ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng da ở chi dưới là tổn thương thường gặp, nhất là vùng cẳng - bàn chân với nhiều nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân thường gặp nhất là do chấn thương, chiếm tỉ lệ 40,6% [22]. Điều trị khuyết hổng ở 1/3 dưới cẳng chân, cổ chân, bàn chân vẫn còn là thách thức, đặc biệt vùng gót chân thường khó khăn và lâu dài. Do da vùng này thường mỏng, mạch máu nuôi nghèo nàn và ôm sát vào các cấu trúc gân, xương bên dưới, cho nên khi bị chấn thương da rất dễ bị hoại tử, để lộ các cấu trúc quan trọng như gân, xương, mạch máu, thần kinh. Do đó, việc che phủ sớm các khuyết hổng thiếu da và mô mềm vùng này là hết sức cần thiết để tránh các di chứng về sau [3], [9], [10], [11], [21], [22]. Che phủ vùng cẳng - bàn chân có nhiều phương pháp như: ghép da rời, vạt da chéo chân, vạt tại chỗ hay vạt tự do [4], [10], [20], [22]. Tuy nhiên, mỗi phương pháp đều có những ưu và khuyết điểm của nó. Ghép da rời phù hợp với những thương tổn nông, sẹo thường bị co rút, không thể che trên nền xương hoặc gân bị lộ. Các vạt da ngẫu nhiên chỉ dùng với những thiếu da nhỏ do sự phụ thuộc vào tỉ lệ chiều dài và chiều rộng của chân cuống. Các vạt da cuống mạch liền có thể che phủ diện tích lớn nhưng kỹ thuật bóc tách khó, có thể hy sinh động mạch lớn hoặc thần kinh. Vạt thần kinh hiển ngoài ngược dòng dễ bóc tách, khả năng che phủ lớn và vị trí che phủ rộng nhưng là vạt không có cảm giác, bệnh nhân không thể mang giày được do lớp đệm quá dày, để lại sẹo dài không thẩm mỹ [21]. Vạt gan chân trong có cảm giác, che phủ tốt vùng đế gót, sau gót, mắt cá trong nhưng khó bóc tách, phải hy sinh động mạch gan chân trong. Vạt trên mắt cá ngoài che phủ tốt vùng cổ chân, gót chân nhưng vạt không có cảm giác [4], [10], [23]. Vạt da tự do đòi hỏi phẫu thuật viên phải được đào tạo bài bản, kỹ càng và trang bị đầy đủ về dụng cụ vi phẫu cũng như kính hiển vi. Trong trường hợp vết thương kích thước không lớn, đặc biệt có lộ gân xương, nhu cầu che phủ sớm để tránh viêm bề mặt là cần thiết. Nếu khâu khép vết thương ngay da sẽ rất căng và dễ hoại tử, nếu dùng các vạt có cuống mạch nuôi dù là tại chỗ hoặc cuống tự do có nối mạch vi phẫu đều rất lãng phí. Khi đó phương pháp kéo da từ từ được ưu tiên lựa chọn. Cơ sở khoa học của kỹ thuật kéo da là ứng dụng đặc tính co giãn của da. Dưới một lực cơ học kiểm soát có thể kéo da giãn rộng đến một mức độ đáng kể trong một thời gian ngắn. Có nhiều phương pháp kéo da khác nhau, phân loại chủ yếu bằng 2 nhóm chính: nhóm kéo da bằng dây (lực kéo yếu hơn) và nhóm kéo bằng dụng cụ. Ưu điểm của phương pháp kéo da là da được tạo từ vùng kế cận nên có cùng màu sắc, cấu trúc và độ dày; vì thế vạt có cảm giác và tính thẩm mỹ. Ngoài ra, do không sử dụng phương pháp ghép da hoặc vạt da có cuống mạch nên giảm gây thêm đau đớn và sẹo xấu cho bệnh nhân ở nơi lấy da hoặc nơi cho vạt [32], [36], [64], [70], [84]. Vạt có cảm giác giúp bàn chân không bị loét thứ phát nhất là vùng chịu lực khi đi lại hoặc nơi cọ sát khi mang giày [4], [9], [23]. Tính thẩm mỹ giúp bệnh nhân hòa nhập với xã hội mà không bị mặc cảm và họ không phải tốn tiền cũng như thời gian để sửa sẹo [4], [114]. Sure-Closure là dụng cụ kéo da nổi bật do được nhiều người áp dụng vì tính an toàn, dụng cụ có sẵn vạch đo lực kéo, sử dụng đơn giản, kéo da hiệu quả cao với lực kéo mạnh (3kg lực) [67], [129]. Tuy nhiên, giá thành dụng cụ này cao, khó áp dụng tại Việt nam [73]. Dựa theo nguyên lý hoạt động của dụng cụ kéo da Sure-Closure (dùng 2 kim thẳng đường kính 1,8mm đặt song song 2 mép vết thương, gắn 1 dụng cụ kéo 2 kim áp sát nhau), chúng tôi mô phỏng và tự chế dụng cụ cố định ngoài kéo da phù hợp với nhu cầu sử dụng trong nước, có thể sản xuất bằng vật liệu sẵn có và giá thành thấp. Tuy nhiên, dụng cụ tự chế còn mới và chưa được thực nghiệm về độ bền vững, nên khi áp dụng trên người bệnh có an toàn hay không? Và hiệu quả của dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế khi áp dụng ở vùng cẳng - bàn chân như thế nào? Ngoài ra, dụng cụ này có gây ra biến chứng cũng như di chứng ảnh hưởng đến chức năng đối với bệnh nhân bị vết thương thiếu da ở cẳng - bàn chân hay không? Xuất phát từ thực tế trên, chúng tôi tiến hành đề tài: "Nghiên cứu ứng dụng cố định ngoài kéo da tự chế trong điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng - bàn chân" với Mục tiêu nghiên cứu: 1. Xác định tính an toàn dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế. 2. Đánh giá hiệu quả sử dụng dụng cụ cố định ngoài kéo da tự chế ở vùng cẳng - bàn chân về mức độ đóng kín vết thương, chức năng da tại nơi kéo và biến chứng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƢỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH PHẠM VĂN ĐÔI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CỐ ĐỊNH NGOÀI KÉO DA TỰ CHẾ TRONG ĐIỀU TRỊ VẾT THƢƠNG THIẾU DA VÙNG CẲNG - BÀN CHÂN Chuyên ngành: Chấn thương chỉnh hình tạo hình Mã số: 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – Năm 2017 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng da chi tổn thương thường gặp, vùng cẳng-bàn chân với nhiều nguyên nhân khác Nguyên nhân thường gặp chấn thương, chiếm tỉ lệ 40,6% Che phủ khuyết hổng 1/3 cẳng chân, bàn chân thách thức, đặc biệt vùng gót chân thường khó khăn lâu dài Điều trị thiếu da vùng cẳng-bàn chân có nhiều phương pháp như: ghép da rời, vạt chéo chân, vạt chỗ hay vạt tự …Tuy nhiên, phương pháp có ưu khuyết điểm Trong trường hợp vết thương kích thước không lớn, đặc biệt có lộ gân xương, nhu cầu che phủ sớm để tránh viêm bề mặt cần thiết Nếu khâu khép vết thương da căng dễ hoại tử, dùng vạt có cuống mạch nuôi dù chỗ cuống tự có nối mạch vi phẫu lãng phí Khi phương pháp kéo da từ từ ưu tiên lựa chọn Cơ sở khoa học kỹ thuật kéo da ứng dụng đặc tính co giãn vốn có da Dưới lực học kiểm soát kéo da giãn rộng đến mức độ đáng kể thời gian ngắn Ưu điểm phương pháp kéo da da thu từ vùng kế cận bình thường nên có màu sắc, cấu trúc độ dày; vạt có cảm giác tính thẩm mỹ Sure-Closure dụng cụ kéo da bật nhiều người áp dụng tính an toàn, dụng cụ có sẵn vạch đo lực kéo, sử dụng đơn giản, kéo da hiệu cao với lực kéo mạnh (3kg lực) Tuy nhiên, giá thành dụng cụ cao, khó áp dụng Việt Nam Dựa nguyên lý hoạt động dụng cụ Sure-Closure, tự chế dụng cụ cố định kéo da phù hợp với nhu cầu sử dụng nước, sản xuất vật liệu sẵn có giá thành thấp Tuy nhiên, dụng cụ t7ự chế chưa thực nghiệm độ bền vững, nên áp dụng người bệnh có an toàn hay không? Và hiệu dụng cụ cố định kéo da tự chế áp dụng vùng cẳng - bàn chân nào? Ngoài ra, dụng cụ có gây biến chứng di chứng ảnh hưởng đến chức bệnh nhân bị vết thương thiếu da cẳng - bàn chân hay không? Để trả lời câu hỏi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Xác định tính an toàn dụng cụ cố định kéo da tự chế Đánh giá hiệu sử dụng dụng cụ cố định kéo da tự chế vùng cẳng-bàn chân mức độ đóng kín vết thương, chức da nơi kéo biến chứng Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI Dụng cụ cố định kéo da tự chế từ vật liệu sẵn có, giá thành thấp kéo da thành công vùng cẳng - bàn chân (da mỏng da dày), đặc biệt vùng gót chân nơi có dụng cụ Proxiderm áp dụng (13/14 TH thành công) Dụng cụ giúp bác sĩ chấn thương chỉnh hình, tạo hình thêm chọn lựa kế hoạch điều trị vết thương thiếu da vùng cẳng – bàn chân Kỹ thuật xác định lực kéo da an toàn lúc đặt dụng cụ, lúc khâu da giúp phẫu thuật viên tránh biến chứng; dựa vào lâm sàng mà dùng phương tiện đắt tiền như: đo oxy qua da, siêu âm laser doppler Việc xác định khoảng thời gian lần kéo da vùng cẳng – bàn chân giúp kéo da xác, hiệu CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án trình bày 125 trang bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan tài liệu 36 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 25 trang, kết nghiên cứu 34 trang, bàn luận 24 trang, kết luận trang kiến nghị trang Bên cạnh đó, luận án có 35 bảng, biểu đồ, 55 hình, 132 tài liệu tham khảo (23 tiếng Việt, 107 tiếng Anh, tiếng Pháp), 10 bệnh nhân minh họa gồm kết gần xa Chƣơng 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cấu trúc mô học da 1.2 Đặc tính sinh học da 1.2.1 Đặc tính không tuyến tính Dưới lực tác động (lực căng da) da bị kéo giãn Nếu lực căng tiếp tục tăng lúc đầu da giãn mức độ tương ứng sau độ giãn da giảm cuối giãn 1.2.2 Đặc tính không đẳng hƣớng Tại vị trí với lực tác động lên da, độ giãn da không giống theo hướng kéo 1.2.3 Đặc tính chun quánh 1.2.3.1 Tính dão Dão sinh học Dão sinh học tình trạng xảy chậm chạp da lực tác động tăng dần khối u, béo phì, có thai đặt túi giãn da Đây thích nghi từ từ mô Dão học Dão học cho phép da lực tác động da giãn rộng vượt qua khả bình thường vốn có theo thời gian cuối diện tích bề mặt da thu tăng thêm 1.2.3.2 Tính phục hồi lực căng Tính phục hồi lực căng có tác dụng giữ nguyên khoảng cách da kéo giãn lực tác động giảm dần theo thời gian Tính phục hồi lực căng áp dụng lâm sàng cách kéo da lập lại có chu kỳ, đợt kéo giai đoạn ngưng kéo ngắn để ứng dụng tính phục hồi lực căng 1.2.4 Sự biến đổi đặc tính sinh học trình kéo da 1.2.5 Các yếu tố ảnh hƣởng đặc tính sinh học da 1.2.5.1 Hƣớng da Da giãn rộng tối đa theo hướng kéo vuông góc đường Langer 1.2.5.2 Tuổi Tuổi lớn, da tăng độ cứng giảm độ chun giãn 1.2.5.3 Vị trí thể Độ giãn da giảm dần theo chiều dọc thể, đặc biệt chi vị trí đứng thẳng 1.2.5.4 Độ ẩm 1.2.5.5 Tia xạ 1.3 Các biến đổi mô học sau kéo da: - Lớp biểu bì: tăng độ dày lớp sừng với tăng hoạt động phân bào lớp đáy - Lớp bì: lớp bì dày lên tăng hoạt động phân bào, sợi collagen mỏng tái định hướng dọc theo hướng kéo da tức vuông góc với mép da - Mạch máu: tăng sinh mạch máu sau kéo da xảy vào ngày thứ ba, tăng cao vào ngày thứ 1.4 Các phƣơng pháp che phủ da vùng cẳng-bàn chân Có nhiều phương pháp từ mức độ dễ đến khó 1.4.1 Khâu kín VT ( khâu kì đầu trì hoãn) Vết thương khâu da đầu đóng từ từ mép da sát nhau, kỹ thuật kéo da 1.4.2 Ghép da mỏng 1.4.3 Vạt ngẫu nhiên chỗ vạt chéo chân 1.4.4 Vạt da cân, vạt da có cuống mạch định 1.4.5 Vạt tự có nối mạch kỹ thuật vi phẫu 1.5 Các kỹ thuật kéo da từ trƣớc đến 1.5.1 Các kỹ thuật kéo da nƣớc vùng cẳng-bàn chân 1.5.1.1 Kỹ thuật cột dây giày Kéo da dây cao su: năm 1993 Harris kéo da TH giải áp khoang cẳng chân, Dodenhoff (1997) đóng da từ từ 20 TH gãy hở chi (10 cẳng chân cổ chân), năm 2005 Zorrilla áp dụng 11/20 TH giải áp khoang cẳng chân Kéo da dựa khung Ilizarov: năm 2004 Madhuri áp dụng TH gãy hở 3B cẳng chân + ghép da Năm 2005 Topliss kéo da TH gãy hở xương cẳng chân Năm 2006 D'Hooghe áp dụng TH gãy hở xương cẳng chân + CEK cẳng chân Năm 2007 Monnier 23 BN sau giải áp khoang với chi chiếm 63% (kỹ thuật kéo da đơn trục) 1.5.1.2 Kỹ thuật kéo da dụng cụ Năm 1996 McKenney M CS (DC STAR) kéo da 13 TH sau giải áp vết thương mạch máu chi Năm 2004 Barnea (DC Wisebands) kéo da 13/22 TH cẳng chân năm 2006 11/16 TH sau giải áp khoang chi Năm 2004 Lee E.T (DC Lee E.T.) kéo da 21 TH (15 BN) TH cổ chân, TH mắt cá TH gót Năm 2000 Wiger P CS kéo da 10/16 TH cẳng chân sau giải áp khoang (DC ETE Năm 2007 Nielson D (DC DermaClose) kéo da TH bàn chân đái tháo đường DC Proxiderm: Ger R áp dụng 25 TH bàn chân với nguyên nhân bệnh đái tháo đường, loét, sau chấn thương (năm 1996) 43 TH (3 cẳng chân, gót chân 23 bàn chân) (năm 1997) Năm 2001 Schessel E áp dụng 14/52 TH gót chân loét Năm 1987 Bashir kéo da 23 TH có 16 TH cẳng chân TH cổ chân Năm 2011 Sangwan dùng kỹ thuật Bashir kéo da 13/40 TH cẳng chân Năm 2011 Ismavel R cs kéo da 10 vết thương BN tứ chi cổ chân cẳng chân Năm 1999 Molea kéo da (bằng kim Kirschner) 2/16 TH cẳng chân sẹo u lành Năm 2008 Kamath (DC Ilizarov) kéo da 11 TH gan chân BN phong Năm 2011 Ratnam (DC CĐN) kéo da 16 TH cẳng chân, cổ chân, gót chân bàn chân DC Sure-Closure Năm 1993 Hirshowitz giới thiệu dụng cụ kéo da SureClosure, có kích cỡ: 50mm 75mm (chiều dài kim 8cm) Năm 1993 Hirshowitz kéo da 24/30 TH chi sau giải áp khoang, vết thương, hình xăm, u bướu da Năm 1995: Har-Shai Y CS mô tả TH mõm cụt gối Boden 19 TH cẳng chân cổ chân Armstrong D CS kéo da TH gồm TH gan chân, TH đế gót, TH mu chân TH vùng gân gót Narayanan kéo da 24 TH 10 cẳng chân bàn chân Năm 1996 Futran kéo da 16 TH cẳng chân sau cho vạt xương mác tự (kèm vạt da) Narayanan mô tả TH/1 BN sau giải áp khoang cẳng chân Năm 1998 Armstrong D điều trị 25 TH mõm cụt bàn chân tiểu đường 80% TH hở da sau kéo Năm 2003 Melis P kéo da 30 TH cẳng chân cổ chân Năm 2005 Subramania kéo da 2/5 TH cẳng chân Năm 2012 Verhaegen điều trị TH cẳng chân 15 TH sẹo bỏng 1.5.2 Các kỹ thuật kéo da nƣớc 1.5.1.1 Kỹ thuật cột dây giày cải tiến Năm 2001 T H N Anh dùng kỹ thuật cột dây giày cải tiến với Nylon 1/0 kéo da cho 19/51 bệnh nhân gãy xương hở, thành công 89,4% Tuy nhiên, lực kéo yếu, dễ hoại tử mép da 1.5.1.2 Dụng cụ kéo da cải tiến từ dây truyền dịch Năm 2008 P V Đôi cs áp dụng điều trị 26 TH (18 BN) với tỉ lệ thành công 96,15% Tuy nhiên, VT da >5cm; da đàn hồi (cổ chân, bàn chân) không hiệu Chƣơng ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 NGHIÊN CỨU THỰC NGHIỆM 2.1.1 Tính an toàn dụng cụ CĐN kéo da tự chế mô hình 2.1.1.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang, thực nhóm tính toán Bộ môn Cơ Kỹ Thuật - Đại học Bách Khoa Thành phố Hồ Chí Minh với tính độ an toàn dụng cụ CĐN kéo da tự chế theo mô CAD (Computed- aided design) máy tính Thiết kế 28 mô hình gồm: kim thẳng 22 (12 da dày, 10 da mỏng) kim cong (vùng gót chân da mỏng) 2.1.1.2 Đối tƣợng nghiên cứu Bộ dụng cụ CĐN KD tự chế mô hình CAD máy tính 2.1.2 Bƣớc đầu nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng 2.1.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu: mô tả hàng loạt ca 2.1.2.2 Đối tƣợng nghiên cứu Nghiên cứu 10 TH (9 BN) nhập viện Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ tháng 5/2008 đến tháng 11/2008 có VT thiếu da sẹo xấu khâu đầu vùng da mỏng đàn hồi nhiều 2.2 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Phương pháp tiến cứu mô tả dọc 2.2.2 Đối tƣợng nghiên cứu Bệnh nhân nhập viện Khoa Vi Phẫu - Tạo Hình, Khoa Chỉnh Hình Nhi Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình; Bệnh Viện Chỉnh Hình Phục Hồi Chức Năng Thành Phố Hồ Chí Minh Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình – Bỏng Bệnh Viện Đa Khoa Sài Gòn từ tháng 12/2008 đến tháng 11/2013 có vết thương thiếu da cắt sửa sẹo vùng cẳng-bàn chân VT khâu da đầu 2.2.2.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân đồng ý tham gia điều trị - Tình trạng nơi thương tổn: viêm tấy lan tỏa - Vết thương thiếu da đơn da lộ xương, lộ gân với diện tích nhỏ Nếu BN có bệnh tiểu đường cần phải điều trị ổn định - Khoảng cách mép da sau cắt sẹo (khoảng cách kéo da): cẳng chân: 5cm - 12cm (mặt trước xương chày, 1/3 dưới: 3-6cm); cổ chân 2-6cm; bàn chân, gót chân 1,5cm -6cm 2.2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN không hợp tác không tuân thủ theo quy trình kéo da - Vết thương gần nơi xạ trị bệnh nhân hóa trị - Vị trí: ngón chân 2.2.3 Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu tính theo công thức sau: - n: kích cỡ mẫu cần tính - z: trị số phân phối chuẩn độ tin cậy 95% = 1,96 - α: xác suất sai lầm loại I (0,05) - p: tỉ lệ phần trăm thành công y văn dụng cụ kéo da Sure-Closure, tỉ lệ trung bình thành công tác giả có BN nhiều Hirshowitz (28 BN) Melis (30 BN): p = 0,96 - q = 1- p = 0,04 - d: sai số cho phép, sai số ước lượng khoảng 5%, d=0,05 Như vậy: n ≥ 59 Nghiên cứu có 70 trường hợp (69 bệnh nhân) 2.2.4 Phƣơng pháp điều trị VT thiếu da CĐN tự chế 2.2.4.1 Chuẩn bị BN trước mổ Thăm khám chuẩn bị bệnh nhân Tƣ vấn ký đồng thuận tham gia nghiên cứu Vật liệu dụng cụ 1- kim Kirschner đường kính 2,0mm, kim "K" 2,5mm uốn cong kiềm cắt kim Kirschner kiềm bẻ kim thước đo: đo diện tích vết thương 1-2 khóa vặn ốc số 7&8 Bộ dụng cụ CĐN kéo da tự chế: cỡ lớn cỡ nhỏ 2.2.4.2 Quy trình điều trị VT thiếu da vùng cẳng -bàn chân Chúng chia làm giai đoạn: Giai đoạn Kéo da lúc đặt CĐNKD: chia thì: Thì Đánh dấu vị trí xuyên kim Kirschner: đánh dấu lỗ vào lỗ kim đối xứng bên mép da Xuyên kim Kirschner dọc theo cách mép da 0,5-1cm lớp bì- hạ bì 11 Giai đoạn Kéo da đợt mổ Ngày kéo lần? (chỉ lần ngày) Khi kéo da? - Cổ chân, vùng trước xương chày 1/3 cẳng chân kéo ngày lần kéo lần tuần - Bàn chân, gót chân: ngày lần lần tuần - Kéo da phần lại cẳng chân: ngày lần ngày tùy tình trạng sưng nề vết thương Kéo da đến nào? da nhợt màu (trắng hơn), căng, bệnh nhân cảm thấy đau dừng lại (triệu chứng đau sớm nhất) Giai đoạn Kéo da lúc Khâu da + Xác định mức độ khâu da an toàn Đặt nẹp bột đùi -bàn chân (VT cẳng chân) cẳng- bàn chân 2.2.4.1 Chăm sóc BN sau mổ kéo da Thay băng vết thương ngày, giữ nẹp bột đến cắt Cắt sau tuần (đối với VT gan chân, gót chân tuần) + Tập vật lý trị liệu + Theo dõi tái khám 2.2.5 Phƣơng pháp đánh giá kết Đánh giá kết kéo da Thành công: mép vết thương áp sát mép da không áp sát khâu da lành tự nhiên Thành công không hoàn toàn (KHT): mép da không áp sát sau kéo khâu da, cần phải ghép da Thất bại: kéo da không trượt với khoảng cách mép da < 50% so với ban đầu dụng cụ bị hư (tuột gãy kim) 12 Bảng 2.1 Bảng so sánh dụng cụ Sure-Closure DCKDCT So sánh DC Sure-Closure DCKDCT Đường kính Kim 1,8mm 2,0-2,5mm Chiều dài Kim 8cm 8cm Kích cỡ dụng cụ 2 Hình dạng kim thẳng thẳng, cong Khoảng cách 12cm 12cm nối Dụng cụ có đo lực kéo có không Sự gắn kết chữ không, liên kết có phận gắn U kim móc chặt với vít khóa Vị trí kéo ở đầu Lực kéo tối đa kg lực kg lực (đo mô phỏng) Dụng cụ sẵn có không (chưa có có nước ta) Chi phí 750 USD 500.000 VND Chống định mô sống bên có không cách dụng cụ 8cm da khép sát DC bền - Từ mô hình thực nghiệm hệ số an toàn > - Khoảng cách kéo da an toàn nhỏ chiều rộng VT (khoảng cách kéo da), nên để đóng kín VT phải kéo da nhiều lần - Tại TH ứng suất tương đương tối đa < Độ bền chảy (kéo) thép: σch = 2,5E+8 Pa (hay σch = 2,5 x108 Pa) - Lực kéo da tối đa đạt ≤ 3kg lực : lực kéo da an toàn 3.1.2 Kết thử nghiệm lâm sàng Khoảng cách kéo da: -8 cm (TB: 5,8 cm) KD lần đầu: 1,5-3cm (TB: 2,40 cm) KD lần sau: 0,34 – 0,8 cm (TB: 0,58 cm) Thời gian kéo da: KD trước mổ: – ngày (TB ngày; thời gian lưu TB: 9,5 ngày) KD sau mổ: – 12 ngày (TB: 7,33 ngày) Tỉ lệ thành công: 100% khâu sát vết thương 14 DC CĐNKD: hư DC hay tuột DC, không gãy kim 3.2 Kết nghiên cứu lâm sàng: 3.2.1 Đặc điểm chung Trong mẫu nghiên cứu tuổi – 75 (TB 22) có 69 BN với nam chiếm đa số 48 TH (70%) nữ 21 TH (30 %) Nguyên nhân: chủ yếu TNGT 74,28% kẹt gót căm xe 44,24% Vị trí tổn thương: đa số gót chân chiếm 48,57%, cẳng chân 30%, cổ chân 7,14%, mu chân 8,57% gan chân 5,71% Tình trạng vết thương: bán cấp chiếm đa số 52,28%, cấp tính (≤10 ngày) 38,57% mãn tính (> tuần) 7,14% Khoảng cách kéo da trước đặt DC: cẳng chân 3-12cm (TB 7,55cm); cổ chân 3-5cm (TB 4); mu chân 2,5-4,5cm (TB 3,5cm); gan chân 2-4cm (TB 3,25cm) gót chân 1,5-6cm (TB 3,38cm) Đặc điểm VT thiếu da: thiếu da đơn 50% (sau giải áp khoang 15,71%); lộ xương 20%; lộ gân 15,71% lộ gân, xương 5,71% Tổn thương bệnh lý kèm: gãy xương, trật khớp vùng gối + tổn thương ĐM khoeo 14,28%; bệnh đái tháo đường tổn thương thần kinh ngoại biên 2,86% 3.2.2 Phƣơng pháp điều trị Dùng dụng cụ chiếm 87,14%, dụng cụ 12,86%, dụng cụ Số lần kéo da 1-11 (TB 2,93) Hướng kéo (theo trục cẳng – bàn chân): vuông góc 40%, song song 38,57% hướng xéo 21,43% Thời gian kéo da 5-21 ngày, từ 6-10 ngày chiếm 65,63% Hình thức điều trị: đa số nội trú 93,75% ngoại trú 6,25% 3.2.3 Kết kéo da 3.2.3.1 Mức độ đóng kín vết thƣơng (qua giai đoạn) Trong 70 VT có VT kết thúc giai đoạn Giai đoạn 64 VT có 11 VT kéo sát, VT thất bại Đến giai đoạn 51 VT 15 Thành công che phủ= thành công+ thành công KHT Bảng 3.17 Bảng kết đóng kín VT qua giai đoạn(n=70) Kết điều trị n (%) Thành công Thành công KHT Vị trí Thất bại Lành tự Khâu Kéo sát Ghép da thêm nhiên hở 19 1 Cẳng chân 0 (90,48) (476) (4,76) (n=21) Cổ chân 0 0 (100) (n=5) Mu chân 0 (50) (33,33) (16,67) (n=6) (25) Gan chân 0 (75) (n=4) Gót chân 23 1 (67,65) (2,94) (23,53) (2,94) (2,94) (n=34) Mẫu chung 53 (75,71) (4,29) (12,86) (2,86) (n=70) (4,29) 65 (92,85) 3.2.3.2 Kết gần Thời gian 4-6 tuần theo dõi tái khám 66 VT Kết lành vết thƣơng Kết lành vết thương đạt tỉ lệ cao mức độ trung bình 57,58%, mức độ tốt 33,33% mức độ xấu 9,09% 3.2.3.3 Kết xa Kết xa > tháng theo dõi 58 BN số 69 BN, có BN < 12 tháng, lại 55 BN từ 12 - 82 tháng (TB 55,24 tháng) Thời gian đánh giá chức da nơi kéo, đánh giá sẹo da nơi kéo ≥ 12 tháng 16 Kết chức da nơi kéo + Kết phục hồi cảm giác Có BN cảm giác bàn chân mức độ S2/di chứng bệnh đái tháo đường, BN cảm giác gan chân trước mổ bị loét tái phát tháng thứ 10, BN lại cảm giác S4 (bình thường) + Kết sẹo da nơi kéo Sẹo nhỏ mềm mại chiếm cao 42,09%, sẹo giãn 11,59%, sẹo phì đại chiếm tỉ lệ thấp (4,35 tương đương sẹo lõm, sẹo hỗn hợp (kết hợp loại sẹo trở lên) , sẹo co rút nhẹ 5,59% (thực nhăn nhúm), không phát sẹo lồi Điểm đánh giá sẹo nhóm đánh giá 16,14 ± 8,70 với điểm thấp cao 45 Điểm đánh giá sẹo BN 16,63 ± 8,73, thấp cao 39 3.2.3 Kết biến chứng 3.2.3.1 Kết biến chứng sớm Không có TH liên quan DC (hư DC, gãy kim), chảy máu vết mổ, không tụ máu da không truyền máu Có VT rách da VT nhiễm trùng phải đặt lại dụng cụ VT bục vết mổ VT loét tái phát chuyển phương pháp khác Rách da 12,85%, hoại tử mép da 1,42%, bục vết mổ 2,85%, nhiễm trùng vết mổ 4,28%, loét phụ cận 5,71%, toác rộng lỗ chân kim 4,28%, loét tái phát 1,42%, bàn chân duỗi 1,42% 3.2.3.2 Kết biến chứng muộn Kết xa có BN (7,25) dày sừng; BN viêm xương chày sau tháng theo dõi có lẽ kéo da kết gián tiếp BN biến chứng không liên quan đến phương pháp kéo da 17 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 4.1 Xác định tính an toàn DC CĐNKD 4.1.1 Tính an toàn DC mô máy vi tính Khoảng cách kéo da tối đa an toàn da mỏng lớn da dày: điều phù hợp với y văn đặc tính sinh học da Khoảng cách kéo da tối đa an toàn luôn nhỏ chiều rộng vết thương tương ứng TH Như vậy, để đóng kín vết thương lớn phải kéo da nhiều lần DC CĐNKD an toàn (đủ bền) kéo da: hệ số an toàn > 1, kích thước vết thương ứng suất tương đương tối đa đạt lớn < độ bền chảy σch = 2.5 x 108 Pa thép Để kiểm chứng vấn đề trên, tiến hành nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng DC CĐNKD DC CĐNKD an toàn da: vết thương lực kéo da tối đa ≤ kg lực (lực kéo da an toàn) 4.1.2 Tính an toàn DC thử nghiệm lâm sàng Kết kéo da thành công 100% với khoảng cách kéo da từ 3-8 cm, TB 5,8 cm Khoảng cách kéo da lần đầu (lớn nhất) 1,5-3 cm, TB 2,40 cm Trong suốt trình kéo da dài 18 ngày nhóm kéo da trước mổ (thời gian kéo da lưu DC trung bình 15,5 ngày), nhóm kéo da sau mổ thời gian dài 12 ngày (TB 7,33 ngày), ghi nhận DC CĐNKD bị hư hay bị tuột, gãy kim Điều chứng tỏ DC CĐNKD an toàn với khoảng cách kéo da ≤ cm vùng da mỏng thể 4.1.3 Tính an toàn da áp dụng DC CĐNKD DC CĐNKD đo lực kéo da, nên dùng phương pháp khác xác định tính an toàn 18 4.1.3.1 Xác định mức độ KD an toàn đặt DC khâu da Trong giai đoạn 3, xác định mức kéo da khâu da an toàn cách xác định máu lưu thông mép da Sau kết thực nghiệm, Pietilä nhận xét tiêu chuẩn đánh giá lâm sàng dựa vào màu sắc da hồi lưu mạch máu Melis (DC Sure-Closure) lực kéo da an toàn ≤ 3kg lực, đo lượng máu qua da lâm sàng rườm rà Đánh giá lâm sàng kéo da dựa vào thay đổi màu sắc da hồi lưu mao mạch đủ Hirshowitz nhận xét mức an toàn kéo da cho phép 3kg lực lực kéo để đóng da từ 0.5-3kg, đau đáng tin da nhợt màu Như vậy, kỹ thuật xác định mức kéo da an toàn giai đoạn đáp ứng đủ điều kiện thay đổi màu sắc da hồi lưu mao mạch Kỹ thuật xác định lực kéo tối ưu đơn giản, xác, dễ áp dụng lâm sàng phẫu thuật viên điều kiện thiếu máy móc nước ta 4.1.3.2 Xác định mức độ kéo da an toàn giai đoạn Trong giai đoạn 2, dựa yếu tố chỗ: thay đổi màu sắc da, độ căng da BN đau ngừng kéo ( đau thường sớm nhất) DC Sure-Closure: Hirshowitz, Marrero, Armstrong, Subramania, Zilingsky dựa dấu hiệu lâm sàng Barnea (dụng cụ Wiseband) dựa theo dấu hiệu Menders, Radovan, Roposch (kỹ thuật giãn da) chủ yếu dựa vào lâm sàng thay đổi màu sắc da, hồi lưu mao mạch dấu hiệu đau khó chịu nơi giãn da để ngừng bơm dịch T T Sơn dựa đau chỗ, xuất vùng da trắng hồi lưu mao mạch Như vậy, giai đoạn việc xác định mức độ kéo da an toàn giống tác giả khác 19 4.1.3.3 Xác định thời gian lần kéo da Khi kéo da lần kế tiếp? Khi da chùn lại Theo T.T Sơn lịch trình bơm giãn da 1-2 lần / tuần (nhóm 1) sau tác giả cải tiến lại bơm ngày lần lần / tuần (nhóm 2) Đối với 20 BN trẻ em ngày/1 lần Roposch (1999) đặt dụng cụ giãn da vùng sau gót chân Lần bơm lần / tuần lần bơm sau lần / tuần Schessel Ger (DC Proxiderm): 2-4 ngày/1 lần sau gót Price J (DC Canica) 3-4 ngày/1 lần vùng xương ức Fan J (2003) dùng sợi Silicon để kéo da 2-3 lần / tuần Đối với TH sau giải áp khoang đa số tác giả kéo da ngày lần Như vậy, thời gian kéo da bàn chân, gót chân ngày lần giống với tác giả khác Vùng cổ chân ngày lần Vùng cẳng chân ngày kéo lần ngày lần 4.2 Đánh giá hiệu kéo da vùng cẳng - bàn chân 4.2.1 Mức độ đóng kín vết thƣơng Kéo sát 75,71%, tỉ lệ thành công 92,85 %, mục đích thành công che phủ đạt 97,14% Tỉ lệ thành công với tác giả khác như: Melis 93,33%, Hirshowitz, Futran, Verhaegen, Narayanan 100% Như vậy, thành công gần giống tác giả khác Sự lành vết thƣơng Lành VT sau mổ - tuần với mức độ trung bình cao chiếm 57,58%, nhóm mức độ tốt 33,33% nhóm mức độ xấu thấp 9.09% Vùng gót chân nhóm xấu chiếm 3/6 VT (50%) so với nhóm lại Kết lành sẹo ảnh hưởng từ lành VT, vùng 20 gót chân chiếm 2/3 sẹo phì đại Điều phù hợp gót hở da chiếm cao 4.2.2 Chức da nơi kéo Chức quan trọng da bảo vệ thể chống lại tổn thương học Muốn bảo vệ chống lại tác nhân bên da phải có cảm giác BN cảm giác S2 (1,42%) chân di chứng bệnh đái tháo đường, lại BN phục hồi cảm giác bình thường, loét sẹo thời gian theo dõi Kết phục hồi cảm giác bình thường giống với tác giả khác da thu từ vùng bình thường xung quanh Phục hồi cảm giác ưu điểm KT kéo da so với số kỹ thuật tạo hình khác vùng cẳng-bàn chân Ngoài chức bảo vệ, tùy theo vị trí cẳng-bàn chân mà da nơi có thêm chức riêng Da cổ chân giúp khớp cổ chân vận động gấp, duỗi không hạn chế Da bàn chân giúp thể chống bị loét mang giày lại Sẹo có ảnh hưởng chức da không? Kết sẹo đánh giá sẹo nhỏ mềm mại chiếm cao 52,27%, thấp sẹo phì đại, sẹo hỗn hợp sẹo lõm chiếm 5,45%, sẹo lồi Trong sẹo sẹo phì đại quan tâm nhiều tính thẩm mỹ ảnh hưởng đến chức da, sẹo co rút làm hạn chế vận động khớp Sẹo phì đại khâu căng, nơi lành sẹo thường xuyên bị kích ứng mang giày Điểm sẹo nhóm đánh giá (16,14 điểm) BN (16,53 điểm) với mức từ điểm (gần bình thường) đến 60 điểm (xấu nhất), có BN yêu cầu sửa sẹo Melis đánh giá sẹo đạt 7.6 điểm với điểm (sẹo xấu nhất) 10 điểm (sẹo gần giống da bình thường) 21 Như vậy, sẹo kéo da chấp nhận mặt thẩm mỹ không gây ảnh hưởng đến chức da Biến chứng 4.2.2.1 Biến chứng sớm Bục vết mổ VT khâu vết thương lại VT khâu lại phải chuyển sang phương pháp điều trị khác Loét tái phát BN BN bục vết mổ có vết thương lành nơi kéo da, nên tái lập tuần hoàn chưa tốt Do đó, định kéo da phải thận trọng Loét phụ cận dụng cụ tì đè Biến chứng tránh cách bẻ cong kim góc 30 - 90o đặt lỗ kim đối xứng, Biến chứng không ảnh hưởng đến trình kéo da, tạo thêm sẹo vùng tì đè Các tác giả khác không thấy mô tả biến chứng này, đa số kéo da mổ nên lưu lại dụng cụ thời gian ngắn Hoại tử mép da Hoại tử mép da xảy giai đoạn kéo da, BN xảy giai đoạn cố gắng áp mép da với Phòng ngừa cách không bóc tách vạt da đặt dụng cụ, khâu da xác dịnh độ an toàn giai đoạn Các tác giả dùng DC Sure-Closure không bóc tách da Theo Zilinsky bóc tách mô da giúp ta kéo da nhiều nguy thiếu máu nuôi, hoại tử vạt Nhiễm trùng vết thƣơng Thường nhẹ, không ảnh hưởng kết điều trị 22 Melis có TH nhiễm trùng vết thương, tác giả săn sóc chỗ, điều trị kháng sinh thích hợp VT lành Biến chứng chân kim Bao gồm rách da toác rộng lỗ chân kim, chất lượng da (vết thương mãn) lực kéo mức lập lập lại (VT cấp) Biến chứng không ảnh hưởng đến kết kéo da thường xảy giai đoạn cuối kéo da Ratnam (DC CĐN) có TH rách da bàn chân ngực 4.2.2.2 Biến chứng muộn BN (7,25%) dày sừng nơi VT nằm tiếp giáp vùng da mỏng da dày Có thể vùng da dày tăng sinh mức để bù trừ ma sát thường xuyên mang giày BN viêm xương chày có lẽ kéo da kết gián tiếp KẾT LUẬN Qua nghiên cứu thực nghiệm (28 mô hình CAD, 10 TH thử nghiệm lâm sàng) áp dụng lâm sàng 70 TH điều trị dụng cụ cố định kéo da tự chế theo mẫu dụng cụ Sure-Closure vùng cẳng - bàn chân, thời gian theo dõi gần 66 VT thời gian theo dõi xa 1282 tháng (trung bình 55,24 tháng) có 55 BN, rút kết luận: Tính an toàn dụng cụ cố định kéo da tự chế Kết 28 mô hình CAD cho thấy kim thẳng chiều dài vết thương > 8cm da khép sát DC bền DC hoạt động tốt với chiều rộng vết thương < 6cm Khoảng cách kéo da tối đa an toàn kim thẳng (da dày 2,4cm, da mỏng 3,8cm) kim cong 3,2cm Trong kích cỡ VT, hệ số an toàn > kết cấu kim hư ứng suất tương đương lớn bé 23 ứng suất chảy DC an toàn với da lực kéo da đạt TH không vượt 3kg lực Kết thử nghiệm lâm sàng với khoảng cách kéo da trung bình 2,40cm (1,5 -3cm) với thời gian kéo da lưu DC TB 15,5 ngày (dài 18 ngày) DC an toàn (không bị hư, không gãy kim tuột ốc) Như vậy, DCCĐNKD tự chế đảm bảo an toàn thực nghiệm mô hình CAD thử nghiệm lâm sàng, nên áp dụng lâm sàng Hiệu kéo da Mức độ đóng kín vết thƣơng vùng cẳng- bàn chân Khoảng cách kéo da đạt được: cẳng chân 3- 12cm (TB 7,55 cm); cổ chân 3- 5cm (TB 4cm); mu chân 2,5- 4,5cm (TB 3,5cm); gót 1,56cm (TB 3,38cm); gan chân 2- 4cm (TB 3,25cm) Thời gian kéo da: TH kéo da mổ; 64 TH từ 5- 21 ngày ngày chiếm 3,13%, -10 ngày 65,63%, 11-15 ngày 20,31%, 16 -20 ngày 7,81% > 20 ngày 3,13% Mức độ đóng kín vết thương qua giai đoạn: khâu sát chiếm 75,71%, lành tự nhiên 4,29%, khâu hở 12,86%, ghép da bổ sung 4,29% thất bại 2,86% Kết kéo da thành công 92,85%, thành công không hoàn toàn 4,29% Như vậy, thành công che phủ đạt 97,14% Kết lành vết thương: nhóm lành VT mức độ tốt 33,33%, mức độ trung bình chiếm đa số 57,58% xấu 9,09% Chức da nơi kéo Chức bảo vệ quan trọng nhất, nên VT phục hồi cảm giác sau kéo da cần thiết Chỉ BN cảm giác S2 bàn chân di chứng bệnh đái tháo đường, lại cảm giác bình thường 24 Kết sẹo nhỏ mềm mại chiếm đa số 42,09%, điểm đánh giá sẹo đạt người quan sát 16,14 điểm bệnh nhân 16,53 điểm (da gần bình thường điểm), BN nhu cầu sửa sẹo Sẹo có tính thẩm mỹ không ảnh hưởng đến chức da Biến chứng kéo da + Biến chứng sớm Tỉ lệ biến chứng thấp: hoại tử mép da 1,42%, bục vết mồ 2,85%, nhiễm trùng vết mổ 4,28%, loét phụ cận 5,71%, loét tái phát 1,42% Biến chứng chân kim: rách da 12,85%, toác rộng lỗ chân kim 4,28% Có VT rách da nhiễm trùng VT phải đặt lại dụng cụ Ngoài ra, có VT (1,42%) bục vết mổ VT (1,42%) loét tái phát phải chuyển sang phương pháp điều trị khác + Biến chứng muộn BN (7,25%) dày sừng nơi VT tiếp giáp da dày da mỏng, BN viêm xương kéo da kết gián tiếp KIẾN NGHỊ Dụng cụ CĐN KD tự chế giá thành thấp, kỹ thuật đơn giản, gây tê chỗ, có tính thẩm mỹ, biến chứng, điều trị thành công vùng cẳng-cổ-bàn, chân gót chân Qua nghiên cứu kiến nghị: - Nghiên cứu vật liệu thiết kế lại mẫu mã để dụng cụ gọn nhẹ đẹp hơn, chuyên nghiệp - Nghiên cứu thêm đặc tính sinh học vùng cẳng- bàn chân để kéo da đạt kết tốt hơn, nhằm rút ngắn thời gian kéo da giảm biến chứng DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU Phạm Văn Đôi (2010), "Kết bước đầu điều trị vết thương thiếu da sẹo dụng cụ kéo da cải tiến", Y học Việt Nam, số 2, tháng 10, tr 400-409 Phạm Văn Đôi (2015), ”Điều trị vết thương da vùng sau gót chân dụng cụ kéo da cải tiến”, Y Học Thực Hành, Số 11(986), tr 185-187 Phạm Văn Đôi (2016), "Đóng vết thương thiếu da vùng cẳng chân, bàn chân dụng cụ kéo da cải tiến", Y học Việt Nam, số 1(438), tháng 1, tr 79-84 ... tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu sau: Xác định tính an toàn dụng cụ cố định kéo da tự chế Đánh giá hiệu sử dụng dụng cụ cố định kéo da tự chế vùng cẳng- bàn chân mức độ đóng kín vết thương, ... hiệu dụng cụ cố định kéo da tự chế áp dụng vùng cẳng - bàn chân nào? Ngoài ra, dụng cụ có gây biến chứng di chứng ảnh hưởng đến chức bệnh nhân bị vết thương thiếu da cẳng - bàn chân hay không?... chức da nơi kéo biến chứng Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI Dụng cụ cố định kéo da tự chế từ vật liệu sẵn có, giá thành thấp kéo da thành công vùng cẳng - bàn chân (da mỏng da dày), đặc biệt vùng