Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện do acinetobacter baumannii và hiệu quả áp dụng một số biện pháp dự phòng tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương, 2011 2013

Từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tìm hiểu về dịch tễ học của NKBV do A.baumannii tại khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, các yếu tố nguy cơ liên quan đ

HỌC VIỆN QUÂN Y

ĐOÀN QUANG HÀ

NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN

DO ACINETOBACTER BAUMANNII

VÀ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG

BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG,

2011 - 2013

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

HÀ NỘI - 2019

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan luận án này là công trình nghiên cứu của riêng tôi, dochính tôi thực hiện Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực vàchưa từng được tác giả nào công bố trong các công trình khác

Hà Nội, ngày 16 tháng 8 năm 2019

Tác giả

Đoàn Quang Hà

Trang phụ bìa Trang Lời cam đoan

Mục lục

Danh mục chữ viết tắt trong luận án

Danh mục các bảng

Danh mục các biểu đồ

Danh mục các sơ đồ

Danh mục các hình

CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 3

1.1 Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện 3

1.1.1 Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn bệnh viện 3

1.1.2 Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện 4

1.1.3 Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện 9

1.2 Nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii 12

1.2.1 Tình hình nhiễm A.baumannii 12

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn do Acinetobacter 16

1.2.3 Nghiên cứu về đặc điểm kháng kháng sinh của A.baumannii .22

1.2.4 Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn do A.baumannii 25

1.3 Giải pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện 26

1.3.1 Một số biện pháp cơ bản trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện 26

1.3.2 Vai trò của vệ sinh tay trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện 30

1.3.3 Vai trò của vệ sinh bề mặt trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện 32

CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 37 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 37

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 37

2.1.2 Địa điểm nghiên cứu 37

2.1.3 Thời gian nghiên cứu 37

2.2 Phương pháp nghiên cứu 37

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 37

2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu 38

2.3 Nội dung và biến số nghiên cứu 39

2.3.1 Nghiên cứu đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện 39

2.3.2 Nghiên cứu can thiệp cải thiện nhiễm khuẩn bệnh viện 45

2.4 Hạn chế của nghiên cứu 56

CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 57 3.1 Thực trạng và các yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, năm 2011 57

3.1.1 Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 57

3.1.2 Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, năm 2011 61

3.1.3 Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, năm 2011 67

3.1.4 Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 77

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 81

3.2 Kết quả áp dụng một số biện pháp, kỹ thuật cải thiện hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 86

3.2.1 Kết quả xây dựng mô hình kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện .86

3.2.2 Đánh giá hiệu quả cải thiện nhiễm khuẩn bệnh viện trên các khía cạnh can thiệp 89

CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN 99 4.1 Thực trạng và các yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, năm 2011 99

4.1.1 Đặc điểm của bệnh nhân nghiên cứu 99

4.1.2 Tỷ lệ và đặc điểm mắc nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu 100

4.1.3 Yếu tố nguy cơ mắc nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu 109

4.2 Kết quả áp dụng một số biện pháp, kỹ thuật cải thiện hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 120

4.2.1 Hệ thống quản lý nhiễm khuẩn bệnh viện 120

4.2.2 Hiệu quả can thiệp vệ sinh tay 122

4.2.3 Hiệu quả can thiệp vệ sinh bề mặt 126

4.2.4 Hiệu quả chương trình đào tạo 128

4.2.5 Đánh giá hiệu quả giảm thiểu nhiễm khuẩn 133

CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

A.baumannii Acinetobacter baumannii

APIC Association for Professionals in Infection Control and

Epidemiology (Hiệp hội Kiểm soát nhiễm khuẩn và dịch

MRSA Methicillin-Resistant Staphylococcus Aureus (Nhiễm Tụ

cầu vàng kháng Methicillin)

NVYT Nhân viên y tế

SENIC Study on the Efficacy of Nosocomial Infection Control

(Chương trình Kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện)

VRE Vancomycin-Resistant Enterococci (Khuẩn Cầu ruột

Bảng Tên bảng Trang

3.1 Đặc điểm về tuổi và giới của bệnh nhân 57

3.2 Các can thiệp và điều trị chính trên bệnh nhân nghiên cứu 59

3.3 Chỉ số sử dụng dụng cụ 60

3.4 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa HSCC 61

3.5 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo giới 62

3.6 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện theo bệnh kèm theo 63

3.7 Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện 64

3.8 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo vị trí 64

3.9 Số lần nhiễm khuẩn bệnh viện 64

3.10 Thời gian điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu và thời gian nằm viện của các vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện 65

3.11 Chi phí điều trị của nhóm có và không có nhiễm khuẩn bệnh viện .66

3.12 Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo vị trí 67

3.13 Số lần nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii 67

3.14 Tỷ lệ mới mắc theo từng loại nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii 68

3.15 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo giới 68

3.16 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo bệnh kèm theo 69

3.17 Phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo can thiệp 70

3.18 Mối liên quan giữa kỹ thuật can thiệp và nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii 71

3.19 So sánh chỉ số sử dụng dụng cụ giữa 2 nhóm có và không có nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo loại can thiệp 72

3.20 Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii 74

3.21 Thời gian điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu và thời gian nằm viện

của các vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii 75

3.22 Chi phí điều trị của nhóm có và không có nhiễm khuẩn bệnh viện

3.26 Phân tích đa biến các yếu tố nguy cơ nhiễm khuẩn do A.baumannii

nơi đặt thông mạch máu 793.27 Chỉ số nguy cơ của các biến liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện

do A.baumannii 80

3.28 Thực trạng kiểm soát nhiễm khuẩn về điều kiện làm việc và vệ

sinh tay tại các khoa lâm sàng 813.29 Thực trạng kiểm soát nhiễm khuẩn tại các khoa lâm sàng 823.30 Nhu cầu tập huấn và mức độ tiếp nhận thông tin kiểm soát nhiễm

khuẩn của nhân viên y tế 833.31 Kiến thức đúng của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn 843.32 Thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn trước và trong khi điều trị của

nhân viên y tế 853.33 Nhận xét của nhân viên y tế về các yếu tố ảnh hưởng đến công tác

kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện 863.34 Hiệu quả can thiệp đối với điều kiện vệ sinh tay 89

trước - sau can thiệp 913.36 Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo thời gian trong ngày, trước - sau can

thiệp 913.37 Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo nghề nghiệp, trước - sau can thiệp 923.38 Đánh giá tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo chỉ định, trước - sau can

thiệp 923.39 Đánh giá tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo mức độ cơ hội cần vệ sinh

tay, trước - sau can thiệp 933.40 Tỷ lệ tuân thủ vệ sinh tay theo tình trạng mang găng, trước - sau

can thiệp 933.41 Hiệu quả can thiệp đối với điều kiện vệ sinh khử khuẩn bề mặt 943.42 Đánh giá kiến thức của đối tượng nghiên cứu về vệ sinh khử khuẩn

bề mặt, trước - sau can thiệp 953.43 Đánh giá tuân thủ thực hành vệ sinh khử khuẩn bề mặt tại bệnh

viện, trước - sau can thiệp 963.44 Hiệu quả giảm thiểu nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức cấp

cứu 973.45 Hiệu quả giảm thiểu nhiễm khuẩn theo vị trí nhiễm khuẩn tại khoa

Hồi sức cấp cứu 97

3.46 Hiệu quả giảm số lần nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii tại

khoa Hồi sức cấp cứu 984.1 Tỷ lệ - Tỷ suất mới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện tại các điểm

nghiên cứu 1004.2 So sánh chi phí điều trị của nhiễm khuẩn bệnh viện 108

Biểu đồ Tên biểu đồ Trang

3.1 Bệnh lý nền của bệnh nhân nghiên cứu 58

3.2 Đặc điểm về bệnh kèm theo của bệnh nhân nghiên cứu 58

3.3 Căn nguyên nhiễm khuẩn bệnh viện tại khoa Hồi sức cấp cứu 61

3.4 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện theo tuổi 62

3.5 Phân bố tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii theo số can thiệp 70

3.6 Tương quan giữa thời gian đặt dụng cụ và chỉ số sử dụng dụng cụ ở nhóm có nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii 73

3.7 Tương quan giữa thời gian đặt dụng cụ và chỉ số sử dụng dụng cụ ở nhóm không có nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii 73

3.8 Tương quan giữa số ca nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii và số ngày điều trị tại khoa Hồi sức cấp cứu 74

Hình Tên hình Trang

1.1 Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện 41.2 Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước có thu nhập cao

61.3 Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước có thu nhập

thấp và trung bình 7

- 3 lần Ở Việt Nam, hiện tại chưa có nhiều nghiên cứu về tình hình NKBV tạikhoa HSCC của các bệnh viện bệnh truyền nhiễm, do đó khó có thể so sánh

và đánh giá chất lượng thực hiện các biện pháp phòng chống NKBV, cũngnhư chưa phân tích đầy đủ các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV để cóbiện pháp thích hợp và kịp thời nhằm giảm nguy cơ NKBV

Acinetobacter baumannii (A.baumannii) là một trong những vi khuẩn

Gram âm hiện nay được quan tâm của nhiều nhà y khoa trên thế giới, do khả

năng gây bệnh nặng, kháng kháng sinh, chi phí điều trị, thời gian nằm viện và

tử vong cao hơn so với các trường hợp NKH do các tác nhân khác Nhiễm

khuẩn bệnh viện do A.baumannii hay gặp ở khoa Hồi sức cấp cứu, trên bệnh

nhân nặng, có nhiều thủ thuật xâm lấn như thở máy, đặt catheter trong mạchmáu, đặt thông tiểu, những bệnh nhân có phẫu thuật hay bị bỏng

A.baumannii là một vi khuẩn có đặc tính sinh học đặc biệt, có thể sống được ở

cả môi trường khô ráo lẫn ẩm ướt, nhờ khả năng bám dính của màng sinh học

do vi khuẩn tạo ra, giúp vi khuẩn gắn chặt vào bề mặt dụng cụ, môi trường vàbảo vệ vi khuẩn, tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ dàng tồn tại lâu dài, thu nhận,tích lũy gen kháng kháng sinh và trở thành tác nhân gây khó khăn trong điềutrị và kiểm soát lây nhiễm

Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là bệnh viện tuyến cuối củachuyên ngành Truyền nhiễm, tỷ lệ thu dung và điều trị rất cao, thường xuyênquá tải Cơ sở hạ tầng của Bệnh viện còn nhiều bất cập Nguy cơ nhiễm khuẩnbệnh viện thường ở mức cao, đặc biệt là tại khoa HSCC

Từ những vấn đề trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu để tìm hiểu về

dịch tễ học của NKBV do A.baumannii tại khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh

Nhiệt đới Trung ương, các yếu tố nguy cơ liên quan đến NKBV do

A.baumannii và tác nhân gây NKBV do A.baumannii từ đó đề xuất các biện

pháp can thiệp nhằm làm giảm tỷ lệ NKBV góp phần nâng cao chất lượngđiều trị của Bệnh viện

Mục tiêu nghiên cứu:

1 Mô tả thực trạng và các yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện

do A.baumannii tại khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung

ương, năm 2011

2 Đánh giá kết quả áp dụng một số biện pháp, kỹ thuật cải thiện hoạt

động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt đớiTrung ương

CHƯƠNG 1

TỔNG QUAN

1.1 Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện

1.1.1 Khái niệm và phân loại nhiễm khuẩn bệnh viện

Ngay từ thời Hypocrate đã có nhiều tài liệu mô tả những dịch bệnh vàhội chứng bệnh thường xuất hiện ở những nơi thiếu điều kiện vệ sinh nhưbệnh viện, cơ sở chăm sóc người già, bệnh viện tế bần, nhà tù và nơi tập trungđông người mà ít thấy hơn ở cộng đồng những nơi con người sống tự do hoặcriêng lẻ

Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), NKBV được định nghĩa như sau:

“NKBV là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian người bệnh điều trị

tại bệnh viện và nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng như không nằm trong giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện NKBV thường xuất hiện sau 48 giờ

kể từ khi người bệnh nhập viện” [2].

Nhiễm khuẩn mà người bệnh mắc phải trong quá trình khám bệnh,chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe tại các cơ sở y tế được gọi chung là nhiễmkhuẩn bệnh viện Tất cả các bệnh nhân nằm điều trị tại bệnh viện đều có nguy

cơ mắc NKBV Đối tượng có nguy cơ NKBV cao là trẻ em, người già, bệnhnhân suy giảm hệ miễn dịch, thời gian nằm điều trị kéo dài, không tuân thủnguyên tắc vô khuẩn trong chăm sóc và điều trị, nhất là không tuân thủ rửatay và sử dụng quá nhiều kháng sinh [3]

Nguyên nhân của NKBV thường gặp có thể do Staphylococci,

Acinetibacter spp, Pseudomonas aeruginosa (P.aeruginosa), Klebsiella pneumoniae (K.pneumoniae), Escherichia coli (E.coli) và nấm [4], [5], [6].

Để chẩn đoán NKBV người ta thường dựa vào định nghĩa và tiêu chuẩnchẩn đoán cho từng vị trí NKBV (hình 1.1), ví dụ như nhiễm khuẩn vết mổsau phẫu thuật, nhiễm khuẩn máu có liên quan đến dụng cụ đặt trong lòngmạch, nhiễm khuẩn đường tiết niệu

Hình 1.1 Thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn bệnh viện

* Nguồn: Bộ Y tế (2012) [2]

Hiện nay, theo hướng dẫn từ Trung tâm giám sát và phòng bệnh Hoa

Kỳ (CDC) [7] và các Hội nghị quốc tế đã mở rộng định nghĩa ca bệnh cho các

vị trí nhiễm khuẩn khác nhau và hiện đang được áp dụng để giám sát NKBVtrên toàn cầu Dựa trên các tiêu chuẩn lâm sàng và sinh học, các nhà khoa học

đã xác định có khoảng 50 loại NKBV khác nhau có thể xảy ra tại bệnh viện

1.1.2 Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện

Hiện nay NKBV là một vấn đề nghiêm trọng tác động đến sức khỏetoàn cầu Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới về NKBV từ năm 1995 đến

2010 cho thấy: Tỷ lệ NKBV tính chung cho các quốc gia có thu nhập cao nằmtrong khoảng từ 5% - 12% (hình 1.1) và tỷ lệ chung cho tất cả các quốc gianày vào khoảng 7,6% [8] Theo ước tính của Trung tâm phòng chống và kiểmsoát bệnh châu Âu, hàng năm có khoảng 4.100.000 bệnh nhân bị NKBV vàkhoảng 37.000 trường hợp tử vong Tỷ lệ tử vong do nhiễm khuẩn bệnh việnchiếm 26,6% [9] Phần lớn các trường hợp là nhiễm khuẩn tiết niệu (80%) cóliên quan đến việc sử dụng ống thông bàng quang; Tiếp theo là nhiễm khuẩnvết mổ, nhiễm khuẩn đường hô hấp, nhiễm khuẩn huyết và một số nhiễm

khuẩn khác (bao gồm tiêu chảy do Clostridium difficile) [2], [10], [11], [12].

Nhiễm khuẩn đường tiết niệu chiếm tỷ lệ cao nhất (36%), tiếp theo là nhiễmkhuẩn vết mổ (20%), nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi (11%) [13] Các yếu tốnguy cơ nhiễm khuẩn phổi bệnh viện là: Bệnh hô hấp mạn tính, đặt nội khíquản, mở khí quản, phẫu thuật [14] Có mối liên quan giữa thông khí hỗ trợ

và tỷ lệ nhiễm khuẩn hô hấp cao; Có thông khí hỗ trợ tỷ lệ nhiễm khuẩn hôhấp cao hơn so với những người không thông khí hỗ trợ, đồng thời tỷ lệnhiễm khuẩn phổi - phế quản tăng lên theo thời gian thở máy [15], [16], [17],[18], [19], [20] Thông khí cơ học được coi là yếu tố nguy cơ chính liên quanđến viêm phổi bệnh viện, làm tăng thời gian điều trị của bệnh nhân [21], [22],[23], [24], [25] Viêm phổi liên quan thở máy làm tăng tình trạng bệnh tật, tỷ

lệ tử vong và chi phí điều trị của bệnh nhân [26], [27], [28] Tỷ lệ tử vong ởbệnh nhân mắc viêm phổi bệnh viện cao hơn đáng kể so với bệnh nhân khôngmắc (45,5% so với 32,2% tương ứng p = 0,004) [29] Nhiễm khuẩn tiết niệuchiếm khoảng 1/3 số ca nhiễm khuẩn bệnh viện [30]; Có mối liên quan giữađặt thông tiểu và nhiễm khuẩn tiết niệu, những người có đặt thông tiểu có tỷ

lệ nhiễm khuẩn tiết niệu cao hơn so với những người không có đặt thông tiểu;Thời gian mắc NKTN tăng lên theo thời gian đặt ống thông tiểu [15], [19],[23], [31], [32] Có mối liên quan giữa nhiễm khuẩn vết mổ với tình trạng vếtmổ; Nhiễm khuẩn vết mổ ở phẫu thuật sạch (OR = 2,7, p < 0,01) thấp hơnphẫu thuật nhiễm bẩn (OR = 6,0, p < 0,01) [15] Nhiễm khuẩn vết mổ đang làmột vấn đề y tế quan trọng tại các bệnh viện, trong đó mật độ nhiễm khuẩnvết mổ cao nhất ở phẫu thuật ruột non, đại tràng và ruột thừa [33] Cathetertĩnh mạch trung tâm là một trong những nguyên nhân chính gây nhiễm khuẩnhuyết bệnh viện; Làm tăng thời gian nằm viện, chi phí điều trị và tỷ lệ tử vongcao [34] Nhiễm khuẩn bệnh viện làm tăng tỷ lệ tử vong ở các đơn vị Hồi sứctích cực Nhiễm khuẩn bệnh viện liên quan nhiều tới việc sử dụng các thiết bị,

dụng cụ y tế can thiệp như thông tiểu, catheter lòng mạch, thở máy, đặc biệttrong các đơn vị Chăm sóc đặc biệt [27], [28], [35].

Hình 1.2 Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước

có thu nhập cao

* Nguồn: WHO (2011)[7]

Tỷ lệ NKBV ở các quốc gia có thu nhập trung bình và thấp dao động từ5,7% - 19,9% và tỷ lệ chung là khoảng 10,1/ 100 bệnh nhân (hình 1.2) [5], [36].Trong đó nhiễm khuẩn vết mổ (NKVM) chiếm tỷ lệ cao nhất (29,1%), nhiễmkhuẩn tiết niệu (23,9%), nhiễm khuẩn huyết (19,1%), đường hô hấp (14,8%) vàcác nhiễm khuẩn khác là 13,1% [7] Đặc biệt tỷ lệ nhiễm khuẩn sơ sinh ở cácnước đang phát triển cao hơn 3 - 20 lần so với các nước phát triển [3]

Mặc dù trên thế giới đã phát triển nhiều phương pháp công nghệ cao,rửa tay bằng xà phòng và nước hoặc cồn vẫn là biện pháp quan trọng nhất đểduy trì vệ sinh cá nhân và ngăn ngừa NKBV Tuy nhiên, do sự gia tăng của vikhuẩn kháng kháng sinh, việc thực hiện kiểm soát nhiễm trùng thực hànhnhiều nơi còn chưa được thực hiện đầy dủ, NKBV vẫn là một trong những

nguyên nhân gây tử vong lớn nhất ở hầu hết các quốc gia Do đó các chiếnlược, chính sách và giáo dục tiếp tục tập trung vào việc quản lý và kiểm soátcác bệnh nhiễm trùng tại bệnh viện là vô cùng cần thiết [37].

Tại Việt Nam, NKVM xảy ra 5% - 10% trong số khoảng 2 triệu ngườibệnh được phẫu thuật hàng năm NKVM là loại nhiễm khuẩn thường gặpnhất, với số lượng lớn nhất trong các loại nhiễm khuẩn bệnh viện [3] Các yếu

tố nguy cơ làm tăng nhiễm khuẩn vết mổ như tuổi cao, phẫu thuật cơ quannhiễm bẩn như đại tràng, thời gian phẫu thuật lâu làm tăng nguy cơ nhiễmkhuẩn vết mổ [38]

Hình 1.3 Tỷ lệ phân bố nhiễm khuẩn bệnh viện ở các nước

có thu nhập thấp và trung bình

* Nguồn: WHO (2011)[7]

Có rất nhiều tác nhân gây NKBV và sự tác động của các tác nhân nàycũng rất khác nhau giữa các nhóm bệnh nhân, các bệnh viện, khoa điều trị vàgiữa các quốc gia bao gồm: Vi-rút viêm gan B, C (lây qua đường tiêm truyền,chạy thận nhân tạo và phẫu thuật nội soi) Vi-rút Rota và các vi-rút đường ruột(lây truyền qua đường phân - miệng) [2], [7] Một số loại ký sinh trùng như

Giardia lamblia và nhiều loại nấm Candida albicans, Aspergillus spp., Cryptococcus neoformans và Cryptosporidium gây nhiễm khuẩn cơ hội cho

các bệnh nhân sau khi điều trị kháng sinh dài ngày, trên các bệnh nhân bị suygiảm miễn dịch và có thể lây truyền dễ dàng trong bệnh viện Hiện nay vikhuẩn là một trong những căn nguyên quan trọng hàng đầu gây NKBV bao

gồm như C.perfringen là nguyên nhân gây bệnh hoại thư sinh hơi trong bệnh

viện Tỷ lệ các vi khuẩn gây bệnh phân lập được hiện diện ở 2 nhóm vi khuẩn:Trực khuẩn Gram âm là 78,1% [7] và cầu khuẩn Gram dương là 21,9% [39]

Tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là Staphylococci,

Acinetibacter spp, P.aeruginos, K.pneumoniae, E.coli và nấm; Các tác nhân

này đã kháng nhiều loại kháng sinh [40], [41], [42], [43]

Vi khuẩn Gram dương điển hình là S.aureus (sống ký sinh trên da và

mũi) là nguyên nhân gây nhiều loại nhiễm khuẩn trong bệnh viện như viêmphổi, xương, tim và nhiễm khuẩn huyết [4] Đặc biệt trong 10 năm vừa qua

các vi khuẩn Gram âm như: E.coli, K.pneumoniae, P.aeruginosa và

A.baumannii là nguyên nhân quan trọng gây nhiễm khuẩn nặng trong các

bệnh viện như nhiễm khuẩn vết mổ, viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, đặc biệtkhi các vi khuẩn này đã kháng lại các nhóm kháng sinh thế thệ mới đắt tiềnđược sử dụng để điều trị như Cephalosporin và Carbapenem, là kháng sinhmạnh nhất hiện nay và gia tăng một cách nhanh chóng trên toàn thế giới Điềunày đe dọa thực sự đến hiệu quả điều trị cho bệnh nhân tại các bệnh viện trêntoàn thế giới [45] Nghiên cứu ở Bệnh viện đa khoa Kiên Giang thấy tỷ lệnhiễm khuẩn huyết do vi khuẩn Gram âm gây ra chiếm 65,38%, do vi khuẩn

Gram dương chiếm 34,62% [46] Trực khuẩn mủ xanh (P.aeruginosa), là vi khuẩn Gram âm, ưa khí thuộc họ Pseudomonadaceae Người bệnh nhiễm

khuẩn được phát hiện thấy trực khuẩn mủ xanh ở phổi, mặt trong bàng quang,

bể thận, buồng tử cung, thành ống dẫn lưu và bề mặt kim loại máy tạo nhịptim Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn huyết trên người bệnh bỏng chủ yếu là

trực khuẩn mủ xanh và tụ cầu vàng, trong đó trực khuẩn mủ xanh đã khánghầu hết các kháng sinh thông thường [2] Trong một nghiên cứu ở khoa Hồisức tích cực, Bệnh viện An Giang thấy vi khuẩn gây viêm phổi thở máy tạikhoa Hồi sức tích cực là các vi khuẩn Gram âm chiếm 52% gồm

Enterobacter, Proteus, Klebsiella, E.coli, Pseudomonas spp; Tiếp theo là 2 vi

khuẩn Gram dương Staphylococcus spp và Streptococcus spp, tỷ lệ theo thứ

tự 14 và 19%; Nấm (15%) [47]

1.1.3 Dịch tễ học nhiễm khuẩn bệnh viện

Nhiễm khuẩn liên quan đến các hoạt động chăm sóc và khám chữabệnh trong các cơ sở y tế (CSYT) là một trong những yếu tố hàng đầu đe dọa

sự an toàn của người bệnh trong các cơ sở y tế Đặc biệt trong giai đoạn hiệnnay với sự gia tăng số người nhiễm HIV/AIDS, viêm gan vi-rút B, C và cácbệnh dịch nguy hiểm có nguy cơ gây dịch, người bệnh đứng trước nguy cơ cóthể bị mắc thêm bệnh khi nằm viện hoặc khi nhận các dịch vụ y tế từ NVYT

và những người trực tiếp chăm sóc cũng có nguy cơ cao mắc bệnh như chínhbệnh nhân mà họ chăm sóc Các yếu tố nguy cơ quan trọng của nhiễm khuẩnbệnh viện là chấn thương gãy xương hở, thủ thuật catheter tĩnh mạch trungtâm, thông khí cơ học và tràn dịch màng phổi [48], [49], [50] Đối với trẻ sơsinh, một số yếu tố nguy cơ gây NKBV là tuổi thai, bất thường bẩm sinh, cânnặng khi sinh, thở máy, catheter tĩnh mạch ngoại vi, trung tâm, dinh dưỡng vàthời gian nằm viện [51] Có bốn loại nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất là:Nhiễm khuẩn đường tiết niệu, nhiễm khuẩn đường hô hấp dưới, nhiễm khuẩnvết mổ và nhiễm khuẩn huyết [10]

Các nghiên cứu quy mô vùng, quốc gia và liên quốc gia của các nướccủa Tổ chức y tế thế giới ghi nhận tỷ lệ NKBV từ 3,5% - 10% người bệnhnhập viện [46] Tỷ lệ NKBV ở các bệnh viện đa khoa cao hơn ở các bệnh việnchuyên khoa [41]

Một số điều tra ban đầu về NKBV ở nước ta cho thấy tỷ lệ NKBV hiệnmắc từ 3% - 7% tùy theo tuyến và hạng bệnh viện Càng ở bệnh viện tuyếntrên, nơi có nhiều can thiệp thủ thuật, phẫu thuật thì nguy cơ nhiễm khuẩn cànglớn [38], [47], [52], [53] Các khu vực có tỷ lệ bệnh nhân nhiễm khuẩn bệnhviện cao nhất là khoa Hồi sức tích cực và khoa Thần kinh [13], [42].

Tại Hoa Kỳ, hàng năm ước tính có 2 triệu bệnh nhân bị NKBV, làm90.000 người tử vong, làm tốn thêm 4,5 tỉ Đô-la viện phí Nghiên cứu về hiệuquả của Chương trình kiểm soát NKBV SENIC (Study on the Efficacy ofNosocomial Infection Control) năm 1970 - 1976 đã khẳng định Chương trìnhkiểm soát NKBV, bao gồm giám sát và áp dụng kỹ thuật có thể làm giảm33% NKBV Từ đó, nhiều bệnh viện đã cải tiến các biện pháp kiểm soátNKBV và đã đạt được nhiều thành công [1] Từ năm 2007, Hiệp hội KSNK

và dịch tễ học Hoa Kỳ APIC (Association for Professionals in Infection

Control and Epidemiology) đã đưa ra mục tiêu “Hướng đến không có nhiễm

khuẩn bệnh viện”.

Một nghiên cứu đối với bệnh nhi tại 21 bệnh viện ở Mexico cho thấy tỷ

lệ nhiễm khuẩn bệnh viện là 9,8%, với các bệnh nhiễm khuẩn phổ biến làviêm phổi (25%), nhiễm khuẩn huyết (19%) và nhiễm khuẩn đường tiểu(5%) Các bệnh viện tuyến dưới có tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện thấp hơnnhưng thường tập trung vào nhiễm khuẩn vết mổ [54]

Tình hình NKBV tại Việt Nam chưa được xác định đầy đủ, có ít tài liệu

và giám sát về NKBV được công bố Đến nay đã có ba cuộc điều tra cắtngang (point prevalence) mang tính khu vực do Vụ Điều trị, Bộ Y tế (nay làCục Quản lý khám, chữa bệnh) đã được thực hiện Điều tra năm 1998 trên

901 bệnh nhân trong 12 bệnh viện toàn quốc cho thấy tỷ lệ NKBV là 11,5%,trong đó nhiễm khuẩn vết mổ chiếm 51% trong tổng số các NKBV Điều tranăm 2001 xác định tỷ lệ NKBV là 6,8% trong 11 bệnh viện và viêm phổi

bệnh viện là nguyên nhân thường gặp nhất (41,8%) Điều tra năm 2005, tỷ lệNKBV trong 19 bệnh viện toàn quốc cho thấy là 5,7% và viêm phổi bệnhviện cũng là nguyên nhân thường gặp nhất (55,4%) [55] Tại Bệnh viện BạchMai (năm 2010), nghiên cứu của Bế Hồng Thu thấy tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnhviện là 5,66% với 4 loại NKBV thường gặp: Viêm phổi bệnh viện (69,90%);Nhiễm khuẩn huyết (28,80%); Nhiễm khuẩn tiết niệu (23,10%); Nhiễm khuẩnliên quan đến ống thông TMTT (11,50%) Các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn

bệnh viện thường gặp: A.baumannii (31,7%), P.aeruginosa (18,7%),

K.pneumoniae (14,2%), E.coli (6.1%), Enterococci và S.aureus có tỷ lệ tương

đương nhau là 7,3% [52] Sau đó năm 2012, nghiên cứu của Nguyễn ViệtHùng và cộng sự thấy tỷ lệ mắc NKBV giảm xuống còn 4,5% với 3 loạinhiễm khuẩn chính gồm: Nhiễm khuẩn phổi (51,1%), nhiễm khuẩn đường hôhấp trên (16,3%) và nhiễm khuẩn đường tiết niệu (9,8%) [53] Cũng như cácnước khác, Chính phủ Việt Nam rất quan tâm đến KSNK và tình trạng đakháng kháng sinh của các vi sinh vật ngày càng tăng và lan rộng trên toàncầu Trong đó, đối tượng có nguy cơ nhiễm khuẩn cao là bệnh nhân nằm điềutrị kéo dài tại bệnh viện, phải trải qua nhiều thủ thuật xâm lấn, nằm tại cáckhoa Hồi sức tích cực Ngoài ra, tình trạng quá tải bệnh nhân ở các bệnh việnlớn và số bệnh nhân điều trị nội trú gia tăng cũng đóng vai trò quan trọngtrong lây lan nhiễm khuẩn

Tác nhân gây NKBV đã có nhiều thay đổi trong vài thập kỷ qua Các vikhuẩn gây bệnh có thể là các vi khuẩn Gram dương và các trực khuẩn Gram

âm, nấm và ký sinh trùng Khoảng cuối thế kỉ 20, nguyên nhân gây NKBVtrong đó có NKH đa số là các vi khuẩn Gram dương (65%) [11] Tuy nhiên,NKBV do trực khuẩn Gram âm đa kháng thuốc kháng sinh đã và đang trởthành một mối nguy thực sự cho các bệnh viện Các tác nhân gây nhiễm

khuẩn bệnh viện thường gặp nhất là A.baumannii, P.aeruginosa,

K.pneumoniae và Candida sp., [46], [49], [56], [57] Tốc độ kháng kháng sinh

của các vi khuẩn này với các nhóm kháng sinh Carbapenems vàAminoglycoside cũng tăng nhanh và lan rộng khắp các châu lục, trong đó cóViệt Nam [39], [49] Các yếu tố nguy cơ làm tăng nhiễm khuẩn vết mổ nhưtuổi cao, phẫu thuật cơ quan nhiễm bẩn như đại tràng, thời gian phẫu thuật lâulàm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn vết mổ [38]

1.2 Nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii

1.2.1 Tình hình nhiễm A.baumannii

1.2.1.1 Vấn đề mang Acinetobacter ở người

Acinetobacter được tìm thấy ở người bình thường, nó là một phần vi

khuẩn ký sinh trên da; Vi khuẩn được tìm thấy ở nách, háng, đầu ngón chân tay

Acinetobacter cư trú ở miệng, đường hô hấp, tiêu hóa và chủ yếu thấy ở những

vùng da ẩm ướt Nghiên cứu về tỷ lệ mang Acinetobacter trên da và niêm mạc ở người cho thấy: A.lwoffii (47%), A.Johnsonii (21%), A.radioresistens (12%)

và genospecies 3 - loài 3 (phân theo đặc điểm di truyền) là 11%, phổ biếnnhất ở cả nhóm bệnh và nhóm chứng Nghiên cứu của Trương Anh Thư tạikhoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai có 3 tác nhân chính gây nhiễm

khuẩn phổi bệnh viện là A.baumannii, Candida spp và P.aeruginosa [14].

A.baumannii và genospecies 13 (phổ biến nhất trong số các loài gây bệnh

nhiễm khuẩn bệnh viện gặp với tỷ lệ thấp ở nhóm người lành (6,5% và l%).Một nghiên cứu ở Hồng Kông cho thấy genospecies 3 hay gặp nhất (36%),

A.lwoffii/ A.Johnsonii hiếm hơn (1,6%) ở những người khỏe mạnh trong cộng

đồng, trong khi đó ở bệnh nhân thì A.baumannii rất hay gặp (35%) Tại cộng đồng dường như không phải là nguồn chứa của A.baumannii theo như nguồn

dữ liệu từ một nghiên cứu ở New York về tỷ lệ mang khuẩn này ở tay, thêmvào đó những chủng đa kháng thuốc điển hình gây nhiễm khuẩn bệnh việncũng không thấy tại cộng đồng Kết quả nghiên cứu của Uwingabiye cho thấy

rút ngắn thời gian lưu trú ở các đơn vị Chăm sóc đặc biệt, sử dụng hợp lý cácthiết bị y tế và tối ưu hóa liệu pháp kháng khuẩn có thể làm giảm tỷ lệ nhiễm

A.baumannii [58].

1.2.1.2 Nguồn gốc và sự lan tràn NKBV

Các trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện lẻ tẻ do Acinetobacter gặp ở

nhiều bệnh viện và khoa điều trị khác nhau Tuy nhiên, các vụ dịch nhiễmkhuẩn bệnh viện do các chủng này thường gặp ở các khoa Hồi sức cấp cứu vàđang gây ra nhiều mối lo ngại Một nghiên cứu môi trường bệnh viện thấy

A.baumannii được phát hiện trong 11% mẫu không khí chủ yếu ở các đơn vị

Chăm sóc đặc biệt (ICU), 17% ở bề mặt các dụng cụ và 2% trong mẫu nước

[59] Tỷ lệ mang Acinetobacter trên da của những bệnh nhân nằm viện cao

hơn có ý nghĩa so với những người ở cộng đồng và đây được coi là nguồn lâyquan trọng Có giả thiết cho rằng do việc vệ sinh không tốt, không khí ấm và

ẩm tại giường bệnh (do vi khuẩn thường gặp vào những tháng mùa nóng).Tuy nhiên, hai nghiên cứu gần đây có sử dụng kỹ thuật xác định vi khuẩn

bằng lai ADN cho thấy, sự cư trú này liên quan đến nhiều loài Acinetobacter

mà chúng không liên quan đến nhiễm khuẩn trên lâm sàng Ngược lại, tỷ lệ

mang A.baumannii khá cao trong những vụ dịch ở các khoa Hồi sức cấp cứu

[15] Tại các khoa này, vi khuẩn tìm thấy khá thường xuyên trên da, họng,đường hô hấp và tiêu hóa của bệnh nhân Cư trú của vi khuẩn ở đường hô hấp

và tiết niệu sinh dục thường được coi là nguồn lây quan trọng nhất đối vớinhiễm khuẩn bệnh viện Một nghiên cứu ở Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung

ương, năm 2010 cho thấy trong dịch hút khí quản Acinetobacter phân lập được với tỷ lệ cao là 50,5% (92 mẫu) và Pseudomonas là 31% (71 mẫu) [60].

Các nghiên cứu trên bệnh nhân bỏng cũng cho thấy tỷ lệ mang vi khuẩn nàycao, chủ yếu là sự cư trú trên bề mặt vết bỏng [61] Vi khuẩn thường gặp gây

NKBV ở bệnh nhân phẫu thuật thần kinh là A.baumannii chiếm 71,4% [62] Mặc dù sự có mặt của Acinetobacter trong đường tiêu hóa nhưng không được

cho là nguồn gây nhiễm khuẩn bệnh viện quan trọng, một vài nghiên cứu

cũng cho thấy một tỷ lệ cao A.baumannii trong trực tràng ở bệnh nhân tại

khoa Hồi sức cấp cứu Rất nhiều khu vực trong môi trường bệnh viện cả ẩm

thấp và khô ráo đều có Acinetobacter spp Trong môi trường ẩm, các đồ vật

tiếp xúc với bệnh nhân mang vi khuẩn là đường lây rất quan trọng Hơn nữa,

khả năng tồn tại của A.baumannii kéo dài nhiều tháng trên bề mặt khô khắp

môi trường bệnh viện, do đó vi khuẩn này có khả năng lan tràn nhiễm khuẩn

bệnh viện rất lớn [63] A.baumannii được cho là nguyên nhân gây nhiễm

khuẩn bệnh viện cả ở mèo, chó và ngựa tại những bệnh viện thú y và sự lantràn nhiễm khuẩn giống như ở người Các đồ vật khác ở bệnh viện như rèmcửa, bàn phím máy tính, thiết bị đo áp lực động mạch, thiết bị thông gió, máythở đều là dịch vụ nguồn lây nhiễm Một khi các đồ dùng và thiết bị trongbệnh viện bị lây nhiễm, khả năng tồn tại của các vi khuẩn là trường hợp rất

đặc biệt (ví dụ như A.baumannii, genospecies 3,7 và 13) Các chủng

Acinetobacter gây nhiễm khuẩn bệnh viện có khả năng chịu đựng điều kiện

khô ráo hơn nhiều lần so với các chủng mới được phân lập Vi khuẩn từ cácthiết bị có thể lây nhiễm sang tay của nhân viên y tế và có thể được lan truyềnsang bệnh nhân Trong một số vụ dịch, sự lây nhiễm ra môi trường có liên hệchặt chẽ với số lượng bệnh nhân có vi khuẩn cư trú và việc cải thiện điều kiện

vệ sinh có vai trò quan trọng chấm dứt vụ dịch [59]

1.2.1.3 Nguồn lây và đường lây

Với những tính chất sinh học rất đặc biệt của Acinetobacter nói chung

và A.baumannii nói riêng như trên, cho thấy A.baumannii có thể sống trong

nhiều môi trường và điều kiện khác nhau của tự nhiên và môi trường bệnhviện Nhiều nghiên cứu của các nhà khoa học cho thấy, khả năng sống sót của

các chủng Acinetobacter khác nhau thì không giống nhau, trong đó

A.baumannii là một chủng có thể tồn tại nhiều năm trong cả môi trường khô

ráo lẫn môi trường ẩm ướt của bệnh viện và đặc biệt vi khuẩn này có thể cư

trú trên da người khỏe mạnh làm cho họ trở thành người lành mang khuẩn,những người này có thể là bệnh nhân, nhân viên y tế, người khỏe mạnh và kể

cả một số ký sinh trùng như chấy, rận cũng có thể là nguồn chứa vi khuẩnnày, do vậy nguy cơ lây nhiễm tiềm tàng là rất cao [59], [63]

A.baumannii khi xâm nhập và cư trú trên bệnh nhân hoặc môi trường

chúng tiết ra các biofilm (bản chất là một một chất sinh học có khả năng bámdính và tiết ra những chất nhầy) giúp vi khuẩn bám dính vào bề mặt môi trường,các dụng cụ mà các vi khuẩn khác không có hoặc có nhưng không mãnh liệtbằng, giúp chúng có khả năng kháng lại với sức đề kháng của cơ thể (là các đạithực bào) và các thuốc kháng sinh, thuốc sát khuẩn Từ những đặc tính trên, giúpchúng có thể sống, tồn tại lâu dài và trở thành một vi khuẩn có nhiều khả nănggây bệnh khác nhau và đặc biệt là phát tán khả năng kháng kháng sinh cho vikhuẩn trong cùng loài hoặc khác loài qua plasmid, làm khó khăn cho vấn đềkiểm soát và phòng ngừa lây nhiễm trong cộng đồng và bệnh viện

Đường lây nhiễm của A.baumannii trong nhiễm khuẩn huyết

Lây qua đường tiếp xúc: Đây là con đường lây nhiễm chính Bệnh nhân

có thể tiếp xúc trực tiếp với các nguồn nhiễm như với bệnh nhân, NVYT bịnhiễm hoặc gián tiếp qua những dụng cụ chăm sóc, các bề mặt môi trường bịnhiễm vi khuẩn này và đặc biệt là các dụng cụ xâm lấn vào cơ thể bệnh nhân và

từ đó đi vào trong dòng máu như các catheter mạch máu, ống nội khí quản, dâymáy thở, ống thông tiểu và các dụng cụ nhân tạo trong phẫu thuật cấy ghép

Lây qua đường giọt bắn: Trước đây người ta không cho rằng

A.baumanniii có thể lây qua đường giọt bắn hoặc không khí, nhưng hiện nay

nhiều tác giả nghiên cứu về vi khuẩn này đã cho rằng vi khuẩn này có thể lâyqua con đường này, điều này giúp lý giải cho khả năng lan tràn của vi khuẩnnày trong môi trường bệnh viện Cũng đã có những nghiên cứu khác cho thấy,

có một sự liên quan chặt chẽ giữa viêm phổi trên những bệnh nhân có thông

khí hỗ trợ do A.baumannii với các trường hợp nhiễm khuẩn huyết do

A.baumannii trên cùng một bệnh nhân hoặc trong các vụ dịch ở các bệnh viện

tại nhiều quốc gia trên thế giới

1.2.2 Đặc điểm lâm sàng nhiễm khuẩn do Acinetobacter

Các vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện phổ biến nhất là đường hô hấp, đặcbiệt các bệnh nhân thở máy, sau đó là nhiễm khuẩn huyết; Ít thường xuyênhơn là đường tiết niệu, vết thương phẫu thuật, hệ thống thần kinh trung ương,

da và mắt Ở những vùng nóng ẩm, nhiễm Acinetobacter có thể bị mắc ở cộng đồng, biểu hiện thường là viêm phổi hoặc nhiễm khuẩn huyết A.baumannii

nổi lên như là một trong những tác nhân gây bệnh rắc rối nhất cho các cơ sở y

tế trên toàn cầu bởi một số chủng A.baumannii kháng hầu hết các kháng sinh

đã được báo cáo Acinetobacter spp đóng vai trò quan trọng trong nhiều

nhiễm khuẩn cơ hội và nhiễm khuẩn bệnh viện Các vị trí nhiễm khuẩn bệnh

viện do Acinetobacter spp khác nhau tùy thuộc vào thời gian và các yếu tố

dịch tễ học Trong những báo cáo gần đây, nhiễm khuẩn đường sinh dục, tiếtniệu rất hay gặp ở các khoa Hồi sức cấp cứu; Nhiễm khuẩn tiết niệu, sinh dục

sẽ giảm nếu bệnh nhân được chăm sóc ống thông tốt hơn Trong khi đó, tỷ lệviêm phổi do nhiễm khuẩn bệnh viện vẫn tăng đáng kể Một nghiên cứu tạichâu Âu về căn nguyên gây viêm phổi liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh việnđược tiến hành ở các nước sử dụng cùng một quy trình cho thấy,

Acinetobacter được phân lập và xác định với tỷ lệ là 10% Có một số bệnh

nhân bị viêm màng não, viêm nội tâm mạc, nhiễm khuẩn mô mềm, viêm

màng bụng, nhiễm khuẩn vết thương sau phẫu thuật Các loài Acinetobacter

còn có vai trò quan trọng trong các nhiễm khuẩn ở bệnh nhân bỏng [61] Như

vậy, A.baumannii bắt đầu lan tràn nhanh ở các khoa HSCC: Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện do A.baumannii dao động từ 3,7% - 8,2% ở Tây Ban Nha (1992) và 9% ở châu Âu (1995); Tỷ lệ mắc Acinetobacter trong nhiễm khuẩn

huyết ước tính là 18,9% [64] Một số báo cáo đã cảnh báo các nhà lâm sàng

về sự nổi lên của vi khuẩn nguy hiểm và khó khăn tiềm tàng về sự bùng phát

nhiễm khuẩn sẽ gây ra những vấn đề nghiêm trọng Trong đó, A.baumannii là loài có tầm quan trọng bậc nhất trên lâm sàng; Các loài khác của A.baumannii

complex cũng quan trọng vì có những chủng đa kháng nhiều kháng sinh và

cũng đã gây ra nhiều vụ dịch nhiễm khuẩn bệnh viện [59], [60]

A.baumannii là một cầu trực khuẩn Gram âm Vì thế, trên lâm sàng có

thể có cả những biểu hiện nhiễm khuẩn của cả vi khuẩn Gram dương và Gram

âm và đặc biệt hơn cả là với vi khuẩn này, nhiều báo cáo nghiên cứu từ nhiềutác giả trên thế giới cho thấy, những sự thay đổi về lâm sàng, cận lâm sàng và

tử vong ở những bệnh nhân nhiễm khuẩn do A.baumannii khá phổ biến và

nặng hơn so với những tác nhân gây bệnh khác [58]

Trong nghiên cứu của nhiều các tác giả khác nhau cho thấy, hình như

NKBV do A.baumannii thường xuất hiện chậm hơn so với những tác nhân

khác Thật vậy, nghiên cứu của Wispling Hoff và cộng sự, năm 2004, cho

thấy, NKBV do A.baumannii xuất hiện ở ngày thứ 26 trong khi do

Staphylococcus aureus là ngày thứ 16, do nấm là ngày thứ 22 và với E.coli là

ngày thứ 23 [11] Tình trạng lâm sàng và mức độ nặng hay gặp hơn so với cácnhiễm khuẩn do tác nhân Gram dương và vi khuẩn Gram âm khác Tỷ lệ

nhiễm khuẩn do A.baumannii có sốc nhiễm khuẩn cao dao động từ 30%

-60% và đặc biệt ở những bệnh nhân tử vong Tỷ lệ tử vong tăng cao theo thờigian 37% trong 15 ngày đầu và lên tới 60% các trường hợp bệnh nhân đượcchẩn đoán nhiễm khuẩn tại thời điểm xuất viện

* Nhiễm khuẩn hô hấp:

Viêm phổi do Acinetobacter không khác về mặt lâm sàng với viêm

phổi khác do trực khuẩn Gram âm Các dấu hiệu lâm sàng như sốt, tăng bạchcầu, ho có đờm, hình ảnh thâm nhiễm trên X-Quang có định hướng trong việcchỉ định xét nghiệm vi sinh Việc tìm căn nguyên gây bệnh được chỉ định chocác bệnh phẩm hút dịch khí phế quản, dịch rửa phế quản Nhiễm khuẩn đường

hô hấp do Acinetobacter spp xuất hiện khá thường xuyên ở bệnh nhân thở

máy Trong một nghiên cứu ở châu Âu tại khoa Hồi sức cấp cứu,

Acinetobacter spp có liên quan tới 10% các trường hợp viêm phổi, nhất là

viêm phổi kèm theo nhiễm khuẩn huyết [17]

Bệnh cảnh lâm sàng thường phối hợp với sốc và nhiễm khuẩn huyết;Bệnh thường xảy ra ở những bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như bệnh nềnhay điều trị kháng sinh phổ rộng Tỷ lệ tử vong của viêm phổi do

Acinetobacter spp từ 30% - 75%, cao nhất ở bệnh nhân thở máy Nghiên cứu

khác ở Italy tại một đơn vị Hồi sức cấp cứu cho thấy: Tỷ lệ tử vong do

A.baumannii ở bệnh nhân nội trú là 53%; So với nhóm chứng, thời gian điều

trị dài hơn 13 ngày và tỷ lệ tử vong cao gấp 4 lần

Giai đoạn từ những năm 1970, các chủng Acinetobacter spp được phân

lập, sự tiến bộ đáng kể trong kỹ thuật phân loại và xác định vi khuẩn trong

suốt 30 năm qua đã thay đổi kiểu cách nhiễm khuẩn của Acinetobacter spp.

Ngày nay, vai trò quan trọng nhất của các vi khuẩn này là căn nguyên gâynhiễm khuẩn đường hô hấp trong bệnh viện Đặc biệt từ năm 1976 - 1990, có

sự gia tăng từ 0,64% - 6,4% các trường hợp nhiễm khuẩn đường hô hấp của

bệnh nhân thở máy do Acinetobacter spp.

Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn huyết và nguồn lây phổ biến là vikhuẩn từ bệnh nhân bị viêm phổi, phẫu thuật, đặt catheter, đường truyền tĩnhmạch, lọc máu và bỏng Sự suy giảm miễn dịch hoặc thiểu năng hô hấp lúcvào viện làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết lên 8 lần và tăng nguy cơ viêmphổi do nhiễm khuẩn bệnh viện Nằm viện lâu ngày, chuyển từ viện khác đến,cho ăn qua ống thông và sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3 trước đó,tất cả đều là yếu tố nguy cơ của việc cư trú vi khuẩn và nhiễm khuẩn do

Acinetobacter spp Do vậy, làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter spp Các dấu hiệu lâm sàng phù hợp để xác định trường hợp

nhiễm khuẩn huyết là sốt, tăng bạch cầu, cấy máu dương tính liên tục với

cùng một genotype của Acinetcobcter spp [64] Tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết do

Acinetobacter spp xếp thứ hai sau viêm phổi và tiên lượng phụ thuộc nhiều

vào bệnh nền của bệnh nhân Nhiễm khuẩn huyết có thể do cả chủng

Acinetobacter spp gây dịch lẻ tẻ và cả những chủng gây dịch lớn cư trú trong

bệnh viện [64] Sốc nhiễm khuẩn xuất hiện trong 20% - 30% số bệnh nhân.Nhiễm khuẩn đường tiết niệu trong bệnh viện rất khác nhau và từ 2% - 61%.Các nghiên cứu dịch tễ học mới đây cho thấy, tỷ lệ chung nhiễm khuẩn là30,5% Các yếu tố nguy cơ của nhiễm khuẩn đường tiết niệu không khác sovới nhiễm khuẩn huyết Đặt catheter đường tiết niệu là một yếu tố phụ thêm

và khi loại bỏ yếu tố này, người ta thấy việc kiểm soát nhiễm khuẩn huyết do

Acinetobacter spp có hiệu quả [2]

Một nghiên cứu trên quy mô rộng lớn tại Mỹ từ năm 1995 - 2002 cho

thấy, A.baumannii là một trong 10 tác nhân thường gây nhiễm khuẩn huyết ở

Mỹ và tỷ lệ mắc chiếm 1,3% cho tất cả các trường hợp nhiễm khuẩn huyết

mắc phải trong bệnh viện Nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii là nguyên

nhân thường gặp ở khoa Hồi sức tích cực hơn là khoa khác (1,6% so với0,9%) Tỷ lệ tử vong thô dao động từ 34% - 43% ở khoa HSTC và 16% ở cáckhoa khác và thường xuất hiện muộn sau nhập viện, thời gian xuất hiện trungbình là 26 ngày kể từ khi nhập viện [11] Ở Việt Nam, nghiên cứu củaNguyễn Việt Hùng tại Bệnh viện Bạch Mai năm 2006, cho thấy tỷ lệ NKH ởbệnh nhân cấy máu là 1,4%; Vi khuẩn Gram âm là tác nhân chính gây NKH:

A.baumannii (18,9%), E.coli (18,9%) và K.pneumoniae (13,5%) [64].

Một khảo sát của cơ quan bảo vệ sức khỏe ở Anh cho thấy các bệnh

nhân nhiễm khuẩn huyết do Acinetobacter spp thường trên 50 tuổi, phần lớn

là nam và 5% nhập viện ở các khoa chung, 54% ở khoa HSCC Tỷ lệ tử vong

do nhiễm Acinetobacter spp là 74,1% [58].

Ở Việt Nam có chưa nhiều nghiên cứu một cách đầy đủ về nhiễm

khuẩn huyết do vi khuẩn A.baumanni Một nghiên cứu của Nguyễn Việt

Hùng, năm 2006 tại Bệnh viện Bạch Mai cho thấy, nhiễm khuẩn huyết do

A.baumannii chiếm tỷ lệ lớn nhất là 18,9% [64] Nghiên cứu của Nguyễn Phú

Hương Lan và cộng sự ở Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới, TP Hồ Chí Minh (năm

2010) cho thấy, tỷ lệ cấy máu dương tính với A.baumannii là 4% [60] Nghiên

cứu của các tác giả thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng 1 cũng cho thấy, tỷ lệbệnh nhân được chẩn đoán là nhiễm khuẩn huyết có cấy máu dương tính

chiếm với A.baumannii 21,1% (2005) đã gia tăng lên 32,2% (2009)

Tiêu chuẩn xác định nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii:

Tiêu chuẩn vàng để xác định nhiễm khuẩn huyết và đo nồng độ ức chế

tối thiểu (MIC) của kháng sinh điều trị nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii là

cấy máu Cấy máu được thực hiện trước khi dùng kháng sinh Thời điểm tốtnhất là khi bệnh nhân có sốt, rét run trước khi sốt hay khi bệnh nhân đang lêncơn sốt

Thể tích cấy máu là 5-10 ml, giúp khả năng cấy dương tính cao hơn.Cấy ít nhất 2 lần trên 2 mẫu máu lấy ở hai nơi khác nhau [30] Tỷ lệ cấy máudương tính theo tác giả Nathan tăng theo mức độ bệnh: 17% - 27% trongnhiễm khuẩn huyết, 25% - 53% trong nhiễm khuẩn huyết nặng và 69% trongsốc nhiễm khuẩn

Ngoài cấy máu, các kỹ thuật phát hiện các dấu ấn sinh hóa (Biomarker)như CPR, PCT, Interleukin 2, Interleukin 8,… cũng thường được sử dụng đểphát hiện sớm tình trạng nhiễm khuẩn huyết

Phát hiện ADN của vi khuẩn trong máu bằng các kỹ thuật sinh họcphân tử như: PCR, Real Time PCR, PFGE,… giúp xác định nhanh, chính xác

ở mức loài và chủng của vi khuẩn và giúp tìm hiểu mối tương đồng về kiểugen của các chủng phân lập được, cũng như giúp phát hiện gen kháng thuốckháng sinh của vi khuẩn, từ đó đưa ra những khuyến cáo về sử dụng thuốckháng sinh một cách hợp lý, an toàn, hiệu quả, cũng như giúp cho quá trình

phòng ngừa sự lây lan gen kháng thuốc của các vi sinh vật nói chung và

A.baumannii gây nhiễm khuẩn huyết một cách hiệu quả nhất.

* Nhiễm khuẩn da mô mềm:

Sự xuất hiện và cư trú của Acinetobocter ở vết bỏng, các vết thương sau

phẫu thuật và sang chấn là khá phổ biến, đặc biệt là ở các khoa Hồi sức cấpcứu Phân biệt sự có mặt của vi khuẩn tại vết thương hay là do nhiễm khuẩn

có thể gặp khó khăn Tuy nhiên, hiện tượng viêm mô tế bào do Acinetobacter

spp tại vùng xung quanh vị trí đặt catheter cũng đã được đề cập Có rất ít các

báo cáo về hoại tử mô mềm tiến triển ở khu vực vết thương bị nhiễm vi khuẩn

này Sự xuất hiện của Acinetobacter tại những vết thương ở chi của những

binh sĩ trong chiến tranh ở Việt Nam là rất phổ biến Trong những trường hợpnhư vậy, có hiện tượng nhiễm khuẩn huyết sau 3 - 5 ngày xuất hiện vi khuẩntrong vết thương Trong một số nghiên cứu, 4% - 27% các trường hợp nhiễm

khuẩn huyết do Acinetobacter spp xuất hiện do kết quả của các vết thương và vết bỏng bị nhiễm khuẩn Tỷ lệ phát hiện được Acinetobacter spp trên tổn

thương vết bỏng thường gặp tại các đơn vị điều trị chuyên khoa cũng giống

như tỷ lệ P.aeruginosa [64].

* Viêm màng não:

Acinetobacter spp ít khi gây viêm màng não sau nhiễm khuẩn bệnh

viện Các trường hợp này chủ yếu gặp ở bệnh nhân có can thiệp phẫu thuật hệthần kinh và hiếm khi gây ra viêm màng não tiên phát, đặc biệt là ở trẻ em

Viêm màng não do Acinetobecter spp có thể bắt nguồn từ việc đưa vi khuẩn

trực tiếp vào hệ thần kinh trung ương trong quá trình phẫu thuật sọ não, chọcdịch não tủy hoặc các can thiệp liên quan Triệu chứng của bệnh có thể khôngđiển hình bao gồm dấu hiệu màng não, sốt cao, trạng thái hôn mê hoặc đauđầu Tuy nhiên, một số trường hợp biểu hiện lâm sàng dạng cấp giống như

viêm màng não do não mô cầu hoặc H.Influenzae [17].

* Nhiễm khuẩn ở cộng đồng:

Trong những năm gần đây, thành viên của chi Acinetobacter, đặc biệt

A.baumannii có liên quan đến nhiễm khuẩn bệnh viện Nhưng nhiễm khuẩn

do Acinetobacter spp mắc phải ở cộng đồng hiếm hơn Nơi nhiễm khuẩn chủ

yếu là đường hô hấp, đường tiết niệu, đường máu, vết thương và bỏng [58]

Nghiên cứu 100 trường hợp viêm phổi do Acinetobacter spp mắc phải ở cộng đồng, viêm phổi cấp do Acinetobacter spp hay gặp nhất Bệnh nhân

viêm phổi cấp thường có tiền sử nghiện rượu, đái đường, ung thư hoặc bệnhđường khí phế quản Tỷ lệ tử vong cao có liên quan tới tình trạng chung của

bệnh nhân và sự chậm trễ trong điều trị ban đầu A.baumannii nổi lên như một

tác nhân gây nhiễm khuẩn cực kỳ quan trọng trong các tình huống bất thườnghoặc khẩn cấp nơi mà các quy trình kiểm soát nhiễm khuẩn bình thường cóthể khó khăn hoặc không thể áp dụng

1.2.3 Nghiên cứu về đặc điểm kháng kháng sinh của A.baumannii

Sự đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn trong bệnhviện là một mối đe dọa, đặc biệt đối với bệnh nhân ở các đơn vị Chăm sóc đặcbiệt [65] Theo nghiên cứu các vi khuẩn (VK) Gram âm sinh men Beta-

Lactamase phổ rộng (ESBL), trong đó có A.baumannii, có tỷ lệ đề kháng

kháng sinh cao hơn rõ rệt so với VK không sinh ESBL và có đặc điểm khángđồng thời nhiều kháng sinh, kể cả Cephalosporin thế hệ 3,4 [66] Sự đề kháng

kháng sinh của A.baumannii gia tăng theo thời gian và hiện nay nó trở thành

một nỗi lo lắng cho các nhà điều trị khi mà vi khuẩn này trở thành tác nhâncủa nhiều vụ dịch xảy ra không chỉ ở khoa Hồi sức tích cực, mà có thể ởnhiều khoa lâm sàng khác, trên nhiều loại đối tượng bệnh nhân trong các bệnhviện ở nhiều quốc gia trên thế giới [58], [63], [67]

Tại Bạch Mai, nghiên cứu trên quy mô toàn bệnh viện, cho thấy, có 87

đợt nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii trên 79 người bệnh, trong đó 91%

bệnh nhân nằm tại khoa Hồi sức tích cực, 99% có đặt catheter trong lòng

mạch, 70% có thở máy và 47% có phẫu thuật [31] Nhiễm khuẩn huyết do

A.baumannii có thể gặp ở mọi đối tượng song đối tượng sơ sinh và người già

luôn là đối tượng làm gia tăng nguy cơ mắc Ở Thổ Nhĩ Kỳ, các vi khuẩnGram âm có tỷ lệ kháng kháng sinh thấp nhất là Imipenem, tiếp theo làCiprofloxacin, Amikacin và Cefepime [68]

Ở Anh, NKBV do Acinetobacter kháng Carbapenems đã xảy ra từ năm

2000 Giữa năm 2004 và 2008, tỷ lệ không nhạy cảm với Meropenem đã tăng

từ 13% - 29% Trong năm 2008 sự không nhạy của Acinetobacter với các lớp

khác của kháng sinh được báo cáo: Aminoglycosides khoảng 20%;Ciprofloxacin (30%); Ceftazidime (70%); Cefotaxime (89%); Piperacillin/Tazobactam (50%) [9]

Ở khu vực châu Á, tình trạng nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii cũng

đã được báo cáo tại một số nước như Ấn độ, Thái Lan, Trung Quốc, HànQuốc, Singapore dao động từ 10% - 30% và tình trạng kháng với tất cả khángsinh gia tăng từ 50% lên tới trên 70%, nhất là nhóm Carbapenem có sự gia

tăng đáng báo động Nghiên cứu nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii ở đối

tượng trẻ em còn chưa nhiều, một nghiên cứu của Mishra và cộng sự, năm

1998, tại Ấn Độ, trên trẻ sơ sinh, cho thấy, tỷ lệ nhiễm khuẩn huyết ở trẻ sơsinh 11,1/1000 trẻ sơ sinh và 55% gặp ở trẻ có cân nặng dưới 2.500 gram.Đáng quan tâm hơn là tình trạng tử vong của nhiễm khuẩn huyết do

A.baumannii cao hơn là do những tác nhân gây bệnh khác từ 29% - 63%.

Nghiên cứu của Robenshtok và cộng sự, năm 2006, khi so sánh các ca nhiễm

khuẩn huyết do A.baumannii và K.pneumonia cho thấy: NKH nặng và tử vong ở A.baumannii cao hơn ở ngày thứ 30 là 61% so với 38,8% ở

K.pneumonia (với RR = 3,61, KTC 95%: 1,55 – 8,39, p = 0,001) [17].

Ở Việt Nam, cũng như nhiều nghiên cứu trên thế giới, tỷ lệ nhiễm

khuẩn bệnh viện do A.baumannii cũng thay đổi tùy theo bệnh viện, khoa điều

trị và đối tượng bệnh nhân Nghiên cứu của Bùi Nghĩa Thịnh và cộng sự, thực

hiện tại khoa Hồi sức tích cực và chống độc, Bệnh viện cấp cứu Trưng

Vương, tỷ lệ nhiễm là 32,3%, A.baumannii có mức đề kháng rất cao tới hơn

80% với hầu hết các loại kháng sinh trong bệnh viện, đặc biệt Imipenem vàMeropenem tỷ lệ kháng lần lượt là 79,3% và 77,4% Chỉ duy nhất còn

Cefoperazone/ Sulbactam là còn nhạy với A.baumannii nhưng tỷ lệ kháng

cũng lên tới 43,4% [69] Nghiên cứu của Nguyễn Sĩ Tuấn và cộng sự, năm

2013 ở Bệnh viện Đa khoa Thống Nhất, Đồng Nai thấy năm vi khuẩn thường

gặp tại BV, theo thứ tự: (1) A.baumannii; (2) P.aeruginosa; (3)

K.pneumoniae; (4) E.coli; (5) S.aureus MRSA+; Trong đó A.baumannii

kháng trên 50% hầu hết các kháng sinh lưu hành, chủ yếu ở khoa HSTC [70].Nghiên cứu của Cao Xuân Minh và cộng sự về tính kháng thuốc của vi khuẩn

A.baumannii trong viêm phổi bệnh viện tại Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy mức

độ đa kháng thuốc của vi khuẩn này chiếm tỷ lệ cao (83%) A.baumannii gần

như là kháng hoàn toàn (> 80%) với các kháng sinh thuộc nhómCephalosorine III và Ciproloxacine; Mức độ kháng thuốc cao (> 50%) và giatăng qua các năm với các kháng sinh nhóm Levofloxacine và Carbapenem

[63] Trên 60% các chủng Acinetobacter phân lập tại một số bệnh viện lớn

như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy và Bệnh viện Bệnh Nhiệt đớiTrung ương là các chủng đa kháng Bệnh viện Xanh-Pôn (thuộc khu vực phíaBắc), có tỷ lệ kháng cao nhất với cả 4 loại kháng sinh trong đó, Ceftazidime

và Gentamicin bị kháng hoàn toàn và có tới hơn 80% các chủng không cònnhạy cảm với Ciprofloxacin và Imipenem Các bệnh viện còn lại, tỷ lệ giảmnhạy cảm với Imipenem dao động từ 18% ở một số bệnh viện chuyên khoa(Bệnh viện Phổi Trung ương, Bệnh viện Việt - Đức) hay bệnh viện tuyến tỉnh(Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Định) đến 70% ở một số bệnh viện đa khoatuyến trung ương (Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện Chợ Rẫy) Các kết quả này

là đáng báo động do các kháng sinh này đã từng là các lựa chọn rất hiệu quả

trong điều trị nhiễm Acinetobacter [45] Nghiên cứu của Phạm Hồng Nhung và

cộng sự tại khoa Điều trị tích cực, Bệnh viện Bạch Mai cho thấy nhiều kháng

sinh chỉ còn nhạy cảm dưới 10% đối với Acinobacter baumannii, kể cả các

kháng sinh Carbapenem hay Aminoglycoside Một số kháng sinh nhómTetracycline như Minocycline và Doxycyclin còn nhạy cảm với khoảng trên30% số chủng phân lập được Chưa xuất hiện chủng kháng Colistin [71] Đặcbiệt trong thực trạng hiện nay việc sử dụng kháng sinh không hợp lý ở các bệnhnhân phẫu thuật càng làm gia tăng nhanh tình trạng kháng kháng sinh [72],[84]

1.2.4 Một số yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn do A.baumannii

Tuy đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán, điều trị nhưng tình trạng mắc

bệnh và nguy cơ tử vong của nhiễm khuẩn do A.baumannii vẫn còn phức tạp,

tỷ lệ tử vong của nhiễm khuẩn theo thời gian vẫn không thay đổi, có nơi còncao hơn trước đây kể cả ở những nước tiên tiến do nhiều yếu tố nguy cơ khác

nhau, đáng quan tâm nhất là các yếu tố liên quan [58], [67] A.baumannii có

thể gặp trên mọi đối tượng bệnh Tuy nhiên, có một số đối tượng dễ mắcbệnh, những đối tượng này thường có tỷ lệ mắc và tử vong cao hơn như ởnhững bệnh nhân sơ sinh, người lớn trên 65 tuổi, bệnh nhân có bệnh mạn tính

đi kèm như bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy hô hấp, suy thận, bệnh tim bẩmsinh, có phẫu thuật, bệnh nhân bỏng và đặc biệt trên những bệnh nhân phảichịu những thủ thuật xâm lấn như đặt catheter trong lòng mạch, đặc biệt làcatheter động mạch, đặt thông tiểu, thở máy, phẫu thuật trong suốt thời giannằm viện Một trong những khoa lâm sàng có một tỷ lệ cao các trường hợp

nhiễm khuẩn do A.baumannii là khoa Hồi sức tích cực [58], [59] Nhiễm khuẩn do A.baumannii chiếm 69% là ở khoa HSTC và nguy cơ cao mắc bệnh

ở khoa này là gấp 2,4 lần so với mắc bệnh ở khoa khác (KTC 95%: 1,6 – 3,7,

p = 0,001); Đối với những bệnh nhân có thở máy nguy cơ nhiễm A.baumannii

tăng lên [67] Và nơi đây cũng chính là nơi thường hay xảy ra những vụ dịch

nhiễm khuẩn do A.baumannii thường được báo cáo trong các y văn ở nhiều

quốc gia trên thế giới [58]

Yếu tố liên quan đến cơ địa bệnh nhân: Bệnh mạn tính, suy giảm

miễn dịch do HIV/AIDS, việc sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch hay thuốcchống phân bào, thuốc chống thải ghép,… Người bệnh trên 60 tuổi, hoặc trẻ

sơ sinh, đây là đối tượng mà hàng rào miễn dịch tự nhiên giảm hoặc trạng thái

đa bệnh lý cùng lúc làm giảm sức đề kháng tạo điều kiện thuận lợi trước bệnh

lý nhiễm khuẩn

Yếu tố liên quan đến thủ thuật xâm lấn: Hầu hết những bệnh nhân bị

nhiễm khuẩn huyết do A.baumannii thường nặng, có sốc nhiễm khuẩn, nên

việc sử dụng thủ thuật xâm lấn là cần thiết và đặc biệt trong lĩnh vực hồi sứccấp cứu, những thủ thuật xâm lấn như thở máy, đặt máy tạo nhịp, đặt cathetermạch máu trung tâm hoặc các thủ thuật xâm lấn khác,… đã tạo điều kiện cho

vi khuẩn xâm nhập, nhân lên và tạo thành ổ nhiễm khuẩn thứ phát, từ đó vikhuẩn có thể xâm nhập vào dòng máu và làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩnhuyết mắc phải trong các bệnh viện [58]

Yếu tố liên quan đến sự xuất hiện chủng A.baumannii kháng kháng

sinh: Bao gồm nhiều yếu tố như khoa nằm điều trị là những khoa ở đó bệnh

nhân có nguy cơ cao lây nhiễm như khoa Hồi sức tích cực, khoa Sơ sinh,khoa Bỏng,… là những khoa bệnh nhân phải nằm lâu, sử dụng nhiều loạikháng sinh kéo dài, thở máy và môi trường chăm sóc có nguy cơ nhiễm

A.baumannii tiềm tàng là những điều kiện thuận lợi cho xuất hiện chủng A.baumannii kháng thuốc [67][85].

1.3 Giải pháp kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện

1.3.1 Một số biện pháp cơ bản trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện

Nghiên cứu chỉ ra rằng, ít nhất 20% tất cả các nhiễm khuẩn bệnh viện

có thể được phòng ngừa thông qua một số biện pháp can thiệp [80] Sau đây

là một số biện pháp cơ bản trong phòng chống NKBV được xây dựng dựatrên thông tư số 16/2018/TT-BYT của Bộ y tế ban hành ngày 20/07/2018[44]: