Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có QRS hẹp bằng siêu âm doppler mô cơ tim

ĐẶT VẤN ĐỀ Nhồi máu cơ tim (NMCT) là tình trạng tắc nghẽn hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh động mạch vành (ĐMV) gây thiếu máu cơ tim đột ngột và hoại tử vùng cơ tim đƣợc tƣới máu bởi nhánh động mạch vành đó 7, 16. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị trong vài thập kỷ qua, song nhồi máu cơ tim cấp ngày càng có xu hƣớng gia tăng ở các nƣớc phát triển và đang phát triển trong đó có Việt Nam. Hàng năm, tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng nhƣ sau 1 tháng và sau 1 năm, đồng thời gây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế 30. Tại Việt Nam, số bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cũng tăng nhanh. Nếu những năm 50, nhồi máu cơ tim là bệnh hiếm gặp thì hiện nay hầu nhƣ ngày nào cũng gặp bệnh nhân nhồi máu cơ tim nhập viện tại Viện Tim Mạch Việt Nam 16. Theo thống kê của vụ kế hoạch bộ Y tế: Trong năm 2000 nhồi máu cơ tim xếp thứ 3 trong 5 nguyên nhân chính gây chết của bệnh lý tim mạch và đứng thứ 4 trong số bệnh nhân vào bệnh viện vì bệnh lý tim mạch. Ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim, thƣờng có rối loạn vận động vùng thành tim, làm rối loạn chức năng tâm thu và tâm trƣơng thất trái 4,18. Từ trƣớc đến nay, việc đánh giá chức năng tâm thu thất trái chủ yếu là đánh giá mức độ rối loạn vận động vùng trên siêu âm 2D: khảo sát độ dày lên và biên độ di động vào bên trong của nội mạc thất trái 4. Siêu âm Doppler mô cơ tim đã đƣợc nhiều nghiên cứu cho thấy là phƣơng pháp hữu ích để đánh giá chức năng co bóp của từng vùng thất trái và đánh giá mất đồng bộ thất trái ở 15các bệnh nhân suy tim, bệnh cơ tim phì đại và các bệnh nhân nhồi máu cơ tim 3,5,37. Mất đồng bộ thất là một yếu tố làm rối loạn chức năng thất trái nặng nề thêm và là một yếu tố dự báo tái cấu trúc thất trái và suy tim tiến triển theo thời gian. 37,39. Trƣớc đây, các phƣơng pháp có thể đƣợc sử dụng để đánh giá mất đồng bộ thất nhƣ: cộng hƣởng từ hạt nhân, xạ hình cơ tim, điện tim đồ…Trong đó phức bộ QRS giãn rộng > 120 ms trên điện tim đồ (thƣờng gặp trong bloc nhánh trái) là dấu hiệu để ta nhận biết bệnh nhân có mất đồng bộ thất và thƣờng đƣợc sử dụng trên lâm sàng. Sự ra đời của siêu âm Doppler mô cơ tim đã giúp khảo sát vận động từng vùng cơ tim và đánh giá tình trạng mất đồng bộ trong thất 28,42. Vậy vấn đề đặt ra là ở các bệnh nhân NMCT có phức bộ QRS hẹp tình trạng mất đồng bộ thất xảy ra hay không, và nếu có, mối liên quan giữa mức độ mất đồng bộ với vị trí phạm vi vận động vùng và với chức năng thất trái nhƣ thế nào? Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có QRS hẹp bằng siêu âm Doppler mô cơ tim” với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có QRS hẹp bằng siêu âm Doppler mô cơ tim. 2. Nghiên cứu mối tương quan giữa mức độ mất đồng bộ cơ tim với vị trí nhồi máu cơ tim, phạm vi rối loại vận động vùng và với các thông số chức năng thất trái ở bệnh nhân NMCT cấp có QRS hẹp.

1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH THANH NGA NGHIÊN CứU TìNH TRạNG MấT ĐồNG Bộ CƠ TIM ở BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Có QRS HẹP BằNG SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM LUN VN THC S Y HC H NI- 2011 2 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH THANH NGA NGHIÊN CứU TìNH TRạNG MấT ĐồNG Bộ CƠ TIM ở BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Có QRS HẹP BằNG SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM CHUYấN NGNH : NI TIM MCH M S : 60.72.20 LUN VN THC S Y HC HNG DN KHOA HC PGS.TS: INH TH THU HNG H NI- 2011 3 , , Ban lãnh đạo Bệnh viện Nông nghiệp, d . - , - n t n . PGS. TS. Đinh Thị Thu Hương - trong 2 năm học tập. TS. Nguyễn Thị Thu Hoài - chị quá trình hoàn thành luận văn cũng như trong cuộc sống. PGS. TS. Đỗ Doãn Lợi, , TS. Nguyễn Thị Bạch Yến . - siêu âm, . 4 ban lãnh đạo bệnh viện Nông Nghiệp, các đồng nghiệp khoa Nội bệnh viện Nông Nghiệp đã tạo điều kiện, tương trợ tôi trong thời gian công tác tại khoa cũng như trong học tập, nghiên cứu. 99 tập . , tôi xi , m , chồng Cao học, Nội trú . 15 12 năm 2011 Nguyễn Thị Thanh Nga 5 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu nêu trong luận văn là trung thực và chƣa đƣợc đƣợc công bố bởi bất kỳ công trình nào khác. Tác giả 1 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT BNP : Brain Natriuretic Peptide BMI : Chỉ số khối cơ thể BSA : Diện tích da cơ thể Color- TDI : Siêu âm Doppler mô màu (Color – Tisue Doppler Imaging) CNTT : Chức năng thất trái CNTTr : Chức năng tâm trƣơng CNTTTT : Chức năng tâm thu thất trái DT : Thời gian giảm tốc sóng E Dd : Đƣờng kính cuối tâm trƣơng thất trái DI : Chỉ số mất đồng bộ Ds : Đƣờng kính cuối tâm thu thất trái %D : Tỷ lệ co ngắn cơ thất trái 2D : Siêu âm 2 bình diện ĐTĐ : Điện tim đồ EF : Phân số tống máu ET : Thời gian tống máu thất trái FT : Thời gian đổ đầy tâm trƣơng thất trái FT/RR : thời gian đổ đầy tâm trƣơng thất trái so với chu chuyển tim tƣơng ứng IVMD : Thời gian chậm co bóp giữa 2 thất (Interventricular Motion Delay) MĐB : Mất đồng bộ NMCT : Nhồi máu cơ tim PW- TDI : Siêu âm Doppler mô xung (Pulse Wave – Tisue Doppler Imaging) 2 SA : Siêu âm SPWMD : Thời gian chậm vận động giữa vách liên thất và thành dƣới thất trái (Septal – Poterrior Wall Motion Delay) TDI : Siêu âm Doppler mô Tei : Chỉ số tei TM : Siêu âm một bình diện Ts : Thời gian đạt đỉnh vận tốc tối đa trong thì tâm thu ∆Ts : Chênh lệch thời gian đạt đỉnh vận tốc tối đa trong thì tâm thu của 2 đoạn cơ tim đối diện nhau trên cùng một mặt cắt (Delta Time to peak) Te : Thời gian đạt đỉnh vận tốc tối đa trong thì tâm trƣơng ∆Te : Chênh lệch thời gian đạt đỉnh vận tốc tối đa trong thì tâm trƣơng của 2 đoạn cơ tim đối diện nhau trên cùng một mặt cắt TSI : Phƣơng pháp mã hóa màu mô cơ tim theo thời gian đạt vận tốc tối đa (Tisue Synchronzation Imaging) TSTTtt : Bề dày thành dƣới thất trái cuối tâm thu TSTTttr : Bề dày thành dƣới thất trái cuối tâm trƣơng RLVĐ : Rối loạn vận động Vd : Thể tích cuối tâm trƣơng thất trái VLTtt : Bề dày vách liên thất cuối tâm thu VLTttr : Bề dày vách liên thất cuối tâm trƣơng Vs : Thể tích cuối tâm thu thất trái 2D : Two dimensional 3D : Three dimensional 1 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 14 Chƣơng 1: TỔNG QUAN 16 1.1. Tình hình bệnh nhồi máu cơ tim và rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim. 16 1.1.1. Tình hình bệnh nhồi máu cơ tim 16 1.1.2. Rối loạn chức năng thất trái sau nhồi máu cơ tim 17 1.2. Cơ chế mất đồng bộ trong NMCT. 19 1.2.1. Dẫn truyền điện sinh lý bình thƣờng 19 1.2.2. Mất đồng bộ điện học trong NMCT cấp. 22 1.2.3.Mất đồng bộ cơ học trong NMCT cấp 24 1.2.4. Các kiểu MĐB cơ tim và ảnh hƣởng của MĐB lên kích thƣớc và chức năng tim 25 1.3. Các phƣơng pháp đánh giá MĐB cơ tim trong NMCT. 27 1.3.1. Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ điện học 27 1.3.2. Các phƣơng pháp đánh giá mất đồng bộ cơ học 28 1.4. Đánh giá MĐB cơ tim bằng siêu âm Doppler và Doppler mô cơ tim . 29 1.4.1. Đánh giá MĐB nhĩ thất bằng siêu âm Doppler tim 29 1.4.2. Đánh giá MĐB giữa hai thất bằng siêu âm Doppler tim 30 1.4.3. Đánh giá MĐB trong thất bằng siêu âm Doppler tim 30 1.5. Tình hình nghiên cứu về mất đồng bộ. 39 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 42 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: 42 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 45 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 45 2.2.2. Các bƣớc tiến hành nghiên cứu 45 2.2.3. Quy trình làm siêu âm Doppler tim 45 2 2.3. Quy trình chụp động mạch vành. 52 2.3.1. Phƣơng tiện 52 2.3.2. Quy trình chụp, can thiệp động mạch vành qua da 53 2.4. Sơ đồ nghiên cứu 54 2.5. Xử lý số liệu thống kê 55 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 56 3.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu 56 3.1.1. Đặc điểm về giới tính và tuổi của nhóm bệnh nhân NMCT. 56 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của các đối tƣợng nghiên cứu 57 3.1.3. Đặc điểm về vị trí vùng NMCT trên ĐTĐ 57 3.1.4. Đặc điểm vị trí động mạch vành thủ phạm. 58 3.1.5. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ tim mạch của các bệnh nhân NMCT 58 3.1.6. Đặc điểm suy tim trên lâm sàng theo phân độ Killip 59 3.1.7. Đặc điểm cận lâm sàng 60 3.2. Đặc điểm về các thông số siêu âm Doppler tim thƣờng quy. 61 3.2.1. Kết quả về hình thái và chức năng thất trái ở các đối tƣợng nghiên cứu trên siêu âm tim: 61 3.2.2. Phân bố mức độ EF trên siêu âm tim. 62 3.2.3. Phân bố mức độ hở hai lá trên siêu âm Doppler tim. 63 3.3. Đánh giá mức độ MĐB cơ tim ở các bệnh nhân NMCT. 63 3.3.1. Tỷ lệ MĐB ở bệnh nhân NMCT cấp có QRS hẹp. 63 3.3.2. Tỷ lệ MĐB nhĩ thất, hai thất và trong thất trên siêu âm Doppler tim . 64 3.3.3. Tỷ lệ MĐB cơ tim trên siêu âm Doppler mô cơ tim 64 3.3.4. Kết quả về tỷ lệ MĐB ở các bệnh nhân nhập viện trƣớc 12h và ở các bệnh nhân nhập viện sau 12h tính từ khi bắt đầu đau ngực. 65 3 3.4. Kết quả về mức độ MĐB trên siêu âm Doppler mô cơ tim của các đối tƣợng nghiên cứu theo các vị trí NMCT 66 3.5. Tỷ lệ vùng co bóp muộn nhất trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim 67 3.6. Kết quả về mối tƣơng quan giữa mức độ MĐB với phạm vi rối loạn vận động vùng và với các thông số chức năng thất trái ở bệnh nhân NMCT cấp 68 3.6.1.Mối tƣơng quan giữa Ts - SD và chỉ số vận động vùng thành tim 68 3.6.2. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với đƣờng kính thất trái cuối tâm trƣơng 68 3.6.3. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với đƣờng kính tâm thu thất trái 69 3.6.4. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với thể tích cuối tâm trƣơng và tâm thu thất trái 70 3.6.5. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với phân số tống máu. 71 3.6.6. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với thông số Sa 71 3.6.7. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với thông số Ea 72 3.6.8. Mối tƣơng quan giữa MĐB tâm thu thất trái với khối lƣợng cơ thất trái .72 3.6.9. Mối liên quan giữa tỷ lệ MĐB với mức độ hở hai lá trên siêu âm Doppler tim. 73 Chƣơng 4: BÀN LUẬN 74 4.1. Đặc điểm chung của các đối tƣợng nghiên cứu 74 4.1.1. Đặc điểm về điện tâm đồ 74 4.1.2. Kết quả chụp ĐMV 75 4.1.3. Đặc điểm về các yếu tố nguy cơ của nhóm nghiên cứu. 75 4.1.4. Đặc điểm lâm sàng 76 4.1.5. Kết quả siêu âm Doppler tim 76 [...]... bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có QRS hẹp bằng siêu âm Doppler mô cơ tim với 2 mục tiêu sau: 1 Đánh giá tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có QRS hẹp bằng siêu âm Doppler mô cơ tim 2 Nghiên cứu mối tương quan giữa mức độ mất đồng bộ cơ tim với vị trí nhồi máu cơ tim, phạm vi rối loại vận động vùng và với các thông số chức năng thất trái ở bệnh nhân NMCT cấp có QRS hẹp 16 Chƣơng... trên siêu âm Doppler tim thƣờng quy và Doppler mô 77 4.2 Đánh giá mức độ MĐB cơ tim trên siêu âm Doppler tim ở các bệnh nhân NMCT cấp có QRS hẹp 79 4.2.1 Tỷ lệ MĐB cơ tim ở các bệnh nhân NMCT cấp trên siêu âm Doppler tim 80 4.2.2 Mức độ MĐB cơ tim ở các bệnh nhân NMCT cấp trên siêu âm Doppler tim 81 4.2.3 Bàn luận về vị trí vùng cơ tim co bóp muộn nhất ở các bệnh nhân. .. vùng cơ tim và đánh giá tình trạng mất đồng bộ trong thất [28,42] Vậy vấn đề đặt ra là ở các bệnh nhân NMCT có phức bộ QRS hẹp tình trạng mất đồng bộ thất xảy ra hay không, và nếu có, mối liên quan giữa mức độ mất đồng bộ với vị trí phạm vi vận động vùng và với chức năng thất trái nhƣ thế nào? Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân nhồi. .. số về hình thái và chức năng thất trái ở các đối tƣợng nghiên cứu trên siêu âm tim 61 Bảng 3.5 Tỷ lệ MĐB cơ tim trên siêu âm Doppler mô cơ tim 64 Bảng 3.6 Kết quả về các thông số Ts-SD và Te-SD ở nhóm chứng và ở các bệnh nhân NMCT theo các vị trí nhồi máu 66 Bảng 3.7 Tỷ lệ vùng co bóp muộn nhất trên siêu âm Doppler mô cơ tim ở các bệnh nhân nhồi máu cơ tim 67 Bảng 3.8 Mối liên quan... giá MĐB cơ tim bằng siêu âm Doppler và Doppler mô cơ tim MĐB trong thất MĐB giữa 2 thất SA TM SA 2D Doppler xung SA Doppler mô cơ tim SA TM SA Doppler mô cơ tim SA Doppler mô xung Đƣờng cong vận tốc SA Doppler mô xung SA Doppler mô màu SA đánh giá sức căng SA Doppler mô màu Tissue Tracking TSD SA 3D Các kỹ thuật SA khác SA đo các góc vận động thành tim SA cản âm Sơ đồ 1.2.Các phương pháp siêu âm đánh... loạn vận động vùng trên siêu âm 2D: khảo sát độ dày lên và biên độ di động vào bên trong của nội mạc thất trái [4] Siêu âm Doppler mô cơ tim đã đƣợc nhiều nghiên cứu cho thấy là phƣơng pháp hữu ích để đánh giá chức năng co bóp của từng vùng thất trái và đánh giá mất đồng bộ thất trái ở 15 các bệnh nhân suy tim, bệnh cơ tim phì đại và các bệnh nhân nhồi máu cơ tim [3,5,37] Mất đồng bộ thất là một yếu tố... Nghiên cứu tình trạng mất đồng bộ cơ tim bằng siêu âm Doppler mô ở bệnh nhân có chức năng tâm thu thất trái giảm nhiều”, Luận văn thạc sĩ Y học, Đại hoc Y Hà Nội 2 Vũ đình Hải (1995) ″ Một số tiêu chuẩn bệnh lý điện tim theo mã Minnesota″ Tạp chí tim mạch học số 5 : 35 - 37 3 Nguyễn Thị Thu Hoài (2010),″Giá trị của chỉ số TEI trong đánh giá chức năng thất trái ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp trƣớc... điện tim, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội 13 Nguyễn Quang Tuấn (2005), « Nghiên cứu hiệu quả của phƣơng pháp chụp động mạch vành qua da trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp », luận án tiến sỹ y học, Đại học Y Hà Nội 14 Quyền Đăng Tuyên (2011), Nghiên cứu rối loạn đồng bộ cơ tim ở bệnh nhân suy tim mãn tính bằng siêu âm Doppler và Doppler mô cơ tim , luận án tiến sỹ y học, Viện nghiên cứu khoa học Y- Dƣợc lâm... tại Mỹ có khoảng 1 triệu bệnh nhân phải nhập viện vì nhồi máu cơ tim cấp, tỷ lệ tử vong cao tại viện cũng nhƣ sau 1 tháng và sau 1 năm, đồng thời gây tốn kém do mất khả năng lao động hoặc tàn phế [ 30] Tại Việt Nam, số bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp cũng tăng nhanh Nếu những năm 50, nhồi máu cơ tim là bệnh hiếm gặp thì hiện nay hầu nhƣ ngày nào cũng gặp bệnh nhân nhồi máu cơ tim nhập viện tại Viện Tim. .. xác định tình trạng MĐB bằng cách so sánh thời gian đạt thể tích nhỏ nhất của các vùng thất trái Hình 1.2 Siêu âm 3D đánh giá vận động vùng cơ tim và mất đồng bộ cơ tim Siêu âm tim, đặc biệt là siêu âm Doppler mô cơ tim là phƣơng pháp chủ yếu đƣợc sử dụng hiện nay để đánh giá MĐB cơ tim Đây là phƣơng pháp đơn giản không chảy máu, có thể lặp lại nhiều lần và đƣợc áp dụng phổ biến ở các trung tâm tim mạch . NGUYN TH THANH NGA NGHIÊN CứU TìNH TRạNG MấT ĐồNG Bộ CƠ TIM ở BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Có QRS HẹP BằNG SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM CHUYấN NGNH : NI TIM MCH M S : 60.72.20 . NI NGUYN TH THANH NGA NGHIÊN CứU TìNH TRạNG MấT ĐồNG Bộ CƠ TIM ở BệNH NHÂN NHồI MáU CƠ TIM CấP Có QRS HẹP BằNG SIÊU ÂM DOPPLER MÔ CƠ TIM LUN VN THC S Y HC . lệ MĐB cơ tim ở các bệnh nhân NMCT cấp trên siêu âm Doppler tim 80 4.2.2. Mức độ MĐB cơ tim ở các bệnh nhân NMCT cấp trên siêu âm Doppler tim 81 4.2.3. Bàn luận về vị trí vùng cơ tim co bóp