NGHIÊN CỨU TÌNH TRẠNG THIẾU MÁU VÀ THIẾU SẮT Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU CHU KÌ TẠI KHOA THẬN NHÂN TẠO BỆNH VIỆN BẠCH MAI 2015

BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI *********** ĐỀ TÀI CP C S NGHIêN CứU TìNH TRạNG THIếU MáU Và THIếU SắT BệNH NHÂN LọC MáU CHU Kì TạI KHOA THậN NH ÂN TạO BệNH VIệN BạCH MAI H Nội – 2015 BỘ Y TẾ BỆNH VIỆN BẠCH MAI *********** TI CP C S NGHIêN CứU TìNH TRạNG THIếU MáU Và THIếU SắT BệNH NHÂN LọC MáU CHU Kì TạI KHOA THậN NH ÂN TạO BệNH VIệN B¹CH MAI Chủ nhiệm đề tài: TS.BS NGUYỄN HỮU DŨNG Thư ký đề tài: Ths.Bs NGUYỄN KHẮC LONG Tham gia đề tài: BS NGUYỄN DUY TIẾN Hà Nội – 2015 Mục lục I ĐẶT VẤN ĐỀ II TỔNG QUAN TÀI LIỆU Một số đặc điểm suy thận mạn 1.1 Sinh lý thận bình thường 1.2 Khái niệm chung suy thận mạn 1.3 Các nguyên nhân gây suy thận mạn 1.4 Chẩn đoán xác định 1.5 Chẩn đoán giai đoạn bệnh, Tình trạng thiếu máu, thiếu sắt bệnh nhân suy thận mạn 2.1 Thiếu máu, thiếu sắt bệnh nhân tiền lọc máu 2.2 Thiếu máu, thiếu sắt bệnh nhân lọc máu 2.3 Nguyên nhân thiếu máu .9 2.4 Nguyên nhân thiếu sắt .10 Điều trị thiếu máu bệnh nhân lọc máu 10 3.1 Sử dụng Epo bù đủ sắt 11 3.2 Các điều trị khác 12 Kết điều trị thiếu máu, thiếu sắt bệnh nhân lọc máu 13 Các nghiên cứu nước nước thiếu máu .13 5.1 Các nghiêu cứu nước tình trạng thiếu máu bệnh nhân lọc máu chu kỳ thận nhân tạo .13 5.2 Các nghiên cứu nước 13 III ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 14 Đối tượng nghiên cứu .14 1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng 14 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 14 1.3 Các tiêu chuẩn sử dụng nghiên cứu .14 1.3.1.Tiêu chuẩn chẩn đoán STM .14 1.3.2.Chẩn đoán giai đoạn STM 15 1.3.3.Tiêu chuẩn thiếu máu 15 1.3.4.Cách tính số khối thể cho người châu Á 16 1.3.5.Xét nghiệm sắt huyết theo tiêu chuẩn labo sinh hóa Bệnh viện Bạch Mai 16 1.3.6.Phân loại ferritin 16 1.3.7.Độ bão hòa transferrin .16 1.3.8.Chẩn đoán thiếu sắt bệnh nhân lọc máu chu kỳ .17 Phương pháp nghiên cứu 17 2.1 Thiết kế nghiên cứu: 17 2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu 17 2.3 Địa điểm nghiên cứu .17 2.4 Các bước tiến hành 17 2.4.1.Khám lâm sàng 17 2.4.2.Các xét nghiệm lâm sàng 18 Phân tích xử lý số liệu .18 Đạo đức nghiên cứu 18 IV KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .20 Tỷ lệ giới tuổi lọc máu trung bình .20 Tỷ lệ nguyên nhân suy thận mạn 21 Tỷ lệ bệnh nhân theo nồng độ Hb 21 Tỷ lệ hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit trung bình theo giới 22 Tỷ lệ hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit theo thời gian lọc máu 22 Hàm lượng Ferritin huyết trung bình TSAT trung bình 23 Tỷ lệ bệnh nhân nồng độ ferritin TSAT .23 Sự thay đổi Ferritin, TSAT theo thời gian lọc máu 24 V BÀN LUẬN .26 Đặc điểm đối tượng nghiên cứu .26 Nguyên nhân suy thận mạn giai đoạn cuối 26 Tình trạng thiếu máu bệnh nhân lọc máu chu kỳ 27 Đánh giá tình trạng thiếu sắt 27 Theo dõi tình trạng thiếu máu theo thời gian lọc máu 28 Hàm lượng Ferritin, TSAT theo thời gian lọc máu 29 VI KẾT LUẬN 30 VII KIẾN NGHỊ 31 DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1.1: Chẩn đoán giai đoạn bệnh thận mạn tính Bảng 2.1.1 Phân loại giai đoạn STM theo Hội Thận học Hoa Kỳ 15 Bảng 2.1.2: Phân loại thiều máu theo mức độ thiéu máu theo bàng [31]: .15 Bảng 2.1.4 Phân loại BMI 16 Bảng 2.1.7 Phân loại mức độ sắt huyết .16 Bảng 2.1.8 Phân loại mức độ ferritin huyết 16 Bảng 4.1.1: Tỷ lệ giới tuổi bệnh nhân lọc máu 20 Bảng 4.1.2: Tỷ lệ bệnh nhân lọc máu theo nồng độ Hb 21 Bảng 4.1.3: Tỷ lệ hồng cầu , huyết sắc tố , hematocrit trung bình theo giới 22 Bảng 4.1.4: Tỷ lệ hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit theo thời gian lọc máu .22 Bảng 4.1.5: Hàm lượng ferritin huyết TSAT trung bình theo giới 23 Bảng 4.1.6: Tỷ lệ bệnh nhân theo nồng độ Ferritin .24 Bảng 4.1.7: Ferritin TSAT theo năm lọc máu bệnh nhân 25 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 2.2.1: Nồng độ Hb trung bình tương ứng với gia tăng Scr (A) giảm Ccr (B)[14] Biểu đồ 2.2.2: Mối liên hệ sắt chức mức lọc cầu thận Biểu đồ 2.2.3: Tình trạng thiếu máu nước Biểu đồ 2.3.1: Hematocrit với liều lượng EPO 12 Biểu đồ 4.1.1 Tỷ lệ nguyên nhân lọc máu .21 Biểu đồ 4.1.2 Huyết sắc tố trung bình bệnh nhân theo thời gian lọc máu 23 Biểu đồ 4.1.3: tỷ lệ bệnh nhân theo TSAT .24 Biểu đồ 4.1.4: Ferritin trung bình theo năm lọc máu bệnh nhân .25 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BFU-E : Burst forming Units- Erythroid BT : Bình thường BN : Bệnh nhân CFU-E : Colony forming Units- Erythroid CFU-GEMM : Colony forming Units–Granulocyte, Erythrocyte,Macrophage, Megakaryocyte CKD : Chronic kidney disease CRE : Creatinin CRNN : Chưa rõ nguyên nhân DOPPS : Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study EPO : Erythropoietin ESA : Erythropoiesis stimulating agent HC : Hồng cầu HCT : Hematocrit Hb : Hemoglobin IU : International Units KDIGO : Kidney Disease Improving Global Outcomes KDOQI : Kidney Disease Outcomes Quality Initiative LMCK : Lọc máu chu kỳ MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin MCHC : Mean Corpuscular Hemoglobin Concentration MCV : Mean Corpuscular Volume MLCT : Mức lọc cầu thận RBC : Red blood cell rHu-EPO : Recombinant Human Erythropoietin STM : Suy thận mạn TSAT : Transferrin Saturation THA : Tăng huyết áp TNTCK : Thận nhân tạo chu kì USRDS : United States Renal Data System ĐTĐ : Đái tháo đường VCTM : Viêm cầu thận mạn VTBTM : Viêm thận bể thận mạn I ĐẶT VẤN ĐỀ Ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ có nhiều nguyên nhân gây thiếu máu thiếu hụt sản xuất Erythropoietin (EPO), thiếu sắt, máu buổi lọc máu, suy dinh dưỡng, điều trị dùng liệu pháp EPO không đủ liều điều trị thiếu sắt khơng tốt thể không tạo hồng cầu được Lọc máu không đầy đủ thể trạng thái thừa nước - nhiễm độc ure chất khác gây giảm đời sống hồng cầu suy dinh dưỡng Nguyên nhân phổ biến gây thiếu máu thận giảm sản xuất erythropoietin tình trạng thiếu hụt sắt Một thành tựu bật việc sản xuất ứng dụng thành công Erythropoietin người tái tổ hợp (rHuEPO) vào việc điều trị thiếu máu suy thận mạn Tuy nhiên, tình trạng thiếu hụt sắt lý phổ biến làm giảm tác dụng ESA Với đời thuốc kích thích tạo hồng cầu (ESA) giảm thiểu được nguy truyền máu tai biến truyền máu triệu chứng thiếu máu gây Tình trạng thiếu hụt sắt lý phổ biến làm giảm tác dụng ESA Vì vậy, hầu hết BN mắc bệnh thận mạn tính được điều trị ESA được khuyến cáo nên bổ sung sắt Tuy nhiên, bổ sung sắt không dẫn đến hậu tải sắt bệnh lí khác Như vây, đánh giá tình trạng dự trữ sắt bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính cần thiết Vì thiếu máu phản ánh chất lượng điều trị bệnh nhân lọc máu Hiện sử dụng EPO sắt với liều sau: EPO công 24.000 UI/ tháng tháng sau khoa làm xét nghiệm máu (cơng thức máu, sinh hố máu) điều chỉnh liều lượng tuỳ theo bệnh nhân Sắt truyền tĩnh mạch 100 mg/tháng Để đánh giá chất lượng điều trị lọc máu khoa Thận Nhân Tạo bệnh viện Bạch Mai vào thời điểm tại, làm nghiên cứu mô tả cắt ngang bệnh nhân lọc máu chu kỳ khoa với mục tiêu sau: Tỷ lệ hồng cầu, huyết sắc tố, Hematocrit trung bình theo giới n Số lượng hồng câu Hemoglobin Hematocrit Nam 170 3.62±0.72 111±22.97 0.33±0.07 Nữ 173 3.48±0.70 106±21.27 0.32±0.06 Chung 343 3.54±0.71 108±22.17 0.343±0.07 Bảng 4.1.3: Tỷ lệ hồng cầu , huyết sắc tố , hematocrit trung bình theo giới Nhận xét: theo bảng trến số lượng hồng cầu trung bình: 3.54 ±0.71, Hb trung bình 108±22.17, Hct trung bình là: 0.343±0.07 Khơng có khác biệt nam nữ Tỷ lệ hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit theo thời gian lọc máu Số năm lọc Số bệnh Tỷ lệ Số lượng HC Hb TB Hct TB máu nhân TB 5 147 42.9 3.49±0.70 109±21.67 0.32±0.06 Bảng 4.1.4: Tỷ lệ hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrit theo thời gian lọc máu 22 Biểu đồ 4.1.2 Huyết sắc tố trung bình bệnh nhân theo thời gian lọc máu Nhận xét: Theo thời gian ta thấy bệnh nhân vòng năm đầu lọc máu thường có tình trạng thiếu máu Hb trung bình 104 g/l, từ 2-5 năm Hb tăng lên 110g/l sau năm Hb trì 109g/l bệnh nhân được điều trị ổn định Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p800 ng/ml 243 bệnh nhân chiếm tỷ lệ 70.9% Tỷ lệ TSAT có 74/343 (22%) bệnh nhân có TSAT 80% Sự thay đổi Ferritin, TSAT theo thời gian lọc máu Số năm lọc máu Số bệnh Sn < 2 ≤ sn ≤ Sn > nhân 52 144 147 Tỷ lệ Ferritin TB TSAT (%) 15.2 42 42.9 (ng/ml) 596±498 1101±1008 1694±1556 28.9±21.4 33.8±28.6 38.4±33.5 24 Bảng 4.1.7: Ferritin TSAT theo năm lọc máu bệnh nhân Biểu đồ 4.1.4: Ferritin trung bình theo năm lọc máu bệnh nhân Ferritin (ng/ml) Chỉ số Thời gian lọc máu(năm) r p 0.187 p< 0.05 Nhận xét: theo bảng ta thấy nhóm bệnh nhân số năm lọc máu năm thường có Ferritin < 596 ng/ml, nhóm 2-5 năm thường 1101 ng/ml , nhóm năm 1694 ng/ml Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê p