THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN tại TRUNG tâm CHỐNG độc BỆNH VIỆN BẠCH MAI năm 2016 – 2017

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THÚY AN THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TẠI TRUNG TÂM CHỐNG ĐỘC BỆNH VIỆN BẠCH MAI NĂM 2016 – 2017 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ Y HỌC DỰ PHỊNG KHĨA 2011 – 2017 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: TS TRẦN QUỲNH ANH TS TRƯƠNG ANH THƯ Hà Nội - 2017 LỜI CẢM ƠN Lời xin chân thành cảm ơn: - Ban giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội Phòng đào tạo Đại học Trường Đại học Y Hà Nội Bộ môn Sức Khỏe Môi Trường Trường Đại học Y Hà Nội Đã cho phép, giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho trình học tập, nghiên cứu hồn thành khóa luận Đặc biệt tơi xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới: - Tiến sĩ Trần Quỳnh Anh, Tiến sĩ Trương Anh Thư, người thầy trực tiếp hướng dẫn, bảo tận tình tạo điều kiện tốt cho tơi - suốt q trình nghiên cứu hồn thành khóa luận Khoa Kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện Bạch Mai, Trung tâm Chống - độc bệnh viện Bạch Mai giúp đỡ trình thực đề tài Gia đình, bạn bè tơi ln động viên tơi q trình nghiên cứu Mặc dù cố gắng thực đề tài Tuy nhiên làm quen cơng tác nghiên cứu khoa học, nhiều hạn chế kiến thức kinh nghiệm nên không tránh khỏi thiếu sót Tơi mong đóng góp q Thầy Cơ bạn đồng nghiệp để khóa luận hồn chỉnh Tơi xin chân thành cảm ơn! Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2017 NGUYỄN THÚY AN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự – Hạnh phúc Hà Nội, ngày 22 tháng năm 2017 LỜI CAM ĐOAN Kính gửi: - Ban Giám hiệu trường đại học Y Hà Nội Phòng đào tạo Đại học Bộ mơn Sức Khỏe Môi Trường Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết khóa luận trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Tác giả khóa luận NGUYỄN THÚY AN MỤC LỤC PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BN BV CDC Bệnh nhân Bệnh viện Centers for Disease Control (Trung tâm phòng chống dịch bệnh Hoa Kì) HSTC KS KSĐ KSNK KTC MKQ NHSN Hồi sức tích cực Kháng sinh Kháng sinh đồ Kiểm soát nhiễm khuẩn Khoảng tin cậy Mở khí quản National Healthcare Safety Network (Mạng lưới an toàn y tế quốc gia) Nhiễm khuẩn Nhiễm khuẩn bệnh viện Nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn phổi Nội khí quản Nhiễm khuẩn tiết niệu Nhân viên y tế Độ lệch chuẩn Trung bình Tĩnh mạch ngoại vi Tĩnh mạch trung tâm Thủ thuật xâm nhập NK NKBV NKH NKP NKQ NKTN NVYT SD TB TMNV TMTT TTXN DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện trở thành vấn đề thời đặc biệt quan tâm ngành y tế nước giới Nhiễm khuẩn bệnh viện trở thành gánh nặng cho thân người bệnh, cho sở khám, chữa bệnh làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng sử dụng kháng sinh, tăng đề kháng kháng sinh làm tăng chi phí điều trị [1],[2] Theo ước tính Tổ chức Y tế giới (WHO), thời điểm có > 1,4 triệu người giới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện [3] Tại Hoa Kỳ hàng năm ước tính có triệu trường hợp mắc NKBV (ở người lớn trẻ em), 50-60% vi khuẩn kháng thuốc, ước tính có từ 9.600 đến 20.000 trường hợp tử vong NKBV năm tiêu tốn thêm 17 - 29 tỷ đô la/năm [4] Một số giám sát Nhật Bản châu Âu cho thấy số ngày nằm viện phát sinh NKBV 8,4 ngày, nguy tử vong từ 20 – 30% đặc biệt người mắc nhiễm khuẩn bệnh viện vi khuẩn đa kháng thuốc Tại Việt Nam theo Cục quản lý khám chữa bệnh – Bộ Y tế, tỷ lệ NKBV năm 1998, 2001, 2005 bệnh viện nước 11,0%; 6,8% 5,7%, 70% nhiễm khuẩn bệnh viện phát đơn vị hồi sức cấp cứu Nhiễm khuẩn phổi loại nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp với hai tác nhân gây bệnh Acinetobacter baumannii Pseudomonas aeruginosa Các vi khuẩn đề kháng với hầu hết kháng sinh thơng dụng [5],[6] Chương trình Kiểm soát nhiễm khuẩn triển khai từ đầu năm 2000 bệnh viện Bạch Mai [7] qua thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn cải thiện đáng kể Tuy nhiên, hạn chế sở hạ tầng với tình trạng tải bệnh viện kiểm soát sử dụng kháng sinh chưa tốt, NKBV nặng vi khuẩn đa kháng kháng sinh có xu hướng gia tăng năm gần [8] Phần lớn NKBV phát đơn vị Hồi sức cấp cứu, nhiễm khuẩn phổi chiếm tỷ lệ cao (51,1%), tác nhân thường gặp Acinetobacter baumannii (25,8%), Staphylococcus aureus (19,4%), Candida spp (16,1%), Pseudomonas aeruginosa (12,9%) Phần lớn NKBV phát bệnh nhân có thực thủ thuật xâm nhập đặt ống thông tiểu, thở máy, đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm [9] Tại Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai thường xuyên phải tiếp nhận nhiều ca bệnh nặng, thời gian nằm lưu bệnh viện kéo dài, phần lớn bệnh nhân phải làm thủ thuật xâm nhập thở máy, đặt ống thơng Đây bệnh nhân có nguy cao mắc NKBV Tuy nhiên chưa có phối hợp mạng lưới Kiểm sốt nhiễm khuẩn Trung tâm Chống độc khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn - Bệnh viện Bạch Mai việc triển khai nội dung cơng tác kiểm sốt nhiễm khuẩn Do liệu tình hình NKBV Trung tâm Chống độc nghèo nàn, chưa đủ để làm sở cho việc đề xuất can thiệp nhằm làm giảm tỷ lệ NKBV Vì khoa Kiểm soát nhiễm khuẩn – Bệnh viện Bạch Mai tiến hành nghiên cứu đề tài “Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai năm 2016 - 2017” Khóa luận phần đề tài nghiên cứu nói trên, thực với hai mục tiêu: Xác định tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện mắc, số yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh nhân có nguy cao Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai Xác định tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện tình hình kháng kháng sinh vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện bệnh nhân có nguy cao Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai 10 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 1.1.1 Một số khái niệm Khái niệm nhiễm khuẩn bệnh viện NKBV nhiễm khuẩn chỗ tình trạng viêm hệ thống phản ứng không mong muốn thể với diện tác nhân gây nhiễm khuẩn độc tố chúng Một nhiễm khuẩn coi NKBV dấu hiệu, triệu chứng tiêu chuẩn chẩn đốn loại nhiễm khuẩn cụ thể khơng diện giai đoạn nhập viện mà xuất sau ngày nhập viện Khoảng cách xuất hai dấu hiệu/ triệu chứng để chẩn đoán loại nhiễm khuẩn cụ thể phải khung thời gian ≤ ngày Khung thời gian ≤ ngày hiểu khoảng thời gian khơng có dấu hiệu/triệu chứng chẩn đốn nhiễm khuẩn xuất [1] 1.1.2 Khái niệm vi khuẩn đa kháng thuốc Vi khuẩn đa kháng thuốc vi khuẩn có khả kháng từ loại kháng sinh trở lên [10] Sự kháng kháng sinh loại vi khuẩn thay đổi đơn vị lâm sàng khác đặc điểm người bệnh kháng sinh sử dụng điều trị 1.2 Lịch sử phát triển kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện NKBV (Nosocomial Infection) có nguồn gốc từ tiếng Hi Lạp: Nosos có nghĩa bệnh, Komeion nghĩa chăm sóc Lịch sử NKBV gắn liền với phát triển bệnh viện Các bệnh viện châu Âu thời kì Trung cổ Phục Hưng q đơng đúc không hợp vệ sinh, người dân phải chịu hậu bệnh truyền nhiễm lan truyền bệnh viện thời kì Nghiên cứu khoa học NKBV hay nhiễm khuẩn chéo bắt đầu tiến hành từ kỉ 18, kể từ giai đoạn khởi đầu “kỉ nguyên vi 29 Lại Văn Hoàn (2013) Đánh giá thực trạng nhiễm trùng bệnh viện Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai từ 1/1/2009 - 31/12/2010 Y học thực hành, 884(10), 19-23 30 Trần Quốc Việt (2007) Đánh giá kết theo dõi nhiễm khuẩn bệnh viện khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện 175 Tạp chí Y dược học lâm sàng 108, 2(3), 26-30 31 Lê Thị Bình (2014) Thực trạng Nhiễm khuẩn tiết niệu mắc phải sau đặt thông tiểu bệnh viện Bạch Mai Y học thực hành, 905(2), 12-16 32 Nguyễn Thị Thanh Hà (2005) Nhiễm khuẩn bệnh viện: Tỷ lệ mắc, yếu tố nguy bệnh viện phía Nam Tạp chí Y thực hành, 518, 81 33 Andrew J H, Norliza A, Habibah A.M et al (2005) Prevalance of nosocomial infection and antibiotic use at a university medical center in Malaysia Infect Control Hosp Epidemiol, 26(1), 100-104 34 Lý Ngọc Kính Ngơ Thị Bích Hà (2011) Tình hình kháng thuốc kháng sinh nhiễm khuẩn bệnh viện số đơn vị điều trị tích cực số sở khám, chữa bệnh Tạp chí Y dược học, 421(5), 2-5 35 Đặng Đức Anh (2010) Nhiễm trùng bệnh viện, Nhà xuất Y học, Hà Nội 36 Casellas J.M, Tome D, Bantar C et al (2003) Argentinean collaborative multicenter study on the in vitro comparative activity of piperacillin tazobactam against selected bacterial isolates recovered from hospitalized patients Diagn Microbiol Infect Dis, 47(2003), 527-537 37 Chung D.R, Song J.H, Kim S.H et al (2011) High prevalence of multidrug - resistant nonfermenters in hospital - acquired pneumonia in Asia Am J Respir Crit Care Med, 184(12), 1409-1417 38 Trần Thị Thanh Nga (2009) Kết khảo sát nồng độ tối thiểu Vancomycin 100 chủng S.aureus phân lập BV Chợ Rẫy Tạp chí Y học TP Hồ Chí Minh, 13, 295-299 39 Nguyễn Hồng Sơn Trần Quốc Việt (2008) Tình hình nhiễm khuẩn bệnh viện khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện quân đội 175 năm 2006 Tạp chí Y học lâm sàng, Số chuyên đề 6/2008, 63-66 40 Nguyễn Xuân Quang, Đoàn Mai Phương Nguyễn Việt Hùng (2008) Mức độ đề kháng kháng sinh số vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện đơn vị hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Bạch Mai năm 2003 Tạp chí Y học lâm sàng, Số chuyên đề 6/2008, 89-95 PHỤ LỤC Phụ lục 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán NKBV theo CDC/NHSN – 2014 Viêm phổi bệnh viện 1.1 Viêm phổi xác định lâm sàng X – quang phổi • Trên nhiều phim chụp XQ tim phổi có kết : - Hình ảnh hang phổi - Hình ảnh đơng đặc phổi - Hình ảnh tiến triển thâm nhiễm cũ tiến triển - Tràn khí phổi, với TE < tuổi (*) Với BN khơng có bệnh tim phổi bệnh tim mạch (VD: hội chứng SHH, loạn sản phế quản phổi, phù phổi, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính), cần kết chụp XQ chấp nhận Dấu hiệu/ triệu chứng/ xét nghiệm VỚI BẤT KÌ BN, có tiêu chí sau: - Sốt >380C - BC giảm (170 nhịp/phút TIÊU CHUẨN THAY THẾ, với TE> tuổi ≤ 12 tuổi • Có tiêu chí sau: - Sốt >38,40C giảm thân nhiệt 380C < 360C, bạch cầu trung tính ≥ 12000 TB/mm3 - ≤ 4000TB/mm3 Điều trị kháng sinh kéo dài ≥ ngày c Viêm phổi xác định (Probable Peumonia) • Bệnh nhân có VAC IVAC và: • Đang thơng khí hỗ trợ ≥ ngày ngày trước sau khởi phát, bệnh nhân gặp dấu hiệu sau: o BN có đờm mủ (thu thập từ hay nhiều mẫu bệnh phẩm dịch tiết từ phổi, phế quản, khí quản) chứa ≥ 25 bạch cầu trung tính ≤ 10 tế bào biểu mơ vảy o Và có dấu hiệu sau: - Kết cấy vi sinh dịch hút nội khí quản (+), ≥ 10 CFU/ml kết bán định lượng tương đương - Kết cấy vi sinh dịch thụt rửa phế quản – phế nang (+), ≥ 10 CFU/ml kết bán định lượng tương đương - Kết cấy vi sinh bệnh phẩm nhu mô phổi (+), ≥ 10 CFU/g kết bán định lượng tương đương - Kết cấy vi sinh mẫu nội soi dịch phế quản (+), ≥ 10 CFU/ml kết bán định lượng tương đương Hoặc dấu hiệu sau - Kết cấy vi sinh dịch màng phổi (+) - Kết cấy vi sinh mẫu bệnh phẩm nhu mô phổi (+) - Kết cấy vi sinh (+) với Legionella spp - Kết cấy vi sinh dịch tiết hô hấp (+) với VR cúm, VR thể hợp bào đường hô hấp, VR gây bệnh đường hô hấp, Coronavirus Nhiễm khuẩn huyết a Nhiễm khuẩn huyết xác định dựa vi sinh/xét nghiệm Tiêu chí Phải đáp ứng tiêu chí sau: LCBI Tác nhân gây bệnh phân lập từ nhiều lần cấy máu VÀ: Tác nhân gây bệnh không liên quan tới nhiễm khuẩn nơi khác BN có dấu hiệu sau: sốt >38o, ớn lạnh, tụt huyết áp VÀ: Kết vi sinh (+) không liên quan đến NK nơi khác VÀ: Phân lập VK thường trú da >2 lần cấy máu khác Các dấu hiệu phải xuất liên tiếp khoảng thời gian (không ngày) Trẻ ≤ tuổi có dấu hiệu triệu chứng sau: sốt > 38o, hạ thân nhiệt 2 lần cấy máu khác Các dấu hiệu phải xuất liên tiếp khoảng thời gian (không ngày) LCBI LCBI b NKH xác định dựa xét nghiệm tổn thương lớp niêm mạc Tiêu chí Phải có tiêu chí sau: MBI – LCBI BN lứa tuổi đáp ứng tiêu chuẩn cho LCBI với lần cấy máu phát VSV đường ruột sau: Bacteroides spp, Candida spp, Clostridium spp, Enterococcus spp, Fusobacterium spp., Peptostreptococcus spp., Prevotella spp., Veillonella spp., Enterobacteriaceae * VÀ BN gặp tiêu chuẩn sau: Mẫu máu ghép tế bào gốc đồng loại năm qua trùng với liệu ghi nhận bệnh viện cấy máu dương tính: a Cấp III/IV: Cấy ghép đường tiêu hóa (Người lớn: ≥1 L tiêu chảy/ngày tắc ruột đau bụng; Ở BN nhi: ≥20 ml/kg/ngày tiêu chảy b ≥1 Lt tiêu chảy/24 h (hoặc ≥20 ml/kg/24h cho BN 380), hạ thân nhiệt ( 10^5 CFU/ml) với không loại tác nhân (**) VÀ: Cấy máu (+) với tác nhân giống với cấy NT, cấy máu (+) > lần tìm thấy VK thường trú da (*): BN đặt sonde tiểu > ngày, xuất dấu hiệu NK thời gian lưu ống thông tiểu (**): VK Gr (-), Staphylococcus spp, Enterococcus spp., G vaginalis, Aerococcus urinae, and Corynebacterium, Streptococcus spp b Nhiễm khuẩn tiết niệu khác (thận, ống dẫn tiểu, bàng quang, ống đái, mô xung quanh sau phúc mạc, khoang quanh thận) Một số loại NKTN khác phải có tiêu chuẩn sau: BN có VSV phân lập từ mẫu bệnh phẩm dịch tiết (trừ NT) từ mô bị ảnh hưởng BN bị apxe chứng NK khác qua thăm khám trực tiếp, trình đặt TTXN, kiểm tra mô bệnh học BN có dấu hiệu triệu chứng: sốt (>38o), đau khư trú vị trí liên quan khơng rõ ngun nhân Và, tiêu chuẩn: • Thốt mủ từ vị trí bị ảnh hưởng • VSV ni cấy từ máu phù hợp với vị trí nghi ngờ NK • Hình ảnh kiểm tra cho thấy chứng NK (VD: SÂ bất thường, chụp CT, chụp MRI quét sóng từ) BN < tuổi có dấu hiệu triệu chứng: sốt (>38o), hạ thân nhiệt ( ngày, ngày xuất dấu hiệu ngày đặt ống thông tiểu VÀ: Ít dấu hiệu/triệu chứng: sốt (>38 o), đau khu trú vị trí đặt sonde, SUTI.1b: SUTI.2a: đau xiên sang vùng khớp mu (không rõ nguyên nhân) VÀ: Cấy NT (+) >105 CFU/ml với không loại VSV Các tiêu chuẩn phải xảy liên tiếp (không ngày) HOẶC BN đặt sonde tiểu > ngày, rút sonde tiểu vào ngày xuất triệu chứng trước ngày VÀ: Ít dấu hiệu/triệu chứng: sốt (>38o), đau cấp tính, tiểu rắt, tiểu buốt, đau khu trú vị trí đặt sonde, đau xiên sang vùng khớp mu (không rõ nguyên nhân) VÀ: Cấy NT (+) >105 CFU/ml với không loại VSV Các tiêu chuẩn phải xảy liên tiếp (không ngày) BN không đặt ống thông tiểu >2 ngày không đặt vào ngày có xuất dấu hiệu ngày trước VÀ: có dấu hiệu/triệu chứng: sốt (>38o) với BN 105 CFU/ml với không loại VSV Các tiêu chuẩn phải xảy liên tiếp (không ngày) BN đặt sonde tiểu > ngày, ngày có dấu hiệu ngày đặt ống thơng tiểu VÀ: Ít dấu hiệu/triệu chứng sau: sốt (>38o); đau khu trú vị trí đặt sonde, đau xiên sang vùng khớp mu (khơng rõ nguyên nhân) VÀ: Ít phát sau: a BC (+) và/hoặc Nitrit (+) b Tiểu mủ (NT > 10BC/mm3 >5 BC/vi trường) c Nhuộm Gram thấy VK VÀ: Cấy NT (+) > 103 < 105 CFU/ml với không loại VSV Các tiêu chuẩn phải xảy liên tiếp (không ngày) HOẶC: BN đặt sonde tiểu > ngày, rút sonde tiểu vào ngày xuất triệu chứng trước ngày VÀ: Ít dấu hiệu/triệu chứng sau: sốt (>38o), đau cấp tính, tiểu rắt, tiểu buốt, đau khu trú vị trí đặt sonde, đau xiên sang vùng khớp mu (không rõ nguyên nhân) VÀ: Ít phát sau: a BC (+) và/hoặc Nitrit (+) b Tiểu mủ (NT > 10BC/mm3 >5 BC/vi trường) c Nhuộm Gram thấy VK VÀ: Cấy NT (+) > 103 < 105 CFU/ml với không loại VSV Các tiêu chuẩn phải xảy liên tiếp (không ngày) SUTI.2b: SUTI.3: SUTI.4: BN không đặt ống thông tiểu >2 ngày không đặt vào ngày có xuất dấu hiệu ngày trước VÀ: Có dấu hiệu/triệu chứng: sốt (>38o) với BN 10BC/mm3 >5 BC/vi trường) c Nhuộm Gram thấy VK VÀ: Cấy NT (+) > 103 < 105 CFU/ml với không loại VSV Các tiêu chuẩn phải xảy liên tiếp (không ngày) BN < tuổi có khơng đặt ống sonde tiểu (*), có dấu hiệu/triệu chứng sau: sốt (>38o), giảm thân nhiệt (105 CFU/ml với không loại VSV Các tiêu chuẩn phải xảy liên tiếp (không ngày) (*): BN đặt sonde tiểu > ngày, ngày xuất dấu hiệu ngày đặt ống thông tiểu BN < tuổi có khơng đặt ống sonde tiểu (*), có dấu hiệu/triệu chứng sau: sốt (>38o), giảm thân nhiệt ( 10BC/mm3 >5 BC/vi trường) c Nhuộm Gram thấy VK VÀ: Cấy NT (+) > 103 < 105 CFU/ml với không loại VSV Các tiêu chuẩn phải xảy liên tiếp (không ngày) (*): BN đặt sonde tiểu > ngày, ngày xuất dấu hiệu ngày đặt ống thông tiểu Phụ lục 2: Danh sách bệnh nhân vào viện/ra viện Trung tâm Chống độc – Bệnh viện Bạch Mai thời gian nghiên cứu Stt Họ tên bệnh nhân Địa Ngày vào viện Ngày vào khoa Ngày viện NKBV/loại NK Phụ lục 4: Phiếu đánh giá bệnh mạn tính số sinh lý cấp tính – APACHE II ≥41 39-40,9 HA trung ≥160 bình (mmHg) 130- 159 110-129 70- 109 50-69 TS tim ≥180 140- 179 110-139 70- 109 55-69 TS thở ≥50 35- 49 A-a PO2 PaO2 ≥500 pH động mạch ≥7,7 7,6-7,69 Na+ (mmol/l) ≥180 160- 179 Thân nhiệt 1 38,538,9 36- 38,4 3435,9 25- 34 350- 499 200-349 155- 159 K+ (mmol/l) ≥7 6- 6,9 Creatinin (µmol/l) ≥310 176- 299 Hematocrit (%) ≥60 50- 59,9 Bạch cầu (103) ≥40 20- 39,9 10-11 70 61-70 7,57,59 7,33- 7,59 150154 130- 149 5,5- 5,9 3,5-5,4 132- 167 Glasgow Tuổi 12-24 45-54: 55-64: 32- 33,9 30- 31,9 ≤ 29,9 40-54 ≤ 39 ≤5 55-60