2008 đến tháng 11/2008 có VT thiếuda sẹo xấu khâu đầu vùngda mỏng đàn hồi nhiều 2.2 NGHIÊNCỨU LÂM SÀNG 2.2.1 Thiết kế nghiêncứu Phương pháp tiến cứu mô tả dọc 2.2.2 Đối tƣợng nghiêncứu Bệnh nhân nhập viện Khoa Vi Phẫu - Tạo Hình, Khoa Chỉnh Hình Nhi Bệnh Viện ChấnThương Chỉnh Hình; Bệnh Viện Chỉnh Hình Phục Hồi Chức Năng Thành Phố Hồ Chí Minh Khoa ChấnThương Chỉnh Hình – Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ tháng 12/2008 đến tháng 11/2013 cóvếtthươngthiếuda cắt sửa sẹo vùng cẳng-bàn chân VT khâu da đầu 2.2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân đồng ý tham gia điềutrị - Tình trạng nơi thương tổn: viêm tấy lan tỏa - Vếtthươngthiếuda đơn da lộ xương, lộ gân với diện tích nhỏ Nếu BN có bệnh tiểu đường cần phải điềutrị ổn định - Khoảng cách mép da sau cắt sẹo (khoảng cách kéo da): cẳng chân: 5cm - 12cm (mặt trước xương chày, 1/3 dưới: 3-6cm); cổchân 2-6cm; bàn chân, gót chân 1,5cm -6cm 2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN không hợp tác không tuân thủ theo quy trình kéoda - Vếtthương gần nơi xạ trị bệnh nhân hóa trị - Vị trí: ngón chân 11 Giai đoạn Kéoda đợt mổ Ngày kéo lần? (chỉ lần ngày) Khi kéo da? - Cổ chân, vùng trước xương chày 1/3 cẳngchânkéo ngày lần kéo lần tuần - Bàn chân, gót chân: ngày lần lần tuần - Kéoda phần lại cẳng chân: ngày lần ngày tùy tình trạng sưng nề vếtthươngKéoda đến nào? da nhợt màu (trắng hơn), căng, bệnh nhân cảm thấy đau dừng lại (triệu chứng đau sớm nhất) Giai đoạn Kéoda lúc Khâu da + Xác định mức độ khâu da an toàn Đặt nẹp bột đùi -bàn chân (VT cẳng chân) cẳng- bànchân 2.2.4.1 Chăm sóc BN sau mổ kéoda Thay băng vếtthương ngày, giữ nẹp bột đến cắt Cắt sau tuần (đối với VT gan chân, gót chân tuần) + Tập vật lý trị liệu + Theo dõi tái khám 2.2.5 Phƣơng pháp đánh giá kết Đánh giá kết kéoda Thành công: mép vếtthương áp sát mép da không áp sát khâu da lành tự nhiên Thành công không hoàn toàn (KHT): mép da không áp sát sau kéo khâu da, cần phải ghép da Thất bại: kéoda không trượt với khoảng cách mép da < 50% so với ban đầu dụng cụ bị hư (tuột gãy kim) 12 Bảng 2.1 Bảng so sánh dụng cụ Sure-Closure DCKDCT So sánh DC Sure-Closure DCKDCT Đường kính Kim 1,8mm 2,0-2,5mm Chiều dài Kim 8cm 8cm Kích cỡdụng cụ 2 Hình dạng kim thẳng thẳng, cong Khoảng cách 12cm 12cm nối Dụng cụ có đo lực kéocó không Sự gắn kết chữ không, liên kết có phận gắn U kim móc chặt với vít khóa Vị tríkéo ở đầu Lực kéo tối đa kg lực kg lực (đo mô phỏng) Dụng cụ sẵn có không (chưa cócó nước ta) Chi phí 750 USD 500.000 VND Chống định mô sống bên có không cách dụng cụ 8cm da khép sát DC bền - Từ mô hình thực nghiệm hệ số an toàn > - Khoảng cách kéoda an toàn nhỏ chiều rộng VT (khoảng cách kéo da), nên để đóng kín VT phải kéoda nhiều lần - Tại TH ứng suất tương đương tối đa < Độ bền chảy (kéo) thép: σch = 2,5E+8 Pa (hay σch = 2,5 x108 Pa) - Lực kéoda tối đa đạt ≤ 3kg lực : lực kéoda an toàn 3.1.2 Kết thử nghiệm lâm sàng Khoảng cách kéo da: -8 cm (TB: 5,8 cm) KD lần đầu: 1,5-3cm (TB: 2,40 cm) KD lần sau: 0,34 – 0,8 cm (TB: 0,58 cm) Thời gian kéo da: KD trước mổ: – ngày (TB ngày; thời gian lưu TB: 9,5 ngày) KD sau mổ: – 12 ngày (TB: 7,33 ngày) Tỉ lệ thành công: 100% khâu sát vếtthương 14 DC CĐNKD: hư DC hay tuột DC, không gãy kim 3.2 Kết nghiêncứu lâm sàng: 3.2.1 Đặc điểm chung Trong mẫu nghiêncứu tuổi – 75 (TB 22) có 69 BN với nam chiếm đa số 48 TH (70%) nữ 21 TH (30 %) Nguyên nhân: chủ yếu TNGT 74,28% kẹt gót căm xe 44,24% Vị trí tổn thương: đa số gót chân chiếm 48,57%, cẳngchân 30%, cổchân 7,14%, mu chân 8,57% gan chân 5,71% Tình trạng vết thương: bán cấp chiếm đa số 52,28%, cấp tính (≤10 ngày) 38,57% mãn tính (> tuần) 7,14% Khoảng cách kéoda trước đặt DC: cẳngchân 3-12cm (TB 7,55cm); cổchân 3-5cm (TB 4); mu chân 2,5-4,5cm (TB 3,5cm); gan chân 2-4cm (TB 3,25cm) gót chân 1,5-6cm (TB 3,38cm) Đặc điểm VT thiếu da: thiếuda đơn 50% (sau giải áp khoang 15,71%); lộ xương 20%; lộ gân 15,71% lộ gân, xương 5,71% Tổn thương bệnh lý kèm: gãy xương, trật khớp vùng gối + tổn thương ĐM khoeo 14,28%; bệnh đái tháo đường tổn thương thần kinh ngoại biên 2,86% 3.2.2 Phƣơng pháp điềutrịDùngdụng cụ chiếm 87,14%, dụng cụ 12,86%, dụng cụ Số lần kéoda 1-11 (TB 2,93) Hướng kéo (theo trục cẳng–bàn chân): vuông góc 40%, song song 38,57% hướng xéo 21,43% Thời gian kéoda 5-21 ngày, từ 6-10 ngày chiếm 65,63% Hình thức điều trị: đa số nội trú 93,75% ngoại trú 6,25% 3.2.3 Kết kéoda 3.2.3.1 Mức độ đóng kín vết thƣơng (qua giai đoạn) Trong 70 VT có VT kết thúc giai đoạn Giai đoạn 64 VT có 11 VT kéo sát, VT thất bại Đến giai đoạn 51 VT 15 Thành công che phủ= thành công+ thành công KHT Bảng 3.17 Bảng kết đóng kín VT qua giai đoạn(n=70) Kết điềutrị n (%) Thành công Thành công KHT Vị trí Thất bại Lành tự Khâu Kéo sát Ghép da thêm nhiên hở 19 1 Cẳngchân 0 (90,48) (476) (4,76) (n=21) Cổchân 0 0 (100) (n=5) Mu chân 0 (50) (33,33) (16,67) (n=6) (25) Gan chân 0 (75) (n=4) Gót chân 23 1 (67,65) (2,94) (23,53) (2,94) (2,94) (n=34) Mẫu chung 53 (75,71) (4,29) (12,86) (2,86) (n=70) (4,29) 65 (92,85) 3.2.3.2 Kết gần Thời gian 4-6 tuần theo dõi tái khám 66 VT Kết lành vết thƣơng Kết lành vếtthương đạt tỉ lệ cao mức độ trung bình 57,58%, mức độ tốt 33,33% mức độ xấu 9,09% 3.2.3.3 Kết xa Kết xa > tháng theo dõi 58 BN số 69 BN, có BN < 12 tháng, lại 55 BN từ 12 - 82 tháng (TB 55,24 tháng) Thời gian đánh giá chức da nơi kéo, đánh giá sẹo da nơi kéo ≥ 12 tháng 16 Kết chức da nơi kéo + Kết phục hồi cảm giác Có BN cảm giác bànchân mức độ S2/di chứng bệnh đái tháo đường, BN cảm giác gan chân trước mổ bị loét tái phát tháng thứ 10, BN lại cảm giác S4 (bình thường) + Kết sẹo da nơi kéo Sẹo nhỏ mềm mại chiếm cao 42,09%, sẹo giãn 11,59%, sẹo phì đại chiếm tỉ lệ thấp (4,35 tương đương sẹo lõm, sẹo hỗn hợp (kết hợp loại sẹo trở lên) , sẹo co rút nhẹ 5,59% (thực nhăn nhúm), không phát sẹo lồi Điểm đánh giá sẹo nhóm đánh giá 16,14 ± 8,70 với điểm thấp cao 45 Điểm đánh giá sẹo BN 16,63 ± 8,73, thấp cao 39 3.2.3 Kết biến chứng 3.2.3.1 Kết biến chứng sớm Không có TH liên quan DC (hư DC, gãy kim), chảy máu vết mổ, không tụ máu da không truyền máu Có VT rách da VT nhiễm trùng phải đặt lại dụng cụ VT bục vết mổ VT loét tái phát chuyển phương pháp khác Rách da 12,85%, hoại tử mép da 1,42%, bục vết mổ 2,85%, nhiễm trùng vết mổ 4,28%, loét phụ cận 5,71%, toác rộng lỗ chân kim 4,28%, loét tái phát 1,42%, bànchân duỗi 1,42% 3.2.3.2 Kết biến chứng muộn Kết xa có BN (7,25) dày sừng; BN viêm xương chày sau tháng theo dõi có lẽ kéoda kết gián tiếp BN biến chứng không liên quan đến phương pháp kéoda 17 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 Xác định tính an toàn DC CĐNKD 4.1.1 Tính an toàn DC mô máy vi tính Khoảng cách kéoda tối đa an toàn da mỏng lớn da dày: điều phù hợp với y văn đặc tính sinh học da Khoảng cách kéoda tối đa an toàn luôn nhỏ chiều rộng vếtthương tương ứng TH Như vậy, để đóng kín vếtthương lớn phải kéoda nhiều lần DC CĐNKD an toàn (đủ bền) kéo da: hệ số an toàn > 1, kích thước vếtthươngứng suất tương đương tối đa đạt lớn < độ bền chảy σch = 2.5 x 108 Pa thép Để kiểm chứng vấn đề trên, tiến hành nghiêncứu thử nghiệm lâm sàng DC CĐNKD DC CĐNKD an toàn da: vếtthương lực kéoda tối đa ≤ kg lực (lực kéoda an toàn) 4.1.2 Tính an toàn DC thử nghiệm lâm sàng Kết kéoda thành công 100% với khoảng cách kéodatừ 3-8 cm, TB 5,8 cm Khoảng cách kéoda lần đầu (lớn nhất) 1,5-3 cm, TB 2,40 cm Trong suốt trình kéoda dài 18 ngày nhóm kéoda trước mổ (thời gian kéoda lưu DC trung bình 15,5 ngày), nhóm kéoda sau mổ thời gian dài 12 ngày (TB 7,33 ngày), ghi nhận DC CĐNKD bị hư hay bị tuột, gãy kim Điều chứng tỏ DC CĐNKD an toàn với khoảng cách kéoda ≤ cm vùngda mỏng thể 4.1.3 Tính an toàn da áp dụng DC CĐNKD DC CĐNKD đo lực kéo da, nên dùng phương pháp khác xác định tính an toàn 18 4.1.3.1 Xác định mức độ KD an toàn đặt DC khâu daTrong giai đoạn 3, xác định mức kéoda khâu da an toàn cách xác định máu lưu thông mép da Sau kết thực nghiệm, Pietilä nhận xét tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng dựa vào màu sắc da hồi lưu mạch máu Melis (DC Sure-Closure) lực kéoda an toàn ≤ 3kg lực, đo lượng máu qua da lâm sàng rườm rà Đánh giá lâm sàng kéoda dựa vào thay đổi màu sắc da hồi lưu mao mạch đủ Hirshowitz nhận xét mức an toàn kéoda cho phép 3kg lực lực kéo để đóng datừ 0.5-3kg, đau đáng tin da nhợt màu Như vậy, kỹ thuật xác định mức kéoda an toàn giai đoạn đáp ứng đủ điều kiện thay đổi màu sắc da hồi lưu mao mạch Kỹ thuật xác định lực kéo tối ưu đơn giản, xác, dễ áp dụng lâm sàng phẫu thuật viên điều kiện thiếu máy móc nước ta 4.1.3.2 Xác định mức độ kéoda an toàn giai đoạn Trong giai đoạn 2, dựa yếu tố chỗ: thay đổi màu sắc da, độ căngda BN đau ngừng kéo ( đau thường sớm nhất) DC Sure-Closure: Hirshowitz, Marrero, Armstrong, Subramania, Zilingsky dựa dấu hiệu lâm sàng Barnea (dụng cụ Wiseband) dựa theo dấu hiệu Menders, Radovan, Roposch (kỹ thuật giãn da) chủ yếu dựa vào lâm sàng thay đổi màu sắc da, hồi lưu mao mạch dấu hiệu đau khó chịu nơi giãn da để ngừng bơm dịch T T Sơn dựa đau chỗ, xuất vùngda trắng hồi lưu mao mạch Như vậy, giai đoạn việc xác định mức độ kéoda an toàn giống tác giả khác 19 4.1.3.3 Xác định thời gian lần kéoda Khi kéoda lần kế tiếp? Khi da chùn lại Theo T.T Sơn lịch trình bơm giãn da 1-2 lần / tuần (nhóm 1) sau tác giả cải tiến lại bơm ngày lần lần / tuần (nhóm 2) Đối với 20 BN trẻ em ngày/1 lần Roposch (1999) đặt dụng cụ giãn davùng sau gót chân Lần bơm lần / tuần lần bơm sau lần / tuần Schessel Ger (DC Proxiderm): 2-4 ngày/1 lần sau gót Price J (DC Canica) 3-4 ngày/1 lần vùng xương ức Fan J (2003) dùng sợi Silicon để kéoda 2-3 lần / tuần Đối với TH sau giải áp khoang đa số tác giả kéoda ngày lần Như vậy, thời gian kéodabàn chân, gót chân ngày lần giống với tác giả khác Vùngcổchân ngày lần Vùngcẳngchân ngày kéo lần ngày lần 4.2 Đánh giá hiệu kéodavùngcẳng - bànchân 4.2.1 Mức độ đóng kín vết thƣơng Kéo sát 75,71%, tỉ lệ thành công 92,85 %, mục đích thành công che phủ đạt 97,14% Tỉ lệ thành công với tác giả khác như: Melis 93,33%, Hirshowitz, Futran, Verhaegen, Narayanan 100% Như vậy, thành công gần giống tác giả khác Sự lành vết thƣơng Lành VT sau mổ - tuần với mức độ trung bình cao chiếm 57,58%, nhóm mức độ tốt 33,33% nhóm mức độ xấu thấp 9.09% Vùng gót chân nhóm xấu chiếm 3/6 VT (50%) so với nhóm lại Kết lành sẹo ảnh hưởng từ lành VT, vùng 20 gót chân chiếm 2/3 sẹo phì đại Điều phù hợp gót hở da chiếm cao 4.2.2 Chức da nơi kéo Chức quan trọngda bảo vệ thể chống lại tổn thương học Muốn bảo vệ chống lại tác nhân bên da phải có cảm giác BN cảm giác S2 (1,42%) chân di chứng bệnh đái tháo đường, lại BN phục hồi cảm giác bình thường, loét sẹo thời gian theo dõi Kết phục hồi cảm giác bình thường giống với tác giả khác da thu từvùng bình thường xung quanh Phục hồi cảm giác ưu điểm KT kéoda so với số kỹ thuật tạo hình khác vùng cẳng-bàn chânNgoài chức bảo vệ, tùy theo vị trí cẳng-bàn chân mà da nơi có thêm chức riêng Dacổchân giúp khớp cổchân vận động gấp, duỗi không hạn chếDabànchân giúp thể chống bị loét mang giày lại Sẹo có ảnh hưởng chức da không? Kết sẹo đánh giá sẹo nhỏ mềm mại chiếm cao 52,27%, thấp sẹo phì đại, sẹo hỗn hợp sẹo lõm chiếm 5,45%, sẹo lồi Trong sẹo sẹo phì đại quan tâm nhiều tính thẩm mỹ ảnh hưởng đến chức da, sẹo co rút làm hạn chế vận động khớp Sẹo phì đại khâu căng, nơi lành sẹo thường xuyên bị kích ứng mang giày Điểm sẹo nhóm đánh giá (16,14 điểm) BN (16,53 điểm) với mức từ điểm (gần bình thường) đến 60 điểm (xấu nhất), có BN yêu cầu sửa sẹo Melis đánh giá sẹo đạt 7.6 điểm với điểm (sẹo xấu nhất) 10 điểm (sẹo gần giống da bình thường) 21 Như vậy, sẹo kéoda chấp nhận mặt thẩm mỹ không gây ảnh hưởng đến chức da Biến chứng 4.2.2.1 Biến chứng sớm Bục vết mổ VT khâu vếtthương lại VT khâu lại phải chuyển sang phương pháp điềutrị khác Loét tái phát BN BN bục vết mổ cóvếtthương lành nơi kéo da, nên tái lập tuần hoàn chưa tốt Do đó, địnhkéoda phải thận trọng Loét phụ cận dụng cụ tì đè Biến chứng tránh cách bẻ cong kim góc 30 - 90o đặt lỗ kim đối xứng, Biến chứng không ảnh hưởng đến trình kéo da, tạo thêm sẹo vùng tì đè Các tác giả khác không thấy mô tả biến chứng này, đa số kéoda mổ nên lưu lại dụng cụ thời gian ngắn Hoại tử mép da Hoại tử mép da xảy giai đoạn kéo da, BN xảy giai đoạn cố gắng áp mép da với Phòng ngừa cách không bóc tách vạt da đặt dụng cụ, khâu da xác dịnh độ an toàn giai đoạn Các tác giả dùng DC Sure-Closure không bóc tách da Theo Zilinsky bóc tách mô da giúp ta kéoda nhiều nguy thiếu máu nuôi, hoại tử vạt Nhiễm trùng vết thƣơng Thường nhẹ, không ảnh hưởng kết điềutrị 22 Melis có TH nhiễm trùng vết thương, tác giả săn sóc chỗ, điềutrị kháng sinh thích hợp VT lành Biến chứng chân kim Bao gồm rách da toác rộng lỗ chân kim, chất lượng da (vết thương mãn) lực kéo mức lập lập lại (VT cấp) Biến chứng không ảnh hưởng đến kết kéodathường xảy giai đoạn cuối kéoda Ratnam (DC CĐN) có TH rách dabànchân ngực 4.2.2.2 Biến chứng muộn BN (7,25%) dày sừng nơi VT nằm tiếp giáp vùngda mỏng da dày Có thể vùngda dày tăng sinh mức để bù trừ ma sát thường xuyên mang giày BN viêm xương chày có lẽ kéoda kết gián tiếp KẾT LUẬN Qua nghiêncứu thực nghiệm (28 mô hình CAD, 10 TH thử nghiệm lâm sàng) áp dụng lâm sàng 70 TH điềutrịdụng cụ cốđịnhkéodatựchế theo mẫu dụng cụ Sure-Closure vùngcẳng - bàn chân, thời gian theo dõi gần 66 VT thời gian theo dõi xa 1282 tháng (trung bình 55,24 tháng) có 55 BN, rút kết luận: Tính an toàn dụng cụ cốđịnhkéodatựchế Kết 28 mô hình CAD cho thấy kim thẳng chiều dài vếtthương > 8cm da khép sát DC bền DC hoạt động tốt với chiều rộng vếtthương < 6cm Khoảng cách kéoda tối đa an toàn kim thẳng (da dày 2,4cm, da mỏng 3,8cm) kim cong 3,2cm Trong kích cỡ VT, hệ số an toàn > kết cấu kim hư ứng suất tương đương lớn bé 23 ứng suất chảy DC an toàn với da lực kéoda đạt TH không vượt 3kg lực Kết thử nghiệm lâm sàng với khoảng cách kéoda trung bình 2,40cm (1,5 -3cm) với thời gian kéoda lưu DC TB 15,5 ngày (dài 18 ngày) DC an toàn (không bị hư, không gãy kim tuột ốc) Như vậy, DCCĐNKD tựchế đảm bảo an toàn thực nghiệm mô hình CAD thử nghiệm lâm sàng, nên áp dụng lâm sàng Hiệu kéoda Mức độ đóng kín vết thƣơng vùng cẳng- bànchân Khoảng cách kéoda đạt được: cẳngchân 3- 12cm (TB 7,55 cm); cổchân 3- 5cm (TB 4cm); mu chân 2,5- 4,5cm (TB 3,5cm); gót 1,56cm (TB 3,38cm); gan chân 2- 4cm (TB 3,25cm) Thời gian kéo da: TH kéoda mổ; 64 TH từ 5- 21 ngày ngày chiếm 3,13%, -10 ngày 65,63%, 11-15 ngày 20,31%, 16 -20 ngày 7,81% > 20 ngày 3,13% Mức độ đóng kín vếtthương qua giai đoạn: khâu sát chiếm 75,71%, lành tự nhiên 4,29%, khâu hở 12,86%, ghép da bổ sung 4,29% thất bại 2,86% Kết kéoda thành công 92,85%, thành công không hoàn toàn 4,29% Như vậy, thành công che phủ đạt 97,14% Kết lành vết thương: nhóm lành VT mức độ tốt 33,33%, mức độ trung bình chiếm đa số 57,58% xấu 9,09% Chức da nơi kéo Chức bảo vệ quan trọng nhất, nên VT phục hồi cảm giác sau kéoda cần thiết Chỉ BN cảm giác S2 bànchân di chứng bệnh đái tháo đường, lại cảm giác bình thường 24 Kết sẹo nhỏ mềm mại chiếm đa số 42,09%, điểm đánh giá sẹo đạt người quan sát 16,14 điểm bệnh nhân 16,53 điểm (da gần bình thường điểm), BN nhu cầu sửa sẹo Sẹo có tính thẩm mỹ không ảnh hưởng đến chức da Biến chứng kéoda + Biến chứng sớm Tỉ lệ biến chứng thấp: hoại tử mép da 1,42%, bục vết mồ 2,85%, nhiễm trùng vết mổ 4,28%, loét phụ cận 5,71%, loét tái phát 1,42% Biến chứng chân kim: rách da 12,85%, toác rộng lỗ chân kim 4,28% Có VT rách da nhiễm trùng VT phải đặt lại dụng cụ Ngoài ra, có VT (1,42%) bục vết mổ VT (1,42%) loét tái phát phải chuyển sang phương pháp điềutrị khác + Biến chứng muộn BN (7,25%) dày sừng nơi VT tiếp giáp da dày da mỏng, BN viêm xương kéoda kết gián tiếp KIẾN NGHỊ Dụng cụ CĐN KD tựchế giá thành thấp, kỹ thuật đơn giản, gây tê chỗ, có tính thẩm mỹ, biến chứng, điềutrị thành công vùng cẳng-cổ-bàn, chân gót chân Qua nghiêncứu kiến nghị: - Nghiêncứu vật liệu thiết kế lại mẫu mã để dụng cụ gọn nhẹ đẹp hơn, chuyên nghiệp - Nghiêncứu thêm đặc tính sinh học vùng cẳng- bànchân để kéoda đạt kết tốt hơn, nhằm rút ngắn thời gian kéoda giảm biến chứng DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊNCỨU Phạm Văn Đôi (2010), "Kết bước đầu điềutrịvếtthươngthiếuda sẹo dụng cụ kéoda cải tiến", Y học Việt Nam, số 2, tháng 10, tr 400-409 Phạm Văn Đôi (2015), ”Điều trịvếtthươngdavùng sau gót chândụng cụ kéoda cải tiến”, Y Học Thực Hành, Số 11(986), tr 185-187 Phạm Văn Đôi (2016), "Đóng vếtthươngthiếudavùngcẳng chân, bànchândụng cụ kéoda cải tiến", Y học Việt Nam, số 1(438), tháng 1, tr 79-84 ... tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Xác định tính an toàn dụng cụ cố định kéo da tự chế Đánh giá hiệu sử dụng dụng cụ cố định kéo da tự chế vùng cẳng- bàn chân mức độ đóng kín vết thương, ... hiệu dụng cụ cố định kéo da tự chế áp dụng vùng cẳng - bàn chân nào? Ngoài ra, dụng cụ có gây biến chứng di chứng ảnh hưởng đến chức bệnh nhân bị vết thương thiếu da cẳng - bàn chân hay không?... chức da nơi kéo biến chứng Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI Dụng cụ cố định kéo da tự chế từ vật liệu sẵn có, giá thành thấp kéo da thành công vùng cẳng - bàn chân (da mỏng da dày), đặc biệt vùng