Nghiên cứu thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện do acinetobacter baumannii và hiệu quả áp dụng một số biện pháp dự phòng tại bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương, 2011 2013 tt

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y ĐOÀN QUANG HÀ NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN DO ACINETOBACTER BAUMANNII VÀ HIỆU QUẢ ÁP DỤNG MỘT SỐ BIỆN PHÁP DỰ PHÒNG TẠI BỆNH VIỆN BỆNH NHIỆT ĐỚI TRUNG ƯƠNG, 2011 - 2013 Chuyên ngành: Y học dự phịng Mã sớ: 9720163 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2019 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HỒN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QN Y Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Nguyễn Văn Kính PGS.TS Nguyễn Vũ Trung Phản biện 1: PGS.TS Lê Thị Anh Thư - Bệnh viện Chợ Rẫy Phản biện 2: PGS.TS Trần Viết Tiến - Học viện Quân y Phản biện 3: PGS.TS Đinh Vạn Trung - Bệnh viện TƯ QĐ 108 Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Học viện Quân y Vào hồi: ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Q́c gia Thư viện Học viện Quân y ………………………… năm 2019 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là nguyên nhân gây tỷ lệ tử vong cao cho bệnh nhân bệnh viện giới NKBV thường gây nên vi khuẩn kháng đa kháng sinh Khi vi khuẩn kháng lại kháng sinh cơng tác điều trị gặp nhiều khó khăn, kéo dài thời gian mắc bệnh, nguy tử vong tăng, kháng sinh hệ có giá thành cao gây nên thiệt hại lớn kinh tế NKBV xảy khoa Hồi sức cấp cứu (HSCC) với tỷ lệ cao so với khoa khác bệnh viện, thường gấp - lần Ở Việt Nam, chưa có nghiên cứu tình hình NKBV khoa HSCC bệnh viện bệnh truyền nhiễm, khó so sánh và đánh giá chất lượng thực biện pháp phịng chớng NKBV, chưa phân tích đầy đủ yếu tớ nguy liên quan đến NKBV để có biện pháp thích hợp và kịp thời nhằm giảm nguy nhiễm khuẩn bệnh viện Acinetobacter baumannii (A.baumannii) là vi khuẩn Gram âm quan tâm nhiều nhà y khoa giới, khả gây bệnh nặng, kháng kháng sinh, chi phí điều trị cao, thời gian nằm viện và tử vong cao NKBV A.baumannii hay gặp khoa Hồi sức cấp cứu, bệnh nhân nặng, có nhiều thủ thuật xâm lấn thở máy, đặt catheter mạch máu, đặt thông tiểu, bệnh nhân có phẫu thuật, hay bị bỏng A.baumannii là vi khuẩn có đặc tính sinh học đặc biệt, sống môi trường khô lẫn ẩm ướt, nhờ khả bám dính màng sinh học vi khuẩn tạo ra, giúp vi khuẩn gắn chặt vào bề mặt dụng cụ, môi trường và bảo vệ vi khuẩn, tạo điều kiện cho vi khuẩn dễ dàng tồn lâu dài, thu nhận, tích lũy gen kháng kháng sinh và trở thành tác nhân gây khó khăn cho điều trị và kiểm soát lây nhiễm Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả thực trạng và yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện Acinetobacter baumannii khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, năm 2011 Đánh giá kết áp dụng số biện pháp, kỹ thuật cải thiện hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 2 Những đóng góp đề tài - Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Acinetobacter baumannii khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới - Tìm sớ yếu tớ nguy NKBV Acinetobacter baumannii khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh nhiệt đới Đây là sở để đưa biện pháp phòng ngừa - Nghiên cứu đã ra, giải pháp can thiệp là tổ thức mạng lưới kiểm soát nhiễm khuẩn, nâng cao kiến thức, kỹ kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện cho nhân viên y tế và giám sát chặt chẽ việc tuân thủ vệ sinh tay và vệ sinh bề mặt, là chìa khóa cớt lõi để giảm thiểu nguy nhiễm khuẩn bệnh viện Bố cục luận án: Luận án gồm 137 trang, gồm phần và chương: Đặt vấn đề: 02 trang Chương Tổng quan tài liệu: 34 trang Chương Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 20 trang Chương Kết nghiên cứu: 42 trang Chương Bàn luận: 36 trang Kết luận: 02 trang Kiến nghị: 01 trang Tham khảo 126 tài liệu (44 tài liệu tiếng Việt, 82 tài liệu tiếng Anh) CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Các nước phát triển: Nhiễm khuẩn bệnh viện chung 8,7% Nhiễm khuẩn bệnh viện ICU 30% Các nước phát triển: Cứ 10 bệnh nhân vào viện có bệnh nhân NTBV Tại khoa Điều trị tích cực có 35,2% (4,4% - 88,9%) bệnh nhân NKBV 1.2 Nguy nhiễm khuẩn bệnh viện Acinetobacter baumannii Yếu tố liên quan đến địa bệnh nhân: Bệnh mạn tính, suy giảm miễn dịch HIV/AIDS, việc sử dụng thuốc ức chế miễn dịch hay thuốc chống phân bào,… Người bệnh 60 tuổi, trẻ sơ sinh Yếu tố liên quan đến thủ thuật xâm lấn: Thở máy, đặt máy tạo nhịp, đặt catheter mạch máu trung tâm thủ thuật xâm lấn khác,… là yếu tố nguy nhiễm khuẩn A.baumannii Yếu tố liên quan đến xuất chủng A.baumannii kháng kháng sinh: Nằm điều trị khoa có nguy cao lây nhiễm khoa Hồi sức tích cực, khoa Sơ sinh, khoa Bỏng,… là khoa có nguy nhiễm A.baumannii tiềm tàng và là điều kiện thuận lợi cho xuất chủng A.baumannii kháng th́c 1.3 Giải pháp kiểm sốt NKBV Nghiên cứu rằng, 20% tất nhiễm khuẩn bệnh viện phịng ngừa thơng qua số biện pháp can thiệp Một số biện pháp phịng chớng NKBV: Vệ sinh bàn tay, vơ khuẩn, cách ly bệnh nhân, giải pháp sách, đào tạo, giám sát Vai trò VST phòng chống NKBV: WHO khuyến cáo rửa tay là biện pháp rẻ tiền và hiệu đề phòng NKBV Nhiều nghiên cứu VST tốt làm giảm tỷ lệ NKBV Tỷ lệ nhiễm khuẩn giảm từ 33% x́ng cịn 12% và từ 33% x́ng 10% sau hai lần can thiệp đẩy mạnh việc rửa tay thường quy Vai trị VSBM phịng chớng NKBV: Nhiều nghiên cứu cho thấy môi trường bề mặt ô nhiễm là nguyên nhân quan trọng dẫn đến lan truyền mầm bệnh gây vụ dịch BV Vệ sinh, khử khuẩn mơi trường bề mặt thích hợp góp phần giúp giảm NKBV và kiểm sốt vụ dịch xảy sở khám bệnh, chữa bệnh CHƯƠNG ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng, địa điểm, thời gian nghiên cứu 2.1.1 Đối tượng nghiên cứu * Nghiên cứu mô tả - BN nằm điều trị khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương từ 01/01/2011 đến 31/12/2011 * Nghiên cứu can thiệp - BN nằm điều trị khoa HSCC từ 01/01/2012 - 31/12/2013 - NVYT: Bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn làm việc khoa Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương - Hệ thống tổ chức, sở hạ tầng liên quan đến phịng chớng nhiễm khuẩn bệnh viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 2.1.3 Thời gian nghiên cứu: - Nghiên cứu mô tả: 01/01/2011 đến 31/12/2011 - Nghiên cứu can thiệp: 01/01/2012 đến 31/12/2013 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu gồm nghiên cứu: - Nghiên cứu tiến cứu đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện A.baumannii và yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện A.baumannii khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương - Nghiên cứu can thiệp: Xây dựng, thực và đánh giá hiệu số biện pháp, kỹ thuật cải thiện hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 2.2.2 Cỡ mẫu phương pháp chọn mẫu * Nghiên cứu mô tả - Cỡ mẫu: Toàn bệnh nhân mắc NKBV khoa Hồi sức cấp cứu từ 01/01/2011 đến 31/12/2012 - Chọn mẫu: Chọn mẫu không xác xuất, liên tiếp Tất BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu nhập khoa HSCC - Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN nằm khoa HSCC từ 48 trở lên - Tiêu chuẩn loại trừ: BN đã có NKBV trước nhập khoa HSCC; BN có biểu NKBV vòng 48 đầu sau nhập khoa HSCC; BN tử vong 48 sau nhập khoa HSCC * Nghiên cứu can thiệp - Bệnh nhân NKBV khoa HSCC: Toàn bệnh nhân bị nhiễm khuẩn bệnh viện khoa HSCC từ 01/01/2012 đến 31/12/2013 - Cỡ mẫu NVYT: Tất bác sĩ, điều dưỡng, nhân viên vệ sinh, nhân viên kiểm soát nhiễm khuẩn làm việc khoa Bệnh viện 2.3 Nội dung, biến số nghiên cứu phương pháp thu thập số liệu 2.3.1 Nghiên cứu mô tả 2.3.1.1 Biến số nghiên cứu * Biến số - Xác định ca bệnh NKBV: Dựa theo tiêu chuẩn WHO 2002 Thời gian tính là ca bệnh từ 48 sau nhập khoa HSCC đến 48 sau khỏi khoa HSCC - Ngày khởi phát NKBV: Thời điểm xác định ca bệnh theo tiêu chuẩn WHO Đới với bệnh nhân có nhiều lần NKBV, thời điểm khởi phát tính từ lần NKBV Nếu có cấy phân lập vi khuẩn thời điểm tính là lúc lấy mẫu cấy - Tác nhân gây bệnh: Là tác nhân phân lập từ mẫu bệnh phẩm tương ứng với NKBV xác định * Biến số thứ phát + Thời gian điều trị khoa HSCC: Được tính từ lúc nhập đến khỏi khoa HSCC + Thời gian điều trị toàn bộ: Thời gian bệnh nhân nằm viện + Chi phí điều trị: Toàn chi phí điều trị cho bệnh nhân śt q trình nằm viện * Biến số độc lập - Yếu tố dịch tễ: Tuổi, giới - Yếu tớ địa: (1) Bệnh nền: Chọn loại bệnh cho lần nhập viên này; (2) Bệnh kèm: Là bệnh kèm theo bệnh và có ảnh hưởng đến tình trạng bệnh lý nhiều mức độ - Yếu tố can thiệp + Can thiệp xâm lấn: Đặt nội khí quản, thơng tĩnh mạch ngoại biên, thông tĩnh mạch trung tâm, thông tiểu, thông dày nuôi ăn, dẫn lưu màng phổi, màng bụng… + Điều trị thuốc: Kháng sinh điều trị: Khi dùng kháng sinh bệnh nhân có chứng bệnh nhiễm khuẩn Các loại thuốc khác: Corticoides, ức chế H 2, vận mạch, giãn cơ, an thần tính định cho BN với thời gian là 24 + Truyền máu: BN truyền máu và sản phẩm máu + Nuôi ăn tĩnh mạch: Khi bệnh nhân dinh dưỡng truyền dung dịch có chứa chất đạm hay chất béo là 24 - Thời gian đặt dụng cụ: Được tính từ lúc có can thiệp đến phát NKBV Nếu BN khơng có NKBV tính thời gian từ lúc đặt dụng cụ đến chấm dứt can thiệp hay rời khỏi khoa HSCC 2.3.1.2 Cách thu thập số liệu * Đánh giá ban đầu bệnh nhân BN đủ tiêu chuẩn nghiên cứu khám, thực xét nghiệm chẩn đoán và ghi nhận thông tin điền vào phiếu thu thập * Theo dõi đánh giá bệnh nhân Tất BN chăm sóc, theo dõi, điều trị theo phác đồ phù hợp với tình trạng bệnh và có điều kiện kiểm soát NKBV Các can thiệp bệnh nhân và điều trị ghi nhận ngày thực và thời gian sử dụng Theo dõi và đánh giá dấu hiệu có liên quan đến NKBV vị trí + Đặt thơng tiểu: Thử nước tiểu 72 rút thông tiểu, có nitrit nước tiểu (+) và hay bạch cầu (+) xem là nghi ngờ NKTN + Đặt nội khí quản: Khi lâm sàng có sớt hay thay đổi tính chất đờm hay nghe phổi có ran nổ xuất cho chụp X-Quang phổi + Đặt ống thơng tĩnh mạch: Khi có thay đổi chỗ nơi tiêm, hay có biểu hội chứng nhiễm khuẩn cho tiến hành làm xét nghiệm xác định nhiễm khuẩn - Xét nghiệm xác định ca bệnh: + Cấy máu: Được tiến hành bệnh nhân có biểu hội chứng nhiễm khuẩn: 1) Có tiêu chuẩn sau: sốt > 38,5 0C; Mạch nhanh; Thở nhanh; bạch cầu tăng hay giảm so với tuổi hay Band neutrophil > 10% 2) Bằng chứng nhiễm khuẩn hay nghi ngờ qua thăm khám, xét nghiệm Máu lấy từ ngoại biên, đưa vào chai cấy máu Bactec Peds plus/F và cấy với máy cấy tự động + Cấy nước tiểu vào ngày thứ sau đặt thông tiểu và lập lại có biểu hiện: Tiểu đau, tiểu khó, đau xương mu ấn, hay nước tiểu mờ đục; Nếu khơng có đặt thơng tiểu tiến hành cấy nước tiểu có triệu chứng hay có bạch cầu nitrit (+) tổng phân tích nước tiểu Mẫu cấy xem là dương tính có 105 cfu/mm3 + Cấy mủ từ vết thương và dịch tiết ống dẫn lưu để tìm tác nhân gây bệnh Bệnh phẩm cấy tìm vi khuẩn mơi trường hiếu khí và môi trường nấm nghi ngờ là nấm Giải thích kết cấy: Nếu có tác nhân phân lập xem là ngun nhân gây bệnh Trong trường hợp mẫu bệnh phẩm cấy từ hai tác nhân trở lên tác nhân chiếm ưu xem là nguyên nhân nhiễm khuẩn Trong trường hợp kết vi sinh âm tính nghi ngờ cấy lại - Xác định ca bệnh: BN theo dõi 48 sau khỏi khoa HSCC, có xuất NKBV khoảng thời gian này xem là NKBV liên quan đến khoa HSCC Kết cuối bệnh nhân tính xuất viện, thời gian nằm khoa HSCC, thời gian nằm viện và chi phí điều trị bệnh nhân ghi nhận 2.3.2 Nghiên cứu can thiệp 2.3.2.1 Nội dung can thiệp Xây dựng hệ thống KSNKBV, thành lập Hội đồng KSNK, mạng lưới KSNK, xây dựng nội quy, chế hoạt động hội đồng và mạng lưới giám sát NKBV Xây dựng chương trình và nội dung tập huấn liên tục NKBV Xây dựng chương trình, nội dung và triển khai tập huấn kiến thức, kỹ thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện cho nhân viên y tế 2.3.2.2 Biến số nghiên cứu Hệ thớng kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện Thực trạng vệ sinh tay trước và sau can thiệp Thực trạng vệ sinh bề mặt trước và sau can thiệp Kiến thức, thực hành kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện nhân viên y tế Chỉ sớ hiệu lực kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện 2.3.3 Xử lý số liệu Số liệu xử lý thống kê phần mềm SPSS 22.0 12 Can thiệp Không NKBV A.baumannii (n = 580) Thời Chỉ sớ gian đặt SDDC (n=2843) Có NKBV A.baumannii (n = 102) Thời Chỉ số gian đặt SDDC (n=3384) P 0,000 0,000 Đặt NKQ 232 0,082 1,836 0,473 0,000 Thông TMTT 49 0,017 1,187 0,306 0,000 Bộc lộ TM 212 0,055 0,000 Đặt thông ĐM 15 0,005 171 0,044 0,000 Thông tiểu 350 0,123 299 0,091 0,004 Dẫn lưu MP 115 0,04 103 0,027 0,000 Dẫn lưu MB 70 0,025 45 0,012 0,000 Trung bình 185,3 0,065 664,8 0,171 Chỉ số sử dụng dụng cụ = Thời gian đặt dụng cụ/ Thời gian điều trị Chỉ số sử dụng dụng cụ trung bình bệnh nhân có NKBV A.baumannii cao so với bệnh nhân NKBV A.baumannii (p < 0,001) Chỉ sớ sử dụng dụng cụ dùng để đánh giá nguy ngoại sinh và nguy nội sinh NKBV A.baumannii bệnh nhân Khi bệnh nhân có sớ sử dụng dụng cụ cao nguy NKBV A.baumannii cao Thông dày 651 0,229 1,412 0,364 13 2000 1500 700 00 500 400 300 200 100 0.500 0.473 0.400 0.364 0.306 1000 0.300 0.200 500 0.100 0.091 0.055 0.044 0.0270.012 0.000 Thời gian đặt DC 0.250 0.229 0.200 0.150 0.123 0.100 0.082 0.040 0.017 0.000 0.005 u y P B Q TT TM dà tể LM NK TM M ĐM t lộ D DL ặ d ng hông g c Đ ô n g ộ h ô t B ôn Th tt Th Đặ Thời gian đặt DC SDDC 0.050 0.025 0.000 S DDC Số Bện h n h ân t ại ICU Biểu đồ 3.2 Tương quan Biểu đồ 3.3 Tương quan thời thời gian đặt dụng cụ và số sử gian đặt dụng cụ và số sử dụng dụng dụng cụ nhóm có NKBV dụng cụ nhóm khơng NKBV do A.baumannii A.baumannii Có tương quan thời gian đặt dụng cụ và số sử dụng dụng cụ Thời gian đặt dụng cụ lâu làm tăng số sử dụng dụng cụ và làm tăng nguy NKBV A.baumannii Thời gian và số sử dụng dụng cụ thủ thuật đặt nội khí quản, thơng tĩnh mạch trung tâm và thơng tiểu có khác rõ rệt nhóm có NKBV và khơng NKBV A.baumannii 80 60 40 20 0 10 15 20 25 Thời gi an n ằm điều t rị Kh ôn g N KBV Có N KBV Biểu đồ 3.4 Tương quan số ca NKBV A.baumannii và số ngày điều trị khoa HSCC Số ca NKBV A.baumannii tăng dần nhóm bệnh nhân điều trị sau ngày Sớ ca NKBV A.baumannii cao nhóm bệnh nhân có sớ ngày điều trị từ 10-15 ngày Sớ trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện giảm dần nhóm điều trị sau 15 ngày Như vậy, nhóm bệnh nhân nằm viện từ 10-15 ngày có nguy cao nhiễm khuẩn bệnh viện Bảng 3.9 Liên quan số yếu tố nguy với VPBV A.baumannii Thông tin nghiên cứu Tổng Viêm phổi bệnh viện A.baumannii OR (95% CI) p 14 Có n = 46 Đặt NKQ 203 (29,8) 30(14,78) 181 (26,5) 46(25,41) 216 (31,7) 29(13,43) Thông dày 305 (44,7) 25 (8,20) An thần 198 (29,0) 25(12,63) Giãn 107 (15,7) 26(24,30) Đặt NKQ>5 ngày Ức chế thụ thể H2 Không n = 636 173 (85,22) 135 (74,59) 187(86,57 ) 280 (91,80) 173 (87,37) 81 (75,70) 3,0 (2,5 –3,6) 3,9 (3,1 – 5,1) 1,3 (0,9 – 1,9) 1,2 (0,8 – 1,7) 1,3 (0,9 – 1,9) 1,4 (0,8 – 2,2) 0,001 0,001 0,215 0,386 0,244 0,234 Với phân tích đa biến cho thấy yếu tớ nguy VPBV là đặt NKQ với OR: 3,0 (2,5 – 3,6), thời gian đặt NKQ với OR: 3,9 (3,1 – 5,1) Sử dụng thuốc an thần, ức chế thụ thể H 2, giãn và thông dày không là yếu tớ nguy phân tích đa biến (p > 0,05) Bảng 3.10 Phân tích đa biến yếu tố nguy nhiễm khuẩn huyết A.baumannii Thông tin nghiên cứu Tổng Thông TMTT Đặt TMTT >3ngày Số đường truyền TM ≥ Bộc lộ TM Nhiễm khuẩn huyết A.baumannii Có n = 26 (%) Khơng n = 656 (%) 133 (19,5) 25 (18,80) 108 (81,20) 132 (19,4) 25 (18,94) 107(81,06) 70 (10,3) 12 (17,14) 58 (82,86) 75 (11,0) 25 (33,33) 50 (66,67) Nuôi ăn TM 155 (22,7) 17 (10,97) 138 (89,03) Truyền máu 217 (31,8) 16 (7,37) 201 (92,63) OR (95% CI) 2,3 (1,9 – 2,8) 2,3 (1,9 – 2,8) 1,8 (0,9 – 3,5) p 0,001 0,001 0,104 0,001 1,0 (0,6 – 1,8) 1,2 (0,7 – 1,9) 1,00 0,600 Bằng phân tích đa biến cho thấy yếu tố nguy NKH là: Đặt thông TMTT với OR: 2,3 (1,9 – 2,8); Lưu thông TMTT ngày với OR: 2,3 (1,9 – 2,8); Bộc lộ TM 100% trường hợp liên quan đến NKH Các yếu tố đường truyền TM > 3, nuôi ăn tĩnh mạch, truyền máu là yếu tố nguy phân tích đa biến (p > 0,05) 15 Bảng 3.11 Phân tích đơn biến yếu tố nguy nhiễm khuẩn tiết niệu A.baumannii Thông tin nghiên cứu Đặt thông tiểu Đặt thông tiểu > ngày Nhiễm khuẩn tiết niệu A.baumannii Có Khơng n = (%) n = 676 (%) Tổng 212 (31,09) 212 (31,09) (2,83) 206 (97,17) (2,83) 206 (97,17) OR (95% CI) 1,08 (1,04 – 1,12) 1,08 (1,04 – 1,12) p 0,001 0,001 Phân tích đơn biến cho thấy yếu tố nguy NKTN là: Đặt thông tiểu với OR: 1,08 (1,04 – 1,12) và thời gian đặt thông tiểu > ngày với OR: 1,08 (1,04 – 1,12) Bảng 3.12 Phân tích đa biến yếu tố nguy nhiễm khuẩn nơi đặt thông mạch máu A.baumannii Thông tin nghiên cứu Tổng NK nơi đặt thơng mạch máu A.baumannii Có Khơng n = 22 (%) n = 660 (%) Đặt thông TMTT 133 (19,5) 22 (16,54) 111 (83,46) Số đường truyền TM ≥3 70 (10,3) 21 (30,0) 49 (70,0) Dùng vận mạch 166 (24,3) 13 (7,8) 153 (92,17) OR (95% CI) 7,2 (4,2 – 12,4) 0,9 (0,5 – 1,5) 0,8 (0,4 – 1,5) p 0,001 0,692 0,540 Yếu tố nguy NKTMM là: Đặt thông tĩnh mạch trung tâm với OR: 7,2 (4,2 – 12,4) Số đường truyền tĩnh mạch và dùng thuốc vận mạch không là yếu tố nguy nhiễm khuẩn TMM 3.2 Kết áp dụng số biện pháp, kỹ thuật cải thiện hoạt động kiểm soát NKBV Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 3.2.1 Kết xây dựng mơ hình kiểm sốt nhiễm khuẩn bệnh viện Can thiệp thành lập hệ thống KSNK gồm cấp độ: Hội đồng KSNK, khoa KSNK và mạng lưới KSNK khoa Hội đồng kiểm soát nhiễm khuẩn Hội đồng bao gồm Chủ tịch, 01 Phó Chủ tịch, 01 ủy viên thường trực và ủy viên Chủ tịch Hội đồng KSNK là Phó giám đớc Bệnh viện 16 Phó Chủ tịch Hội đồng là Trưởng khoa KSNK Ủy viên Hội đồng KSNK là đại diện khoa lâm sàng và cận lâm sàng Nhiệm vụ Hội đồng KSNK + Đề xuất, tư vấn cho Giám đốc BV xây dựng, sửa đổi, bổ sung quy định kỹ thuật chuyên môn KSNK phù hợp với thực tế bệnh viện + Tư vấn cho Giám đốc kế hoạch phát triển công tác KSNK liên quan đến chăm sóc y tế; Tư vấn sửa chữa, thiết kế, xây dựng cơng trình y tế BV phù hợp với nguyên tắc KSNK + Tổ chức huấn luyện, nghiên cứu khoa học KSNK Mạng lưới KSNK Mạng lưới KSNK bao gồm cấp bệnh viện, cấp khoa phòng Tổ chức mạng lưới KSNK: Mỗi khoa bác sĩ điều dưỡng tham gia mạng lưới KSNK hoạt động đạo chuyên môn khoa KSNK Các thành viên thường xuyên huấn luyện cập nhật chuyên môn KSNK Nhiệm vụ mạng lưới KSNK + Phối hợp tổ chức thực công tác KSNK bệnh viện + Kiểm tra, giám sát, đôn đốc nhân viên bệnh viện thực quy định, quy trình chun mơn liên quan đến KSNK 3.2.2 Đánh giá hiệu cải thiện nhiễm khuẩn bệnh viện khía cạnh can thiệp * Hiệu công tác vệ sinh tay Bảng 3.13 Hiệu can thiệp đối với điều kiện vệ sinh tay Chỉ tiêu đánh giá Điểm tối đa (WHO) Điểm trước CT Điểm sau CT ∆ Cơ sở hạ tầng cho VST 100 35 95 60 Đào tạo, tập huấn VST 100 35 100 65 Giám sát tuân thủ VST 100 50 92,5 42,5 Truyền thông VST 100 65 85 20 Môi trường an toàn VST 100 55 80 25 ∆: Chênh lệch điểm trước - sau can thiệp 17 Đánh giá sở hạ tầng dành cho VST: Tăng 60 điểm sau can thiệp Bệnh viện đã có ngân sách riêng cho VST, có kế hoạch cải thiện hạ tầng cho VST, trang bị đầy đủ dung dịch VST khoa, phịng Cơng tác đào tạo, tập huấn VST: Tăng 65 điểm sau can thiệp Bệnh viện đã xây dựng hệ thớng đào tạo và có đội ngũ giảng viên giảng dạy VST; Tăng cường đào tạo, tập huấn VST và có quy định đào tạo VST cho nhân viên y tế Công tác giám sát tuân thủ VST: Tăng 42,5 điểm sau can thiệp Bệnh viện đã tăng cường hầu hết hoạt động giám sát VST khoa, phịng và thơng báo tình trạng VST tới toàn nhân viên bệnh viện Hoạt động truyền thông VST: Tăng 20 điểm so với trước can thiệp Bệnh viện đã tăng cường poster hướng dẫn sử dụng loại dung dịch VST khoa, phịng Mức độ cải thiện mơi trường an toàn VST: Tăng 35 điểm so với trước can thiệp Bệnh viện đã thiết lập chương trình thức người bệnh tham gia chương trình VST và có tổ chức giám sát, đánh giá trách nhiệm cá nhân thực VST khoa Bảng 3.14 Kiến thức đối tượng nghiên cứu, thực vệ sinh tay, trước - sau can thiệp Trước can thiệp Sau can thiệp CSHQ (n = 259) (n = 259) Mức độ p (%) n % n % Đạt 82 31,7 223 86,1 < 0,001 171,6 Không 36 13,9 đạt 177 68,3 Tổng 259 100 259 100 Đánh giá chung kiến thức VST đối tượng cho thấy, tỷ lệ đới tượng có kiến thức đạt sau can thiêp tăng từ 31,7% lên 86,1% Chỉ số hiệu 171,6% Sự khác biệt có ý nghĩa thớng kê với p < 0,001 * Hiệu hoạt động khử khuẩn bề mặt bệnh viện Bảng 3.15 Hiệu can thiệp đối với điều kiện vệ sinh KKBM Chỉ tiêu đánh giá Phương tiện, hóa chất vệ sinh khử khuẩn bề mặt Điểm xếp loại Trước CT Sau CT ∆ 100 55 100 45 18 Đào tạo, hướng dẫn khử 100 50 90 40 khuẩn bề mặt bệnh viện Tần suất khử khuẩn theo vị trí bề mặt, theo thời điểm 100 55 85 30 ngày bệnh viện Sau can thiệp, bệnh viện có phương tiện, hóa chất vệ sinh khử khuẩn và trang thiết bị phòng hộ cá nhân Điểm đánh giá tăng 45 điểm Bệnh viện đã có ngân sách riêng và có kế hoạch cải thiện hạ tầng vệ sinh khử khuẩn đầy đủ Công tác đào tạo, hướng dẫn vệ sinh khử khuẩn bề mặt bệnh viện tăng 40 điểm sau can thiệp Bệnh viện có đầy đủ tài liệu đào tạo và triển khai đào tạo, hướng dẫn thường xuyên cho nhân viên y tế Tuy nhiên, kế hoạch đào tạo đạt 30/40 điểm Tần suất vệ sinh khử khuẩn bề mặt bệnh viện tăng 30 điểm sau can thiệp Bệnh viện đã có kế hoạch và triển khai giám sát chặt chẽ công tác vệ sinh khử khuẩn bề mặt và đánh giá đạt 85/100 điểm Đánh giá hiệu tuân thủ thực hành vệ sinh khử khuẩn bề mặt sau can thiệp tăng 23 điểm Bảng 3.16 Đánh giá kiến thức đối tượng nghiên cứu vệ sinh khử khuẩn bề mặt, trước-sau can thiệp Trước can Sau can thiệp CSHQ thiệp (n = 259) (n = 259) Mức độ p (%) n % n % Đạt 130 50,2 224 86,5 Không đạt 129 49,8 35 13,5 < 0,001 72,3 Tổng 259 100 259 100 Tỷ lệ đối tượng nghiên cứu đạt kiến thức vệ sinh khử khuẩn bề mặt tăng từ 50,2% lên 86,5% sau can thiệp Chỉ số hiệu sau can thiệp đạt 72,3% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 * Hiệu giảm thiểu nhiễm khuẩn Bệnh viện Bảng 3.17 Hiệu giảm thiểu nhiễm khuẩn bệnh viện khoa hồi sức cấp cứu 19 Thông tin nghiên cứu NKBV chung khoa HSCC NKBV A.baumannii khoa HSCC Trước can thiệp (n = 682) Số Tỷ lệ lượng % Sau can thiệp (n = 2480) Số Tỷ lệ lượng % PV (Preventive value) 299 43,8 555 22,4 49,0 102 15,0 111 20,0 33,3 Tỷ lệ nhiễm khuẩn chung khoa Hồi sức cấp cứu giảm 21,4% sau can thiệp Giá trị dự phòng nhiễm khuẩn bệnh viện giải pháp can thiệp đạt 49,0% Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện A.baumannii khoa Hồi sức cấp cứu giảm 5,0% sau can thiệp Giá trị dự phòng nhiễm khuẩn bệnh viện A.baumannii khoa Hồi sức cấp cứu giải pháp can thiệp đạt 33,3% 20 Bảng 3.18 Hiệu giảm thiểu nhiễm khuẩn theo vị trí nhiễm khuẩn khoa hồi sức cấp cứu Trước can thiệp Sau can thiệp (n = 682) (n = 2480) Loại NKBV PV n % n % Viêm phổi bệnh viện 135 19,8 223 9,4 52,5 Nhiễm khuẩn huyết 75 11,0 136 5,5 50,1 Nhiễm khuẩn nơi đặt 63 9,2 124 5,0 45,9 thông mạch máu Nhiễm khuẩn tiết niệu 16 2,3 32 1,3 45,0 Nhiễm khuẩn khác 14 2,1 30 1,2 41,1 Các nhiễm khuẩn bệnh viện giảm sau can thiệp Trong đó, tỷ lệ viêm phổi bệnh viện giảm nhiểu 10,4%, nhiễm khuẩn huyết giảm 5,5%, nhiễm khuẩn nơi đặt thông mạch máu giảm 4,2% và nhiễm khuẩn tiết niệu giảm 1% Giá trị dự phòng viêm phổi bệnh viện cao đạt 52,5%, tiếp đến là nhiễm khuẩn huyết 50,1%, nhiễm khuẩn nơi đặt thông mạch máu 45,9% và nhiễm khuẩn tiết niệu 45,0% Bảng 3.19 Hiệu giảm số lần nhiễm khuẩn bệnh viện A.baumannii khoa hồi sức cấp cứu Trước can thiệp Sau can thiệp Số lần (n = 102) (n = 111) NKBV Số ca Tỷ lệ (%) Số ca Tỷ lệ (%) 89 87,25 106 95,50 10 9,80 4,50 3 2,94 0,0 Tổng cộng 102 100,00 111 100,00 Sau can thiệp, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện 2, lần A.baumannii giảm rõ rệt Khơng cịn xả trường hợp nhiễm khuẩn A.baumannii lần Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện khuẩn A.baumannii lần giảm 2,18 lần so với trước can thiệp, 4,50% 21 CHƯƠNG BÀN LUẬN 4.1 Thực trạng yếu tố liên quan NKBV Acinetobacter baumannii khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 4.1.1 Thực trạng NKBV Acinetobacter baumannii khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là tương đới cao (43,8%), 34,1% là A.baumannii Hậu NKBV A.baumannii nặng nề, làm tăng thời gian điều trị 5,6 ngày và tăng chi phí điều trị 7,0 triệu đồng So sánh với kết nghiên cứu khác, tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện A.baumannii khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương cao so với kết nghiên cứu nước khác Nghiên cứu Huỳnh Văn Huệ khoa Hồi sức tích cực và chớng độc Bệnh viện đa khoa Sa Đéc năm 2012 cho thấy, tỷ lệ NKBV là 14,48% Nghiên cứu Hà Mạnh Tuấn khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Nhi đồng năm 2006 là 24,4% Cũng giống số kết nghiên cứu khác, tỷ lệ NKBV khoa Hồi sức cấp cứu cao khoa khác Về vị trí nhiễm khuẩn bệnh viện A.baumannii, tỷ lệ viêm phổi bệnh chiếm tỷ lệ cao (45,10%), tiếp đến là nhiễm khuẩn huyết (25,49%), nhiễm khuẩn nơi đặt thông thông mạch máu (21,57%) và thấp là nhiễm khuẩn tiết niệu (5,88%) Kết này phù hợp với kết nghiên cứu Huỳnh Văn Huệ (viêm phổi bệnh viện 49,33%) và Hà Mạnh Tuấn (viêm phổi bệnh viện chiếm 49,3%) Nguyên nhân tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương cao so với kết nghiên cứu nước khác, lý sau: Mật độ bệnh nhân cao khoa HSCC Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là 5m 2/1 bệnh nhân, so với tiêu chuẩn chống nhiễm khuẩn là 7,4 - 9m 2/ bệnh nhân; Tỷ số điều dưỡng so với bệnh nhân thời điểm điều tra là 1/4 thấp 22 so với chuẩn là 1/1 khoa HSCC Tình trạng thiếu điều dưỡng làm cho việc tuân thủ biện pháp kiểm soát NKBV khơng đầy đủ Từ phân tích để làm giảm nguy NKBV khoa HSCC bên cạnh việc thực biện pháp phịng chớng NKBV thường quy, cần phải lưu ý đến: Giảm mật độ bệnh nhân và tăng cường điều dưỡng chăm sóc trực tiếp bệnh nhân 4.1.2 Yếu tố liên quan tới nhiễm khuẩn bệnh viện A.baumannii khoa Hồi sức cấp cứu, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Kết phân tích loại NKBV A.baumannii: Yếu tớ nguy gây viêm phổi bệnh viện là đặt nội khí quản, thời gian đặt NKQ kéo dài > ngày; Yếu tố nguy gây nhiễm khuẩn huyết bệnh viện là đặt thông TMTT, lưu thông TMTT ngày và bộc lộ TM; Yếu tố nguy nhiễm khuẩn tiết niệu là đặt thông tiểu và thời gian đặt thông tiểu > ngày Các kết nghiên cứu số tác giả và ngoài nước có chung nhận định Nghiên cứu Nguyễn Việt Hùng và Cs., (2012), có mới liên quan nhiễm khuẩn bệnh viện với đặt ống thông tiểu (OR = 3,5, p < 0,01), thở máy (OR = 2,9, p < 0,05) Kết này phù hợp với kết từ thống kê giám sát NKBV bệnh viện Mỹ: 83% nhiễm khuẩn phổi liên quan đến thông khí nhân tạo, 97% nhiễm khuẩn tiết niệu xuất bệnh nhân đặt ống thông tiểu và 87% nhiễm khuẩn huyết xuất bệnh nhân đặt ống tĩnh mạch trung tâm Kết này cho thấy, cần thiết phải tập trung nhiều nguồn lực cho kiểm soát nhiễm khuẩn khu vực Hồi sức cấp cứu bệnh viện, đặc biệt cần tăng cường thực hành vô khuẩn chăm sóc bệnh nhân có thủ thuật liên quan tới đường thở, mạch máu và đường tiết niệu 4.2 Hiệu biện pháp can thiệp Trong can thiệp này, đề xuất và thử nghiệm số biện pháp can thiệp sau: Xây dựng hệ thống quản lý KSNK bệnh viện: Thành lập mạng lưới kiểm soát NKBV, xây dựng nội quy, chế hoạt động Hội đồng và mạng lưới KSNK bệnh viện 23 Xây dựng chương trình, nội dung, tài liệu và tổ chức đào tạo KSNK bệnh viện cho điều dưỡng như: Quy trình giám sát NKBV và quản lý vụ dịch; Biện pháp cách ly phịng ngừa; Quy trình rửa tay; Hướng dẫn sử dụng dụng cụ phòng hộ; Quy trình làm sạch, khử khuẩn và tiệt khuẩn dụng cụ; Quy trình thực hành phịng viêm phổi bệnh viện; Quy trình thực hành phịng nhiễm khuẩn huyết bệnh viện; Quy trình thực hành phịng nhiễm trùng tiểu bệnh viện; Quy trình thực hành phịng nhiễm trùng da và mơ mềm; Quy định kiến trúc, tổ chức và tiêu chuẩn mơi trường khoa lâm sàng; Quy trình vệ sinh bệnh viện; Quy trình quản lý chất thải rắn bệnh viện Kết nghiên cứu cho thấy, trước và sau can thiệp, NVYT đã tuân thủ tốt vệ sinh tay thời điểm trước chạm vào người bệnh Điều này nói NVYT đã ý thức bảo vệ người bệnh trước nguy NKBV Sau can thiệp, tỷ lệ vệ sinh tay tăng tất nhóm đới tượng Giá trị dự phịng cao nhóm hộ lý, đạt 86,3%, tiếp đến là nhóm điều dưỡng 53,4% và thấp là bác sỹ 49,7% Kết này cho thấy, việc triển khai thực chương trình đào tạo Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương có hiệu Chương trình góp phần vào cải thiện lực KSNK NVYT Đối với bệnh viện bệnh truyền nhiễm khác áp dụng chương trình đào tạo này để tăng cường lực KSNK bệnh viện cho nhân viên y tế 24 KẾT LUẬN Thực trạng, yếu tố liên quan NKBV A.baumannii khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, năm 2011 1.1 Thực trạng yếu tố liên quan tới NKBV A.baumannii khoa Hồi sức cấp cứu Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện khoa HSCC, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương là 43,8% Trong đó, nhiễm khuẩn Acinetobacter baumannii chiếm tỷ lệ cao (34,1%) Trong trường hợp nhiễm khuẩn bệnh viện A.baumannii, viêm phổi bệnh viện (45,10%), nhiễm khuẩn huyết (25,49%), nhiễm khuẩn nơi đặt thông thông mạch máu (21,57%), nhiễm khuẩn tiết niệu (5,88%) Ngày khởi phát NKBV A.baumannii trung bình là 6,25 ± 2,26 ngày Thời gian điều trị và thời gian nằm viện khoa HSCC trường hợp NKBV A.baumannii dài 5,6 ngày (p ngày 25 Kết áp dụng số biện pháp, kỹ thuật cải thiện hoạt động kiểm soát NKBV Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương Xây dựng thành công hệ thống KSNK bệnh viện và quy chế làm việc hội đồng KSNK và mạng lưới KSNK Đới với cơng tác VST: Bệnh viện đã có ngân sách riêng, có kế hoạch cải thiện hạ tầng cho VST Mức độ cải thiện môi trường an toàn VST tăng 35 điểm Tỷ lệ VST tăng tất nhân viên y tế, nhóm hộ lý, đạt 86,3%, điều dưỡng 53,4% và bác sỹ 49,7% Đối với hoạt động KKBM: Tỷ lệ NVYT đạt kiến thức tăng 36,3%, số hiệu 72,3% Bệnh viện đảm bảo đủ phương tiện, thiết bị, ngân sách riêng và có đầy đủ tài liệu đào tạo và triển khai tăng cường đào tạo, hướng dẫn thường xuyên cho NVYT vệ sinh bề mặt Hiệu giảm thiểu loại nhiễm khuẩn bệnh viện: Tỷ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện giảm 21,4% Giá trị dự phòng nhiễm khuẩn bệnh viện giải pháp can thiệp đạt 49,0% Trong đó, giá trị dự phòng viêm phổi bệnh viện cao đạt 52,5% Giá trị dự phòng nhiễm khuẩn bệnh viện A.baumannii khoa Hồi sức cấp cứu đạt 70,0% KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu này, chúng tơi có sớ đề xuất sau: Tiếp tục trì giải pháp kiểm soát NKBV khoa HSCC toàn bệnh viện Thực số biện pháp phịng ngừa NKBV khoa HSCC: (1) Có khu vực riêng cho bệnh nhân có nguy cao NKBV; (2) Xắp xếp cách ly bệnh nhân bị NKBV vi khuẩn đa kháng vào khu vực riêng; (3) Bớ trí điều dưỡng và kiểm sốt số BN nằm khoa HSCC đảm bảo số điều dưỡng : bệnh nhân đạt chuẩn 1:1 hay tối đa 1:2; (4) Rút ngắn thời gian nằm HSCC được; (5) Hạn chế can thiệp xâm lấn bệnh nhân không cần thiết; (6) Thực khuyến cáo phòng ngừa cho loại NKBV 26 DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH CƠNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN Doan Quang Ha, Nguyen Van Kinh, Nguyen Vu Trung, Nguyen Van Chuyen (2018), “Some related factors to nosocomial infection in the intensive care unit of National Hospital for Tropical Diseases” Journal of Military Pharmaco - Medicine, Vol 43, No.9 (12/2018), pp 185-193 Đồn Quang Hà, Nguyễn Văn Kính, Nguyễn Vũ Trung, Nguyễn Văn Chuyên (2018), “Thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện khoa Cấp cứu - Điều trị tích cực, Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương (2011-2012, Tạp chí Y học Việt Nam, sớ (10/2018), tr 121-125 Đồn Quang Hà, Nguyễn Văn Kính, Nguyễn Vũ Trung, Nguyễn Văn Chuyên (2019), “Kết áp dụng biện pháp kỹ thuật vệ sinh cải thiện hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương, Tạp chí Y học Việt Nam, sớ 1&2 (2/2019), tr 95-99 ... bệnh viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 2.1.2 Địa điểm nghiên cứu: Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 2.1.3 Thời gian nghiên cứu: - Nghiên cứu mô tả: 01/01 /2011 đến 31/12 /2011 - Nghiên cứu. .. kết áp dụng số biện pháp, kỹ thuật cải thiện hoạt động kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung ương 2 Những đóng góp đề tài - Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện Acinetobacter. .. 01/01/2012 đến 31/12 /2013 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu gồm nghiên cứu: - Nghiên cứu tiến cứu đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn bệnh viện A .baumannii và yếu